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Insuficiencia Renal Crónica

       Dr. Francisco Gerardo Alfaro Abundiz
     Nefrología y Metabolismo Mineral
IRC UASLP
IRC UASLP
Pacientes en diálisis
 Insuficiencia
                                                          330,000
Renal y el efecto
   Iceberg                     Pts con CrS > 4.0          500,000

                        Pts con CrS > 2.0                 800,000

                Pts con CrS > 1.5                       6,000,000

     Pacientes en riesgo para IR                       20,000,000

 NHANES III, Arch. Int. Med, 2001
Evolución histórica de la IRCT

            Pacientes en diálisis
                                                   Crecimiento:
                                    1’200,000
1’200,000
                                                14 veces en 25 años

 800,000

                                                55 % anual !!
 400,000

                   80,000
        0
                    1975              2000
Epidemiología de la ERC en México
                                              Mx      NKF

      70%     62.5% 64.3%
      60%
      50%
      40%
                              29.0% 31.2%
      30%
      20%
                                              8.1%
      10%                                            4.2%
                                                            0.3% 0.2%   0.1% 0.2%
        0%
                  >=90            60-89        30-59          15-29        <15


Paniagua et al, Kidney Int 68:S11-S17, 2005
Prevalencia de la ERC en México
     Estadio 1   626,034 pmh

     Estadio 2   289,181 pmh

     Estadio 3   80,788 pmh

     Estadio 4    2,855 pmh

     Estadio 5    1,142 pmh

                    Paniagua et al, Kidney Int 68:S11-S17, 2005
Número de Pacientes en TRS
          DP       HD                  Tx               Total
2001     21,460   7,540             1,330              30,330
2002     23,360   8,640             1,472              33,472
2003     25,725   9,725             1,697              37,147
2004     29,260   9,240             1,743              40,243
2005     31,080   10,920              867              42,867

                  A Cueto, Perit Dial Internat 27:142-48, 2007
Proyecciones de Crecimiento de la
      Población de Pacientes en Diálisis
700                                                80                                       71,000
                                       521,000
600                                                70                           47,000
                                                   60
500
                                                   50
400                                                          25,000
                243,000                            40
300                                                30
200                                                20
100                                 281,000        10
0                                                  0
      86   90    94       98   02     06      10        92   98       00   02   04     06     08     10

                      Año                                                   Año



                 USRDS, 2000                             Crecimiento anual estimado de ~11%

                                                         Grupo de Trabajo para el Desarrollo de la
                                                         Nefrología en México (Dr. R. Correa-Rotter).
El Número de Pacientes en Diálisis se está
                                                        Incrementando
                                                                                                                                           Proyección 2020
                                             600      Proyección (USRDS al 2020)                                                               533,800
Número de Pacientes en Diálisis




                                                      Número Actual de Pacientes en
                                             500      Diálisis
                                                      (354,754 en 2006)
                                             400
                                  (miles)




                                             300


                                             200


                                             100


                                               0
                                               1980    1985      1990      1995           2000           2005            2010           2015           2020

                                                                                   United States Renal Data System. USRDS 2008 Annual Data Report: Atlas of
                                                                                                         End-Stage Renal Disease in the United States. 2008.
Terapia dialítica en México
                                                         340
                        35,000   350
40,000

30,000                           250
                                       142
20,000                           150
         13,000

10,000
                                 50
    0
         1992           2004     -50   1992          2004
                                         Pacientes por
            Pacientes
                                         millón hab
Número de pacientes con IRCT por millón de
                         habitantes

PUERTO RICO

   URUGUAY

  ARGENTINA

      CHILE

     BRASIL

     MEXICO

  VENEZUELA

   COLOMBIA
                                           Fuente: SLANH
       CUBA
                                           www.slanh.org
  PARAGUAY

EL SALVADOR



              0   200    400     600     800      1000
Distribución HD/DP en los 15 países con mas población
           EUA

     Japón

  Alemania

     Brasil

     Italia

     China

  Francia

  Taiwan

     Corea

   México

  España

R. Unido
    Egipto

  Canada

 Turquía
                 0%    10%       20%   30%   40%   50%   60%       70%      80%      90%   100%




                  Hemodiálisis                                 Diálisis Peritoneal
Modalidades de tratamiento sustitutivo en México


            80
            70       80
            60
  %de       50
pacientes   40
            30
            20
                                 19
            10                                   1
             0
                    DP       Hemodialisis     DPA
                 Modalidad de tratamiento

                     Cueto-Manzano et al. Kidney International
                     2003 63:S90-92
IRC en fase sustitutiva y su Tx en México y AL


100%                      7%
                                                        9%                   7%
                          4%
                                                    11%




                                                                             79%
                          89%
                                                        80%




                                                                             15%
       0%




                     Trasplante                               Hemodiálisis

                                  Diálisis Peritoneal
Terapia dialítica en México

6%


                   21%



        94%                79%


     1993     PD         2004
              HD
¿Porque en otros países se prefiere
        la hemodiálisis?

¿Es mejor la hemodiálisis que la
     diálisis peritoneal?
Sobrevida HD vs DP
Sobrevida de ERC al inicio de
          Dialisis
IRC UASLP
Supervivencia a 5 Años por Modalidad de
                                       Tratamiento
Survival probability



