Proceso de Enfermeria

UNIVERSIDAD DE ORIENTE
NÚCLEO BOLÍVAR
ESCUELA DE CIENCIAS DE LA SALUD
DEPARTAMENTO DE ENFERMERÍA
ASIGNATURA: ENFERMERÍA BÁSICA
UNIDAD II

PROF.:
Lcda. Maricela Ratti
Ciudad Bolívar, Octubre de 2008

PROCESO DE ENFERMERÍA
El proceso de Enfermería es un método racional y sistemático de
planificar y proporcionar cuidados de enfermería (Kozier, B. 2005).

Valoración

Diagnóstico

Planeación

Ejecución

Evaluación.

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

Objetivos

-Identificar el estado de salud de un usuario, y los problemas de salud reales
o potenciales.

-Establecer planes destinados a cumplir con las necesidades identificadas

-Proporcionar intervenciones de enfermería específicas para hacer frente a
Dichas necesidades.

1.- VALORACIÓN

“Es el proceso organizado y sistemático de recogida de
datos, procedente de diferentes fuentes, para analizar el estado de
salud de un usuario”. (Iyer, 1996).
El proceso de valoración conlleva cuatro actividades
estrechamente relacionadas:

Obtención de datos.

Organización de los datos.

Validación de los datos.

Registro de los datos.

PROCESO DE ATENCIÓN DE
ENFERMERÍA
1.- VALORACIÓN

ENFERMERÍA
1.- VALORACIÓN
Métodos de Obtención de Datos

Observación

Entrevista O Anamnesis

Exploración Física

ENFERMERÍA
1.- VALORACIÓN
Métodos de Obtención de Datos

ENFERMERÍA
1.- VALORACIÓN
Método de obtención de datos
- Exploración física

1.- VALORACIÓN
ENFERMERÍA
1.- VALORACIÓN


EXPLORACIÓN FISICA

CEFALOCAUDAL POR SISTEMA

Esquema para la evaluación de la cabeza a los pies
Evaluación General Tórax y espalda
Signos Vitales · Piel.
Cabeza · Forma y dimensión del tórax.
· Pelo, cuero cabelludo, cráneo, cara. · Pulmones.
· Ojos y visión. · Corazón.
· Oído y audición. · Columna vertebral.
· Nariz y senos. · Mamas y axilas.
· Boca y orofaringe. Abdomen
Cuello · Piel.
· Músculos. · Ruidos abdominales.
· Ganglios linfáticos. · Órganos específicos.
· Tráquea. · Pulsos femorales.
· Glándula tiroides. Genitales.
· Arterias carótidas. · Testículos
· Vena del cuello · Vagina.
Extremidades superiores · Uretra
· Piel y uñas. Ano y recto.
· Fuerza y tono muscular Extremidades inferiores
· Arco de movimiento de las articulaciones. · Piel y uñas de los dedos de los pies.
· Pulso radial y braquial. · Marcha y equilibrio.
· Reflejos del tendón del bíceps. · Arco de movimiento de las
· Reflejos tendinosos. articulaciones.
· Sensibilidad. · Pulso poplíteo, tibial posterior y pedio.

1.- VALORACIÓN
EXPLORACIÓN FISICA
Pares Craneales
I. Nervio Olfatorio
II. Nervio óptico
III. Nervio motor ocular común
IV. Nervio patético o troclear
V. Nervio trigémino
VI. Nervio motor ocular externo
VII. Nervio facial
VIII. Nervio auditivo
IX. Nervio glosofaringeo
X. Nervio vago
XI. Nervio espinal
XII. Nervio Hipogloso

1.- VALORACIÓN

Evaluación General
Valorar Hallazgos Normales Desviaciones de la
Normalidad
1.- Complexión corporal y el Proporcionados, varía con Excesivamente delgado
peso en relación con la edad, el estilo de vida u obeso
el estilo de vida y la salud del
paciente
2.- Postura y la marcha del Postura relajada, erecta; Postura tensa,
paciente, en bipesdatción, movimiento coordinado desgarbada, curvada;
sedestación y al caminar movimiento
descoordinados,
temblores

1.- VALORACIÓN

Evaluación General
Normalidad
3.- Higiene y la imagen del Limpio, arreglado Sucio, desarreglado
paciente.

4.- Olor corporal y del aliento Olor corporal ausente o Olor corporal
en relación con el nivel de mínimo ; aliento inodoro desagradable; olor a
actividad amoníaco; aliento con
olor a acetona; aliento
fétido

5.- Signos de incomodidad en No se percibe Curvada por dolor
la postura o la expresión fácil incomodidad abdominal, con muecas,
o respiración dificultosa.

