Presentación sobre generalidades, resultados y algunos aspectos técnicos sobre la Revascularización Miocardica (Bypass)

1. Dr. Mario E. Espinosa González

2. • 1951. Vineberg y Miller.
AMI a Miocardio.
• 1954. Murray.
AMI a vasos coronarios.
• 1957. Sones y Shirley.
Arteriografía coronaria
• 1964. V. Kolesov.
AMII a DA.
• 1967. Favaloro y Effler; Garrett y DeBakey.
VSR
Kirklin & Barratt-Boyes. Cardiac Surgery. 4th Ed. Elsevier Saunders. 2013. Vol. 1. Parte II. Cap. 7. Pags 353 – 428.

3. • 1968-72. Flemma, Johnson y Lepley.
RVM secuencial; AMI bilateral
• 1980. Mirhoseini
RVM con laser
• 1999. Sistema da Vinci
Kirklin & Barratt-Boyes. Cardiac Surgery. 4th Ed. Elsevier Saunders. 2013. Vol. 1. Parte II. Cap. 7. Pags 353 - 428

4. • Cardiopatía Isquémica
500,00 muertes/año
↑ Prevalencia
Tratamiento médico; PCI.
• RVM
Angina o Isquemia severas
+ vasos afectados
Disfunción del VI
Cohn, Lawrence H. Cardiac Surgery in the Adult. 3ª Ed. McGraw Hill Medical. 2008. Cap. 20. Pags 551 – 572.

5. • Procedimiento más estudiado de la historia.
• Objetivos:
 Puentear todas las estenosis severas en todos los troncos
arteriales coronarios y ramas de 1 mm.
 Mejorar el la sintomatología y la calidad de vida.
 Mejorar el flujo coronario de reserva
Farooq V, Serruys et. al. The Negative Impact of Incomplete Angiographic Revascularization on Clinical
Outcomes and Its Association With Total Occlusions in the SYNTAX Trial. J Am Coll Cardiol 2012 Dec
13(12)5372-7.

6. Revascularización Miocárdica Completa
Incondicional
Vasos Estenóticos
Condicional
Arterias principales; vasos
estenóticos; calibre
Anatómica
Numérica
Vasos Estenóticos = Anastomosis
Funcional
Territorios isquémicos

7. Resultados
Supervivencia
1 año: 97%; 5 años: 92%; 10 años: 81%; 15 años: 66%
Déficit Neurológico
5 – 6%
Mediastinitis
1 – 4%
Falla Renal
7.7%
Muerte súbita
15%
Angina recurrente
3 meses (RVM
incompleta)
3 años (progresión; estrechamiento de
injertos)
IAM
2.5 – 5%
Mayor riesgo: 4 años
Medicamentos
Menor uso de vasodilatadores y ß-bloqueadores
Función Ventricular
Mejoría en la FEVI, capacidad al ejercicio en dos semanas.
Tipo 1: 3.1%; Tipo 2: 3%
Diálisis: 1.3% (63%)
Kirklin & Barratt-Boyes. Cardiac Surgery. 4th Ed. Elsevier Saunders. 2013. Vol. 1. Parte II. Cap. 7. Pags 353 - 428

8. • BARI, EAST, CABRI, RITA
Mortalidad: 3%, 3.4%, 13% a 1, 2.5 y 5 años.
 Cirugía urgente
 Edad
 Género Femenino
 Cirugía previa
 Disfunción VI
 Enfermedad TCI
 Extensión EAC
 IAM reciente
 DM2, ERT, EVC, EPOC, FA, Anemia
Kirklin & Barratt-Boyes. Cardiac Surgery. 4th Ed. Elsevier Saunders. 2013. Vol. 1. Parte II. Cap. 7. Pags 353 - 428

9. • Considerar:
Estenosis coronaria
> 50%
Isquemia
FFR 0.75 - 0.8
Alivio de síntomas
European Society of Cardiology. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease.
European Heart Journal (2013) 34, 2949–3003

10. European Society of Cardiology. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease.
European Heart Journal (2013) 34, 2949–3003