                             1987-1991                                              1992-1996
                       1.0                                                    1.0

                       0.8                                                    0.8                                            0.71
                                                                     0.65
                       0.6                                                    0.6
                                                                                            HD
                                                                     0.31                                                    0.33
                       0.4                                                    0.4           DP
                                                                  0.28                      Tx                              0.32
                       0.2                                                    0.2
                             0    `12       24       36        48        60         0     12        24       36        48          60
                                                                            Meses

                         Incident hemodialysis & peritoneal dialysis patients, & patients receiving first transplant in incident
                         year; adjusted for age, gender, race, & primary diagnosis. Incident ESRD patients, 1996, used as
                         reference cohort.


                                                                                                                             USRDS
¿Cómo Llegan los Pacientes con ERC a
    la Terapia Renal Sustitutiva?

    Edad promedio                                 49.1 ± 18.4
    Diabetes                                      52.6%
    Referencia:
    • Nefrólogo                                   • 8.1%
    • Propio paciente                             • 46%
    Admisión por Urgencias                        85.4%
    Acceso para diálisis                          0.73% (2 pacientes)
274 pacientes que se presentaron con ERCT al Hospital Civil de Guadalajara en el 2003.
                                   García-García, J Am Soc Nephrol 18:1922-27, 2007.
Insuficiencia Renal
                Crónica

Etiología de IRC en adultos:
1.Diabetes mellitus
2.Glomerulopatías primarias.
3.Hipertensión arterial.
4.Nefropatía gotosa.
5.Enfermedad renal poliquística.
6.Glomerulopatías secundarias.
Nefropatía diabética en México
Etiología de IRC en México


3500   47.2%                                                          Diabetes mellitus
3000                                                                  GMN
                                                                      Tubulopatías
2500
                                                                      HAS
2000           22%                                                    ERPA
1500
                     10.3%                                            Otras
1000                         5.6%   2.7% 12.2%

 500
  0


                                                 Peritoneal Dialysis International 1996; Vol 16: 362-65
Insuficiencia Renal Crónica


• Etiología de la IRC en niños:

  1.Malformaciones congénitas
  2.Glomerulopatías primarias
  3.Enfermedades quísticas renales
Insuficiencia Renal Crónica

Por lo tanto la etiología será multifactorial y
dependerá de la edad.
  En ocasiones: etiología desconocida.
Es por lo general la vía final común de las
diferentes entidades que afectan a los
riñones.
Insuficiencia Renal Crónica

Se caracteriza principalmente por una
disminución progresiva de la función renal.
Incremento progresivo de los niveles séricos
de azoados y disminución progresiva de la
Filtración Glomerular.
Retención de los electrolitos séricos y
finalmente la aparición del síndrome urémico.
Definición de la ERC
• Daño renal de ≥3 meses de duración, definido por
  alteraciones estructurales o funcionales del
  riñón, manifestadas por anormalidades:
   – Patológicas; o
   – En estudios de imagen; o
   – En estudios de laboratorio (sangre u orina).
   Se acompañen o no de disminución de la FG, pero que puedan
     resultar en reducción de la FG.

• FG <60 mL/min/1.73 m2 por 3 meses, acompañada o no
  de otros datos de daño renal.
  K/DOQI CPGs for CKD: Evaluation, Classification and Stratification. Am J Kidney Dis 39:S1-S266,
                                                 2002. Levey et al, Kidney Int 67:2089-2100, 2005.
Poblaciones en riesgo de
desarrollar IRC:
Adulto mayor.
Diabetes Mellitus.
Hipertensión arterial sistémica.
Obesidad.
Tabaquismo.
Proteinuria.
Dislipidemia
Prevalencia de Factores de Riesgo para IRCT en
              Población Mexicana
 40                 36.6


 35                                                                  31.8
                                     30                       30.5

 30
                                24                     23.8
%25   19.4
             21.5          21
                                                                                              1993
                                                                                         18
 20
                                                                                              2000
 15                                                                               12.8        2006
                                                10.7

 10                                       6.7                               6.8

  5

  0
      Tabaquismo           Obesidad             DM2           HAS           Dislipidemia



                                                       ENEC 1993, ENSA 2000, ENSANUT 2006
Etapas de la Insuficiencia Renal
    FG          Etapas / FG         Descripción              Prevalente                Acciones
ml/min/1.73m2                                                (USRDS 2001)


      100        Etapa 1        Daño renal con FG               3.3 %          Escrutinio: reducción de
                   > 90            normal o ↑                                     riesgos para IRC
         90
         80                                                                      Dx y tratamiento de
                 Etapa 2      Daño renal con ↓ leve de                              condiciones
         70      60 - 89               la FG                    3.0 %        comorbilidad, reducción de
                                                                               la progresión y riesgo
         60                                                                        cardiovascular

