Gest%e3o de riscos em seguran%e7a do trabalho jacques sherique

GESTÃO DE RISCOS EM
SEGURANÇA DO TRABALHO
Jaques Sherique
sherique@gbl.com.br
PROAMB - RS

SEMINÁRIO DE SEGURANÇA DO TRABALHO
BENTO GONÇALVEIS – RS
24 de Abril de 2012
FIEMA –BRASIL

GESTÃO DOS RISCOS
BEM ESTAR
SOCIAL
PPRA
SGSST - ABNT
FORMAÇÃO
EM SST
PCMSO

CUSTOS DOS BENEFÍCIOS NO BRASIL
Anuário Estatístico da Previdência Social
Benefícios Emitidos 2005 2006 2007 2008 2009
Acidentários 4,356 bi 4,387 bi 5,075 bi
Aposentadorias Especiais 5,480 bi 5,550 bi 5,650 bi
Totais 9,836 bi 9,937 bi 10,725 bi 12,9 bi 14,2 bi

RAT/SAT 2009
 952.561 – empresas avaliadas
 1.301 – Sub classes
 Redução de Enquadramento de 92,37 %
(879.933)
 Aumento de Enquadramento de 7,62%
(72.628)
 Mais de 3 milhões de Pequenas e Micro
empresas enquadradas no simples não
pagam SAT

RAT/SAT 2009
CLASSES CNAE
 Aumentaram 67%
 Mantiveram 29%
 Reduziram 4%

DECRETO Nº 6.957 - de 09/09/2009
DOU de 10/09/2009
Alteração do Anexo V – Reenquadramento
das Alíquotas do SAT
(Vigência a partir de janeiro de 2010)
Em base da acidentalidade, morbidade
e mortalidade no trabalho
no período de 2005 a 2007.

(B/A) (C/B)
Previdenciários 284.258 289.908 335.076 1,99 15,58
Aposentadoria por Invalidez 15.331 7.997 19.566 -47,84 144,67
Pensões por Morte 24.518 29.096 31.741 18,67 9,09
Auxílio-Doença 162.014 155.561 168.904 -3,98 8,58
Auxílio-Acidente - qualquer natureza 291 255 659 -12,37 158,43
Demais Benefícios 82.104 96.999 114.206 18,14 17,74
Acidentários 11.777 29.722 31.092 152,37 4,61
Aposentadorias por Invalidez 525 235 743 -55,24 216,17
Pensão por Morte 116 144 99 24,14 -31,25
Auxílio-Doença 10.377 28.594 29.110 175,55 1,80
Auxílio-Acidente 746 734 1.129 -1,61 53,81
Auxílio-Suplementar 13 15 11 15,38 -26,67
FONTE: Boletim Estatístico da Previdência Social, Vol. 11 nº 4, Vol. 12 nº 4 e Vol. 13 nº 4.
Variação
GRUPOS DE ESPÉCIES
Quantidade de Benefícios por Incapacidade e Pensões por Morte
Concedidos - Abril de 2006, 2007 e 2008
Abril de
2006 (A)
Abril de
2007 (B)
Abril de
2008 (C)

Auxílios-Doença Acidentários Concedidos - Mai/2006 a Mar/2007 e Abr/2007 a Fev/2008
CID-10 - Capítulos CAT CAT + NTEP
Variação (%) - Pré
e Pós NTEP
TOTAL 125.246 293.912 134,67
Algumas doenças infecciosas e parasitárias
(A00-B99) 58 2.205 3.701,72
Neoplasias [tumores] (C00-D48) 35 771 2.102,86
Doenças do sangue e dos órgãos
hematopoéticos e alguns transtornos
imunitários (D50-D89) 18 94 422,22
Doenças endócrinas, nutricionais e metabólicas
(E00-E90) 16 48 200,00
Transtornos mentais e comportamentais (F00-
F99) 529 8.930 1.588,09
Doenças do sistema nervoso (G00-G99) 1.655 8.396 407,31
Doenças do olho e anexos (H00-H59) 764 1.548 102,62
Doenças do ouvido e da apófise mastóide (H60-
H95) 139 363 161,15
Doenças do aparelho circulatório (I00-I99) 196 2.953 1.406,63
Doenças do aparelho respiratório (J00-J99) 213 1.795 742,72

Continuação
CID-10 - Capítulos CAT CAT + NTEP
Variação (%) -
Pré e Pós
NTEP
Doenças do aparelho digestivo (K00-K93) 232 529 128,02
Doenças da pele e do tecido subcutâneo (L00-L99) 339 1.004 196,17
Doenças do sistema osteomuscular e do tecido conjuntivo
(M00-M99) 17.600 107.764 512,30
Doenças do aparelho geniturinário (N00-N99) 92 317 244,57
Gravidez, parto e puerpério (O00-O99) 18 33 83,33
Malformações congênitas, deformidades e anomalias
cromossômicas (Q00-Q99) 3 4 33,33
Lesões, envenenamento e algumas outras conseqüências de
causas externas (S00-T98) 87.148 149.244 71,25
Fatores que influenciam o estado de saúde e o contato com
os serviços de saúde (Z00-Z99) 66 153 131,82
– Ignorado 16.125 7.761 (51,87)
Fonte: INSS, Suibe e Dataprev, Sintese.
Elaboração: SPS, Área Técnica de Monitoramento dos Benefícios por Incapacidade.

ACIDENTES REGISTRADOS
2010
DOENÇAS
TRAJETO
TÍPICOS
CAT=18%
CAT=3%
CAT=79%

RISCOS OCUPACIONAIS
AMBIENTAIS
(F/Q/B)
ERGONÔ-
MICOS
MECÂNICOS
CAT=30%
CAT=10%
CAT=60%

Ciclo Virtuoso da Sabedoria
INFORMAÇÃOINFORMAÇÃO
SABEDORIASABEDORIA
CONHECIMENTOCONHECIMENTO
EXPERIÊNCIAEXPERIÊNCIA

Ciclo Virtuoso da Redução dos
Custos Através da Prevenção
$ (Recursos Financeiros)
Inovação e Melhorias Para
Prevenção de Acidentes
Investimentos em Treinamentos,
Educação e Auditorias em S.S.T
Conhecimento e
Avaliação dos Riscos

