El documento describe diferentes tipos de hemorragias en la segunda mitad del embarazo, incluyendo desprendimiento prematuro de placenta, placenta previa y vasa previa. Explica los factores de riesgo, signos y síntomas, diagnóstico y tratamiento de cada condición.

1. Hemorragias segunda
mitad del embarazo
Dra. Marilú Jiménez Camacho

2. Hemorragia segunda mitad del embarazo
• Antecedentes de trauma
Historia.
Signos vitales
• BH, tiempos de coagulación, grupo y Rh
Laboratorios.
Ocurre en 2 –
5% de
embarazos

3. Hemorragia segunda mitad del embarazo
Determinar origen de sangrado
(materno o fetal)
Test Apt. Sangre de
vagina en tubo con
KOH
• Café = materna
• Rosa = fetal
Test Kleihauer-
Betke. Muestra
sanguinea materna y
determinación de %
de eritrocitos
fetales en
circulación materna
• >1% sangrado fetal
• Presencia de células
fantasma = eritrocitos
maternos
Tinción de Wright.
Sangre vaginal,
• Eritrocitos nucleados =
sangre fetal

4. Hemorragia segunda mitad del embarazo

5. Hemorragias del Tercer Trimestre
“Complican 3,8% de los embarazos”
PLACENTA
PREVIA
DESPRENDIMIENT
O PREMATURO DE
PLACENTA
VASA
PREVIA

6. Hemorragias del Tercer Trimestre

7. Hemorragias tercer trimestre

8. Hemorragias tercer trimestre

9. Desprendimiento
prematuro de placenta
normoinserta
Sinónimo: Abruptio placentae
Separación prematura de placenta de la pared
uterina antes del parto
Incidencia
• 0.5 - 1.3%

10. Desprendimiento de placenta
Factores de riesgo
• Trauma
• Antecedentes de
DPPNI
• Preeclampsia / HTA
• Tabaquismo
• Cocaína
• Multiparidad
Diagnóstico
• Ultrasonido
• Engrosamiento
placentario
• Hematoma
retroplacentario
Presentación clínica
• Sangrado vaginal
• Dolor abdominal
• Útero hipertónico,
irritable y doloroso
• Estrés fetal
• Shock materno
• CID
Tratamiento
• Estabilizar a la px
• Administración de O2
• Cesárea de urgencia

11. Desprendimiento de placenta

12. Contracción
uterina intensa y
generalizada
Impide
circulación
uteroplacentaria
Hipoxia
Mayor tendencia
al
desprendimiento
Hemorragia genital 80%
No hay relación entre
pérdida sanguínea
visible y pérdida total
Dolor abdominal 60%
Irritación miometrial y
extravasación
sanguínea
Lacinante
Aparicio brusta
Hipertonía uterina 50%
Irritación de fibras
musculares
Tetania brusca
Dificulta auscultar FCF
Desprendimiento de placenta

13. Desprendimiento de placenta
CID 10%
• La causa más frecuente de trastornos de la coagulación en el
embarazo
Falla renal aguda 1 – 3 %
Utero de Couvelaire
• Infiltración hemorragica en útero y placenta
Embolia de líquido amniótico
• Rara
Síndrome de Sheehan
Complicaciones fetales
• Muerte Fetal
• Prematuridad
• RCIU
Complicaciones

14. Hematomas en zona decidual
Necrosis focal e infartos hemorrágicos en decidua
Arteriolitis degenerativa
Restos de fibrina en espacios intervellosos
Trombosis de venas retroplacentarias
HALLAZGO PRINCIPAL = COÁGULO RETROPLACENTARIO
• Hemorragia en miometrio y serosa
• Disección de ligamentos anchos
• Color violáceo oscuro “ATIGRADO”
• Edema de capa muscular
ÚTERO DE
COUVELAIRE
Desprendimiento de placenta

15. CLÍNICA ECOGRAFÍA LABORATORIO
• Hallazgos
dependen de
localización y
tamaño de
placenta
• Área
hiperecogénica ó
isoecogénica
• Hemoglobina
• Hematocrito
• PT, PTT
• Fibrinógeno
• Plaquetas
• Urea y creatinina
• Dímero D
Desprendimiento de placenta
El pronóstico es peor para el
feto.
Mortalidad materna es menor del
1%
Mortalidad fetal alcanza el 50-
70%.