         50
                 Etapa 3         Daño renal con ↓
         40      30 - 59        moderada de la FG               4.3 %          Disminuir la progresión

         30
         20      Etapa 4      Daño renal con ↓ severa
                                     de la FG                   0.2 %       Preparación para terapias de
                                                                                     remplazo
                 15 - 29
         10
                 Etapa 5         IR en tratamiento              0.1 %          Terapia de remplazo en
          0        < 15              sustitutivo                                presencia de uremia

                                                  Adaptado de Am J Kidney Dis 2002; 39 (2,Suppl. 1): S17-S31
Insuficiencia Renal Crónica

• Sx urémico:
  – Resultado del deterioro bioquímico y fisiológico
    de las funciones renales que se presentan con la
    progresión de la insuficiencia renal.
• La progresión de la IRC a IRCT es un
  proceso que puede llevar de meses a años
  en la mayor parte de los casos.
Insuficiencia Renal Crónica: ERPA
Insuficiencia Renal Crónica: ERPA
Insuficiencia Renal
Crónica:Hidronefrosis
Anemia: Síntomas
•   Palidez
•   Fatiga
•   Poca energía para realizar sus actividades
•   Poco apetito
•   Problemas para dormir
•   Problemas para pensar con lucidez
•   Mareo o cefalea
•   Palpitaciones
•   Disnea
•   Depresión
Anemia: Signos
IRC: Anemia
 Menor síntesis de EPO.
 Menor absorción intestinal de hierro y pérdidas por tubo digestivo.
 Menor aporte de complejo B y Acido fólico.
 Tipo de anemia: normocítica-normocrómica.
 Manifestaciones clínicas de síndrome anémico.
 Bien demostrado mayor mortalidad.
 Terapia substitutiva     con   hierro,   tiamina,   ácido   fólico    y
eritropoyetina.
La anemia incrementa el riesgo de enfermedad coronaria en
                           pacientes con IRC
                          Atherosclerosis Risk In Communities (ARIC) study
Tasa de eventos isquémicos por
      1000 pacientes /año            13,329 personas sin enfermedad CV
              20
              18
              16       Creatinina Sérica
              14            Normal
              12            Alta

              10
                8
                6
                4
                2
                0
                            Todos            Hb normal            Anemia
                                                                           Jurkovitz et al JASN 2003
IRC: Hipertensión Arterial
• Incrementa la velocidad de la caída de la Filtración
glomerular.
• Retención de sodio e incremento de otras
sustancias vasopresoras.
• Incremento de la actividad simpática.
• Incremento del SRAA.
IRC: Hipertensión Arterial

• Activación local de endotelina y supresión del óxido nítrico.


• Incremento en la síntesis de prostaglandinas.


• Incremento de la presión de perfusión hacia el glomérulo.
IRC: Hipertensión Arterial
•En algunas GMN hay reducción a obsolesencia de los glomérulos




              Modelo del “riñón remanente”



       Hipertrofia compensadora e hiperfiltración


  Vasodilatación de arteriolas remanentes, incremento del FPR
              Incremento de la presión glomerular
IRC: Hipertensión Arterial
                 Daño microvascular hipertensivo


Incremento en la matriz mesangial, defecto de la permeabilidad y proteinuria




   Progresión del daño renal
                                              Reabsorción tubular de
                                                   proteínas


                            Liberación de hierro y daño por oxidación
IRC: Hipertensión Arterial
Disminución de la masa renal       Actividad simpática
                                   Actividad del SRA
                                   Actividad de endotelina
                                   < actividad del oxido nítrico
                                   Daño inducido por lípidos
Hipertensión e hiperfiltración     Daño inducido por oxidación
                                   Incremento de citocinas fibrogenicas




        Albuminuria              Fibrosis Glomerular e instersticial



        Daño Renal
Eritropoyesis        Anemia
                                     HVI Excéntrica


                      volumen EC
IRC                                            HVI


                                    HVI Concéntrica
           HTA
Hialinosis vascular por HAS




Hialinosis subintimal
                        Hialinosis y acumulación de proteínas
                        plasmáticas en el subendotelio de una
                                       arteriola
IRC: Síntomas Clínicos

• Cansancio                     • Síndrome anémico
• Debilidad                     • Dolores óseos y musculares
• Astenia/Adinamia              • Edema
• Hiporexia                     • HAS
• Náusea matutina               • Sobrecarga pulmonar
• Insomnio                      • Frote pericárdico
• Prurito                       • Encefalopatía
• Pérdida de la concentración   • Desnutrición
IRC: Laboratorio
Elevación de azoados
Retención de P, K
Hipocalcemia
Hiperuricemia
Anemia N-N
Acidosis metabólica AG elevado
Hipoalbuminemia (desnutrición o inflamación)
Oliguria
Insuficiencia Renal Crónica

• Imagenología: El Us      renal demostrará
riñones pequeños con       aumento en la
ecogenicidad.
•NO TODOS LOS CASOS DE IRC CURSAN
CON RIÑONES PEQUEÑOS
• Biopsia renal demostrará únicamente atrofia
glomerular con esclerosis global, fibrosis
intersticial avanzada y esclerosis vascular.
IRC:Glomeruloesclerosis
IRC: Atrofia tubular
IRC: Miocardiopatía