1.- VALORACIÓN

Evaluación General
Normalidad
6.- Signos obvios de salud o No se percibe Palidez; debilidad;
enfermedad (por ejemp. en incomodidad enfermedad obvia.
color de la piel, o la
respiración).
7.- Actitud del paciente Cooperativo Negativo, hostil, retraído.

8.- Estado de ánimo/afectivo Adecuadas a la situación Inadecuadas a la
del paciente; la idoneidad de situación.
las respuestas del paciente

1.- VALORACIÓN

Valoración de la Piel
Normalidad
1.- Color de la piel (evaluado Varía de color marrón Palidez, cianosis,
mejor a la luz natural) claro a oscuro; de rosa ictericia, eritema
rojizo a rosa claro.
2.- Uniformidad del color dela Generalmente uniforme Áreas de
piel. salvo en áreas expuestas hiperpigmentación o
al sol; áreas de menor hipopigmentación
pigmentación (palmas,
labios, lechos ungueales)
en personas con piel de
color oscuro.

3.- Presencia de edema Ausencia de edema Edema .

1.- VALORACIÓN

Valoración de la Piel
Normalidad
4.- Observar y palpar la Humedad en los pliegues Humedad excesiva;
humedad del a piel. cutáneos y en las axilas. sequedad excesiva

5.- Palpar la temperatura de la Uniforme; dentro de los Hipertermia
piel . limites normales. generalizada; hipotermia.
6.- Turgencia de la Cuando se pinza, la piel La piel permanece
piel(amplitud o elasticidad). vuelve a su estado previo. pinzada, retraída o
recupera su estado
lentamente .

1.- VALORACIÓN

Cabello
Normalidad
1.- Cabello crece con Cabello distribuido Parches de pérdida de
uniformidad en el cuero uniformemente. cabello.
cabelludo.
2.- Cabello grueso o fino. Cabello grueso. Cabello muy fino.

3.- Textura y la grasa del Cabello resistente y Cabello frágil.
cabello. sedoso.
4.- Presencia de infecciones o Ausencia de infección o Descamación, úlceras,
infestaciones. infestación piojos y tiña
5.- Cantidad de vello corporal. variable Hirsutismo (cantidad
anormal de vello
corporal) en las mujeres

1.- VALORACIÓN

Uñas
Normalidad
1.- Textura de las uñas de Textura lisa. Delgadez o grosor
manos y pies. excesivo

2.- Color de las uñas de Muy vascularizada y rosa en Tono azulado o morado;
manos y pies. pacientes de piel blanca; palidez.
pacientes de piel o oscura
pigmentación marrón o negra
en forma de estrías
longitudinales

3.- Llenado capilar. Recuperación rápida del Recuperación lenta del
color rosa o del tono habitual color rosado del tono
(Menos de 4 seg.). habitual.

1.- VALORACIÓN

Valoración del Cráneo y de la Cara
Valorar Hallazgos Normales Desviaciones de la Normalidad

1.- Tamaño, la forma y Redondeado Falta de simetría; aumento del
la simetría del cráneo. (normocefálico y tamaño del cráneo con nariz y
simétrico); contorno frente mas prominente; mandíbula
craneal liso. grande
2.- Palpar cráneo en Liso, consistencia Quistes sebáceos; deformidades
busca de nódulos o uniforme; ausencia de locales por traumatismos.
asas y depresiones. nódulos o masa
3.- Presencia de edema Edema periorbitario; ojos
o hundimiento en los hundidos.
ojos.
4.- Simetría delos Simétricos Asimétrico; descenso del párpado
movimientos faciales inferior y de la boca; movimientos
faciales involuntarios

1.- VALORACIÓN

Valoración de las Estructuras Oculares y de la agudeza visual
Normalidad
1.- Cejas, distribución, Distribución uniforme, Ceja incompleta y
alineación. simétricas. descamación en la piel,
asimetría
2.- Color, y presencia de Transparente; visualizan Esclerótica ictérica,
lesiones en la conjuntiva capilares en algunas esclerótica excesivamente
bulbar. ocasiones; esclerótica pálida; esclerótica
blanca (amarillenta en enrojecida..
pacientes de piel oscura)

3.- Conjuntiva palpebral. Brillante, lisa y de color Extremadamente pálida,
rosa o rojo extremadamente roja.
4.- Sensibilidad corneal para Parpadea cundo toca la Uno o ambos ojos no
determinar la función del V córnea. responden
par craneal (trigémino).

