Prevalencia de transtornos

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Prevalencia de transtornos

  1. 1. MARCELO BENEDET TOURNIER PREVALÊNCIA DO DISTÚRBIO DE ATAQUES NÃO- EPILÉPTICOS PSICOGÊNICOS NO AMBULATÓRIO DE EPILEPSIA DO HOSPITAL SANTA TERESA – SÃO PEDRO DE ALCÂNTARA / SC Trabalho apresentado à Universidade Federal de Santa Catarina, para a conclusão do Curso de Graduação em Medicina. Florianópolis Universidade Federal de Santa Catarina 2004
  2. 2. MARCELO BENEDET TOURNIER PREVALÊNCIA DO DISTÚRBIO DE ATAQUES NÃO- EPILÉPTICOS PSICOGÊNICOS NO AMBULATÓRIO DE EPILEPSIA DO HOSPITAL SANTA TERESA – SÃO PEDRO DE ALCÂNTARA / SC Trabalho apresentado à Universidade Federal de Santa Catarina, para a conclusão do Curso de Graduação em Medicina. Presidente do Colegiado: Prof. Dr. Ernani Lange de São Thiago Orientador: Dr. Paulo Cesar Trevisol Bittencourt Florianópolis Universidade Federal de Santa Catarina 2004
  3. 3. Tournier, Marcelo Benedet. Prevalência do distúrbio de ataques não-epilépticos psicogênicos no ambulatório de epilepsia do Hospital Santa Teresa – São Pedro de Alcântara / SC. / Marcelo Benedet Tournier. Florianópolis, 2004. XXX p. Monografia (Trabalho de Conclusão de Curso) – Universidade Federal de Santa Catarina – Curso de Graduação em Medicina. 1. Histeria. 2. Ataques. 3. Epilepsia. 4. Prevalência.
  4. 4. “Ora, ao nosso DEUS e Pai seja dada glória pelos séculos dos séculos. Amém.” (Fp.4:20) À minha amada Michelle, minha companheira e auxiliadora, por todas as vezes que me estimulou e me mostrou meus erros, dou-te meu amor e fidelidade para sempre “Honra teu pai e tua mãe, como o SENHOR teu Deus te ordenou, para que se prolonguem os teus dias, e para que te vá bem na terra que o SENHOR teu Deus te dá.” (Dt.5:16) ii
  5. 5. AGRADECIMENTOS Agradeço, em caráter especial, meu orientador e amigo, pela dedicação prestada e pelo vínculo que durará, certamente, até o fim de nossas vidas; minhas mais profundas gratidões a todos os que direta ou indiretamente colaboraram para a elaboração deste estudo. Não citarei nomes, pois quero que dividam com eqüidade os méritos e todo meu carinho. iii
  6. 6. SUMÁRIO DEDICATÓRIA.............................................................................................................................. ii AGRADECIMENTOS....................................................................................................................iii SUMÁRIO...................................................................................................................................... iv RESUMO......................................................................................................................................... v SUMMARY................................................................................................................................... vi 1 INTRODUÇÃO............................................................................................................................ 1 2 REVISÃO DE LITERATURA.................................................................................................... 3 3 OBJETIVO................................................................................................................................... 6 4 MÉTODOS................................................................................................................................... 7 5 RESULTADOS............................................................................................................................ 8 6 DISCUSSÃO.............................................................................................................................. 12 7 CONCLUSÕES.......................................................................................................................... 16 NORMAS ADOTADAS............................................................................................................... 17 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.......................................................................................... 18 iv
  7. 7. RESUMO Prevalência do distúrbio de ataques não-epilépticos psicogênicos no ambulatório de epilepsia do Hospital Santa Teresa – São Pedro de Alcântara / SC. Marcelo Benedet Tournier, Universidade Federal de Santa Catarina. Introdução: A Desordem de Ataques Não-Epilépticos Psicogênicos (DANEP) é um diagnóstico razoavelmente comum em pacientes encaminhados com diagnóstico de epilepsia ao neurologista. Rotulados como “histéricos”, ainda são tratados indignamente e inadequadamente. Objetivos: Estudar a prevalência de pacientes encaminhados com diagnóstico presumível de epilepsia que, na verdade, são portadores de DANEP. Métodos: Foi utilizada uma amostra de 100 pacientes com diagnóstico de epilepsia, sendo avaliados prevalência de DANEP isolada ou com epilepsia associada, sexo, faixa etária, eletroencefalograma (EEG), conflitos psicossociais e uso de drogas anti-epilépticas (DAEs). Resultados: Dos 100 pacientes, 80,0% tinham epilepsia, 15,0% DANEP e 5,0% a associação de ambas. Encontrou-se 75,0% dos pacientes do sexo feminino. A faixa etária média foi de 40,2  13,71. Em 25,0% dos pacientes foram identificados problemas conjugais e em 15,0%, história de abuso sexual. Dos pacientes com DANEP pura, 3 tomavam DAEs (15,0% - p<0,003). 12 pacientes foram diagnosticados como DANEP (60,0%) sem a necessidade do EEG. Nenhum paciente com DANEP teve um EEG anormal, mas houve 1 caso com EEG incaracterístico. Conclusões: 15,0% dos pacientes estavam tomando DAEs desnecessariamente. Em 60,0% dos pacientes com DANEP o diagnóstico foi feito somente com base na história, mostrando que nem sempre o EEG é necessário. A percepção desta doença pelo clínico é vital para que o paciente possa ser conduzido de uma maneira digna e não-iatrogênica. Endereço para correspondência: Marcelo Benedet Tournier – e-mail:mac@grad.ufsc.br Universidade Federal de Santa Catarina. Hospital Universitário Polydoro Ernani de São Thiago. Centro de Estudos. 88040-970 – Santa Catarina – Brasil. v