11. European Society of Cardiology. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease.
European Heart Journal (2013) 34, 2949–3003

12. European Society of Cardiology. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease.
European Heart Journal (2013) 34, 2949–3003

13. 2013 ACCF/AHA. Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction: Executive Summary.
Circulation. 2013;127:529-555

14. 2013 ACCF/AHA. Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction: Executive Summary.
Circulation. 2013;127:529-555

15. 2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS. Guideline for the Diagnosis and Management of Patients With
Stable Ischemic Heart Disease: Executive Summary. Circulation. 2012;126:3097-3137;

16. 2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS. Guideline for the Diagnosis and Management of Patients With
Stable Ischemic Heart Disease: Executive Summary. Circulation. 2012;126:3097-3137;

17. 2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS. Guideline for the Diagnosis and Management of Patients With
Stable Ischemic Heart Disease: Executive Summary. Circulation. 2012;126:3097-3137;

18. 2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS. Guideline for the Diagnosis and Management of Patients With
Stable Ischemic Heart Disease: Executive Summary. Circulation. 2012;126:3097-3137;

20. • Arteria Mamaria Interna
 15 – 26
10.5
3.2 mm
2 cm.
 Intima no fenestrada
 Escaso músculo liso en capa media
 Producción de ON y Prostaciclina
 Respuesta a Milrinona, Nitroglicerina
 Norepinefrina no la afecta
20
6.7 mm
 Remodelamiento
Cohn, Lawrence H. Cardiac Surgery in the Adult. 3ª Ed. McGraw Hill Medical. 2008. Cap. 20. Pags 551 – 572.

21. • Estudio BARI
 1 año: 98%
 4 años: 91%
 15 años: 88%
Cohn, Lawrence H. Cardiac Surgery in the Adult. 3ª Ed. McGraw Hill Medical. 2008. Cap. 20. Pags 551 – 572.

22. • Arteria Radial
 1970. Carpentier.
 18 – 22 cm
 Intima fenestrada
 Vasoespasmo
 NTG
 9 meses: 93%
 5 años: 95% jovenes; 86% ancianos.
 Falla: lesiones no severas; CD
Cohn, Lawrence H. Cardiac Surgery in the Adult. 3ª Ed. McGraw Hill Medical. 2008. Cap. 20. Pags 551 – 572.

23. • Gastroepiploica
 1980. Pim y Suma.
 Conducto secundario
 Obtención laboriosa
 Complicaciones abdominales
 1 año: 91%
 5 años: 80%
 10 años: 62%
Cohn, Lawrence H. Cardiac Surgery in the Adult. 3ª Ed. McGraw Hill Medical. 2008. Cap. 20. Pags 551 – 572.

24. • Vena Safena Reversa
 Fácil obtención
 Resistente al espasmo
 Responde a ASA e Hipolipemiantes
48 hrs. menores complicaciones
 Estudio BARI
1 año: 87%
4 años: 83%
15 años 32%
Cohn, Lawrence H. Cardiac Surgery in the Adult. 3ª Ed. McGraw Hill Medical. 2008. Cap. 20. Pags 551 – 572.

25. Recomendaciones:
• > 70 años + Enfermedad multivaso
• EPOC
• Enfermedad renal c/s diálisis
• Antecedentes de ATI y/o Alto riesgo de EVC
• FEVI baja
• Ateroesclerosis Aortica
• Pacientes inmunosuprimidos
• Rechazo a transfusiones.
Http://www.chicagoheartsurgery.com/opcab.html

26. No se recomienda:
• CMG importante
• Enfermedad Valvular asociada
• Pacientes con bloqueos cardiacos
Http://www.chicagoheartsurgery.com/opcab.html

27. Jonathan Afialo, Mandana Rasti, Samuel M. Ohayon, et. al. Hospital General
SMBD- Jewish, Montreal, Canada.
European Heart Journal (2012) 33,1257-1267
Objetivo: Realizar una revisión sistemática de la evidencia contemporanea sobre
OPCAB vs CCAB.
Materiales y Métodos: Revisión en Medline, Embase, librería Cochrane y
PubMed, utilizando los parametros: off-pump, cardiopulmonary bypass,
randomized, clinical trial.
Inclusion: Estudios aleatorizados de OPCAB y CCAB por esternotomía media.
Exclusión: Intervención cardiaca concomitante a RVM. Intervenciones medicas
sobre uno u otro grupo.
Análisis estadístico con sistema STATA 1.