Tendências Século XXI
M.T.E = Trabalho
M.S = Saúde
M.P.S / I.N.S.S = Previdência

NOVA NR- 4 SESMT
EXTERNO E COLETIVO
PRIVATIZAÇÃO S.A.T
SISTEMAS DE GESTÃO

MAPAS DE RISCOS
PPRA + PCMSO
SGSST – OIT

O.I.T ANOS 50 – 70
O.M.S ANOS 80 – 90
O.M.C ANOS 90
ISO 9.000 – 90, ISO 14.000 – 96
BS 8800 – 98 / DIRETRIZ OIT - 2001

TENDÊNCIAS SÉCULO XXI
DIRBEN - 8030
LTCAT
PERFIL PROFISSIOGRÁFICO
PREVIDENCIÁRIO

SG-SST
nas
organizações
Diretrizes da
OIT sobre os
SG-SST
Diretrizes
nacionais
sobre
SG-SST
Diretrizes
específicas
sobre os
SG-SST
Elementos da Estrutura Nacional para a
Segurança e a Saúde no Trabalho

Risco
Probabilidade de
Materialização
do Perigo
Perigo
Potencial de
Produzir Dano
Acidente ou
Incidente
Perdas=
Risco = Gravidade x Probabilidade

Causas dos Acidentes e Doenças
01
29
300
Heinrich (1950)
Bird (1969)
600
30
10
01
Acidente Grave / Lesão
Acidente Leve / Danos
Acidente Grave / Lesão
Lesões Leves
Acidentes sem Lesão
Acidentes sem Danos ou Perdas
Acidente com Danos Materiais

Tecnologia
Conceituais
Estruturais
Operacionais
Instalações
SGI - FERRAMENTAS

Motivação, Conscientização
e Sensibilização10
Auditorias
Comportamentais e
Gerenciais
11
Investigação e Análise de Perdas e
Desvios12
Mudanças de Pessoal13
Contratados14
Comunicação Eficaz9
Treinamento e
Desempenho8
Normas,
Procedimentos
e RT
7
Profissionais
de SMS como
Suporte
6
Metas e Objetivos
Desafiadores5
Responsabilidade
da Liderança4
Organização Integrada3
Política de SMS2
Compromisso Visível
e Compreensível
1
Qualidade
Assegurada15
Revisões de
Pré-Partida16
Integridade
Mecânica17
Mudanças das
Instalações18
Informações de
Processo19
Mudanças de Tecnologia20
Estudos de Risco21
1
SGI - FERRAMENTAS

Fatores Pessoais x Fatores Organizacionais
Recursos Físicos
e Humanos
Equipamentos e
Matérias Primas
Ambiente de
Trabalho
Procedimentos
Fatores Pessoais
(Trabalhadores)
Trabalho
Organização
CooperaçãoControle
Comunicação Competência
Produtos
e Serviços

Fluxograma da Prevenção
Erro
Falha
Risco/Perigo
Incidente
Acidente
+
I. Gerenciamento II. Controle III. Proteção

AVANÇOS ESPERADOS
N.º DE ACIDENTES
GRAVIDADE DOS
ACIDENTES
CONSULTORIAS
ASSESSORIAS
P.C.A
P.P.R
MONITORAMENTO
BIOLÓGICO
VIGILÂNCIAS SANITÁRIA
CERTIFICAÇÃO OIT
PPRA
PCMSO
NR-17
RT 01/05
INSALUBRIDADE
PERICULOSIDADE
APOSENTADORIA
ESPECIAL
SESMT
X
Controle Formal
Controle de Resultados

INSS/M.P.S X DRT/M.T.E
DRT/M.T.E
INSS/M.P.S
MULTA
A partir do dia da
Inspeção em
diante
NFLD
Cobrança dos
passivos retroativos
a vigência da nova
legislação em diante
X

NOCIVIDADE
APOSENTADORIA ESPECIAL
+
PERMANÊNCIA
NEUTRALIZAÇÃO
-

Ruídos;
Vibração;
Radiações Ionizantes:
Temperaturas Anormais (calor); e
Pressão Atmosférica Anormal.
FÍSICOS

Poeiras;
Fumos;
Névoas;
Neblinas;
Vapores;
Gases
QUÍMICOS

Microorganismos e Parasitas Infecto-
contagiosos Vivos e suas Toxinas.
Bactérias;
Vírus;
Parasitas, e
Fungos
BIOLÓGICOS

INTRODUÇÃO:
Qualquer risco pode ser calculado
e otimizado para o bem da
sociedade.

INTRODUÇÃO:
As principais técnicas difundidas
pela Engenharia de Segurança de
Sistemas classificadas segundo a
finalidade a que se propõem, são as
seguintes

INTRODUÇÃO:
O conforto e o desenvolvimento trazidos pela
industrialização produziram também um
aumento considerável no número de
acidentes, ou ainda das anormalidades
durante um processo devido a obsolescência
de equipamentos e máquinas cada vez mais
sofisticadas, etc.

INTRODUÇÃO:
Com a preocupação e a necessidade de dar
maior atenção ao ser humano, principal bem
de uma organização, além de buscar uma
maior eficiência, nasceram primeiramente:
Controle de Danos,
Controle Total de Perdas e
Engenharia de Segurança de Sistemas.

INTRODUÇÃO:
Com a difusão dos conceitos de perigo, risco e
confiabilidade, as metodologias e técnicas
aplicadas pela segurança de sistemas,
inicialmente utilizadas somente nas áreas
militar e espacial, tiveram a partir da década
de 70 uma aplicação quase que universal na
solução de problemas de engenharia em
geral.

O QUE SE - ANTECIPAÇÃO
O procedimento “O Que Se” é uma técnica de análise geral,
qualitativa, cuja aplicação é bastante simples e útil para
uma abordagem em primeira instância na detecção
exaustiva de riscos, tanto na fase de processo, projeto ou
pré-operacional.
A finalidade do método é testar possíveis omissões em
projetos, procedimentos e normas e ainda aferir
comportamento, capacitação pessoal e etc. nos ambientes
de trabalho, com o objetivo de proceder a identificação e
tratamento de riscos.

A técnica se desenvolve através de reuniões de
questionamento entre duas equipes. Os questionamentos
englobam procedimentos, instalações, processo da situação
analisada.
A equipe questionadora é a conhecedora e familiarizada
com o sistema a ser analisado, devendo a mesma formular
uma série de quesitos com antecedência, com a simples
finalidade de guiar a discussão.

Para a aplicação do OQS utiliza-se de uma
sistemática técnico-administrativa que inclui
princípios de dinâmica de grupo, devendo ser
utilizado periodicamente.
A utilização periódica do procedimento é o que
garante o bom resultado do mesmo no que se
refere à revisão de riscos do processo.

Da aplicação desse método resultam uma revisão de
um largo espectro de riscos, bem como a geração de
possíveis soluções para os problemas levantados,
além disso, estabelece um consenso entre as áreas
de atuação como produção, processo e segurança
quanto à forma mais segura de operacionalizar a
unidade.

