Aula de desidratação[1]

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Aula de desidratação[1]

  1. 1. Desidratação Dra Maria Cristina de Souza Neto Médica Pediatra Intensivista - HIJG
  2. 2. Introdução <ul><li>Nos anos 50/60 estudos investigaram o processo do co-transporte (absorção de sódio + molécula de glicose) no intestino. </li></ul><ul><li>Phillips demonstrou que em pacientes com cólera ocorria adequada absorção de sódio quando usadas soluções com glicose. </li></ul><ul><li>Phillips RA. Water and electrolyte losses in cholera. Fed Proc 1964;23:705-12 </li></ul><ul><li>Nos anos 70 foi provada novamente a eficácia do SRO, agora nos casos de rotavirose. </li></ul><ul><li>Molla AM, Rahaman M, Sarker SA, et al. Stool electrolyte content and purging rates in diarrhea caused by rotavirus, enterotoxigenic E. coli and V. cholerae in children. J Pediatr 1981;98:835-8 </li></ul><ul><li>Os sucesso da TRO foi revelado finalmente para o mundo no primeiro WHO guideline para TRO. </li></ul><ul><li>Guidelines for managing childhood diarrhea. CDC, 1975 </li></ul>
  3. 3. Fisiologia das Soluções de Reidratação Absorção intestinal na borda em escova SGLT 1 – sódio glicose co-transportador 1 GLUT 2 – transportador da glicose tipo 2 Esse mecanismo fica intacto mesmo em pacientes com diarreia severa !!!!
  4. 4. Fisiologia das soluções de Reidratação <ul><li>Soluções com alta concentração de co-transportadores -> soluções hipertônicas -> diminuem o transporte de água e sódio para a corrente sanguínea; </li></ul><ul><li>Soluções com baixa osmolaridade ( mantenham a taxa de 1:1 glicose:sódio) oferecem melhor desempenho como soluções orais. </li></ul>
  5. 5. Quadro Clinico Sintomas Hidratado (< 3% de perda de P) Desidratado leve/moderado (3 a 9% de perda de P) Desidratado grave (>9%de perda de P) Estado mental Bem, alerta irritado Apático, letárgico, ansioso Sede Bebe normalmente mas pode recusar líquidos sedento Incapaz de beber FC Normal Normal/aumentada Taquicardia, com bradicardia nos casos severos Qualidade dos pulsos normal Normal a diminuído Fraco, fino ou impalpável Respiração normais Ligeiramente encovados Bastante encovados Olhos Presentes Diminuídas Ausentes Boca e língua úmida seca ressecada Tônus da pele Recolhimento imediato Recolhe < 2 seg Recolhe > 2 seg Perfusão Normal (<2 seg) Prolongada (3 a 6 seg) Prolongada (> 10seg) Extremidades aquecido frias Geladas; cianóticas Débito urinário Normal ou diminuído diminuído mínino
  6. 6. Tratamento
  7. 7. Tratamento Graus de desidratação Terapia de reidratação Reposição de perdas Nutrição Minima ou hidratada Não se aplica < 10kg: 60 a 120 ml para cada diarreia ou vômito > 10 kg: 120 a 240 ml para cada diarreia ou vômito Dieta para idade Moderada 50 a 100 ml/kg de peso por 3 a 4 horas idem Dieta para idade Grave 20ml/kg de SF0,9% até melhora da perfusão ou do estado mental, após 100ml/kg de peso em 4 horas ou metade me SG5% Idem. Se incapaz de receber VO administrar VG ou SG5% com ¼ do sódio e 20mEq/l de potassio IV Dieta para idade
  8. 8. Tratamento <ul><li>Composição das soluções reidratantes orais: </li></ul>solução Carb. mg/l Na mmol/l K mmol/l Cl mmol/l Base mmol/l Osmolaridade (mOsm/l) (WHO) 2002 13,5 75 20 65 30 245 (WHO) 1975 20 90 20 80 30 311 Pedialyte 25 45 20 35 30 250 Coca-cola 112 1,6 NA NA 13,4 650