1.- VALORACIÓN

Normalidad
1.- Color, forma y simetría Color negro; simétricas Midriasis, miosis,
del tamaño de las pupilas. 3.a 7mmde diámetro, anisocoria; abombamiento
redondeadas, bordes lisos, del iris hacia la córnea
iris plano y redondo
2.- Reacción directa y Pupila iluminada se Ninguna de las pupilas se
consensuada de cada pupila contrae(respuesta directa). contrae. Respuestas
a la luz para determinar la Pupila no iluminada se diferente. Ausencia de
función de los pares contrae (respuesta respuesta
craneales III (oculomotor)y consensual)
IV (toclear)

Campos Visuales
3.- Campos visuales Paciente puede ver los Campo visual menor de lo
periféricos objetos de la periferia normal

1.- VALORACIÓN


1,a.- la acomodación:
a,en la visión“adistancia”
b,en la visión“cercana”;

2,reflejofotomotor:
a,en la oscuridad (midriasis);
b,a la luz (miosis).

1.- VALORACIÓN

Normalidad
Musculatura Extraocular
4.- Seis movimientos (Par Ambos ojos Movimientos oculares no
craneal III, IV, VI)oculares para coordinados, se coordinados ; estrabismos
determinar la alineación y la mueven al unisonó, con
coordinación de los ojos. alineación paralela

Agudeza Visual
5.- Visión cercana disponiendo Puede leer prensa Dificultad para leer
de iluminación adecuada y escrita
pidiendo a al paciente que lea
una revista situado a una
distancia de 36 cm

1.- VALORACIÓN


Movimientos
Oculares

1.- VALORACIÓN

Valoración de los oídos y la audición
Normalidad
1.- Color, simetría del Color igual al de la piel Lóbulos de color azulado,
tamaño y la posición del de la cara. Simétricas. palidez. Enrojecimiento
pabellón auricular Normoimplantado excesivo. Asimetría.
Implantación baja del
pabellón auricular

Conducto Auditivo
2.- Conducto auditivo Cerumen seco, de color Enrojecimiento y secreción.
externo en busca de marrón grisáceo; o Descamación. Cantidad
cerumen, lesiones húmedo, adhesivo, en excesiva de cerumen que
cutáneas, pus y sangre diversas tonalidades obstruye el conducto.
marrones

Agudeza Auditiva
3.- Respuesta del paciente Escucha los tonos de voz No escucha los tonos de voz
a los tonos de voz normal. normal

1.- VALORACIÓN

Valoración de la nariz y los senos
Normalidad
1.- Alteraciones de la forma, Simétrica y recta. No Asimétrica. Secreción por las
dimensiones o el olor en la hay secreciones ni ventanas nasales. Áreas
región externa de la nariz, aleteo. Color enrojecidas o presencia de
aleteo o secreciones de las uniforme lesiones cutáneas.
ventanas nasales

2.- Palar región externa de la Sin dolor; sin Dolor a la palpación;
nariz para determinar presencia lesiones presencia de lesiones.
de dolor, masas y
desplazamiento de huesos o
cartílagos

3.- Permeabilidad de ambas El aire circula con El movimiento del aire está
cavidades nasales libertad mientras el limitado en uno o ambos
paciente respira por orificios nasales
los orificios

1.- VALORACIÓN

Valoración de la nariz y los senos
Normalidad
Senos Faciales
3.- Palpar los senos maxilares y Ausencia de dolor Dolor en uno o más senos
frontales para detectar dolor

1.- VALORACIÓN

Valoración de la Boca y la Orofaringe
Normalidad
1.- Simetría del con torno, Color rosa, textura Palidez; cianosis. Ampollas;
el color y textura de la blanda, húmeda y lisa, inflamación localizada o
superficie externa delos simétricos generalizada; fisuras, costras o
labios escamas
2.- Palpar los labios y la Color rosa uniforme, Palidez; leucoplaquia,
mucosa bucal y valorar textura húmeda, lisa, sequedad excesiva. Quistes
color, humedad, textura y blanda, brillante y mucosos; irritación por prótesis
presencia de lesiones. elástica dentales; ulceraciones.
Dientes y Encías
3.- Dientes y encías 32 dientes adultos. Edentula total o parcial, uso de
Esmalte dental liso, prótesis dental. Presencia de
blanco y brillantes. Encía caries, encías excesivamente
rosas. Encía contextura enrojecidas. Textura
húmeda y firme esponjosa; hemorragia, dolor

1.- VALORACIÓN

Normalidad
Lengua/suelo de la boca
4.- Superficie de la lengua Posición central Desviada del centro (puede
y valorar posición, color y indicar lesión del V nervio
textura hipogloso). Temblor excesivo.

Color rosa; húmeda; Lengua roja lisa (puede indicar
ligeramente rugosa; capa deficiencia de hierro, vit. B12 ó
blanquecina fina. Bordes B3)
laterales lisos; ausencia
de lesiones.

5.- Movimiento de la Movimiento libre; Movilidad limitada.
lengua ausencia de dolor

1.- VALORACIÓN

Normalidad
Lengua/suelo de la boca
6.- Base de la lengua, el Base lingual lisa con Inflamación; dolor
suelo de la boca y el frenillo. venas prominentes.
Paladar y úvula
7.- Color, forma, textura y Paladar blando liso, de Cambios de coloración
presencia de prominencias color rosa caro. (ictericia o palidez)
óseas en el paladar blando y
duro.