28. Se obtuvieron 475 estudios relevantes, de los cuales se utilizaron 59 estudios
aleatorizados.
Se obtuvo 8961 pacientes, de los cuales 4461 tuvieron OPCAB y 4500 CCAB.
• Edad media: 63.4
3.8 años
• Género femenino: 16%
8%
• Cifra Media de injertos: OPCAB 2.8
0.6; CCAB 3
• Mortalidad PO: OPCAB 1.6%; CCAB 1.9%
• EVC PO: OPCAB 1.4%; CCAB 2.1%
• IAM PO: OPCAB 3.4%, CCAB 3.9%
0.6

29. Ann Thorac Surg 2011;92:48–58.
Objetivo: Comparar la efectividad y seguridad de diferentes técnicas de obtención de la
arteria mamaria interna.
Materiales y Métodos: Búsqueda en Medline, EMBASE y Cochrane.
Resultados: se eligieron 33 estudios realizados entre 1966 y 2010.
Esqueletización: Incremento en longitud, mejor calibre y capacidad de flujo en el injerto.
Menor riesgo relativo de infección esternal. Menores índices de dolor.
En poblaciones de Alto riesgo: menos eventos cardiacos adversos y menor mortalidad.
Conclusiones: La esqueletización da mejor calidad al injerto; produce menos
complicaciones postoperatorias; es benéfica en poblaciones de alto riesgo.

30. Ann Cardiothorac Surg 2013;2(4):390-400
Objetivo: Actualizar un metaanálisis de los estudios que comparan BIMA vs LIMA y
valorar diferencias en supervivencia a largo plazo.
Materiales y Métodos: Búsqueda electrónica de estudios comprendidos de 1972 a 2012,
que tuvieran al menos 4 años de seguimiento y 100 pacientes en cada grupo.
Resultados: Se encontraron 3,762 publicaciones, de las cuales se evaluaron 93 estudios
y de estos se tomaron 27, que incluian 79,063 pacientes.
El grupo BIMA demostró mejor supervivencia a largo plazo (hazard ratio, 0.78; intervalo
de confidencia 0.72-0.84; P<0.00001).
Conclusiones: Hay un incremento en la supervivencia a largo plazo en aquellos
pacientes que reciben BIMA como estrategia primaria de revascularización.

31. European Heart Journal (2010) 31, 2470–2481
Objetivo: Estudio aleatorizado que compara la supervivencia a 10 años entre BIMA y
SIMA. Secundariamente reporta mortalidad, morbilidad y uso de recursos a 1 año
Materiales y Métodos: 28 hospitales en 7 paises; se asignaron aleatoriamente 1554
pacientes a SIMA y 1548 a BIMA. 40% de los procedimientos con SIMA y 42% con BIMA
fueron sin DCP.
Resultados: Mortalidad a 30 días: similar en ambos, 1.2%; a 1 año: 2.3% vs 2.5%.
Rangos de EVC, IAM y re-revascularización fueron similares: <2% a 1 año.
Reconstrucción esternal fue necesaria en 0.6% en SIMA y 1.9% en BIMA.
Conclusiones: Los resultados a 1 año demuestran que hay un pequeño incremento en
la necesidad de reconstrucción esternal en BIMA (1.3%); los resultados a 10 años
confirmaran si los que reciben BIMA tendran menor mortalidad y reconstrucción.

32.  La Revascularización miocárdica es uno de los procedimientos
más estudiados de Historia
 La RVM tiene su mejor aplicación en la Cardiopatía Isquémica
severa.
 Es un procedimiento en constante evolución.
 Es un recurso que aún tiene mucho que ofrecer en los años
siguientes conforme nos enfrentemos a la Cardiopatía
isquémica cada vez más compleja.