•Múltiples factores:
   • HAS.
   • Sobrecarga de volumen.
   • Alteraciones Ca/P/PTH.
   • Anemia.
   • Cardiopatía isquémica.
   • Dislipidemia.
IRC: HVI
IRC: Sobrecarga de volumen
IRC: Enfermedad Ósea Renal (Osteodistrofia
                      renal)

• Inducida por múltiples mecanismos:
   • Hiperfosfatemia/Hipocalcemia: Hiperparatiroidismo secundario.
 Enfermedad ósea de alto remodelado:
    Osteitis fibrosa quística.
 Enfermedad ósea de bajo remodelado:
    Enfermedad ósea adinámica.
    Osteomalacia: Intoxicación por aluminio.
 Formas mixtas
IRC: Enfermedad Ósea (Osteodistrofia renal)

• Depósito de β2-microglobulina y amiloide: Quistes óseos.
• Calcifilaxis.
• Se favorece la aparición de:
    Fracturas patológicas.
    Dolor óseo, debilidad y alteraciones esqueléticas.
    Raquitismo, osteoporosis, fibrosis de la médula ósea y
   anemia refractaria a hierro, EPO y complejo B.
Calcifilaxis
Calcifilaxis
Calcifilaxis
Calcificaciones Vasculares
Calcifilaxis
Calcifilaxis: Biopsia de Piel con depósitos de Calcio
IRC: Enfermedad Ósea (Osteodistrofia renal)


Objetivos para evitar la Osteodistrofia renal:
                        • Calcio sérico    9.2-9.6 mg/dL
                      • Fósforo Sérico     2.5-5.5 mg/dL
                       • Producto CaxP      <55 mg2/dL2
                          • PTHi          100-200 pg/mL
Phosphate Binders in Non-Dialysis-
         Dependent CKD



          American Journal of Kidney Diseases 2010; 56:A34-A35

                                       Copyright © 2010 Terms and Conditions
Factores de progresión de enfermedad
                renal

 Control estricto de la presión arterial y de glucosa.
Uso de IECA o ARA II
Evitar el uso de fármacos nefrotóxicos
Control de los niveles de colesterol
Disminuir los niveles de ácido úrico
Dieta de 0.6-0.8gr/Kg/día en proteínas (?)
La hiperuricemia experimental induce daño vascular preglomerular
        semejante al observado en hipertensos esenciales


        Normal                Hiperuricemia                  HT esencial




                      Mazzali M et al. AJP 282: F991, 2002
Hiperuricemia y disfunción endotelial

•   En diabéticos tipo 2 y en pts con insuficiencia
    cardiaca crónica la HU se asoció con disfunción
    endotelial           Butler R. Hypertension 35:746, 2000.
                         Farquharson C. Circulation 106:221, 2002.


•   El tratamiento con alopurinol mejoró la función
    endotelial en pts con insuficiencia cardiaca e HU
                             Doehner W. Circulation 105:2619, 2002.


•   En hipertensos esenciales no tratados el aumento de
    1mg/dL de AU redujo en un 41% la vasodilatación
    dependiente de acetilcolina
                             Zoccali C. JASN 17:1466, 2006.
Funciones de los Receptores de Angiotensina II




                            Angiotensina II


               AT 1                                   AT 2



         Vasoconstriccion                        Vasodilatacion
           Retencion Na                            Natriuresis
           Crecimiento                             Apoptosis


           Aldosterona                                PG
          Catecolaminas                               NO
           Endotelina                             Bradicinina
Tratamiento temprano de anemia
• El tratamiento temprano puede impactar

  – Prevención del deterioro de la estructura y función
    cardiaca
  – Prevención de eventos cardiovasculares
  – Mejoría en la calidad de vida
  – Mayor sobrevida

                                                 1. McMahon et al NDT 2000
                                               2. Foley et al Kidney Int 2000
                                                    3. Roger et al JASN 2004
IRC: Factores de progresión de
         enfermedad renal

Evitar la aparición de la triada “MIA”:
             1.       Malnutrición
                 2.   Inflamación
            3.    Aterosclerosis
Indicaciones para iniciar Terapia
                   Sustitutiva
Depuración de creatinina <10mL/min/1.73m2SC (no diabéticos)    Fórmula de
Depuración de creatinina <15mL/min/1.73m2SC (diabéticos)       Cockcroft
BUN >100mg/dL
Acidosis metabólica refractaria
Hiperkalemia grave que no responde a medidas de urgencia
Sobrecarga de volumen refractaria al uso de diuréticos
Pericarditis urémica
Encefalopatía urémica
Otras manifestaciones del síndrome urémico independiente del nivel de BUN

