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Publicacao 107

  1. 1. INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO PEDIATRIA UNIDADE DE NEFROLOGIA PEDIÁTRICA HC - UFMG BELO HORIZONTE - BRASIL
  2. 2. CAUSAS DE INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES o papel das uropatias/infecção urinária 0% 20% 40% 60% 80% 100% Europa Brasil América do Norte Uropatias Glomerulopatias Outras FONTE: Habib, 1973; Diniz, 1993; Pistor, 1985; Esbjoner, 1990; Warady, 1997
  3. 3. 0 50 100 150 200 Primeirosurto 0 - 1 1 - 2 2 - 3 3 - 4 4 - 5 5 - 6 6 - 7 7 - 8 8 - 9 9 - 10 idade meninos (n = 225) meninas (n = 952) ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS Incidência de infecção urinária na infância estratificada por idade e sexo FONTE: Jodal & Hansson, 1987
  4. 4. • Escherichia coli (80-90%) • Klebsiella • Enterobacter • Proteus • Citrobacter • Serratia • Morganella • Staphilococcus (adolescentes) • Aderência às cels. uroepiteliais (adesina mediada por P-fímbria) • antígeno K • hemolisinas • colicinas ASPECTOS DA ETIOPATOGÊNESE Bactérias e seus fatores de virulência
  5. 5. Fatores de defesa • clareamento bacteriano • pH urinário • mucosa vesical • lisozima, IgA e IgG Fatores predisponentes • uretra feminina • obstrução ao fluxo urinário • bexiga neurogênica • litíase renal • refluxo vésico-ureteral ASPECTOS DA ETIOPATOGÊNESE Fatores de defesa e fatores predisponentes do hospedeiro
  6. 6. outros 60% ITU não confirmada 6% sem uropatia 34% uropatas 66%ITU 34% ASPECTOS DA ETIOPATOGÊNESE Casos referendados para Unidade de Nefrologia Pediátrica Freqüência de uropatias associadas à infecção urinária FONTE: Banco de dados da Unidade de Nefrologia Pediátrica - HC - UFMG n = 3.980
  7. 7. RVU 38% bex. Neurogênica 9% duplicação do trato urinário 8% VUP 7% OJUP 4% outros 34% ASPECTOS DA ETIOPATOGÊNESE Uropatias associadas à infecção urinária FONTE: Banco de dados da Unidade de Nefrologia Pediátrica - HC - UFMG n = 913
  8. 8. • Período neonatal • Lactentes • Pré- escolares/escolares • Adolescentes • insuficiente ganho de peso, vômitos, diarréia, dificuldade de sucção, irritabilidade, icterícia, letargia, convulsão, pele acinzentada, hipotermia • ganho pôndero-estatural insatisfatório, palidez, hiporexia, diarréia, vômitos, dor abdominal, febre • febre, calafrios, dor nos flancos, urgência, disúria, polaciúria, incontinência urinária, urina fétida e turva • disúria, polaciúria, urgência, hematúria, febre, dor no flanco. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Variáveis de acordo com a faixa etária e a localização da infecção
  9. 9. ITU - localização
  10. 10. Sintomas pouco reconhecidos ou atípicos de infecção urinária
  11. 11. EXAME FÍSICO
  12. 12. EXAME DE URINA COLETA jato médio saco coletor punção supra-púbica cateterização Urina rotina: piúria Bacterioscopia pelo gram: BGN CULTURA Jato médio:>100.000 sens 100% espec 98% Punção SP: qq. número: sens/espec > 99%
  13. 13. MMMééétttooodddooo dddeee cccooollleeetttaaa IIITTTUUU PPPuuunnnçççãããooo sssuuuppprrraaa---pppúúúbbbiiicccaaa CCCrrreeesssccciiimmmeeennntttooo bbbaaacccttteeerrriiiaaannnooo eeemmm qqquuuaaalllqqquuueeerrr nnnúúúmmmeeerrrooo (((eeexxxccceeetttooo 222---333 xxx 111000 333 UUUFFFCCC///mmmlll dddeee eeessstttaaafffiiilllooo cccoooaaaggguuulllaaassseee--- nnneeegggaaatttiiivvvooo))) CCCaaattteeettteeerrriiizzzaaaçççãããooo uuurrreeetttrrraaalll EEEnnntttrrreee 111...000000000 aaa 555000...000000000 UUUFFFCCC///mmmlll JJJaaatttooo mmmééédddiiiooo MMMaaaiiisss dddeee 111000 555 UUUFFFCCC///mmmlll SSSaaacccooo cccooollleeetttooorrr MMMaaaiiisss dddeee 111000 555 UUUFFFCCC///mmmlll DIAGNÓSTICO Interpretação da urocultura
  14. 14. Erro Causas Falso-positivo Coleta inadequada Demora no processamento de urina Contaminação vaginal ou bálano-prepucial Falso-negativo pH urinário abaixo de 5 densidade menor que 1003 Contaminação com bacteriostáticos Pacientes em uso de antimicrobianos Curto período de incubação urinária na bexiga Obstrução total do ureter que drena o rim afetado Bactérias de difícil crescimento: lactobacilos, difteróides DIAGNÓSTICO Principais erros na interpretação da urocultura