8.- Posición y movilidad de Situada en la línea Desviación hacia un lado por
la úvula. media del paladar un tumor o traumatismo;
blando inmovilidad (Lesión V nervio
trigémino o del X nervio vago)

1.- VALORACIÓN

Normalidad
Orofaringe y amígdalas
9.- Color y textura de la Pared posterior rosa y Enrojecida o edematosa;
orofaringe. lisa. presencia de lesiones, placas
o secreción
10.- Color, presencia de Rosa y lisa. Sin Inflamadas. Presencia de
secreciones y las secreciones. Tamaño secreción.
dimensiones de las normal o no visibles.
amígdalas.
11.- Desencadenar el reflejo Presente Ausente
nauseoso.

1.- VALORACIÓN

Valoración del Cuello

Músculos del Cuello
1.- Presencia de Músculos de iguales Inflamación unilateral del cuello;
inflamación o masas del dimensiones; cabeza cabeza inclinada hacia un lado
cuello. centrada
2.- Movimiento de la Movimientos Temblor, espasmo o rigidez
cabeza. continuos y muscular. Arco de movimiento
coordinados, sin limitado; movimientos
molestia. involuntarios. La cabeza se
hiperextiende menos de 60º. La
cabeza se flexiona lateralmente
menos de 40º. La cabeza rota
lateralmente menos de 70º

1.- VALORACIÓN

Valoración del Cuello

Músculos del Cuello
3.- Fuerza muscular. Fuerza igual Fuerza desigual

Ganglios Linfáticos
4.- Palpar el cuello en No palpables. Grandes, palpables, posiblemente
busca de ganglios molestos.
linfáticos.
Tráquea
5.- Palpar tráquea en Posición central en la Desviaciones hacia un lado,
busca de desviaciones línea media del cuello; indicando un posible tumor del
laterales espacios iguales a cuello; glándula tiroides de mayor
ambos lados tamaño; ganglios linfáticos de, de
mayor tamaño

1.- VALORACIÓN

Valoración del Tórax y Pulmón
Normalidad
Tórax Posterior
1.- Simetría de la Tórax simétrico Tórax asimétrico
región posterior del
tórax .
2.- Alineación de la Columna con alineación Curvaturas excesivas de la
columna en busca de vertical columna.
deformidades.
3.- Palpar la región Piel intacta; temperatura Bultos, protuberancias;
posterior del tórax uniforme. Pared torácica depresiones; zonas de
intacta; ausencia de zonas de hipersensiblidad; estructuras
hipersensibilidad; ausencia de móviles
masas

1.- VALORACIÓN


Tórax Posterior
4.- Palpar la región Expansión torácica Expansión torácica disminuida y/o
posterior del tórax y completa y simétrica asimétrica
valorar el movimiento
respiratorio (expansión
torácica).

5.- Palpar el tórax en Simetría bilateral del Frémito disminuido o ausente (se
busca en frémito vocal frémito vocal. asocia a neumtórax). Frémito
(táctil). aumentado (se asocia la
consolidación del tejido pulmonar,
como ocurre en la neumonía.

6.- Percuta el tórax Las notas de percusión Asimetría en la percusión. Áreas
resuenan, excepto de matidez o de sonido sordo
sobre la escapula. sobre el tejido pulmonar

1.- VALORACIÓN


Tórax Posterior
7.- Auscultar el tórax . Ruidos respiratorios Ruidos respiratorios adventicios
(por ejemplo: crepitantes, roncus,
silbilancias). Ausencia de ruidos
respiratorios.

Tórax Anterior
8.- Patrones Respiraciones Ruidos adventicios.
respiratorios tranquilas, rítmicas, sin
(frecuencia, ritmo) esfuerzo.
.

9.- Palpar la excursión Excursión simétrica Excursión respiratoria asimétrica
respiratoria en la región completa. y/o reducida.
anterior del tórax.

1.- VALORACIÓN

Normalidad
Tórax Anterior
10.- Palpar el El frémito normalmente disminuye Igual que el frémito
frémito táctil. sobre el corazón y el tejido posterior.
mamario.
11.- Percutir la Las notas de percusión resuenan Asimetría en las notas de
región anterior del debajo de la sexta costilla, a la percusión. Áreas de
tórax de forma altura del diafragma, pero son matidez sobre el tejido
sistémica mates sobre regiones con pulmonar
. músculos grandes y huesos,
mates sobre el corazón y el
hígado, y timpánicas sobre el
estomago subyacente.