16. Desprendimiento de placenta

17. TTO CONSERVADOR
“DPPNI Leve con feto pretérmino y ausencia de
compromiso materno-fetal”
Reposo absoluto
Cardiotocograma continuo o cada 8-12
horas si no hay alteraciones
Control ecográfico de hematoma cada 12-
24 horas
Maduración pulmonar con glucocorticoides
según pautas establecidas
Desprendimiento de placenta

18. TTO ACTIVO
“DPP moderado o severo, gestación a término o
compromiso fetal o materno independientemente
de edad gestacional”
Se puede intentar PARTO VAGINAL
cuando no haya compromiso feto-
materno. NO PROLONGAR TRABAJO
DE PARTO MAS DE 5 HORAS.
CESÁREA es la opción MAS USADA.
Importante vigilar estado
hemodinámico y control de
hemostasia.
Feto muerto: considerar VIA VAGINAL
si estabilidad materna lo permite.
Desprendimiento de placenta

19. Placenta previa
Implantación placentaria en la cercanía del orificio
cervical interno
Incidencia
• 0.5 - 1%
10 X mayor riesgo de parto prematuro
60% muertes perinatales
2/3 placenta previa + acretismo placentario requiere histerectomía periparto

20. Placenta previa
• 2 – 5
cm OCI
• <2 cm
OCI
• Ocluye
el OCI <
2cm
Previa
completa
Previa
parcial
Previa
marginal
Inserción
baja

21. Placenta previa

22. Placenta previa
Factores de riesgo
Miomectomia
Anormalidades uterinas
Multiparidad
Gestac iones múltiples
EMA
Abortos previos
Antecedentes de placenta previa
Anormalidades fetales

23. Placenta previa
Etiología
Desconocida
Presentación clínica
Hemorragia entre las 29 y 32
SDG (79 – 88%)
Sangrado rojo rutilante,
indoloro e intermitente
Tono uterino normal
Acompañado de
presentaciones anónalas
FCF normal
Asociado con
placenta
acreta 5 – 10 %Contraindicado
Tacto vaginal

24. Placenta previa

25. Placenta previa
• Sospecha 15 – 20 SDG
• Confirmación 28 SDG
Ultrasonido transvaginal (Gold
standard)
IRM
Ultrasonido abdominal
Sensibilidad
>95%

26. Placenta previa
Placenta
acreta
Placenta
increta
Placenta
precreta
Causan incapacidad de la placenta
para separarse de la pared uterina
después del parto
Causa
• Hemorragia profusa
• Shock
Requiere
• Histerectomía
• Reparación del daño a uréteres, vejiga y
otras vísceras
Complicaciones
• SDRA, falla renal, coagulopatia y muerte.

27. Placenta previa
Embarazo
• Amenaza o parto
prematuro
• Anemia
• RPM
• Presentaciones viciosas
Parto
• Procidencia de cordón
• Hemorragias
Alumbramiento
• Atonía uterina
• Acretismo placentario
• Embolia de líquido
amniótico
Puerperio
• Hemorragias por retención
de restos placentarios
• Endometritis de lecho
placentario
Fetales
• Parto pretermino
• RPM/RPPM
• RCIU
• Mal presentación
• Vasa previa
• Anormalidades congenitas
Complicaciones

28. Placenta previa

29. Placenta previa

30. Placenta previa

31. Placenta previa

32. Placenta previa
• Curso y magnitud de hemorragia
• Edad y desarrollo fetal
• Variedad de inserción placentaria
• Presencia o no de TDP
• Manifestaciones de sufrimiento fetal
• Presencia de complicaciones maternas
• Signos de inestabilidad hemodinámica
Criteriosde
interrupción
Cesárea.
• Cualquier
superposición de
<15 mm
Parto.
• Embarazo 35
SDG > 2 cm de
OCI

