Sindrome PóS Laminectomia Failed Back Surgery Syndrome

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Sindrome PóS Laminectomia Failed Back Surgery Syndrome

  1. 1. “ Failed Back Surgery Syndrome” Marcelo Benedet Tournier Médico Fisiatra DMR-HCFMUSP Grupo Multiprofissional de Coluna - Medial
  2. 2. “ Failed Back Surgery Syndrome (FBSS)?” <ul><li>Síndrome “Pós-laminectomia” </li></ul><ul><li>Conceito: </li></ul><ul><ul><li>Após procedimento cirúrgico na coluna </li></ul></ul><ul><ul><li>Dor crônica persistente / recorrente </li></ul></ul>Failed Back Surgery Syndrome Marcelo B Tournier - HCFMUSP
  3. 3. Epidemiologia <ul><li>Diretamente proporcional ao número de cirurgias na coluna lombosacra </li></ul><ul><li>Estados Unidos: </li></ul><ul><ul><li>300.000 cirurgias de coluna lombar ao ano </li></ul></ul><ul><ul><li>10 – 40% resultam em FBSS </li></ul></ul><ul><ul><li>Lombalgia: </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Incidência 80% </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Prevalência 25% </li></ul></ul></ul></ul>Failed Back Surgery Syndrome Marcelo B Tournier - HCFMUSP
  4. 4. Epidemiologia <ul><li>1% dos pacientes com Lombalgia </li></ul><ul><ul><li>85% Laminectomia+Discectomia </li></ul></ul><ul><ul><li>15% Artrodese </li></ul></ul><ul><li>Reoperação </li></ul><ul><ul><li>10% dos casos de L+D </li></ul></ul><ul><ul><li>23% dos casos de Artrodese </li></ul></ul><ul><li>Custo de FBSS = 1Bi US$ por ano </li></ul>Failed Back Surgery Syndrome Marcelo B Tournier - HCFMUSP
  5. 5. Histórico <ul><li>Primeiro relato </li></ul><ul><ul><li>Após Segunda Guerra </li></ul></ul><ul><li>Atualmente </li></ul><ul><ul><li>Procedimentos “Minimamente Invasivos” </li></ul></ul><ul><ul><li>Diminuição da Morbidade </li></ul></ul><ul><ul><li>Aumento importante do nº de indicações </li></ul></ul><ul><ul><li>Novas modalidades de FBSS </li></ul></ul>Failed Back Surgery Syndrome Marcelo B Tournier - HCFMUSP
  6. 6. Aforismo de Finneson <ul><li>“ Não importa o quanto severa ou intratável seja a dor, ela sempre pode piorar com a cirurgia” </li></ul>Failed Back Surgery Syndrome Marcelo B Tournier - HCFMUSP Finneson et al. Spine , 1979
  7. 7. Failed Back Surgery Syndrome Etiologias
  8. 8. Seleção Inapropriada de Pacientes <ul><li>Mais da metade dos operados sem indicação precisa </li></ul><ul><li>Indicação cirúrgica prematura </li></ul><ul><li>“ Doctor Shop” </li></ul>Failed Back Surgery Syndrome Marcelo B Tournier - HCFMUSP
  9. 10. Lesão Neuropática <ul><li>Persistência da dor por lesão irreversível </li></ul><ul><li>Independe da seleção do paciente ou da perícia do cirurgião </li></ul><ul><li>Dever da equipe – Confrontar expectativas do paciente com objetivos do procedimento </li></ul>Failed Back Surgery Syndrome Marcelo B Tournier - HCFMUSP
  10. 11. Dor Neuropática Persistente <ul><li>Sofrimento crônico das raízes dorsais pela compressão </li></ul><ul><ul><li>Pior prognóstico cirúrgico: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Mais de 6 meses de lesão </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Lesões mais próximas do gânglio </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Condições clínicas do paciente (DM) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Neuropatias pré-existentes </li></ul></ul></ul>Failed Back Surgery Syndrome Marcelo B Tournier - HCFMUSP