1.- VALORACIÓN

Normalidad
Tórax Anterior
12.- Auscultar la Murmullos vesiculares presentes. Ruidos respiratorios
región anterior del adventicios.
tórax.

1.- VALORACIÓN

Valoración del Corazón y los Vasos Centrales
Normalidad
1.- Auscultar los cuatro S1: audible en todos los focos. Suele Mayor o menor intensidad.
focos cardíacos en sus ser más intenso en el foco apical. Intensidad variable con cada
regiones anatómicas: S2: audible en todos los focos. Suele latido. Mayor intensidad en el
aórtica, pulmonar, ser más intenso en la base del corazón foco aórtico. Mayor intensidad
tricúspide y apical. en el foco pulmonar.

Arterias Carótidas
2.- Palpar la arteria Volúmenes con pulsos simétricos. Volúmenes asimétricos
carótida con suma Pulsaciones completas, de carácter (posible estenosis o
precaución. propulsante. La calidad se mantiene trombosis). Pulsaciones de
. mientras el paciente respira, gira la escasa intensidad (indica una
cabeza, y pasa de la posición de alteración del gasto cardíaco
sedestación a la de bipedestación. izq.). Aumento de las
Pared arterial elástica pulsaciones. Paredes
engrosadas, duras, rígidas,
con depósitos, sin elasticidad
(indica arteriosclerosis)

1.- VALORACIÓN

Valoración de Mamas y Axilas
Normalidad
1.- Forma, simetría y Mujeres: forma redondeada; Cambio reciente en el
contorno o forma de las tamaño ligeramente desigual; tamaño de las mamas;
mamas con la paciente generalmente simétricas. regiones inflamadas;
sentada. Hombres: mama al mismo asimetría marcada.
nivel que la pared torácica; si
es obeso, pueden tener una
forma similar a las femeninas

2.- Coloración, Piel de color uniforme. Piel Alteraciones localizadas de
retracciones u hoyuelos, lisa e intacta. Patrón vascular la coloración o
regiones vertical u horizontal simétrico. hiperpigmentación.
hipervasculares Estrías Retracciones u hoyuelos.
localizadas, inflamación Regiones hipervasculares
o edema. localizadas, unilaterales.
. Inflamación o edema

1.- VALORACIÓN

Normalidad
3.- Valorar cualquier retracción
haciendo que el paciente
-Eleve los brazos por encima
de la cabeza
-Junte las manos con fuerza
-Apoye las manos en las
caderas con presión

4.- inspeccionar tamaño, Redondeada u oval, simétricas. Cualquier
forma, simetría, color, Coloración varía de rosa claro a asimetría, mas o
características de la superficie marrón oscuro. Presencia lesión.
y la presencia de masas o irregular de glándulas sebáceas
lesiones en la areola. en la superficie de la areola.
.

1.- VALORACIÓN

Normalidad
5.- Tamaño, forma, posición, color, Redondo y de igual tamaño; Diferencia de
presencia de secreciones y lesiones de los color similar, suaves y tamaño o color.
pezones blandos; ambos pezones Presencia de
están dirigidos en la misma secreciones,
dirección. Ausencia de costras o fisuras.
secreción, salvo en las
mujeres embarazadas o
lactantes.

6.- Palpar nódulos linfáticos axilares y Ausencia de molestias, masas Molestias, masas o
supraclaviculares. Cuatro regiones de la o nódulos. nódulos.
axila:
-Borde del músculo pectoral mayor a lo
largo de la línea axilar anterior.
-Pared torácica en la línea axilar media.
-Parte superior del húmero y
-Borde anterior del músculo dorsal ancho a
lo largo de la línea axilar posterior

1.- VALORACIÓN

Normalidad
7.- Palpar mamas en busca de Ausencia de molestias, Molestias,
masas, molestias y cualquier masas, nódulos o masas, nódulos o
secreción. secreción por el pezón. secreción por el
pezón.
8.- Palpar areola y pezones en busca Ausencia de molestias, Molestias,
de masas masas, nódulos o masas, nódulos o
secreción por el pezón. secreción por el
pezón.

1.- VALORACIÓN

Valoración del Abdomen

1.- Integridad de la piel Piel sin manchas. Color Presencia de erupción u otras
del abdomen. uniforme. Estrías de lesiones. Piel brillante, tensa
color blanco plateado o (puede indicar ascitis, edema).
cicatrices quirúrgicas. Estrías de color purpura.
2.- Contorno y simetría Plano, redondeado Distendido
del abdomen. (convexo) o escafoide
(cóncavo).
Auscultación del Ruidos intestinales Ruidos intestinales ausentes,
Abdomen audibles. hipoactivos o hiperactivos..
3.- Auscultar abdomen
en busca de ruidos
intestinales, sonidos
vasculares..