O relatório do procedimento fornece também um
material de fácil entendimento que serve como fonte
de treinamento e base para revisões futuras.
Nas culturas empresarias mais eficientes no controle
de riscos, os procedimentos dos departamentos
técnicos e as equipes de análise produzem revisões
rápida e eficientemente.

Passos básicos quando da sua aplicação:
a) Formação do comitê de revisão: montagens das equipes e
seus integrantes;
b) Planejamento prévio: planejamento das atividades e pontos
a serem abordados na aplicação da técnica;
c) Reunião Organizacional: com a finalidade de discutir
procedimentos, programação de novas reuniões, definição
de metas para as tarefas e informação aos integrantes sobre
o funcionamento do sistema sob análise;

d) Reunião de revisão de processo: para os integrantes ainda
não familiarizados com o sistema em estudo;
e) Reunião de formulação de questões: formulação de
questões "O QUE - SE...", começando do início do processo
e continuando ao longo do mesmo, passo a passo, até o
produto acabado colocado na planta do cliente;

f) Reunião de respostas às questões (formulação consensual): em
sequência à reunião de formulação das questões, cabe a
responsabilidade individual para o desenvolvimento de respostas
escritas às questões. As respostas serão analisadas durante a
reunião de resposta às questões, sendo cada resposta
categorizada como: - resposta aceita pelo grupo tal como
submetida; - resposta aceita após discussão e/ou modificação; -
aceitação postergada, em dependência de investigação adicional.
g) Relatório de revisão dos riscos do processo: o objetivo é
documentar os riscos identificados na revisão, bem como
registrar as ações recomendadas para eliminação ou controle dos
mesmos.

CHECK-LIST - RECONHECIMENTO
TIPO: ANÁLISE GERAL, QUALITATIVA
APLICAÇÃO: IDEAL COMO PRIMEIRA
ABORDAGEM NA ANÁLISE DE RISCOS DE
PROCESSOS, INCLUSIVE NA FASE DE
PROJETO OU PRÉ-OPERACIONAL
OBJETIVOS: IDENTIFICAÇÃO E TRATAMENTO
DE RISCOS

METODOLOGIA: PROCEDIMENTO DE REVISÃO DE RISCOS.
SE DESENVOLVE ATRAVÉS DE REUNIÕES DE
QUESTIONAMENTO DE PROCEDIMENTOS, INSTALAÇÕES, ETC.
GERANDO TAMBÉM SOLUÇÕES PARA OS PROBLEMAS
LEVANTADOS.
UTILIZA-SE DE UMA SISTEMÁTICA TÉCNICO-ADMINISTRATIVA
QUE INCLUI PRINCÍPIOS DE DINÂMICA DE GRUPOS.
UMA VEZ UTILIZADO DEVE SER REAPLICADO PERIÓDICAMENTE
CHECK-LIST - Reconhecimento

PASSOS BÁSICOS:
 FORMAÇÃO DO COMITÊ DE REVISÃO
 PLANEJAMENTO PRÉVIO
 REUNIÃO ORGANIZACIONAL
 REUNIÃO DE REVISÃO DO PROCESSO
 REUNIÕES DE FORMULAÇÃO DE QUESTÕES
REUNIÕES DE RESPOSTAS ÀS QUESTÕES
 RELATÓRIO DE REVISÃO DE RISCOS DE PROCESSOS

 EVITAR AVALIAR GRAVIDADE DO RISCO
 ENCORAJAR A IDENTIFICAÇÃO E O REPORTE DE RISCOS
 REGISTRO EXATO DA FORMULAÇÃO FEITA
 NÃO RESPONDER AS QUESTÕES (INIBE GERAÇÃO)
 NÃO EXISTE “PERGUNTA CRETINA”
 NÃO SE LIMITAR A COMEÇAR QUESTIONAMENTO COM “ E SE...”
 DEIXAR FLUIR A CRIATIVIDADE (NÃO SE PRENDER AO C L)

BENEFÍCIOS E RESULTADOS: REVISÃO DE UM LARGO
ESPECTRO DE RISCOS.
CONSENSO ENTRE AS ÁREAS DE ATUAÇÃO
(PRODUÇÃO, PROCESSO, SEGURANÇA) SOBRE A
OPERAÇÃO SEGURA DA PLANTA.
GERA UM RELATÓRIO DETALHADO, DE FÁCIL
ENTENDIMENTO, QUE É TAMBÉM UM MATERIAL DE
TREINAMENTO E BASE DE REVISÕES FUTURAS

OBSERVAÇÕES: A TÉCNICA DE CHECK-LIST POSSUI
UMA ESTRUTURAÇÃO E SISTEMÁTICA QUE O
TORNAM UM INSTRUMENTO CAPAZ DE SER
ALTAMENTE EXAUSTIVO NA DETECÇÃO DE RISCOS.
EXCELENTE COMO PRIMEIRO ATAQUE DE QUALQUER
SITUAÇÃO, SEJA OPERACIONAL OU NÃO, SUA
UTILIDADE NÃO ESTÁ LIMITADA ÀS EMPRESAS DE
PROCESSO.

SÉRIE DE RISCOS
TIPO: ANÁLISE GERAL, QUALITATIVA
APLICAÇÃO: IDEAL COMO PRIMEIRAABORDAGEM
NAANÁLISE DE RISCOS E DE ACIDENTES
OBJETIVOS: INIBIR SEQUÊNCIAS DE FATOS GRAVES
OU CATASTRÓFICOS OU SUA REPETIÇÃO

SÉRIE DE RISCOS
METODOLOGIA: ANÁLISE DE SEQUÊNCIAS DE EVENTOS
POR RELAÇÃO CAUSA - EFEITO COM METODOLOGIA
PRÓPRIA INCLUINDO INIBIÇÕES A CADA ELEMENTO DA
SÉRIE.
BENEFÍCIOS E RESULTADOS: DESCRIÇÃO DO
FENÔMENO, DETERMINAÇÃO DE UM ELENCO DE
INIBIÇÕES, DETERMINAÇÃO DE CAUSAS REMOTAS OU
INICIAIS DA SEQUÊNCIA

SÉRIE DE RISCOS
OBSERVAÇÕES:
MUITO INTERESSANTE NA ANÁLISE DE ACIDENTES.
BOM POTENCIAL PARA ANÁLISE “A PRIORI”, COMO
PREVENÇÃO DE FATOS GRAVES OU CATASTRÓFICOS.
SIMPLICIDADE QUE PERMITE O ENVOLVIMENTO DE
PESSOAL OPERACIONAL QUALIFICADO E
ADMINISTRATIVO.