  11. 12. Dor Neuropática Persistente <ul><li>Dor pela Sensibilização </li></ul><ul><ul><li>Alterações sinápticas no SNC causadas pela compressão radicular </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Aumento de terminações nervosas livres no sítio da lesão </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Diminuição do limiar de disparo dos nociceptores periféricos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Aumento dos campos receptivos no Corno Posterior da Medula (Lâmina II) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Inibição dos neurônios do Sistema Inibitório Cortical Descendente </li></ul></ul></ul>Failed Back Surgery Syndrome Marcelo B Tournier - HCFMUSP
  12. 13. Sucesso Técnico da Cirurgia <ul><li>Causa menos comum </li></ul><ul><li>Persistência de estenoses nos recessos laterais </li></ul><ul><li>Fragmentos discais Sequestrados </li></ul><ul><li>Persistência de Instabilidades </li></ul><ul><ul><li>Falha de fusão: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Altura insuficiente </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Fatores do paciente(fumo, ketorolac) </li></ul></ul></ul>Failed Back Surgery Syndrome Marcelo B Tournier - HCFMUSP
  13. 14. Alterações Secundárias à Cirurgia <ul><li>Síndrome Dolorosa Miofascial </li></ul><ul><ul><li>Alteração da Biomecânica da Lombo-sacra </li></ul></ul><ul><ul><li>Imobilismo </li></ul></ul><ul><ul><li>Sobrecarga da Sacro-ilíaca e da musculatura lombar e glútea </li></ul></ul><ul><ul><li>Casos mais graves – Ativação Miofascial Cervical </li></ul></ul>Failed Back Surgery Syndrome Marcelo B Tournier - HCFMUSP
  14. 15. Síndrome Dolorosa Miofascial (SDM) <ul><li>Características da dor: </li></ul><ul><ul><li>Evocada pela compressão de ponto-gatilho </li></ul></ul><ul><ul><li>Tipo pontada, agulhada, facada, pressão, aperto ou peso </li></ul></ul><ul><ul><li>Paroxística </li></ul></ul><ul><ul><li>Geralmente Intensa </li></ul></ul><ul><ul><li>IRRADIADA </li></ul></ul><ul><ul><li>Relacionada com movimentos, manutenção de posturas inadequadas e imobilismo </li></ul></ul>Failed Back Surgery Syndrome Marcelo B Tournier - HCFMUSP
  15. 16. Músculo Piriforme Failed Back Surgery Syndrome Marcelo B Tournier - HCFMUSP
  16. 17. M. Quadrado Lombar Failed Back Surgery Syndrome Marcelo B Tournier - HCFMUSP
  17. 18. M. Glúteo Mínimo Failed Back Surgery Syndrome Marcelo B Tournier - HCFMUSP
  18. 19. Armadilhas Causadas Pela SDM <ul><li>Dor irradiada atípica </li></ul><ul><ul><li>“ Pseudo-sciatica” </li></ul></ul><ul><li>Reoperação </li></ul><ul><li>Aumento do nível da artrodese = piora da dor </li></ul>Failed Back Surgery Syndrome Marcelo B Tournier - HCFMUSP
  19. 20. Lesão ósteo-ligamento-discais <ul><li>Nos níveis adjacentes à fusão </li></ul><ul><ul><li>Sobrecarga </li></ul></ul><ul><li>Laminectomias generosas </li></ul><ul><li>Novas radiculopatias por novas hérnias </li></ul><ul><li>Fusões extensas </li></ul><ul><ul><li>“ Flat Back” </li></ul></ul>Failed Back Surgery Syndrome Marcelo B Tournier - HCFMUSP
  20. 21. Complicações dos Procedimentos <ul><li>Aracnoidites </li></ul><ul><li>Osteomielites </li></ul><ul><li>Fibroses </li></ul><ul><li>Injeções Epidurais </li></ul>Failed Back Surgery Syndrome Marcelo B Tournier - HCFMUSP