   Cockcroft-Gault: (140-edad)x Peso/72xCrS
IRC: Tele de tórax con derrame pericárdico
IRC:Pericarditis urémica
IRC: Modalidades de terapia
                 sustitutiva
Hemodiálisis                          Díálisis Peritoneal
  •Hemodiálisis Intermitente
  •Hemodiafiltración intermitente        •DPCA
  •Hemodiáfiltración continua            •DPN (cicladora)
  •Ultrafiltración continua
  •Hemodiálisis continua                 •DPI
  •Hemoperfusión

                          Trasplante Renal
                                    •TRDVR
                                    •TRDC
Tipos de catéteres




CATETER TEMPORAL TIPO
      MAHURKAR
Tipos de catéteres
Tipos de catéteres




ACCESO VASCULAR CON
CATETER PERMANENTE
   (PERMACATH®)
FAVI
IRC UASLP
IRC UASLP
IRC UASLP
IRC UASLP
Por que no
  tiene
 FAVI??
IRC UASLP
¿ Porque se mueren los pacientes en
            DP y HD?
IRC UASLP
Complicaciones de pacientes con IRCT
al momento de iniciar terapia sustitutiva

•   El 100% tiene osteodistrofia renal
•   El 70% tiene afección cardiaca
•   El 60% tiene anemia
•   El 98% tiene desnutrición
•   El 90% no tiene acceso vascular
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IRC UASLP

