Infecciones en neutropenicos

Infecciones en pacientes
especiales
Neutropénicos

FUNDACION BARCELO FACULTAD DE ME

Hospedero
inmunocomprometido
Individuo que tiene uno ó mas defectos
de los mecanismos de defensa natural
del cuerpo, suficientemente
importantes para predisponerlo
a la infección grave y potencialmente
fatal.


Factores que predisponen a la
infección
• Granulocitopenia.
• Disfunción celular inmune
• Disfunción humoral inmune
• Daño de la barrera anatómica
• Fenómenos obstructivos
• Disfunción del S.N.C
• Otros

Granulocitopenia
• Común en pacientes con leucemia aguda.
• Luego de tratamientos intensivos con mielo
supresores ó radioterapia (procesos
malignos, transplante de Médula ósea).
• Anemia aplásica
• La gravedad es inversamente proporcional
al recuento absoluto de granulocitos.


Granulocitopenia

Se considera granulopenia cuando
el recuento absoluto está por debajo de 500/ul
La incidencia de infección es mayor y más
grave cuando el recuento es menor de 100/uL


Neutropenia
• A más rápida la declinación, más incidencia
de infección.
• A mayor duración de la granulocitopenia,
mayor incidencia de infección.

Fiebre y neutropenia:
EMERGENCIA INFECTOLÓGICA


Factores predisponentes
Además de la granulocitopenia se
evaluarán la presencia ó ausencia de
factores predisponentes:
• Daño de las membranas mucosas por la
quimioterapia: faringitis,lesiones perianales.
• Venopunturas, catéteres, rasurado de axilas.
• Deterioro de la función ciliar por la
quimioterapia: neumonía.


Factores predisponentes:
• Más del 85% desarrollan infecciones en:
tejidos periodontales, orofaringe,pulmones,
esófago distal,colon,región perianal,piel.
• Cuando el microorganismo coloniza el área
afectada.
• Pueden ser microorganismo de la biota
normal del paciente ó perteneciente a la
flora hospitalaria (50%-50%).


Leucemia y Linfoma
• 15% de las leucemias de los adultos es
leucemia linfoblástica aguda, pero es la más
común en niños, en ellos las tasas de
curación llegan al 60%.
• La no linfoblástica aguda es más difícil de
tratar y la remisión sin enfermedad a los 5
años es de 25% en adultos y 45% en niños.


Fiebre y Neutropenia
• Microorganismos más frecuentes: bacterias y
hongos.
• Sólo en 20% de los pacientes febriles se
encuentra microbiológicamente documentado con
sepsis. En el resto: sin sepsis,relacionados a
drogas (bleomicina), transfusión de productos
sanguíneos, infecciones relacionadas a la
transfusión de productos sanguíneos (HBV, HCV,
Paludismo,VEB,CMV, HTLV-1, Pseudomonas
fluorescens).


Microorganismos: Bacterias
• Alta tasa de mortalidad con Enterobacterias:
Escherichia coli, especies de Klebsiella,
especies de Proteus.
• Pseudomonas aeruginosa.
• En aumento la incidencia de bacterias gram
positivas como Staphylococcus epidermidis,
especies de Streptococcus, Staphyloccocus
aureus y Enterococos.


Bacterias
• Por presión de selección antimicrobiana aumentó
además la incidencia de:
Corynebacterium JK, especies de Serratia,
Enterobacter cloacae, Acinetobacter anitratus,
P.cepacia y Stenotrophomonas maltophilia.
• Menos del 1% de las infecciones en
granulocitopénicos se deben a Clostridium spp. y
anaerobios.


Bacterias


Hongos
• En aumento. Documentadas por histopatología en el 10-
40% de las autopsias en pacientes neutropénicos.
• El uso de antibióticos y alteraciones del flora normal son
predisponentes.
• Cándida: Cándida krusei, Cándida glabrata, Cándida
albicans, Cándida tropicalis, Cámdida parasilopsis.
• Aspergillus fumigatus, niger, flavus.
• Trichosporon beigelli, especies de Fusarioum,
Pseudoallescheria boydii, Scopulariopsis, Mucorales.
• Muchos de ellos son resistentes intrínsecos a la
anfotericina B


Hongos


Virus
• Herpes virus: Herpes
simple, Varicela
zoster, CMV
• Adenovirus.
• Hepatitis B y C.


Parásitos
• Como enfermedad reactivada, ó por
transfusiones sanguíneas.
• Poco frecuentes en esta población, más
frecuente en aquellos con disfunción
celular.


Infecciones
• Septicemia: Potencialmente fatal: hasta un 30%
no se identifica la fuente de origen
• Ante fiebre mayor de 38,2°C deben tomarse
hemocultivos.
• Hasta un 33% debuta con shock.
• Para gérmenes controversiales (S.epidermidis,
Corynebacterium JK ) dos hemocultivos positivos
ó uno positivo y otro con el mismo agente de otro
foco es criterio clínico.
Todos deben iniciar tratamiento empírico antibiótico inicial.


Otras infecciones
• Infecciones orofaríngeas: Mucositis. Estomatitis
(por la quimioterapia). Herpes, Cándida, bacterias
como Streptococcus.
• Infecciones pulmonares: bacilos gram negativos
como Pseudomonas aeruginosa, cocos gram
positivos y hongos: Aspergilosis invasiva,
mucormicosis: depende de la rápidez del
diagnóstico. Neumonitis por CMV.