  21. 22. “ Pseudo-Failed Back” <ul><li>Após um período sem dor: </li></ul><ul><ul><li>Recorrência da dor </li></ul></ul><ul><ul><li>Dor com diferentes características </li></ul></ul><ul><li>Não há prevenção de novas lesões </li></ul><ul><li>Reabilitação Inadequada no pré e no pós-operatório </li></ul><ul><li>Risco de reoperação </li></ul>Failed Back Surgery Syndrome Marcelo B Tournier - HCFMUSP
  22. 23. “ Pseudo-Failed Back” <ul><li>REGENERAÇÃO AXONAL </li></ul><ul><ul><li>Persistência ou piora da dor </li></ul></ul><ul><ul><li>Cones de Crescimento </li></ul></ul><ul><ul><li>Transporte axoplasmático </li></ul></ul><ul><ul><li>Tinel </li></ul></ul><ul><ul><li>“ Bom” sinal! </li></ul></ul>Failed Back Surgery Syndrome Marcelo B Tournier - HCFMUSP
  23. 24. Failed Back Surgery Syndrome Avaliação Diagnóstica Failed Back Surgery Syndrome Marcelo B Tournier - HCFMUSP
  24. 25. História e Exame Físico <ul><li>Procedimentos Padrão Ouro </li></ul><ul><li>Pontos Cardeais da Dor </li></ul><ul><li>Comparação da Dor antes e após as cirurgias </li></ul><ul><li>Exame físico completo </li></ul><ul><ul><li>Avaliação de posturas </li></ul></ul><ul><ul><li>Exame neurológico </li></ul></ul><ul><ul><li>Palpação muscular </li></ul></ul><ul><li>Objetivo = Guiar o tratamento e roteiro de exames complementares </li></ul>Failed Back Surgery Syndrome Marcelo B Tournier - HCFMUSP
  25. 26. Exames Complementares <ul><li>São complementares </li></ul><ul><li>RNM de coluna </li></ul><ul><ul><li>30% com hérnia e/ou diminuição de recessos foraminais em pacientes com 30 anos </li></ul></ul><ul><ul><li>90% em pacientes com mais de 50 anos </li></ul></ul><ul><li>ENMG </li></ul><ul><ul><li>Não Avalia Fibras Finas </li></ul></ul>Failed Back Surgery Syndrome Marcelo B Tournier - HCFMUSP
  26. 27. Failed Back Surgery Syndrome Tratamento Failed Back Surgery Syndrome Marcelo B Tournier - HCFMUSP
  27. 28. Desafios <ul><li>Abordagens convencionais = FALHA </li></ul><ul><li>Metas </li></ul><ul><li>50% = Grande Sucesso </li></ul><ul><li>Tratamento Multiprofissional </li></ul>Failed Back Surgery Syndrome Marcelo B Tournier - HCFMUSP
  28. 29. PROCEDIMENTOS 4
  29. 30. Tratamento: 1º Degrau <ul><li>Farmacologia da dor crônica </li></ul><ul><ul><li>Correlacionando com a história </li></ul></ul><ul><li>Drogas: </li></ul><ul><ul><li>Analgésicos e AINEs </li></ul></ul><ul><ul><li>Antidepressivos </li></ul></ul><ul><ul><li>Anticonvulsivantes </li></ul></ul><ul><ul><li>Neurolépticos </li></ul></ul><ul><li>Acupuntura </li></ul><ul><li>EQUIPE MULTIPROFISSIONAL </li></ul>Failed Back Surgery Syndrome Marcelo B Tournier - HCFMUSP
  30. 31. Tratamento: 2º Degrau <ul><li>Drogas: </li></ul><ul><ul><li>Opióides fracos </li></ul></ul><ul><li>Procedimentos Fisiátricos </li></ul><ul><ul><li>Bloqueio de mm paraespinhoso </li></ul></ul><ul><ul><li>Inativação de pontos-gatilho miofasciais </li></ul></ul><ul><ul><li>Bloqueios anestésicos </li></ul></ul><ul><li>EQUIPE MULTIPROFISSIONAL </li></ul>Failed Back Surgery Syndrome Marcelo B Tournier - HCFMUSP
  31. 32. Tratamento: 3º Degrau <ul><li>Drogas: </li></ul><ul><ul><li>Opióides fortes </li></ul></ul><ul><li>Procedimentos Fisiátricos </li></ul><ul><ul><li>Bloqueio de mm paraespinhoso </li></ul></ul><ul><ul><li>Inativação de pontos-gatilho miofasciais </li></ul></ul><ul><ul><li>Bloqueios anestésicos </li></ul></ul><ul><ul><li>Epidurais </li></ul></ul><ul><li>EQUIPE MULTIPROFISSIONAL </li></ul>Failed Back Surgery Syndrome Marcelo B Tournier - HCFMUSP