TÉCNICA DE INCIDENTES
CRÍTICOS - TIC
A Técnica de Incidentes Críticos, também conhecida em
em inglês como "Incident Recall", é uma análise
operacional, qualitativa, de aplicação na fase operacional
de sistemas, cujos procedimentos envolvem o fator
humano.
É um método para identificar erros (pessoais) e falhas
(materiais) que contribuem para a ocorrência de acidentes
com lesões reais e potenciais, onde se utiliza uma amostra
aleatória estratificada de observadores-participantes,
selecionados dentro de uma população.

TÉCNICA DE INCIDENTES CRÍTICOS -
TIC
* NTEP (CID)
A TIC possui grande potencial, principalmente
naquelas situações em que deseja-se identificar
riscos e perigos sem a utilização de técnicas mais
sofisticadas e ainda, quando o tempo é restrito.
A técnica têm como objetivo a detecção de
incidentes críticos e o tratamento dos riscos antes
que os acidentes aconteçam.

CRÍTICOS - TIC
Os observadores-participantes são selecionados dentre os
principais departamentos da empresa, procurando
representar as diversas operações da mesma dentro das
diferentes categorias de risco.
Um entrevistador os interroga e os incita a recordar e
descrever os incidentes críticos, ou seja, os erros que
tenham cometido ou observado, e as falhas que tenham
lhes chamado a atenção.

CRÍTICOS - TIC
Os observadores e os participantes devem
ser estimulados a descrever tantos
incidentes críticos quantos possam
recordar, sendo necessário para tal colocar
a pessoa à vontade procurando, entretanto,
controlar as divagações.

TÉCNICA DE INCIDENTES CRÍTICOS
- TIC
Os incidentes pertinentes, descritos pelos
entrevistados, devem ser transcritos e classificados
em categorias de risco, definindo a partir daí as
áreas-problema, bem como a priorização das ações
para a posterior distribuição dos recursos
disponíveis, tanto para a correção das situações
existentes como para prevenção de problemas
futuros.

TÉCNICA DE INCIDENTES CRÍTICOS
- TIC
Observações:
A técnica deve ser aplicada periodicamente,
reciclando os observadores-participantes a
fim de detectar novas áreas-problema, e
ainda para aferir a eficiência das medidas já
implementadas.

TÉCNICA DE INCIDENTES CRÍTICOS -
TIC
Estudos realizados revelam que a TIC detecta
fatores causais, em termos de erros e falhas, que
conduzem tanto a acidentes com lesão como a
acidentes sem lesão e ainda, identifica as origens
de acidentes potencialmente com lesão.
A técnica permite a identificação e exame das
possíveis causas/origem dos acidentes antes do
fato, ao invés de depois dele, tanto em termos das
consequências com danos à propriedade como na
produção de lesões.

ANÁLISE PRELIMINAR DE RISCOS - APR
A Análise Preliminar de Riscos – APR,
consiste no estudo, durante a fase de
concepção ou desenvolvimento prematuro
de um novo sistema, com o fim de se
determinar os riscos que poderão estar
presentes na sua fase operacional.

A APR é, portanto, uma análise inicial "qualitativa",
desenvolvida na fase de projeto e desenvolvimento de
qualquer processo, produto ou sistema, possuindo
especial importância na investigação de sistemas novos
de alta inovação e/ou pouco conhecidos, ou seja, quando
a experiência em riscos na sua operação é carente ou
deficiente.
Apesar das características básicas de análise inicial, é
muito útil como ferramenta de revisão geral de
segurança em sistemas já operacionais, revelando
aspectos que às vezes passam desapercebidos.

 A APR teve seu desenvolvimento na área militar,
sendo aplicada primeiramente como revisão nos
novos sistemas de mísseis.
 A necessidade, neste caso, era o fato de que tais
sistemas possuíam características de alto risco,
já que os mísseis haviam sido desenvolvidos para
operarem com combustíveis líquidos perigosos.

 Assim, a APR foi aplicada com o intuito de
verificar a possibilidade de não utilização de
materiais e procedimentos de alto risco ou, no
caso de tais materiais e procedimentos serem
inevitáveis, no mínimo estudar e implantar
medidas preventivas.

AAPR não é uma técnica aprofundada de análise de
riscos e geralmente precede outras técnicas mais
detalhadas de análise, já que seu objetivo é determinar
os riscos e as medidas preventivas antes da fase
operacional.
No estágio em que é desenvolvida podem existir ainda
poucos detalhes finais de projeto e, neste caso, a falta
de informações quanto aos procedimentos é ainda
maior, já que os mesmos são geralmente definidos mais
tarde.

Os princípios e metodologias da APR consistem em
proceder-se uma revisão geral dos aspectos de
segurança de forma padronizada, descrevendo todos os
riscos e fazendo sua classificação de acordo com padrões
pré-estabelecido.
A partir da descrição dos riscos são identificadas as
causas (agentes) e efeitos (consequências) dos mesmos,
o que permitirá a busca e elaboração de ações e medidas
de prevenção ou correção das possíveis falhas
detectadas.

A priorização das ações é determinada pela categorização dos riscos,
ou seja, quanto mais prejudicial ou maior for o risco, mais
rapidamente deve ser solucionado.
Desta forma, a APR tem sua importância maior no que se refere
à determinação de uma série de medidas de controle e
prevenção de riscos desde o início operacional do sistema, o que
permite revisões de projeto em tempo hábil, no sentido de dar
maior segurança, além de definir responsabilidades no que se
refere ao controle de riscos.

O desenvolvimento de uma APR passa por algumas etapas
básicas, a saber:
a) Revisão de problemas conhecidos: Consiste na busca de analogia
ou similaridade com outros sistemas, para determinação de riscos
que poderão estar presentes no sistema que está sendo
desenvolvido, tomando como base a experiência passada.
b) Revisão da missão a que se destina: Atentar para os objetivos,
exigências de desempenho, principais funções e procedimentos,
ambientes onde se darão as operações, etc.. Enfim, consiste em
estabelecer os limites de atuação e delimitar o sistema que a missão
irá abranger: a que se destina, o que e quem envolve e como será
desenvolvida.

 c) Determinação dos riscos principais: Identificar os riscos potenciais
com potencialidade para causar lesões diretas e imediatas, perda de
função (valor), danos à equipamentos e perda de materiais.
 d) Determinação dos riscos iniciais e contribuintes: Elaborar séries
de riscos, determinando para cada risco principal detectado, os
riscos iniciais e contribuintes associados.
 e) Revisão dos meios de eliminação ou controle de riscos:Elaborar
um brainstorming dos meios passíveis de eliminação e controle de
riscos, a fim de estabelecer as melhores opções, desde que
compatíveis com as exigências do sistema.

f) Analisar os métodos de restrição de danos: Pesquisar
os métodos possíveis que sejam mais eficientes para
restrição geral, ou seja, para a limitação dos danos
gerados caso ocorra perda de controle sobre os riscos.
g) Indicação de quem levará a cabo as ações corretivas
e/ou preventivas: Indicar claramente os responsáveis pela
execução de ações preventivas e/ou corretivas,
designando também, para cada unidade, as atividades a
desenvolver.