  9. 9. Tratamento <ul><li>Para desidratação leve </li></ul><ul><ul><li>Prover adequada quantidade de fluidos </li></ul></ul><ul><ul><li>Manter dieta </li></ul></ul><ul><ul><li>Crianças com peso < 10 kg: 60 a 120 ml (em 2 a 4 tomadas) por episódio de vômito ou diarreia VO </li></ul></ul><ul><ul><li>Crianças com peso > 10 kg: 120 a 240 ml (em 4 a 8 tomadas) por episódio de vômito ou diarreia VO </li></ul></ul>
  10. 10. Tratamento <ul><li>Para desidratação moderada </li></ul><ul><ul><li>Administração de 50 a 100ml de TRO/Kg por 2 a 4 horas (para reposição das perdas antes da admissão </li></ul></ul><ul><ul><li>Administrar TRO adicional de acordo com as perdas </li></ul></ul><ul><ul><li>Administrar com colher que deve ser iniciado aos poucos e aumentado conforme a sede </li></ul></ul><ul><ul><li>Alimentação por gavagem pode ser solução em pacientes com vômitos persistentes e úlceras </li></ul></ul>
  11. 11. Tratamento <ul><li>Trial randomizado de TRO x rehidratação IV para crianças desidratadas mostrou períodos mais curtos de observação e internação e melhor aceitação dos pais para TRO domiciliar </li></ul><ul><li>Atherly-John YC, Cunningham SJ, Crain EF. A randomized trial of oral vs intravenous rehydration in a pediatric emergency department. Arch Pediatr Adolesc Med 2002;156:1240--3. </li></ul>
  12. 12. Tratamento <ul><li>Para desidratação moderada: </li></ul><ul><ul><li>Reavaliar o paciente de 1/1h no mínimo </li></ul></ul><ul><ul><li>Verificar se houve diurese adequada </li></ul></ul><ul><ul><li>Ao liberar verificar se os familiares estão conscientes de: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Como deve ser feita a TRO </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Como deve ser alimentada a criança </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Quais os sinais de desidratação </li></ul></ul></ul>
  13. 13. Tratamento <ul><li>Indicação para internação: </li></ul><ul><ul><ul><li>Perdas hídricas superiores a 5% </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Dificuldade para TRO em domicílio </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Persistência de diarreia e vômitos após TRO </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Lactente < 2 meses com diarreia e vômitos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Desnutrição </li></ul></ul></ul>
  14. 14. Tratamento <ul><li>Indicações para Hidratação Endovenosa (desidratação grave): </li></ul><ul><ul><ul><li>Desidratação grave (> 10%) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Fracasso da TRO </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Perdas intensas e persistentes </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Distúrbio hidreletrolítico </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Choque hipovolêmico </li></ul></ul></ul>
  15. 15. Tratamento <ul><li>Hidratação endovenosa </li></ul>Fases rápidas 20 ml/kg até melhora do pulso, perfusão e do estado mental Solicitar exames Não melhorou Não melhorou melhorou Continuar com bolus de 20ml/kg manutenção 2 acessos venosos Monitorar sinais vitais Bic, é, ureia, creatinina, Glicose, gasometria
  16. 16. Tratamento <ul><li>Fase de manutenção: repor perdas de acordo com a fórmula de Holliday-Segar </li></ul><ul><ul><ul><li>Até 10 kg ......... 100 ml/kg/dia </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Até 20 kg ......... 1000 ml + 50ml/kg/dia </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>> 20 kg ............ 1500 ml + 20ml/kg/dia </li></ul></ul></ul><ul><li>-> fazer todo volume com SG5% e adicionar eletrólitos da seguinte forma: </li></ul><ul><ul><ul><li>3 mEq/kcal/dia de Na </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>2,5 mEq/kcal/dia de K </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>1ml/kg de Ca (nos Rns até 2 meses) </li></ul></ul></ul>NaCl20% - 3,4mEq/l KCl19,1% - 2,5mEq/l GlicCa10% - 1ml/kg