  • 1. Insuficiencia Renal Crónica Dr. Francisco Gerardo Alfaro Abundiz Nefrología y Metabolismo Mineral
  • 4. Pacientes en diálisis Insuficiencia 330,000 Renal y el efecto Iceberg Pts con CrS > 4.0 500,000 Pts con CrS > 2.0 800,000 Pts con CrS > 1.5 6,000,000 Pacientes en riesgo para IR 20,000,000 NHANES III, Arch. Int. Med, 2001
  • 5. Evolución histórica de la IRCT Pacientes en diálisis Crecimiento: 1’200,000 1’200,000 14 veces en 25 años 800,000 55 % anual !! 400,000 80,000 0 1975 2000
  • 6. Epidemiología de la ERC en México Mx NKF 70% 62.5% 64.3% 60% 50% 40% 29.0% 31.2% 30% 20% 8.1% 10% 4.2% 0.3% 0.2% 0.1% 0.2% 0% >=90 60-89 30-59 15-29 <15 Paniagua et al, Kidney Int 68:S11-S17, 2005
  • 7. Prevalencia de la ERC en México Estadio 1 626,034 pmh Estadio 2 289,181 pmh Estadio 3 80,788 pmh Estadio 4 2,855 pmh Estadio 5 1,142 pmh Paniagua et al, Kidney Int 68:S11-S17, 2005
  • 8. Número de Pacientes en TRS DP HD Tx Total 2001 21,460 7,540 1,330 30,330 2002 23,360 8,640 1,472 33,472 2003 25,725 9,725 1,697 37,147 2004 29,260 9,240 1,743 40,243 2005 31,080 10,920 867 42,867 A Cueto, Perit Dial Internat 27:142-48, 2007
  • 9. Proyecciones de Crecimiento de la Población de Pacientes en Diálisis 700 80 71,000 521,000 600 70 47,000 60 500 50 400 25,000 243,000 40 300 30 200 20 100 281,000 10 0 0 86 90 94 98 02 06 10 92 98 00 02 04 06 08 10 Año Año USRDS, 2000 Crecimiento anual estimado de ~11% Grupo de Trabajo para el Desarrollo de la Nefrología en México (Dr. R. Correa-Rotter).
  • 10. El Número de Pacientes en Diálisis se está Incrementando Proyección 2020 600 Proyección (USRDS al 2020) 533,800 Número de Pacientes en Diálisis Número Actual de Pacientes en 500 Diálisis (354,754 en 2006) 400 (miles) 300 200 100 0 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 2015 2020 United States Renal Data System. USRDS 2008 Annual Data Report: Atlas of End-Stage Renal Disease in the United States. 2008.
  • 11. Terapia dialítica en México 340 35,000 350 40,000 30,000 250 142 20,000 150 13,000 10,000 50 0 1992 2004 -50 1992 2004 Pacientes por Pacientes millón hab
  • 12. Número de pacientes con IRCT por millón de habitantes PUERTO RICO URUGUAY ARGENTINA CHILE BRASIL MEXICO VENEZUELA COLOMBIA Fuente: SLANH CUBA www.slanh.org PARAGUAY EL SALVADOR 0 200 400 600 800 1000
  • 13. Distribución HD/DP en los 15 países con mas población EUA Japón Alemania Brasil Italia China Francia Taiwan Corea México España R. Unido Egipto Canada Turquía 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Hemodiálisis Diálisis Peritoneal
  • 14. Modalidades de tratamiento sustitutivo en México 80 70 80 60 %de 50 pacientes 40 30 20 19 10 1 0 DP Hemodialisis DPA Modalidad de tratamiento Cueto-Manzano et al. Kidney International 2003 63:S90-92
  • 15. IRC en fase sustitutiva y su Tx en México y AL 100% 7% 9% 7% 4% 11% 79% 89% 80% 15% 0% Trasplante Hemodiálisis Diálisis Peritoneal
  • 16. Terapia dialítica en México 6% 21% 94% 79% 1993 PD 2004 HD
  • 17. ¿Porque en otros países se prefiere la hemodiálisis? ¿Es mejor la hemodiálisis que la diálisis peritoneal?
  • 19. Sobrevida de ERC al inicio de Dialisis
  • 21. Supervivencia a 5 Años por Modalidad de Tratamiento Survival probability 1987-1991 1992-1996 1.0 1.0 0.8 0.8 0.71 0.65 0.6 0.6 HD 0.31 0.33 0.4 0.4 DP 0.28 Tx 0.32 0.2 0.2 0 `12 24 36 48 60 0 12 24 36 48 60 Meses Incident hemodialysis & peritoneal dialysis patients, & patients receiving first transplant in incident year; adjusted for age, gender, race, & primary diagnosis. Incident ESRD patients, 1996, used as reference cohort. USRDS
  • 22. ¿Cómo Llegan los Pacientes con ERC a la Terapia Renal Sustitutiva? Edad promedio 49.1 ± 18.4 Diabetes 52.6% Referencia: • Nefrólogo • 8.1% • Propio paciente • 46% Admisión por Urgencias 85.4% Acceso para diálisis 0.73% (2 pacientes) 274 pacientes que se presentaron con ERCT al Hospital Civil de Guadalajara en el 2003. García-García, J Am Soc Nephrol 18:1922-27, 2007.
  • 23. Insuficiencia Renal Crónica Etiología de IRC en adultos: 1.Diabetes mellitus 2.Glomerulopatías primarias. 3.Hipertensión arterial. 4.Nefropatía gotosa. 5.Enfermedad renal poliquística. 6.Glomerulopatías secundarias.
  • 25. Etiología de IRC en México 3500 47.2% Diabetes mellitus 3000 GMN Tubulopatías 2500 HAS 2000 22% ERPA 1500 10.3% Otras 1000 5.6% 2.7% 12.2% 500 0 Peritoneal Dialysis International 1996; Vol 16: 362-65
  • 26. Insuficiencia Renal Crónica • Etiología de la IRC en niños: 1.Malformaciones congénitas 2.Glomerulopatías primarias 3.Enfermedades quísticas renales
  • 27. Insuficiencia Renal Crónica Por lo tanto la etiología será multifactorial y dependerá de la edad. En ocasiones: etiología desconocida. Es por lo general la vía final común de las diferentes entidades que afectan a los riñones.
  • 28. Insuficiencia Renal Crónica Se caracteriza principalmente por una disminución progresiva de la función renal. Incremento progresivo de los niveles séricos de azoados y disminución progresiva de la Filtración Glomerular. Retención de los electrolitos séricos y finalmente la aparición del síndrome urémico.
