1. ALLERGIC RHINITIS IN CHILDREN:
SELECTING AN INTRANASAL
CORTICOSTEROID
KEVIN R. MURPHY
Pediatr Asthma Allergy Immunol 2005; 18[4]:216–229
Dr. Mauricio Alcindo Rebollo Hurtado
RIV Alergología e Inmunología Clínica Pediátrica

2. INTRODUCCIÓN
Definición: Síntomas
• Inflamación alérgica de la • Rinorrea
mucosa nasal • Obstrucción nasal
• Prurito
• Estornudos
• Descarga postnasal
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3. 2 MILLONES DE DIFICULTADES DE
DÍAS ESCOLARES APRENDIZAJE
PERDIDOS EN EU ANSIEDAD
PREVALENCIA
DE HASTA
40%
DISFUNCIÓN AFECTA CALIDAD
FAMILIAR DE VIDA
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4. Clasificación de la Rinitis Alérgica
ARIA 2008
Intermitente Persistente
< 4 días por semana o > 4 días a la semana y
< 4 semanas > 4 semanas
Leve Moderado-grave
• Sueño normal y uno o más síntomas:
• Sin impedimento de las • Sueño alterado
actividades diurnas,
deportivas o de ocio • Impedimento de las actividades
diurnas, deportivas o de ocio
• Sin efecto sobre el
rendimiento laboral o escolar • Empeoramiento del rendimiento
laboral o escolar
• Sin síntomas molestos
• Con síntomas molestos
en pacientes no tratados

5. TRATAMIENTO RINITIS ALERGICA ARIA
2008
Moderada
Moderada Leve severa
severa persistente persistente
intermitente
Leve
Esteroide intranasal
intermitente
Cromonas
Antagonistas de los leucotrienos
Antihistamínico H1 no sedante oral o tópico
Descongestionante intranasal (<10 días) o descongstionante oral
Evitar irritantes y alergenos
Inmunoterapia
ARIA = Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma.
Bousquet et al. Allergy Abril. 2008

6. CORTICOESTEROIDES INTRANASALES
(CINs)
 Piedra angular en el tratamiento
 Inhiben fase temprana y tardía
 Mas efectivos que
antihistamínicos, cromonas, ALT.
 Medicamentos de 1ª línea en guías
internacionales
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7. DIFERENCIAS ENTRE CINs
Una aplicación diaria
 En EU hay 6 disponibles:
 Dipropionato de beclometasona
 Budesonida Furoato de
Budesonida Propionato de Mometasona Acetónido de
acuosa
 Flunisolidafluticasona Triamcinolona
(FM)
(BA) (PF) (AT)
 Propionato de Fluticasona
 Furoato de Mometasona Rinelon
Rhinocort Flixonase Nasacort
 Acetónido de TriamcinolonaUniclar
32/64 50 50 55
mcg/dosis mcg/dosis mcg/dosis mcg/dosis
$ 312 $ 421 $431 $411 $339

8. EFICACIA COMPARATIVA ENTRE CINs
 Eficacia bien establecida para niños y adultos
 Todos son bien tolerados y con adecuado
perfil de seguridad
 3 estudios comparativos directos en niños sin
diferencias significativas en cuestionarios de
calidad de vida
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9. Gross et al
• Rinitis alérgic a estacional (RAE)
Población • 352 pacientes 12-70 años
• AT 220 mcg Vs PF 200 mcg 3 semanas
• Cambio en el score total de síntomas
Variables nasales (TNSS)
•Mejoría con AT (49.4%), PF (52.7%)
Resultados •Sin diferencias significativas
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10. Berger et al
• RAE
Población • 295 pacientes 12-70 años
• AT 220 mcg Vs PF 200 mcg 3 semanas
• Cambio en el score total de síntomas
Variables nasales (TNSS) estratificado de
acuerdo a severidad de síntomas
Resultados •Sin diferencias significativas
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11. Mandl et al
• Rinitis alérgica Perene (RAP)
Población • 548 pacientes 12-77 años
No hayFM 200 mcg Vs PF 200 mcg 3 meses o placebo
• estudios que comparen
budesonida con otros CINs en
niños
• Cambio en TNSS matutinos y nocturnos a los
Variables 15 días
Extrapolaciónde síntomas
• Días libres de estudios en
adultos no hay diferencias
•FM: 37% 10
Resultados •PF: 39% Días s/síntomas: 11
•Pbo: 22% 04
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12. SEGURIDAD COMPARATIVA ENTRE
CINs
 Poca evidencia publicada en niños
 Hay estudios con diseños distintos y con
extrapolaciones de estudios en adultos
 Sin diferencias estadísticamente
significativas.
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13. Agertoft y Pedersen
• RAE o RAP
Población • 22 niños 7-12 años
• BA 400 g Vs FM 100 ó 200 g 2 semanas
Variables • Crecimiento de la pierna
•Sin diferencias en BA,FM200 ó placebo
Resultados •Mayor crecimiento en FM 100 mcg (1.16
+- 0.67 mm) comparado con BA y placebo
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14. Skoner et al
• RAP
Población e • 59 niños 4-10 años
intervención • AT 110 g, AT 220 g , PF 200 g ó pbo 2
semanas cada uno con 2 semanas descanso
• Velocidad media de crecimiento (promedio +-
Desviación estándar/semana
Variables • Valores promedio en la relación
cortisol/creatinina urinarios
•Sin cambios en crecimiento
•Cortisol/creatinina PF con valores menores
Resultados que pbo y AT 220
•Coeficientes de variabilidad incrementados
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15. Schenkel • FM 100 g niños 3-9 años x 1 año
• Medición de respuesta a analogo de
et al ACTH (cosyntropin)
Galant et • PF 200 g niños 2-3 años x 6 sem
• Concentración de cortisol libre en orina
Sin
diferencias
al de 12 horas corregido con creatinina con placebo
en ningúna
de las
Nayak et • AT 220 0 440 g niños 6-12 años x 6 sem.
• Niveles de cortisol en plasma después de
mediciones
al prueba con cosyntropin
• BA 64 g niños 2-5 años x 6 sem.
Kim et al • Niveles de cortisol en plasma después de
prueba con cosyntropin