  17. 17. Tratamento <ul><li>A fase de manutenção se estabelece quando, após a fase rápida, a desidratação desaparece e uma boa diurese se estabelece </li></ul><ul><li>Durante a fase de manutenção pode ser necessário ajustar a solução se houver desequilíbrios de eletrólitos, especialmente sódio </li></ul>
  18. 18. Tipos de desidratação <ul><li>Hipotônica: deficiência de fluido associada a deficiência de sódio. A baixa osmolaridade do espaço extracelular produz a redução do volume do extracelular </li></ul><ul><li>Isotônica: Deficiência de sódio e água. O volume extracelular é reduzido, osmolaridade sérica e o volume intracelular são normais </li></ul><ul><li>Hipertônica: deficiência de água com elevação da osmolaridade sérica e redução do volume extracelular </li></ul>
  19. 19. Tipos de desidratação <ul><li>Desitração Hiponatremica: </li></ul><ul><ul><li>Inadequada oferta de sódio após o vômito ou diarreia </li></ul></ul><ul><ul><li>Aumento das perdas de sódio por falência de adrenal </li></ul></ul><ul><ul><li>Adrenalectomia </li></ul></ul><ul><ul><li>Uso cronico de diuréticos </li></ul></ul><ul><ul><li>Fistulas baixas </li></ul></ul><ul><ul><li>Sintomas: cansaço, hipotonia, vômitos, desmaios, febre, câimbras, depressão da consciência </li></ul></ul>
  20. 20. <ul><li>Desidratação hipotônica: </li></ul><ul><ul><li>Alteração mais característica: colapso vascular periférico </li></ul></ul>intravascular extravascular
  21. 21. Por exemplo: <ul><li>Um lactente com diarreia aguda, dejeções profusas e frequentes, apresentou sinais de choque hipovolêmico. Durante a tentativa de acesso venoso apresentou crise convulsiva!!! </li></ul><ul><li>Hipótese diagnóstica? </li></ul><ul><li>Tratamento? </li></ul>
  22. 22. Tipos de desidratação <ul><li>Isonatrêmica: </li></ul><ul><ul><li>A maioria dos casos de desidratação na criança ocorre sem distúrbio da osmolaridade plasmática (65 a 75% dos casos) </li></ul></ul><ul><ul><li>Perda de fluido através de vômitos, diarreia e fistula </li></ul></ul><ul><ul><li>Drenagem de ascite </li></ul></ul><ul><ul><li>Peritonite </li></ul></ul><ul><ul><li>Queimadura </li></ul></ul><ul><ul><li>Intoxicação por monóxido de carbono </li></ul></ul>
  23. 23. Tipos de desidratação <ul><li>Hipernatremica: </li></ul><ul><ul><li>Inadequada ingesta de água </li></ul></ul><ul><ul><li>Aumento de perda de água pelo suor </li></ul></ul><ul><ul><li>Diuréticos osmóticos </li></ul></ul><ul><ul><li>Hiperventilação </li></ul></ul><ul><ul><li>Nefropatia crônica </li></ul></ul><ul><ul><li>Fase poliúria da insuficiência renal </li></ul></ul><ul><ul><li>Diabetes insipidus </li></ul></ul><ul><ul><li>Tratamento: tratar a hipernatremia </li></ul></ul>
  24. 24. Tipos de desidratação <ul><li>Hipernatremia: </li></ul><ul><ul><li>Evento fisiopatológico característico: depleção da água celular -> raramente apresenta os clássicos sinais de desidratação </li></ul></ul>intracelular extracelular