  • 29. Definición de la ERC • Daño renal de ≥3 meses de duración, definido por alteraciones estructurales o funcionales del riñón, manifestadas por anormalidades: – Patológicas; o – En estudios de imagen; o – En estudios de laboratorio (sangre u orina). Se acompañen o no de disminución de la FG, pero que puedan resultar en reducción de la FG. • FG <60 mL/min/1.73 m2 por 3 meses, acompañada o no de otros datos de daño renal. K/DOQI CPGs for CKD: Evaluation, Classification and Stratification. Am J Kidney Dis 39:S1-S266, 2002. Levey et al, Kidney Int 67:2089-2100, 2005.
  • 30. Poblaciones en riesgo de desarrollar IRC: Adulto mayor. Diabetes Mellitus. Hipertensión arterial sistémica. Obesidad. Tabaquismo. Proteinuria. Dislipidemia
  • 31. Prevalencia de Factores de Riesgo para IRCT en Población Mexicana 40 36.6 35 31.8 30 30.5 30 24 23.8 %25 19.4 21.5 21 1993 18 20 2000 15 12.8 2006 10.7 10 6.7 6.8 5 0 Tabaquismo Obesidad DM2 HAS Dislipidemia ENEC 1993, ENSA 2000, ENSANUT 2006
  • 32. Etapas de la Insuficiencia Renal FG Etapas / FG Descripción Prevalente Acciones ml/min/1.73m2 (USRDS 2001) 100 Etapa 1 Daño renal con FG 3.3 % Escrutinio: reducción de > 90 normal o ↑ riesgos para IRC 90 80 Dx y tratamiento de Etapa 2 Daño renal con ↓ leve de condiciones 70 60 - 89 la FG 3.0 % comorbilidad, reducción de la progresión y riesgo 60 cardiovascular 50 Etapa 3 Daño renal con ↓ 40 30 - 59 moderada de la FG 4.3 % Disminuir la progresión 30 20 Etapa 4 Daño renal con ↓ severa de la FG 0.2 % Preparación para terapias de remplazo 15 - 29 10 Etapa 5 IR en tratamiento 0.1 % Terapia de remplazo en 0 < 15 sustitutivo presencia de uremia Adaptado de Am J Kidney Dis 2002; 39 (2,Suppl. 1): S17-S31
  • 33. Insuficiencia Renal Crónica • Sx urémico: – Resultado del deterioro bioquímico y fisiológico de las funciones renales que se presentan con la progresión de la insuficiencia renal. • La progresión de la IRC a IRCT es un proceso que puede llevar de meses a años en la mayor parte de los casos.
  • 37. Anemia: Síntomas • Palidez • Fatiga • Poca energía para realizar sus actividades • Poco apetito • Problemas para dormir • Problemas para pensar con lucidez • Mareo o cefalea • Palpitaciones • Disnea • Depresión
  • 39. IRC: Anemia Menor síntesis de EPO. Menor absorción intestinal de hierro y pérdidas por tubo digestivo. Menor aporte de complejo B y Acido fólico. Tipo de anemia: normocítica-normocrómica. Manifestaciones clínicas de síndrome anémico. Bien demostrado mayor mortalidad. Terapia substitutiva con hierro, tiamina, ácido fólico y eritropoyetina.
  • 40. La anemia incrementa el riesgo de enfermedad coronaria en pacientes con IRC Atherosclerosis Risk In Communities (ARIC) study Tasa de eventos isquémicos por 1000 pacientes /año 13,329 personas sin enfermedad CV 20 18 16 Creatinina Sérica 14 Normal 12 Alta 10 8 6 4 2 0 Todos Hb normal Anemia Jurkovitz et al JASN 2003
  • 41. IRC: Hipertensión Arterial • Incrementa la velocidad de la caída de la Filtración glomerular. • Retención de sodio e incremento de otras sustancias vasopresoras. • Incremento de la actividad simpática. • Incremento del SRAA.
  • 42. IRC: Hipertensión Arterial • Activación local de endotelina y supresión del óxido nítrico. • Incremento en la síntesis de prostaglandinas. • Incremento de la presión de perfusión hacia el glomérulo.
  • 43. IRC: Hipertensión Arterial •En algunas GMN hay reducción a obsolesencia de los glomérulos Modelo del “riñón remanente” Hipertrofia compensadora e hiperfiltración Vasodilatación de arteriolas remanentes, incremento del FPR Incremento de la presión glomerular
  • 44. IRC: Hipertensión Arterial Daño microvascular hipertensivo Incremento en la matriz mesangial, defecto de la permeabilidad y proteinuria Progresión del daño renal Reabsorción tubular de proteínas Liberación de hierro y daño por oxidación
  • 45. IRC: Hipertensión Arterial Disminución de la masa renal Actividad simpática Actividad del SRA Actividad de endotelina < actividad del oxido nítrico Daño inducido por lípidos Hipertensión e hiperfiltración Daño inducido por oxidación Incremento de citocinas fibrogenicas Albuminuria Fibrosis Glomerular e instersticial Daño Renal
  • 46. Eritropoyesis Anemia HVI Excéntrica volumen EC IRC HVI HVI Concéntrica HTA
  • 47. Hialinosis vascular por HAS Hialinosis subintimal Hialinosis y acumulación de proteínas plasmáticas en el subendotelio de una arteriola
  • 48. IRC: Síntomas Clínicos • Cansancio • Síndrome anémico • Debilidad • Dolores óseos y musculares • Astenia/Adinamia • Edema • Hiporexia • HAS • Náusea matutina • Sobrecarga pulmonar • Insomnio • Frote pericárdico • Prurito • Encefalopatía • Pérdida de la concentración • Desnutrición
  • 49. IRC: Laboratorio Elevación de azoados Retención de P, K Hipocalcemia Hiperuricemia Anemia N-N Acidosis metabólica AG elevado Hipoalbuminemia (desnutrición o inflamación) Oliguria
  • 50. Insuficiencia Renal Crónica • Imagenología: El Us renal demostrará riñones pequeños con aumento en la ecogenicidad. •NO TODOS LOS CASOS DE IRC CURSAN CON RIÑONES PEQUEÑOS • Biopsia renal demostrará únicamente atrofia glomerular con esclerosis global, fibrosis intersticial avanzada y esclerosis vascular.