A APR tem grande utilidade no seu campo de atuação,
porém, como já foi enfatizado, necessita ser
complementada por técnicas mais detalhadas e apuradas.
Em sistemas que sejam já bastante conhecidos, cuja
experiência acumulada conduz a um grande número de
informações sobre riscos, esta técnica pode ser colocada
em by-pass e, neste caso, partir-se diretamente para
aplicação de outras técnicas mais específicas.

ANÁLISE DE MODOS DE FALHA E
EFEITOS - AMFE
Valor padronizado = (valor original – média)
desvio padrão
A Análise de Modos de Falha e Efeitos é uma
análise detalhada, podendo ser qualitativa ou
quantitativa, que permite analisar as maneiras
pelas quais um equipamento ou sistema pode
falhar e os efeitos que poderão advir, estimando
ainda as taxas de falha e propiciado o
estabelecimento de mudanças e alternativas que
possibilitem uma diminuição das probabilidades de
falha, aumentando a confiabilidade do sistema.

EFEITOS - AMFE
A sua confiabilidade é definida como a probabilidade de uma
missão ser concluída com sucesso dentro de um tempo
específico e sob condições específicas.
A AMFE foi desenvolvida por engenheiros de confiabilidade
para permitir aos mesmos, determinar a confiabilidade de
produtos complexos.
Para isto é necessário o estabelecimento de como e quão
frequentemente os componentes do produto podem falhar,
sendo então a análise estendida para avaliar os efeitos de tais
falhas.

EFEITOS - AMFE
Apesar de sua utilização ser geral, a AMFE é mais
aplicável às indústrias de processo, principalmente
quando o sistema em estudo possui instrumentos de
controle, levantando necessidades adicionais e defeitos
de projeto, definindo configurações seguras para os
mesmos quando ocorrem falhas de componentes críticos
ou suprimentos.
A técnica auxilia ainda na determinação e encadeamento
dos procedimentos para contingências operacionais,
quando o sistema é colocado em risco e a probabilidade
de erro devido à ações não estruturadas é alta,
dependendo da ação correta dos operadores.

EFEITOS - AMFE
 A AMFE é realizada primeiramente de forma
qualitativa, quer na revisão sistemática dos
modos de falha do componente, na
determinação de seus efeitos em outros
componentes e ainda na determinação dos
componentes cujas falhas têm efeito crítico na
operação do sistema, sempre pocurando garantir
danos mínimos ao sistema como um todo.

EFEITOS - AMFE
 Posteriormente, pode-se proceder à análise quantitativa
para estabelecer a confiabilidade ou probabilidade de
falha do sistema ou subsistema, através do cálculo de
probabilidades de falhas de montagens, subsistemas e
sistemas, a partir das probabilidades individuais de falha
de seus componentes, bem como na determinação de
como poderiam ser reduzidas estas probabilidades,
inclusive pelo uso de componentes com confiabilidade
alta ou pela verificação de redundâncias de projeto.

EFEITOS - AMFE
 Para proceder ao desenvolvimento da AMFE ou de
qualquer outra técnica, é primordial que se conheça
e compreenda o sistema em que se está atuando e
qual a função e objetivos do mesmo, as restrições
sob as quais irá operar, além dos limites que podem
representar sucesso ou falha. O bom conhecimento
do sistema em que se atua é o primeiro passo para o
sucesso na aplicação de qualquer técnica, seja ela de
identificação de perigos, análise ou avaliação de
riscos.

EFEITOS - AMFE
Conhecido o sistema e suas especificidades, pode-se dar
seguimento a análise, cabendo à empresa idealizar o modelo
que melhor se adapte a ela.
Um procedimento proposto para o preenchimento das várias
colunas é o seguinte:
a) Dividir o sistema em subsistemas que podem ser
efetivamente controlados;
b) Traçar diagramas de blocos funcionais do sistema e
subsistemas, para determinar os interrelacionamentos
existentes;
c) Preparar um cheklist dos componentes de cada
subsistema e sua função específica;

EFEITOS - AMFE
d) Determinar através da análise de projetos e diagramas, os
modos possíveis de falha que possam afetar outros
componentes.
Os modos básicos de falha devem ser agrupados em quatro
categorias:
I- falha em operar no instante prescrito;
II- falha em cessar de operar no instante prescrito;
III- operação prematura;
IV- falha em operação;

EFEITOS - AMFE
e) Indicar os efeitos de cada falha sobre outros componentes
e como esta afeta a operação do mesmo;
f) Estimar a gravidade de cada falha específica de acordo com
as categorias de risco, para possibilitar a priorização de
alternativas;
g) Indicar os métodos usados para detecção de cada falha
específica;
h) Formular possíveis ações de compensação e reparos que
podem ser adotadas para eliminar ou controlar cada falha
específica e seus efeitos;
i) Determinar as probabilidades de ocorrência de cada falha
específica para possibilitar a análise quantitativa.

EFEITOS - AMFE
Como descrito, a AMFE analisa de forma geral os
modos de falha de um produto.
Porém, em um produto podem existir certos
componentes ou conjunto deles que sejam
especificamente críticos para a missão a que se
destina o produto ou para a segurança do operador.
A estes componentes críticos deve ser dada
especial atenção, sendo mais completamente
analisados do que outros.

EFEITOS - AMFE
A análise, similar a AMFE, que se preocupa com a
análise detalhada destes componentes críticos é
conhecida como Análise de Criticalidade e Modos de
Falha - ACMF.
Tanto a AMFE como a ACMF são bastante eficientes
quando aplicadas a sistemas mais simples e de
falhas mais singelas, porém, quando a
complexidade é maior, recomenda-se o uso de
outras técnicas, como por exemplo a Análise de
Árvore de Falhas.

ANÁLISE DE OPERABILIDADE DE PERIGOS
HAZOP
 O estudo de identificação de perigos e
operabilidade conhecido como HAZOP é uma
técnica de análise qualitativa desenvolvida
com o intuito de examinar as linhas de
processo, identificando perigos e prevenindo
problemas. Porém, atualmente, a
metodologia é aplicada também para
equipamentos do processo e até para
sistemas.

HAZOP
 O método HAZOP é principalmente indicado quando
da implantação de novos processos na fase de
projeto ou na modificaçãos de processos já
existentes.
 O ideal na realização do HAZOP é que o estudo seja
desenvolvido antes mesmo da fase de detalhamento
e construção do projeto, evitando com isso que
modificações tenham que ser feitas, quer no
detalhamento ou ainda nas instalações, quando o
resultado do HAZOP for conhecido.