  25. 25. Por exemplo <ul><li>Criança de 1 ano chega ao PS com história de diarréia há 5 dias e convulsão há 1 dia. Nega febre e uso de medicamentos. Mãe refere ter oferecido apenas soro VO para controle da diarreia há 48 horas. </li></ul><ul><li>Hipótese diagnóstica? </li></ul>
  26. 26. Por exemplo <ul><li>Criança com hipernatremia hipovolêmica, desidratação de segundo grau, Na 168. Com 24 horas de correção o Na foi para 146. Os sinais clínicos de desidratação não mais existem e restabeleceu-se a diurese. Súbito apresenta convulsões. Causa das convulsões </li></ul>
  27. 27. DESIDRATAÇÃO HIPERTÔNICA * sede intensa * mucosas muito secas * irritabilidade * oligúria acentuada * hipertonia *menos sinais de desidratação DESIDRATAÇÃO HIPOTÔNICA * pouca sede * mucosas menos secas * diurese presente * hipotonia * mais sinais de desidratação
  28. 28. <ul><li>“ Na análise de quinze refrigerantes diferentes e em dez amostras de água de coco verde e maduro. Os refrigerantes continham 10mEq/l de potassio na preparação de 2g/100 ml e apenas traços de sódio. A concentração de potassio na água de coco foi de 50mEq/l e no coco maduro 70mEq/l e ambas praticamente isentas de sódio. Logo: os refrigerantes não tem utilidade como reidratantes e a água de coco pode ser usada como fonte de potássio na convalescença” </li></ul><ul><li>Collares et al. Soluções alternativas para hidratação oral em Pediatria. Rev. Paul.pediatr,1985 </li></ul>
  29. 29. <ul><li>“ As bactérias foram os enteropatógenos mais detectados nos casos de diarreia aguda, sendo a E. Coli a mais frequente. Na maior parte dos casos eram de variedade não enteropatogênica (não costumeiramente investigada nos laboratórios). O rotavírus foi encontrado em grande parte dos casos, muitas vezes em associação com as bactérias. Os protozoários tiveram importancia reduzida”. </li></ul><ul><li>Perfil epidemiológico das diarreias agudas de crianças atendidas em SP. Souza EC et al. Jornal de Pediatria (Rio J), 2002 </li></ul>
  30. 30. <ul><li>“ A composição química da “água” de coco durante o processo de maturação do fruto apresenta grande variabilidade e, em nenhum momento ela apresenta caracteristicas compativeis com uma solução de hidratação oral de acordo com critérios científicos” </li></ul><ul><li>Transporte transepitelial de água, sódio e glicose da “água” de coco, em alças jejunais de ratos submetidos a perfusão in vivo nos diferentes estágios do processo de maturação do fruto. Camargo AAP e Neto UF. Jornal de Pediatria (Rio) 1994 </li></ul>
  31. 32. Bibliografia <ul><li>1 -http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5216a1.htm#box1 </li></ul><ul><li>2 - Phillips RA. Water and electrolyte losses in cholera. Fed Proc 1964;23:705-12 </li></ul><ul><li>3 - Molla AM, Rahaman M, Sarker SA, et al. Stool electrolyte content and purging rates in diarrhea caused by rotavirus, enterotoxigenic E. coli and V. cholerae in children. J Pediatr 1981;98:835-8 </li></ul><ul><li>4 - Atherly-John YC, Cunningham SJ, Crain EF. A randomized trial of oral vs intravenous rehydration in a pediatric emergency </li></ul><ul><li>5 - Perfil epidemiológico das diarreias agudas de crianças atendidas em SP. Souza EC et al. Jornal de Pediatria (Rio J) 2002 </li></ul><ul><li>Transporte transepitelial de água, sódio e glicose da “água” de coco, em alças jejunais de ratos submetidos a perfusão in vivo nos diferentes estágios do processo de maturação do fruto. Camargo AAP e Neto UF. Jornal de Pediatria (Rio) 1994 </li></ul>

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