  • 53. IRC: Miocardiopatía •Múltiples factores: • HAS. • Sobrecarga de volumen. • Alteraciones Ca/P/PTH. • Anemia. • Cardiopatía isquémica. • Dislipidemia.
  • 56. IRC: Enfermedad Ósea Renal (Osteodistrofia renal) • Inducida por múltiples mecanismos: • Hiperfosfatemia/Hipocalcemia: Hiperparatiroidismo secundario. Enfermedad ósea de alto remodelado: Osteitis fibrosa quística. Enfermedad ósea de bajo remodelado: Enfermedad ósea adinámica. Osteomalacia: Intoxicación por aluminio. Formas mixtas
  • 57. IRC: Enfermedad Ósea (Osteodistrofia renal) • Depósito de β2-microglobulina y amiloide: Quistes óseos. • Calcifilaxis. • Se favorece la aparición de:  Fracturas patológicas.  Dolor óseo, debilidad y alteraciones esqueléticas.  Raquitismo, osteoporosis, fibrosis de la médula ósea y anemia refractaria a hierro, EPO y complejo B.
  • 63. Calcifilaxis: Biopsia de Piel con depósitos de Calcio
  • 64. IRC: Enfermedad Ósea (Osteodistrofia renal) Objetivos para evitar la Osteodistrofia renal: • Calcio sérico 9.2-9.6 mg/dL • Fósforo Sérico 2.5-5.5 mg/dL • Producto CaxP <55 mg2/dL2 • PTHi 100-200 pg/mL
  • 65. Phosphate Binders in Non-Dialysis- Dependent CKD American Journal of Kidney Diseases 2010; 56:A34-A35 Copyright © 2010 Terms and Conditions
  • 66. Factores de progresión de enfermedad renal Control estricto de la presión arterial y de glucosa. Uso de IECA o ARA II Evitar el uso de fármacos nefrotóxicos Control de los niveles de colesterol Disminuir los niveles de ácido úrico Dieta de 0.6-0.8gr/Kg/día en proteínas (?)
  • 67. La hiperuricemia experimental induce daño vascular preglomerular semejante al observado en hipertensos esenciales Normal Hiperuricemia HT esencial Mazzali M et al. AJP 282: F991, 2002
  • 68. Hiperuricemia y disfunción endotelial • En diabéticos tipo 2 y en pts con insuficiencia cardiaca crónica la HU se asoció con disfunción endotelial Butler R. Hypertension 35:746, 2000. Farquharson C. Circulation 106:221, 2002. • El tratamiento con alopurinol mejoró la función endotelial en pts con insuficiencia cardiaca e HU Doehner W. Circulation 105:2619, 2002. • En hipertensos esenciales no tratados el aumento de 1mg/dL de AU redujo en un 41% la vasodilatación dependiente de acetilcolina Zoccali C. JASN 17:1466, 2006.
  • 69. Funciones de los Receptores de Angiotensina II Angiotensina II AT 1 AT 2 Vasoconstriccion Vasodilatacion Retencion Na Natriuresis Crecimiento Apoptosis Aldosterona PG Catecolaminas NO Endotelina Bradicinina
  • 70. Tratamiento temprano de anemia • El tratamiento temprano puede impactar – Prevención del deterioro de la estructura y función cardiaca – Prevención de eventos cardiovasculares – Mejoría en la calidad de vida – Mayor sobrevida 1. McMahon et al NDT 2000 2. Foley et al Kidney Int 2000 3. Roger et al JASN 2004
  • 71. IRC: Factores de progresión de enfermedad renal Evitar la aparición de la triada “MIA”: 1. Malnutrición 2. Inflamación 3. Aterosclerosis
  • 72. Indicaciones para iniciar Terapia Sustitutiva Depuración de creatinina <10mL/min/1.73m2SC (no diabéticos) Fórmula de Depuración de creatinina <15mL/min/1.73m2SC (diabéticos) Cockcroft BUN >100mg/dL Acidosis metabólica refractaria Hiperkalemia grave que no responde a medidas de urgencia Sobrecarga de volumen refractaria al uso de diuréticos Pericarditis urémica Encefalopatía urémica Otras manifestaciones del síndrome urémico independiente del nivel de BUN Cockcroft-Gault: (140-edad)x Peso/72xCrS
  • 73. IRC: Tele de tórax con derrame pericárdico
  • 75. IRC: Modalidades de terapia sustitutiva Hemodiálisis Díálisis Peritoneal •Hemodiálisis Intermitente •Hemodiafiltración intermitente •DPCA •Hemodiáfiltración continua •DPN (cicladora) •Ultrafiltración continua •Hemodiálisis continua •DPI •Hemoperfusión Trasplante Renal •TRDVR •TRDC
  • 76. Tipos de catéteres CATETER TEMPORAL TIPO MAHURKAR
  • 78. Tipos de catéteres ACCESO VASCULAR CON CATETER PERMANENTE (PERMACATH®)
  • 79. FAVI
  • 84. Por que no tiene FAVI??
  • 86. ¿ Porque se mueren los pacientes en DP y HD?
  • 88. Complicaciones de pacientes con IRCT al momento de iniciar terapia sustitutiva • El 100% tiene osteodistrofia renal • El 70% tiene afección cardiaca • El 60% tiene anemia • El 98% tiene desnutrición • El 90% no tiene acceso vascular

Notas do Editor

  1. Puntos clave:El número de pacientes en diálisisestá en constante incremento.1Antecedentes:En el 2008, el Sistema de Datos Renales de los Estados Unidos (USRDS) predijo que 533,800 estadounidenses serán sometidos a diálisis en el 2020 (línea azul), lo que representa un aumento constante del número de pacientes en diálisis desde 1980.1Las proyeccionesfueroncalculadasbasadas en el modelopredictivo de Markov.1United States Renal Data System. USRDS 2008 Annual Data Report: Atlas of End-Stage Renal Disease in the United States. Bethesda, MD: National Institutes of Health. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. 2008.