HAZOP
 Vale ressaltar que o HAZOP é conveniente para
projetos e modificações tanto grandes quanto
pequenas. Às vezes, muitos acidentes ocorrem
porque subestima-se os efeitos secundários de
pequenos detalhes ou modificações, que à primeira
vista parecem insignificantes e é impossível, antes
de se fazer uma análise completa, saber se existem
efeitos secundários graves e difíceis de prever.

HAZOP
 Além disso, o caráter de trabalho em equipe que
o HAZOP apresenta, onde pessoas de funções
diferentes dentro da organização trabalham em
conjunto, faz com que a criatividade individual
seja estimulada, os esquecimentos evitados e a
compreensão dos problemas das diferentes áreas
e interfaces do sistema seja atingida.

HAZOP
 Uma pessoa, mesmo competente, trabalhando sozinha,
frequentemente está sujeita a erros por desconhecer os
aspectos alheios a sua área de trabalho.
 Assim, o desenvolvimento do HAZOP alia a experiência e
competência individuais às vantagens indiscutíveis do
trabalho em equipe.

HAZOP
 Em termos gerais, pode-se dizer que o HAZOP é bastante
semelhante a AMFE, contudo, a análise realizada pelo
primeiro método é feita através de palavras-chaves que
guiam o raciocínio dos grupos de estudo
multidisciplinares, fixando a atenção nos perigos mais
significativos para o sistema.
 As palavras-chaves ou palavras-guias são aplicadas às
variáveis identificadas no processo (pressão,
temperatura, fluxo, composição, nível, etc.) gerando os
desvios, que nada mais são do que os perigos a serem
examinados.

HAZOP
 A técnica HAZOP permite que as pessoas liberem sua imaginação,
pensando em todos os modos pelos quais um evento indesejado
ou problema operacional possa ocorrer.
 Para evitar que algum detalhe seja omitido, a reflexão deve ser
executada de maneira sistemática, analisando cada atividade,
tarefa por tarefa, para cada tipo de desvio passível de ocorrer
nos parâmetros de funcionamento.
 Para cada linha analisada são aplicadas a série de palavras-guias,
identificando os desvios que podem ocorrer caso a condição
proposta pela palavra-guia ocorra.

HAZOP
 Identificadas as palavras-guias e os desvios
respectivos, pode-se partir para a elaboração das
alternativas cabíveis para que o problema não
ocorra ou seja mínimo se vier a ocorrer.
 Convém, analisar as alternativas quanto a seu
custo e operacionalidade.

HAZOP
 No HAZOP "a operabilidade é tão
importante quanto a identificação de
perigos".
 Geralmente neste tipo de estudo são
detectados mais problemas operacionais
do que identificados perigos.

HAZOP
 Este não é um ponto negativo, muito pelo contrário,
aumenta sua importância, pois a diminuição dos riscos
está muito ligada a eliminação de problemas.
 A eliminação dos problemas operacionais recai numa
consequente diminuição do erro humano, descrescendo
assim o nível de risco, porém, é impossível eliminar
qualquer perigo que seja, sem antes ter conhecimento do
mesmo, o que pode ser detectado pelo HAZOP.

ANÁLISE DE ÁRVORE DE EVENTOS - AAE
 A Análise da Árvore de Eventos - AAE é um método lógico-
indutivo para identificar as várias e possíveis consequências
resultantes de um certo evento inicial.
 A técnica busca determinar as frequências das consequências
decorrentes dos eventos indesejáveis, utilizando encadeamentos
lógicos a cada etapa de atuação do sistema.
 Nas aplicações de análise de risco, o evento inicial da árvore de
eventos é, em geral, a falha de um componente ou subsistema,
sendo os eventos subsequentes determinados pelas
características do sistema.

Como traçar a árvore de eventos:
a) Definir o evento inicial que pode conduzir ao acidente;
b) Definir as ações que podem amortecer o efeito do evento
inicial;
c) Combinar em uma árvore lógica de decisões as várias
sequências de acontecimentos que podem surgir a partir do
evento inicial;
d) Calcular as probabilidades associadas a cada ramo do
sistema que conduz a alguma falha (acidente).

Um exemplo fictício para proceder a análise quantitativa
pode ser tomado com exemplo, que investiga a
probabilidade de descarrilhamento de vagões ou
locomotivas, dado que existe um defeito nos trilhos.
O descarrilhamento pode ser causado por qualquer uma
das diversas possíveis falhas e, portanto, a probabilidade
de que um defeito nos trilhos produza descarrilhamento é
a soma simples das possibilidades.

ANÁLISE POR DIAGRAMA DE BLOCOS - ADB
A análise por diagrama de blocos se utiliza de um fluxograma
em blocos, calculando as probabilidades de sucesso ou falha
do mesmo, pela análise das probabilidades de sucesso ou
falha de cada bloco.
A técnica é útil para identificar o comportamento lógico de
um sistema constituído por poucos componentes.
Dependendo do sistema a análise pode ser feita em série ou
em paralelo.

a) Exemplo de uma ADB para um sistema em série:
 Os valores P(A), P(B) e P(C), representam as probabilidades de
sucesso, ou seja, a confiabilidade de cada componente (bloco) do
sistema.
 Desta forma, a probabilidade de sucesso ou a confiabilidade do
sistema como um todo é dada por:
 P = P(A) x P(B) x P(C)
 Por consequência, a probabilidade de falha (insucesso) é:
 Q = (1- P) ou Q= 1 - P(A) x P(B) x P(C)

 b) Exemplo de uma ADB para um sistema em paralelo:
 A probabilidade de sucesso para o esquema será dada por:
 P = 1 - [(1 - P(A) x (1 - P(B)]
 A probabilidade de falha para um sistema em paralelo é, então,
representada por:
 Q = (1 - P) ou Q= [(1 - P(A) x (1 - P(B)]
 Definidas as probabilidades de falha, pode-se determinar o risco de
cada sistema, juntando com estas, as perdas previstas devido a
ocorrência das mesmas.

ANÁLISE DE ÁRVORE DE FALHAS - AAF
 A AAF é um método excelente para o estudo dos
fatores que poderiam causar um evento indesejável
(falha) e encontra sua melhor aplicação no estudo de
situações complexas.
 Ela determina as frequências de eventos indesejáveis
(topo) a partir da combinação lógica das falhas dos
diversos componentes do sistema.

 O principal conceito na AAF é a transformação
de um sistema físico em um diagrama lógico
estruturado (a árvore de falhas), onde são
especificados as causas que levam a ocorrência
de um específico evento indesejado de
interesse, chamado evento topo.