  32. 33. Tratamento: “4º Degrau” <ul><li>Procedimentos Modulativos </li></ul><ul><ul><li>Eletrodos epidurais ou corticais </li></ul></ul><ul><ul><li>Bombas de infusão </li></ul></ul><ul><li>Procedimentos Ablativos </li></ul><ul><ul><li>Tratotomia de Lissauer e Coagulação da Substância Gelatinosa </li></ul></ul><ul><ul><li>Rizotomias e Cordotomias </li></ul></ul><ul><ul><li>Neurocirurgia experimental </li></ul></ul><ul><li>EQUIPE MULTIPROFISSIONAL </li></ul>Failed Back Surgery Syndrome Marcelo B Tournier - HCFMUSP
  33. 34. Modelos De Tratamento em Equipe <ul><li>“ Clínicas de dor” </li></ul><ul><ul><li>Abordagem unidirecional </li></ul></ul><ul><ul><li>Tratamento medicamentoso (polifarmácia) </li></ul></ul><ul><ul><li>Sem abordar aspectos emocionais e cognitivos do paciente </li></ul></ul><ul><ul><li>Fica bem durante tratamento </li></ul></ul><ul><ul><li>Piora ao receber alta </li></ul></ul>
  34. 35. Modelos De Tratamento em Equipe <ul><li>Equipes multiprofissionais </li></ul><ul><ul><li>Padrão ouro </li></ul></ul><ul><ul><li>Acolher o doente </li></ul></ul><ul><ul><li>Abordar todos os aspectos da dor (afetivo, cognitivo e sensorial) </li></ul></ul><ul><ul><li>Reabilitar o doente </li></ul></ul>
  35. 36. A Equipe Multiprofissional <ul><li>Fisiatra </li></ul><ul><li>Fisioterapeuta </li></ul><ul><li>Psicólogas </li></ul><ul><li>Enfermeira </li></ul>
  36. 37. Objetivos da Equipe <ul><li>Curar, nem sempre! </li></ul><ul><li>Tornar paciente um AGENTE ATIVO no seu tratamento </li></ul><ul><li>Modificar estilo de vida </li></ul><ul><ul><li>Aprender métodos de auto-cuidado físico e psíquico </li></ul></ul><ul><ul><li>“ Coping abilities” </li></ul></ul><ul><li>Adequar medicações </li></ul>
  37. 38. Fisiatra <ul><li>“Especialista em incapacidades” </li></ul><ul><ul><li>Entrevista </li></ul></ul><ul><ul><li>Exame físico completo </li></ul></ul><ul><ul><li>Interpretação de exames complementares </li></ul></ul><ul><ul><li>Traçar PLANO DE TRATAMENTO </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Abordagem medicamentosa adequada </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Acompanhamento do tratamento </li></ul></ul></ul>
  38. 39. Fisioterapia <ul><li>Enfoque CINESIOTERAPÊUTICO </li></ul><ul><li>Exercício terapêutico </li></ul><ul><li>Quebrar ciclo do imobilismo </li></ul><ul><li>Grupos </li></ul><ul><li>Individual </li></ul>
  39. 40. Psicologia <ul><li>Trabalho de suporte </li></ul><ul><li>Grupo </li></ul><ul><li>Enfrentamento </li></ul><ul><li>Expectativas </li></ul><ul><li>Aceitação </li></ul><ul><li>Relaxamento </li></ul><ul><li>“ COPING” </li></ul>
  40. 41. Enfermagem <ul><li>DOR = 5º SINAL VITAL </li></ul><ul><li>Educação em saúde </li></ul><ul><li>Certificar-se do tratamento adequado </li></ul><ul><li>Controle do uso adequado das medicações </li></ul><ul><ul><li>Abusos </li></ul></ul><ul><ul><li>Auto-medicação </li></ul></ul><ul><ul><li>Efeitos colaterais </li></ul></ul><ul><li>Suporte à toda equipe </li></ul>
  41. 42. Fluxo Do Grupo De Dor Lombar <ul><li>Encaminhamento </li></ul><ul><li>HD = Dor Lombar </li></ul><ul><li>Avaliação fisiátrica </li></ul><ul><li>Encaminhamento ao grupo multi </li></ul><ul><li>“ HOSPITAL-DIA” </li></ul><ul><li>Reavaliação médica durante a intervenção e após </li></ul><ul><li>Reunião mensal da equipe </li></ul>
  42. 43. Obrigado! [email_address] Failed Back Surgery Syndrome Marcelo B Tournier - HCFMUSP

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