Lesiones en piel por Cándida,
feohifomicosis y Mucorales invadiendo
tejidos


Infecciones
• Infecciones de piel y tejidos blandos: signos
cutáneos pueden ser multiples en esta población:
pueden ser el foco primario ó embolias sépticas.
• Mucormicosis facial (extensión de los senos
paranasales), lesiones por S.aureus, estomatitis
herpética grave, venopunturas infectadas
(Cándida, S.epidermidis, Corynebacterium JK),
Ectima gangrenoso (Pseudomonas aeruginosa)
Pápulas, en las candidiasis diseminadas.


Infecciones
• La fusariosis produce funguemia con
embolias sépticas a piel.
• Varicela-zoster: infección grave y
diseminada, con formas hemorrágicas.
• Aspergilosis invasiva: trombosis
• Catéteres endovenosos: S.epidermidis,
P.maltophilia, P.cepacia,P.putida


Cándida y lesiones cutáneas


Infecciones
• Hepatitis infecciosa, por virus de hepatitis
A, B, C.
• Aumento de la fosfatasa alcalina, diarreas y
compromiso hepatoesplénico: candidiasis
diseminada crónica. También lo pueden
hacer la tricosporonosis, fusariosis y
aspergilosis.
• Foco gastrointestinal: Clostridium:
C.difficile.


Septicemia: Toma de muestras:
Hemocultivos:
• En lo posible, 3 (tres) muestras.
• CADA PUNCIÓN ES UNA MUESTRA:
• Volúmen: 10 ml por punción en adulto
• 1-2 ml en neonato, hasta 5 ml en niños mayores de
5 años.
• Antes del tratamiento antibiótico
• 2 a 3 muestras separadas en períodos de 20 a 30
minutos (depende de la gravedad)


Hemocultivos: para métodos
convencionales


Métodos automatizados:
• Disminuye la
sobrecarga de trabajo y
el tiempo requerido
respecto a los métodos
convenionales.
• Técnica radiométricas:
BACTEC 460
• Métodos indirectos:
Bact-alert
• Métodos fluorescentes
• Métodos de presión.
• Isolator

Otras tomas de muestra
• Toma de muestras: dependerá del posible foco:
• Biopsia de lesiones cutáneas, escarificación,
observación de las mismas en fresco ó con
coloraciones. Cultivos.
• L.C.R, esputo, lavado broncoalveolar, biopsia
trasnbronquial,biopsia de pulmón a cielo abierto.
Directo, tinciones, cultivos.
• Urocultivos, materia fecal, biopsias de intestino,
de hueso,etc.


• Toma de muestra: Candidiasis
escarificación ó hisopado
de las lesiones.Exámen
diagnóstico
con HOK 40% de las
escamas
• Observación
microscópica: levaduras
con ó sin pseudomicelio.
• Cultivos Sabouraud a
28°C: colonias pastosas
blanco amarillentas
• Identificación bioquímica
y morfológica para la
determinación de especie

Aspergilosis invasiva y semiinvasiva

Los esporos desarrollan su micelio en el parénquima pulmonar

Por falta ó defectos de los neutrófilos del hospedero

Visualización de micelios en la muestra

Aislamiento e identificación del hongo en muestras seriadas

Detección de fracciones antigénicas en suero. orina

ELISA PCR

MUCORMICOSIS DIAGNÓSTICO

LOS EXÁMENES EN FRESCO
Y ESTUDIOS HISTOPATOLÓGICOS
SON LOS MÁS RELEVANTES

Muestras: Biopsias, secreciones, LBA

EL MICELIO DE LOS MUCORALES ES FRÁGIL
Y PIERDE SU VITALIDAD CON FACILIDAD

Mucormicosis: diagnóstico:
exámen en fresco: Micelio grueso, ramificado,
hialino sin tabiques (cenocítico)

Cultivo a 28 y 37°C: Esporangio

EVALUACIÓN INICIAL
PACIENTE NEUTROPÉNICO FEBRIL

Sin foco: Con foco:
Tratamiento con aminoglucósido Tratamiento combinado
+ betalactámico antipseudomónico + tratamiento del foco

Evaluacíón a las 48 horas
Uso de Factor
estimulante de colonias

No identificación
Identificación del agente del patógeno
Adecuar el tratamiento

Persiste febril

Buscar Evaluar recuento
otro foco de neutrófilos

Persisten
bajos
Ampliar
esquema antibiótico:
agregar Vancomicina

Persiste febril 5to día sin foco Agregar
anfotericina B

Alteración de la función de los
granulocitos
Se observan en pacientes que reciben corticoides,
quimioterapia oncológica ó radioterapia.
• 85% de las veces serán por 6 microorganismos:
bacilos gram negativos: Escherichia coli,
Klebsiella pneumoniae, y Pseudomonas
aeruginosa, y tres por cocos grampositivos:
Streptococcus alfahemolíticos,S. aureus,
S.epidermidis.
• Las infecciones micóticas: Aspergillus fumigatus,
Cándida albicans, Cándida tropicalis, Mucorales.

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