16. EFECTO SOBRE EL CRECIMIENTO
Velocidad de crecimiento , cm/año
Tratamiento
Placebo
PF BA FM
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17. Seguridad
 La FDA cambió la categoría de budesonida de
categoría C (riesgo potencial al feto) a
Categoría B (sin evidencia de riesgo al feto en
humanos)
 Los 3 CINs restantes continúan en categoría C
por falta de estudios disponibles en humanos.
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18. PREFERENCIA Y ADHERENCIA
 Debido a que los 4 CINs tienen eficacia y
seguridad similares 2 factores a considerar
 Preferencia del paciente
 Costo-Efectividad
 La satisfacción del paciente es vital
 Se debe considerar como un indicador de
potencial adherencia
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19. PREFERENCIA Y ADHERENCIA
Estudio doble ciego cruzado de 94 pacientes
Recibieron una dosis con 30 min de intervalo de
AT ó PF
Los pacientes calificaron mejor a AT respecto al
olor, sabor e intensidad del olor con p<0.05
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20. PREFERENCIA Y ADHERENCIA
Estudio doble ciego cruzado de 94 pacientes
Recibieron una dosis con 30 min de intervalo de
AT ó PF
Los pacientes calificaron mejor a AT respecto al
olor, sabor e intensidad del olor con p<0.05
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21. PREFERENCIA Y ADHERENCIA
•AT estudio similar:
Otrofue preferido sobre PF en:
•Intensidad del olor
95 pacientes con dosis unica de AT, PF y FM
•Sensación de humedad en
AT fue mejor que FM en:
nariz/garganta
 Sensación de alivio durante la administración
•Sabor más suave
 Menor irritación
 Menor intensidad del olor
•55% preferirían prescripción por AT
 Sabor más suave
•24% escogieron FM
 Mayor humectación de nariz/garganta
•21 % escogieron PF
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22. PREFERENCIA Y ADHERENCIA
2 estudios cruzados cegados al paciente
Compararon BA Vs PF
 Mayor preferencia por BA (p=0.021)
 Menor sensación de perfume o sabor con BA
 Prefirieron la presión del spray de BA y también
calificaron mejor la satisfacción global con BA
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23. PREFERENCIA Y ADHERENCIA
 Adultos prefieren BA y AT que PF y FM
 Los primeros no contienen alcohol feniletílico que
causa sensación de quemazón o escozor y tiene
olor intenso
 Cloruro de Benzalcolonio está presente en todos
excepto en BA (sabor amargo)
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24. LIMITACIÓN DE LA COMPARACIÓN
 La mayoría de los estudios utilizaron
cuestionarios no validados
 Los estudios evaluaron la preferencia de los
pacientes después de una sola dosis de cada
CIN
 No hay estudios que muestren que la
preferencia por un CIN mejore la adherencia
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25. Disponibilidad de pacientes
a seguir tratamiento
 Los atributos que escogieron los pacientes
que mejorarían su deseo que adherirse al
tratamiento fueron:
 Resabio (post-sabor) 28%
 Sabor 19%
 Malestar en garganta 19%
 Malestar en nariz 12%
 Olor 11%
 Sensación del spray en nariz/garganta 7%

26. COSTO-EFECTIVIDAD
 No hay estudios publicados que comparen la
costo-efectividad en pacientes pediátricos
 Un CIN bien aceptado por el paciente y sus
padres y utilizado tal como se prescribe
reducirá presumiblemente los gastos
indirectos por tratar comorbilidades
disparadas o exacerbadas por la rinitis
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27. RESUMEN
 Manejo apropiado de RA previene deterioro
funcional
 CINs tratamiento de primera línea
 Los 4 principales CINs muestran similar
eficacia en niños
 No hay diferencias entre estos CINs y placebo
o entre ellos mismos con respecto
 Efectos sobre el crecimiento
 Integridad del eje Hipotálamo-Hipófisis-
Suprarrenales
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28. RESUMEN
 La preferencia de los pacientes adultos fue
mayor para Budesonida y Triamcinolona que
para Fluticasona y Mometasona
 Probablemente porque comparten productos
inertes similares
 Identificar que CIN es mas satisfactorio para
el paciente puede ser una estrategia
importante para mejorar su adherencia
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