 O evento indesejado recebe o nome de evento topo por uma razão
bem lógica, já que na montagem da árvore de falhas o mesmo é
colocado no nível mais alto.
 A partir deste nível o sistema é dissecado de cima para baixo,
enumerando todas as causas ou combinações delas que levam ao
evento indesejado.
 Os eventos do nível inferior recebem o nome de eventos básicos ou
primários, pois são eles que dão origem a todos os eventos de nível
mais alto.

 A AAF é uma técnica dedutiva que se focaliza
em um acidente particular e fornece um
método para determinar as causas deste
acidente.
 É um modelo gráfico que dispõe várias
combinações de falhas de equipamentos e
erros humanos que possam resultar em um
acidente.

 Consideram o método como "uma técnica de
pensamento-reverso, ou seja, o analista começa com
um acidente ou evento indesejável que deve ser
evitado e identifica as causas imediatas do evento,
cada uma examinada até que o analista tenha
identificado as causas básicas de cada evento".
 Portanto, é certo supor que a árvore de falhas é um
diagrama que mostra a interrelação lógica entre estas
causas básicas e o acidente.

 A diagramação lógica da árvore de falhas é
feita utilizando-se símbolos e comportas
lógicas, indicando o relacionamento entre os
eventos considerados.
 As duas unidades básicas ou comportas lógicas
envolvidas são os operadores "E" e "OU", que
indicam o relacionamento casual entre eventos
dos níveis inferiores que levam ao evento topo.

 As combinações sequenciais destes eventos formam os
diversos ramos da árvore.
 A AAF pode ser executada em quatro etapas básicas:
 definição do sistema,
 construção da árvore de falhas,
 avaliação qualitativa e
 avaliação quantitativa.

 Embora tenha sido desenvolvida com o
principal intuito de determinar probabilidades,
como técnica quantitativa, é muito comumente
usada também por seu aspecto qualitativo
porque, desta forma e de maneira sistemática,
os vários fatores, em qualquer situação a ser
investigada, podem ser visualizados.

 Os resultados da análise quantitativa são
desejáveis para muitos usos, contudo, para
proceder à análise quantitativa, deve ser
realizada primeiramente a análise qualitativa,
sendo que muitos analistas crêem que deste
modo, obter resultados quantitativos não
requer muitos esforços adicionais.

 Assim, a avaliação qualitativa pode ser usada para
analisar e determinar que combinações de falhas de
componentes, erros operacionais ou outros defeitos
que podem causar o evento topo.
 A avaliação quantitativa é utilizada para determinar a
probabilidade de falha no sistema pelo conhecimento
das probabilidades de ocorrência de cada evento em
particular.

 Desta forma, o método de AAF pode ser desenvolvido através das
seguintes etapas:
 a) Seleção do evento indesejável ou falha, cuja probabilidade de
ocorrência deve ser determinada;
 b) Revisão dos fatores intervenientes: ambiente, dados do
projeto, exigências do sistema, etc., determinando as condições,
eventos particulares ou falhas que possam vir a contribuir para
ocorrência do evento topo selecionado;

 c) Montagem, através da diagramação sistemática, dos
eventos contribuintes e falhas levantados na etapa
anterior, mostrando o interrelacionamento entre estes
eventos e falhas, em relação ao evento topo. O processo
inicia com os eventos que poderiam, diretamente, causar
tal fato, formando o primeiro nível - o nível básico. A
medida que se retrocede, passo a passo, até o evento
topo, são adicionadas as combinações de eventos e
falhas contribuintes. Desenhada a árvore de falhas, o
relacionamento entre os eventos é feito através das
comportas lógicas;

 d) Cada comporta lógica tem implícita uma operação
matemática, podendo ser traduzidas, em última
análise, por ações de adição ou multiplicação;
 e) Determinação da probabilidade de falha de cada
componente, ou seja, a probabilidade de ocorrência do
evento topo será investigada pela combinação das
probabilidades de ocorrência dos eventos que lhe
deram origem.

 A AAF não necessariamente precisa ser levada até a
análise quantitativa, entretanto, mesmo ao se aplicar
o procedimento de simples diagramação da árvore, é
possível a obtenção de um grande número de
informações e conhecimento muito mais completo
do sistema ou situação em estudo, propiciando uma
visão bastante clara da questão e das possibilidades
imediatas de ação no que se refere à correção e
prevenção de condições indesejadas.

O uso da árvore de falhas pode trazer,
ainda, outras vantagens e facilidades,
quais sejam:
a determinação da sequência mais crítica
ou provável de eventos, dentre os ramos
da árvore, que levam ao evento topo;

a identificação de falhas singulares ou
localizadas importantes no processo;
o descobrimento de elementos sensores
(alternativas de solução) cujo
desenvolvimento possa reduzir a
probabilidade do contratempo em estudo.

 Geralmente, existem certas sequências de
eventos centenas de vezes mais prováveis na
ocorrência do evento topo do que outras e,
portanto, é relativamente fácil encontrar a
principal combinação ou combinações de eventos
que precisam ser prevenidas, para que a
probabilidade de ocorrência do evento topo
diminua.

Além dos aspectos citados, a AAF encontra
aplicação para inúmeros usos, como:
solução de problemas diversos de manutenção,
cálculo de confiabilidade,
investigação de acidentes,
decisões administrativas,
estimativas de riscos, etc.

ANÁLISE DE CAUSAS E CONSEQUÊNCIAS - ACC
 A Análise das Causas e Consequências - ACC de falhas se
utiliza das mesmas técnicas de construção da:
 Análise da Árvore de Falhas – AAF (Causas)
 Análise de Árvore de Eventos – AAE (Consequências)

O procedimento para construção de um diagrama de
consequências inicia por um evento inicial,
posteriormente cada evento desenvolvido é questionado:
 Em que condições o evento induz a outros eventos?
 Quais as alternativas ou condições que levam a
diferentes eventos?
 Que outro componentes o evento afeta?
 Ele afeta mais do que um componente?
 Quais os outros eventos que este evento causa?

 Trata-se de uma técnica que permite avaliar qualitativa e
quantitativamente as consequências dos eventos
catastróficos de ampla repercussão e verificar a
vulnerabilidade do meio ambiente, da comunidade e de
terceiros em geral.
 O processo consiste, suscintamente, em escolher um
evento crítico, partindo-se para um lado, com a
discretização das consequências e para outro,
determinando as causas.

GERENCIAMENTO DE ÁRVORE DE RISCOS – GAR
 O método conhecido como Gerenciamento de
Árvore de Riscos - GAR é uma técnica que usa
um raciocínio semelhante ao da AAF,
desenvolvendo uma árvore lógica, só que com a
particularidade de ser aplicado à estrutura
organizacional e gerencial da empresa, ilustrando
erros ou ações inadequadas de administração.