1.- VALORACIÓN

Normalidad
Percusión del Abdomen Timpanismo sobre el Áreas extensas de matidez
4.- Percutir varias regiones estómago y el intestino (asociadas a la presencia
de los 4 cuadrantes para lleno de gas; matidez de líquido o tumor).
determinar la presencia de especialmente sobre
timpanismo. hígado o bazo, o sobre una
vejiga llena.

5.- Realizar una palpación Ausencia de molestias; Molestias e
superficial para detectar abdomen relajado con hipersensibilidad. Masas
zonas de molestias y/o tensión suave constante. superficiales. Regiones
defensa muscular. localizadas de mayor
tensión

Palpación de la Vejiga Vejiga no palpable Distendida y palpable
6.- Palpar la región situada como una masa, redonda y
sobre la sínfisis del pubis tensa.

1.- VALORACIÓN


1.- VALORACIÓN

Valoración del Aparato Locomotor
Normalidad
Músculos Simetría, ausencia de Atrofia o hipertrofia.
1.- Dimensiones de los contracturas, ausencia Posición incorrecta de una
músculos, presencia de de temblores. región corporal, como un
contracturas, presencia de pie caído. Presencia de
temblores. . temblores.

2.- Palpar el músculo en reposo Normalmente firme Atónico
para determinar tono muscular.
3.- Palpar músculos mientras Movimientos suaves Flacidez (debilidad o
el paciente está activo y pasivo coordinados laxitud) o espasticidad
para determinar la presencia de (contracción muscular
flacidez, espasticidad y involuntarias repentina).
suavidad de movimiento.

1.- VALORACIÓN

Valoración del Aparato Locomotor
Normalidad
Huesos
4.- Estructura normal y Ausencia de Alineación incorrecta de
deformidades del esqueleto. deformidades. los huesos.
5.- Palpar los huesos para Ausencia de dolor o Presencia de dolor o
detectar áreas de edema o edematización edematización (puede
dolor. indicar fractura, neoplasia
u osteoporosis).
Articulaciones Ausencia de Una o más articulaciones
6.- Presencia de inflamación en inflamación, ausencia inflamadas. Presencia de
las articulaciones. Palpar cada de dolor, crepitación o dolor, crepitancia o
articulación en busca de dolor, nódulos. Las nódulos.
suavidad del movimiento, articulaciones se
inflamación, crepitancia y mueven con suavidad
nódulos.

1.- VALORACIÓN

Valoración del Sistema Nervioso
Valorar

Lenguaje
Orientación
Memoria
- Inmediata
- Reciente
- Remota
Nivel de Conciencia
- Escala de Coma de Glasgow

1.- VALORACIÓN

Valoración del Sistema Nervioso
Niveles de Conciencia: Escala de Coma de Glasgow

Facultad Evaluada Respuesta Puntuación

Apertura ocular Espontanea 4
A una orden verbal 3
Al dolor 2
Sin respuesta 1
Respuesta motora A una orden verbal 6
Al dolor localizado 5
Flexión y retirada 4
Flexión anormal 3
Extensión anormal 2
Sin respuesta 1

Respuesta verbal Orientado, conversa 5
Desorientado, conversa 4
Utiliza palabras inadecuadas 3
Emite sonidos incomprensibles 2
Sin respuesta 1

1.- VALORACIÓN

Valoración de los Genitales Femeninos y de la Regió n Inguinal
Normalidad
1.- Distribución, Rizado en la mujer adulta con Vello púbico escaso. El
cantidad y menstruación, mas fino y liso crecimiento del vello no debe
características del después de la menopausia. extenderse sobre el
vello púbico. Distribuido en forma de triángulo abdomen.
invertido.

2.- Parásitos, Piel del pubis intacta, sin Piojos, lesiones, cicatrices,
inflamación, lesiones. Piel de la región vulvar fisuras, inflamación, eritema,
lesiones algo más oscura que la del resto excoriaciones, cicatrices de
del cuerpo. Labios redondeados, episiotomías, varices.
llenos y simétricos

3.- Palpar los Ausencia de aumento de tamaño Aumento de tamaño y
ganglios linfáticos o molestias molestia
inguinales.