  15. 15. • Alívio dos sintomas • Erradicação do patógeno invasor • Prevenção das recorrências • identificação de anomalias funcionais e anatômicas do trato urinário • Reconhecimento dos pacientes de alto risco de lesão renal ABORDAGEM Principais objetivos da abordagem da ITU
  16. 16. TRATAMENTO HOSPITALAR X DOMICILIAR • CUIDADOS GERAIS • FEBRE DOR • VÔMITOS HIDRATAÇÃO • ANTIBIOTICOTERAPIA
  17. 17. INFECÇÃO DO TRATA URINÁRIO TRATAMENTO ERRADICAÇÃO DO PATÓGENO INVASOR ITU NÃO COMPLICADA •crianças maiores •tolerando via oral •hidratadas •ausência de toxemia ITU COMPLICADA •neonatos e lactentes (até 3 m) •toxemia •vômitos persistentes •desidratação moderada a grave TRATAMENTO AMBULATORIAL TRATAMENTO HOSPITALAR
  18. 18. TRATAMENTO Erradicação do patógeno invasor (VO) Droga Dose (mg/kg/dia) Número de doses / dia SMT + TMP 40 + 8 2 cefadroxil 30 2 cefalexina 25-50 4 Nitrofurantoína 5 – 7 4 Ácido Nalidíxico 60 4 DURAÇÃO: 7 a 14 dias
  19. 19. TRATAMENTO Erradicação do patógeno invasor (VP) DURAÇÃO VIA PARENTERAL: 3 a 5 dias COMPLETAR VIA ORAL
  20. 20. Quimioprofilaxia
  21. 21. Investigação Imagens • Ultra-sonografia • Uretrocistografia miccional • Urografia Excretora • Cintilografia Renal estática • Cintilografia renal dinâmica • Cistografia radioisotópica direta • Uro-Ressonância magnética • Urodinâmica • Outros
  22. 22. Investigação Imagens
  23. 23. • Idade < 2 anos • pielonefrite de repetição • atraso no tratamento • Obstrução do trato urinário • Refluxo vesicoureteral Pacientes de alto risco de lesão renal 0% 20% 40% 60% 80% 100% tratamento adequado atraso no tratamento lesão renal parênquima normal FONTE: Winberg et al., 1982
  24. 24. Obstrução do trato urinário • Válvula de uretra posterior • Obstrução pieloureteral • Obstrução ureterovesical • Ureterocele
  25. 25. Válvula de uretra posterior
  26. 26. Válvula de uretra posterior diagnóstico pré-natal “pig-tail”
  27. 27. REFLUXO VESICOURETERAL
  28. 28. RVU: DOENÇA AUTOSSÔMICA DOMINANTE PENETRÂNCIA INCOMPLETA E EXPRESSÃO VARIÁVEL ESTUDOS HERANÇA DOMINANTE EM ALGUMAS FAMÍLIAS EM OUTRAS: PADRÃO POLIGÊNICO DESVIO NO LOCAL DE ORIGEM DO BROTO URETERAL
  29. 29. RVU: 1% POPULAÇÃO PEDIÁTRICA 30-40% das crianças com ITU USA: 50.000 casos novos/ano RVU: associações: ITU Cicatrizes renais HAS DRC
  30. 30. DIAGNÓSTICO: URETROCISTOGRAFIA MICCIONAL CISTOGRAFIA RADIOISOTÓPICA DIRETA COMITÊ INTERNACIONAL ESTUDO REFLUXO: 5 GRAUS (ordem crescente gravidade) PRÁTICA CLÍNICA: LEVE (graus I e II) MODERADO (grau III) GROSSEIRO (graus IV e V)
  31. 31. TRATAMENTO DÉCADA DE 60: CIRURGIA REIMPLANTE URETERAL APÓS 1970: TRATAMENTO CONSERVADOR OBJETIVOS DO TRATAMENTO: PRESERVAR FUNÇÃO RENAL EVITAR LESÃO DO PARÊNQUIMA
  32. 32. TRATAMENTO CONSERVADOR QUIMIOPROFILAXIA (urina estéril / prevenção de ITU) CONSENSO: INICIALMENTE TRATAMENTO CONSERVADOR CORREÇÃO CIRÚRGICA: FALHAS CONTROLE ITU ATÉ HOJE ESTUDOS COM AMOSTRAGEM ALEATÓRIA: SEM DIFERENÇA SIGNIFICATIVA ENTRE OS DOIS
  33. 33. NEFROPATIA DO REFLUXO
  34. 34. • Correlação do grau de refluxo com o percentual de unidades renais com cicatrizes Reconhecimento de pacientes de alto risco de lesão renal
  35. 35. NEFROPATIA DO REFLUXO • RISCO DE DOENÇA RENAL CRÔNICA • RISCO DE HIPERTENSÃO
  36. 36. DRC 10 anos após diagnóstico Até 1990: 10% após 1990: 2%
  37. 37. ABORDAGEM DO RVU RVU identificado em crianças e adolescentes com ITU hidronefrose fetal disfunção miccional rastreamento familiar Na admissão: completo exame físico avaliação laboratorial propedêutica de imagens
  38. 38. SÃO MOTIVOS DE PREOCUPAÇÃO: LESÕES (CICATRIZES) DISFUNÇÃO MICCIONAL GRAU ELEVADO DO RVU
  39. 39. ABORDAGEM DO RVU • QUIMIOPROFILAXIA • TRATAMENTO DA CONSTIPAÇÃO INTESTINAL • TRATAMENTO DA DISFUNÇÃO MICCIONAL • OFERTA HÍDRICA
  40. 40. Resolução em 5 anos I-II: 55% III-V: 10%
  41. 41. Controle resolução RVU
  42. 42. CONCLUSÕES • A ITU em crianças é um sinal de estase de urina • Toda criança com ITU deve ser ter o trato urinário investigado por imagens • Quanto mais nova (< 2 anos) maior o risco de presença de anomalia do trato urinário e de lesão renal • Novos estudos são necessários para: • Definir a melhor investigação • Definir o tempo de profilaxia

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