33. TTO CONSERVADOR
• Cuando la hemorragia no es grave
• Estabilidad hemodinámica de la madre
• Edad gestacional <36 s o inmadurez
pulmonar
• Bienestar fetal
• Ausencia de otras complicaciones
obstétricas
MANEJO
• Estabilización hemodinámica + bienestar
fetal
• Maduración pulmonar en <34 s de
gestación
• Reposo
• Omitir tactos
• Vigilar Hcto (>30%) y Hb (>10g/l) materna“ MANEJO CONSERVADOR INTENTA ALCANZAR MADUREZ
PULMONAR FETAL”
“COMPROMISO DE BIENESTAR MATERNO-FETAL = FINALIZAR
GESTACIÓN INDEPENDIENTEMENTE DE EDAD GESTACIONAL”
Placenta previa

34. PP Sintomática y TTO
Conservador expectante
FINALIZAR gestación de forma
ELECTIVA a las 37 SEMANAS
PP Asintomática
• OCLUSIVA (TIPOIII-IV)  CESÁREA
ELECTIVA A LAS 37-38 SEMANAS
• NO OCLUSIVA (TIPO I-II) 
CONSIDERAR VÍA VAGINAL
Placenta previa

35. Placenta previa
Uteroinhibición
Indometacina
• 100 mg IR c/8 horas (3
dosis) en < 32 SDG
Nifedipina
• 10 – 20 mg VO c/8 horas
Atosiban

36. Esteroides
Betametasona
• 12 mg IM c /24h x
2 días
Dexametasona
• 6 mg IM c/12
horas x 2 días (4
dosis)
Desde la
semana 24 a 34
SDG

37. Placenta previa

38. Anormalidades de placentación

39. Anormalidades de placentación
• Placenta acreta
• Adherencia de una parte o de la totalidad
de la placenta a la pared uterina sin llegar
al miometrio
• Forma más frecuente
80%
• Placenta increta
• Vellosidades alcanzan el miometrio15%
• Placenta perceta
• Vellosidades alcanzan la serosa uterina
o invaden órganos adyacentes
5%

40. Placenta previa
Placenta
acreta
Placenta
increta
Placenta
percreta

41. Ruptura uterina
Disrupción de musculatura uterina a través de todas sus
capas, usualmente con partes fetales protruyendo a través
de el.

42. Ruptura uterina
Factores de riesgo
Cicatriz uterina previa
(factor de riesgo más
importante)
• Vertical 10% riesgo
• Transversa 0.5%
Trauma abdominal
Complicaciones
Maternas
• Hemorragia (histerectomia y
muerte)
Fetales
• Daño neurológico permanente
• Parálisis cerebral
• muerte

43. Ruptura uterina

44. Ruptura uterina
• FCF no reactiva o bradicardia
• Sugestiva de ruptura uterina
• Súbito cese de contracciones uterinas
• Ascenso de la presentación fetal
• Sangrado vaginal
• Shock hipovolémico
Diagnóstico
• Laparotomía y cesárea de urgencia
• Histerectomía
• Si el útero no puede ser reconstruido
Tratamiento

45. Ruptura de vasos fetales
Causado por 2 condiciones
• Vasa previa
• Inserción velamentosa del cordón

46. Vasa previa
Vasa previa
• Vasos de origen fetal que discurren a través
de las membranas
• Sin la protección del cordón umbilical o del
tejido placentario
• Se sitúan por delante de OCI por delante de la
presentación
Infecuente
Prevalencia 1/
2500 embarazos
Elevada
mortalidad y
morbilidad
perinatal
• Hipoxia fetal
• Anemia aguda

50. Vasa previa
Diagnósticodiferencial
Clínica
Tratamiento
Factoresderiesgo
Placenta de
inserción
baja o previa
Anomalías
anatómicas
placentarias
Gestación
múltiple
Fecundación
in vitro
Hemorragia
vaginal
indolora
posterior a
amniorrexis
Bradicardia o
FCF con
patrón
sinusoidal
Dinámica
uterina
escasa
Seno
vascular
marginal
placentario
Asa libre de
cordón
umbilical
Separación
parcial de
membrana
amniótica o
banda
amiótica
Cesárea

51. Vasa previa
Variedades de VP
Tipo I
Inserción
velamentosa del
cordón
Tipo II
Asociada a anomalías estructurales
placentarias
Placenta succenturiata
Porción de tejido placentrario
individualizado del disco
placentario principal, de
tamaño variable
Definido por ausencia de
puente de parénquima entre
ambos

52. Vasa previa