GERENCIAMENTO DE ÁRVORE DE RISCOS – GAR
 O método pode ser também usado para esquematizar
ações administrativas que possam ter contribuído para
um acidente, o qual já tenha ocorrido.
 Nesta árvore cada evento é uma ação do operador ou
administrador, sendo que as falhas de equipamentos ou
condições ambientais não são consideradas.

ALARA VERSUS ALARP
- ALARA – Do inglês - As Low as Reasonably
Achievable ou tão baixo quanto razoavelmente
atingível.
- Significa que os riscos devem ser reduzidos
sempre que o custo das medidas necessárias
para redução forem razoáveis quando
comparadas com os benefícios obtidos em
termos de redução de riscos.

ALARA VERSUS ALARP
 Às vezes também o ALARA é mencionado na
forma ALARP - As Low as Reasonably Possible ou
seja: Tão Baixo Quanto Razoavelmente Possível.
 Significa que os riscos devem ser reduzidos
sempre que as medidas necessárias para a
redução forem razoáveis quando comparadas
com os benefícios obtidos.

ANÁLISE DE CAUSAS DE
ACIDENTES
 1 - FATORES PESSOAIS:
 1.1) Capacidade Inadequada: É a falta de capacidade física ou mental
ou a falta de aptidão para o trabalho por parte de uma pessoa.
 1.2 - Falta de Conhecimento: É a falta de conhecimento sobre como
desempenhar a tarefa com segurança.
 1.3 - FATORES PESSOAIS: É a falta de habilidade para fazer um
trabalhocom segurança.
 1.4 – Estresse: Foi o estresse físico ou mental um fator do incidente.
 1.5 - Motivação Inadequada: É a motivação para realizar atividades
incorretas ou para não realizar atividades críticas.

ACIDENTES
 2 - FATORES DE TRABALHO
 2.1 - Liderança e Supervisão Inadequadas: Liderança
inadequada das atividades do programa de segurança.
 2.2 - Engenharia Inadequada: Desenho inadequado da
instalação ou do equipamento da linha de processo ou a
incorporação inadequada de dispositivos de segurança durante a
fabricação.
 2.3 - Aquisições Inadequadas: Aquisição inadequada, a
administração de materiais ou a eliminação de sucata ou itens
obsoletos.

ACIDENTES
 2.4 - Manutenção Inadequada: Falha prematura ou o mau
funcionamento de equipamentos ou estruturas.
 2.5 - Ferramentas e Equipamentos Inadequados: A existência de
ferramentas, máquinas ou veículos não-apropriados ou inadequados.
 2.6 - Padrões de Trabalho Inadequados: Os métodos, procedimentos,
práticas ou regras inadequadas.
 2.7 - Uso e Desgaste: A condição deteriorada de ferramentas,
equipamentos ou instalações.
 2.8 - Abuso ou Mau Uso: A condição de deterioração ou dano do
equipamento ou das instalações, devido a abuso ou mau uso.

ACIDENTES
 APLICAÇÕES PRÁTICAS:
 (Supervisores; Executivos e Coordenadores da Segurança)
 Emitir práticas, procedimentos e políticas de investigação.
 Comunicar, fazer cumprir e reforçar as práticas, procedimentos e as
políticas de investigação.
 Recomendar o melhoramento das práticas, dos procedimentos e das
políticas de investigação.
 Alocar recursos adequados ( tempo, dinheiro e equipamentos ) para
realizar investigações efetivas.
 Instruir os trabalhadores a respeito da importância da
investigação e da nformação de acidentes/incidentes.

ACIDENTES
 Fazer com que seu próprio comportamento demonstre que você
crê que o relatório e a investigação de acidentes/incidentes são
realmente importantes.
 Enfatizar na investigação aspectos como: orientação do trabalho,
instrução no trabalho, reuniões de grupo, contatos pessoais,
comentários sobre o rendimento e atividades de assesssoria aos
trabalhadores.
 Manter contato com os serviços de emergência como: serviço médico,
paramédico departamento contra incêndios, departamento policial,
departamentos de serviços públicos, central de neutralização de
bombas e centro de controle de venenos.
 Cooperar na realização de investigações efetivas.
 Entregar informação dos acidentes aos meios de comunicação.

ACIDENTES
 Coordenar as atividades dos “Investigadores Externos” que sejam requeridos em
algumas situações especiais.
 Garantir uma preparação adequada como investigador a todos os
supervisoresParticipar do programa de treinamento em investigação de
acidentes para supervisores e recomendar melhoras no programa.
 Ao decidir que extensão deverá ter uma investigação , considerar não somente a
perda real ocorrida como também o potencial real de perda.
 Usar um enfoque positivo para combater as razões comuns pelas quais as pessoas
não informam os acidentes e não cooperam totalmente com as investigações.
 Fazer com que seu próprio comportamento demonstre que você acredita que a
investigação é muito mais um processo mútuo de resolução de problemas do que
um processo para se descobrirem culpados.

ACIDENTES
 Reconhecer e estimular aqueles que fazem um bom trabalho ao
relatar acidentes e quase acidentes e que cooperam ativamente com as
investigações.
 Buscar por detrás das causas imediatas as causas básicas e as deficiências
no sistema administrativo.
 Oferecer formulários adequados que sirvam de guia para as investigações
com vistas a resolver problemas.
 Preencher os formulários de investigação e/ou os relatórios de forma
adequada.
 Fazer um trabalho exaustivo de análise dos relatórios de investigação feitos
pelos supervisores e sugerir medidas para otimizá-los.
 Dar prosseguimento à implementação dos planos de ações corretivas.

ACIDENTES
 Garantir um sistema que meça a quantidade e a qualidade das
investigações.
 Usar os resultados da medição como um meio de informação para
melhorar as investigações e os relatórios.
 Promover um sistema de implementação organizado para garantir
que todas as ações corretivas estabelecidas para todos os
acidentes/incidentes graves ou de alto potencial sejam tomadas.
 Dirigir as reuniões de análise das investigações.

ACIDENTES
 Emitir anúncios de perdas graves, preparar boletins de informação
de perdas e realizar análise dos incidentes graves.
 Dirigir a análise de todos os dados ou informação dos incidentes.
 Praticar avaliações periódicas para avaliar a efetividade do
programa de investigação e comunicar os resultados a todos os
níveis da administração.
 Usar os resultados das avaliações como modelo guia para melhorar
o programa de investigação.

MUITO OBRIGADO
JAQUES SHERIQUE
sherique@gbl.com.br

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