1.- VALORACIÓN

Valoración de los Genitales Masculinos y de la Región Inguinal
Normalidad
Pene
3.- Presencia de Rosado y con forma de Inflamación;
inflamación y herradura. Situado en la punta del secreción..
secreción en el pene.
meato uretral.
Escroto
4.- Aspecto, tamaño La piel del escroto es más oscura Decoloraciones,
general y simetría del y laxa. El tamaño varía con los cualquier
escroto. cambios de temperatura. El tensamiento de la
escroto tiene aspecto asimétrico piel. Asimetría
marcada

1.- VALORACIÓN

Valoración de los Genitales Masculinos y de la Región Inguinal
Normalidad
Vello Púbico
1.- Distribución, Distribuido en forma de triángulo Cantidad escasa o
cantidad y invertido extendiéndose a ausencia de vello.
características del menudo hacia el abdomen.
ello púbico.
Pene
2.- Presencia de Piel del pene intacta. Aspecto Presencia de
lesiones, nódulos, ligeramente arrugado. El prepucio lesiones, nódulos,
inflamación en el se retrae con facilidad sobre el inflamación.
cuerpo del pene y el glande. Pequeña cantidad de
glande esmegma blanco, espeso entre el
glande y el prepucio

1.- VALORACIÓN
ENFERMERÍA
1.- VALORACIÓN

- Organización de los Datos

Historia de enfermería
Datos biográfico
Motivo de consulta
Historia de la enfermedad actual
Antecedentes personales
Antecedentes familiares
Estilo de vida

Modelos Conceptuales:
Virginia Henderson

Modelo Ajeno a la Enfermería:
Necesidades de Maslow

ENFERMERÍA
1.- VALORACIÓN
-Organización de Datos
Necesidades de Maslow

Pirámide de Maslow: Jerarquía de necesidades

1.- VALORACIÓN
ENFERMERÍA
1.- VALORACIÓN

- Validación de Datos

Información Verdadera

- Registro de los Datos

Registrar los datos del paciente

2.- DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍA
Es la etapa en la cual se emite un juicio clínico de acuerdo a las
respuestas del individuo, familia y comunidad a procesos vitales/problemas
de salud reales o potenciales..” NANDA 1990. El Diagnostico es un
enunciado o conclusión en relación con la naturaleza de un fenómeno.

PARTES DEL DIAGNOSTICO

PROBLEMA RELACIONADO ETIOLOGIA MANIFESTADO SIGNOS Y
CON POR SINTOMAS

Deterioro Relacionado con Incapacidad Manifestado por Perdida de
nutricional: para peso,
por defecto absorber los diarrea
nutrientes

NANDA= North American Nursing Diagnosis Association


OBJETIVOS

-Sintetizar y analizar los datos obtenidos en la valoración

-Identificar el problema

-Identificar los puntos fuertes, recursos y áreas a mejorar

2.- TIPOS DE DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍA.

- Diagnóstico de Enfermería Real: Problema del Px que está presente en el
Momento de la valoración.

- Diagnóstico de Enfermería de Riesgo: Juicio clínico de que no existe un
Problema, pero la presencia de factores de riesgo indica que es probable
Que se presente un problema.

-Diagnóstico de Bienestar: Describe las respuestas humanas a los niveles de
Bienestar de un individuo, una familia o una comunidad que tienen una
Disposición para mejorar (NANDA International, 2003).

-Diagnóstico de Enfermería Posible: Diagnóstico en el cual las pruebas de
que existe un problema de salud no están claras o son insuficientes.

2.- TIPOS DE DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍA.
EJEMPLOS

o DIAGNOSTICO REAL
Deterioro Nutricional por defecto

o DIAGNOSTICO DE RIESGO
Riesgo de deterioro de la integridad cutánea relacionado con
inmovilización física

o DIAGNOSTICO DE BIENESTAR
Disposición para mejorar el afrontamiento familiar

o DIAGNOSTICO POSIBLE
Posible aislamiento social

Componentes de un Diagnóstico de la NANDA

Componentes de un Diagnóstico de la NANDA
EJEMPLO:
Diagnóstico y Etiología/factores Características
Definición relacionados Definitorias
Intolerancia a la -Reposo en cama o inmovilidad -Expresa verbalmente fatiga o
Actividad debilidad
-Debilidad generalizada
-Respuesta anormal de la
frecuencia cardíaca o de la TA
-Desequilibrio entre el aporte y a la actividad
la demanda de oxígeno -Cambios electrocardiográficos
que reflejan arritmia
-Estilo de vida sedentario
-Malestar o disnea de esfuerzo

Directrices para la redacción de un enunciado de
diagnóstico de enfermería
-Formular en términos de un problema, no de una necesidad.

-Expresar el enunciado de forma que sea aceptable desde el punto de vista
legal.

-Evitar juicios de valor.

-Los dos enunciados del diagnóstico no deben significar lo mismo.

-Utilizar “Relacionado Con” en lugar de debido o causado por.

-Evitar la inversión de enunciados.

-No incluir diagnóstico médico para describir la causa probable de la
respuesta del paciente.

-Expresión clara y concisa.

ENFERMERÍA
3.- PLANIFICACIÓN

Es el Proceso de que nos permite diseñar estrategias de
intervenciones de enfermería, necesarias para prevenir, reducir o eliminar,
aquellos problemas de salud del cliente.

El producto final de la planificación del proceso de enfermería es un
plan de cuidados.


3.- PLANIFICACIÓN

Plan de cuidado de Enfermería

DIAGNOSTICO CRITERIO DE INTERVENCIONES RAZONAMIENTO EVALUACIÓN
EVALUACIÓN DE ENFERMERÍA CIENTIFICO

3.- PLANIFICACIÓN
Directrices para la redacción de los planes de cuidados de enfermería
-Fechar y firmar el plan

-Utilizar encabezamientos de categorías

-Para comunicar las ideas utilizar símbolos y palabras clave de uso aceptado
en el lenguaje médico o en español, en lugar de frases completas.

-Ser específicos

-Asegurarse de que el plan de enfermería incorpora medidas preventivas
Y de mantenimiento de la salud además de medidas restauradoras

-Asegurarse de que el plan incluya intervenciones para la valoración continuada
del paciente.

-Incluir actividades interdependientes y de coordinación.

3.- PLANIFICACIÓN

Actividades que lleva a cabo

a).- Establecimiento de prioridades

b).- Establecimiento de los objetivos del paciente/resultados esperados

c).- Selección de las intervenciones de enfermería.

d).- Redacción de las prescripciones de enfermería

3.- PLANIFICACIÓN

b).- Establecimiento de los objetivos del paciente/resultados esperados

Directrices para redactar objetivos/resultados esperados

-Escribir los objetivos y los resultados en términos de respuesta del paciente

-Asegurarse que los resultados esperados sean realistas y redactados en forma
positiva

-Asegurarse de que cada objetivo sólo derive de un diagnóstico de enfermería

-Utilizar términos observables y mensurables para los resultados

Componentes de los enunciados
Sujeto, Verbo (futuro o infinitivo) y Condiciones o puntualizaciones

3.- PLANIFICACIÓN


c).- Selección de las intervenciones de enfermería.
-Se derivan de la segunda parte del diagnostico, de la
etiología.
-El verbo puede ser expresado en presente o en infinitivo.

Tipos de Intervenciones
-Independientes
-Dependientes
-Interdependientes


4.- EJECUCIÓN
En esta fase el profesional de enfermería lleva a cabo las
estrategias de enfermería enumeradas en el plan de cuidados
diario.

El proceso de ejecución consta normalmente de los siguientes
pasos:

• Nueva valoración del usuario. Para verificar que aun es
necesario la practica de la intervención programada.
• Determinar la necesidad de intervención del profesional
de enfermería.
• Ejecutar las intervenciones de enfermería
• Supervisar los cuidados delegados.
• Registrara las intervenciones de enfermería.


5.-EVALUACIÓN

SOAPE
Fecha: 14/04/2007 Usuario: M.P. Sexo: M Edad: 07 años
Servicio: Pediatría. Complejo Universitario Ruiz y Páez.
S: Familiar del usuario refiere que tiene un malestar en el cuerpo, llora, le duele
la cabeza y el pecho.
O: El usuario esta intranquilo, sudoroso, llorando, con fascie de malestar general.
Signos vitales: Temperatura: 39ºC, Pulso: 70x’, Respiración: 26 x’, Presión
arterial: 90/ 60 mmHg.
Al examen físico: Piel: rojiza y caliente al tacto, sin presencia de lesiones
en algunas zonas. Cabeza: Nariz: Tabique nasal simétricos, presencia de
secreciones verdes. Boca: Labios simétricos, secos Lengua, oídos y cuello:
DLN Tórax: crepitantes a la auscultación, dolor toráxico a la percusión, con
respiración rápida y superficial. MsSs Y MsIs: DLN Genitales: No explorados.
A: Hipertermia (39C) relacionado a proceso infeccioso (neumonía), manifestado
por piel enrojecida y caliente al tacto.
P: *Relación Enfermera / Niño y Madre. *Cuantificar Signos Vitales
especialmente la Temperatura cada 4 horas. *Administrar antipirético prescrito
( Acetaminofen V.O) *Aplicar medico físico ( Baño por 20 minutos, y
compresas húmedas) en una habitación cerrada evitando las corrientes de
aire frió. *Administrar abundantes líquidos.
E: Luego de puestas en práctica las acciones de enfermería se dejó estable al
usuario y con temperatura de 36, 5 C

NOTAS NARRATIVAS

EVOLUCIÓN DE ENFERMERÍA
Fecha y Hora Observaciones

06/04/2007 Realiza ejercicios activos en los miembros superiores e inferiores,
8:00 am sin ayuda.
Manifiesta sentir preocupación por la evolución tan lenta que ha
tenido para recuperar completamente la movilidad en todo el
cuerpo.
El personal de enfermería le proporciona baño en cama,
evidenciándose enrojecimiento de la piel en la región sacra.

Martha Rivas

Proceso de Enfermeria

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