  8. 8. SUMMARY WWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWW vi
  9. 9. 1 1 INTRODUÇÃO A Desordem de Ataques Não-Epilépticos Psicogênicos (DANEP) caracteriza-se por episódios paroxísticos recorrentes que lembram crises convulsivas, porém carentes de características clínicas e eletroencefalográficas1. Antigamente conhecido pelo termo “pseudocrises”, epilepsia histérica, entre outras denominações, tal nomenclatura vem sendo substituída por ser menos pejorativa e ofensiva aos pacientes portadores deste transtorno 2. São também excluídos desta as crises cuja etiologia pode ser explicada por causas orgânicas tais como síncope de origem cardiovascular, distúrbios metabólicos como hipoglicemia/ hipocalcemia, desordens do sono, entre outras1. A prevalência estimada de DANEP é muito variável segundo as várias populações estudadas. De 5 a 20% de pacientes diagnosticados com epilepsia encaminhados ao neurologista parecem ter DANEP 3,4. Os casos reconhecidos como “falha de tratamento” de epilepsia, sendo estudados mais intensivamente, mostraram 20% de prevalência de DANEP. Dos pacientes com DANEP, entre 10 a 80% têm concomitantemente crises epilépticas, confundindo ocasionalmente os resultados diagnósticos e terapêuticos5. O fenômeno da DANEP tem sido documentado em várias culturas. Uma litografia babilônica, datada entre 718 e 616 A.C. refere-se a episódios de desmaios e quedas devidas a choques emocionais, ou à “mão de Ishtar”(divindade babilônica símbolo da força e fertilidade femininas)5. Alguns manuscritos, atribuídos a Hipócrates, a “epilepsia histérica” era descrita e atribuída ao útero flutuando no corpo e causando sintomas no local onde este repousava6. O primeiro registro de divisão entre “epilepsias ordinárias e histéricas” coube a Aretaeus7. Contudo, Freud foi um dos primeiros a descrever sistematicamente tais crises8. Ele descrevias os sintomas da “histero-epilepsia” ou “histeria maior”, segundo os ensinamentos de Charcot. A sintomatologia incluía crises convulsivas; “zonas histerógenas” (áreas hipersensíveis do corpo, as quais quando estimuladas desencadeavam uma aura); distúrbios da sensibilidade como anestesia histérica da pele; paralisia e, em casos mais graves, contraturas musculares. Freud também considerava que as crises e perdas de consciência experimentadas pelo célebre escritor russo
  10. 10. 2 Fyodor Dostoevsky (que em sua obra “O Idiota”, descreve crises extremamente singulares em seu protagonista, caracterizadas por um êxtase de extrema felicidade, seguidos de uma sensação de culpa e melancolia extremas), diagnosticadas pelos médicos como epilepsia, eram de origem neurótica. Entretanto, suas documentações e manuscritos sobre sua experiência com a moléstia mostravam características de crises tônico-clônico generalizadas, com estados pós-ictais confusionais, depressivos, afásicos e amnésicos9,10. Charcot, em 1874, já conhecia o fato da concomitância de DANEP e epilepsia em um mesmo paciente, descrevendo em seus trabalhos a “hystérie à crises distinctes” e a “hystérie à crises combinées”11. Por uma perspectiva psicoanalítica, as causas subjacentes para neuroses que se manifestam como crises histéricas são traumas, freqüentemente de natureza sexual. Esta associação fora descrita por Freud e recentemente reiterada na literatura12. Uma resposta mais recente ao fenômeno tem sido a aplicação de explicações comportamentais que reconhecem a DANEP como um padrão aprendido de comportamento o qual é desenvolvido para permitir a pessoa a lidar com situações de ansiedade extrema13. Segundo Griffith et al. , tais crises seriam derivadas de situações de estresse tão intensas que palavras não poderiam expressá-las, geralmente arremetidas por situações dilemáticas em que ambas extremidades exporiam o paciente a situações de angústia extrema, vergonha ou culpa14. Todavia, um estudo recente de Reuber et al. sugeriu que lesões físicas ao cérebro podem ter algum papel no desenvolvimento de crises psicogênicas15.
  11. 11. 3 2 REVISÃO DE LITERATURA Assim como nas crises convulsivas de origem epiléptica, a descrição ou a visualização dos ataques pode trazer informações importantes para o diagnóstico de crises não epilépticas psicogênicas (CNEP). As CNEP que mimetizam crises tônico-clônico generalizadas geralmente são diferenciadas com facilidade, pelos movimentos assincrônicos, assimétricos e violentos comumente encontrados nas CNEP. O fato de encontrarmos ou não mordedura de língua ou perda de continência esfincteriana não nos ajuda muito, por estarem variavelmente presentes em ambos os transtornos. Geralmente os reflexos pupilares estão normais nas CNEP (enquanto que em um paciente convulsionando estão fixas e dilatadas), associados a uma dificuldade na abertura dos olhos de tais pacientes. É muito comum observar também sácades voluntárias do olhar quando a cabeça é passivamente mobilizada, e geralmente procurando as periferias dos campos visuais quando volta à posição de repouso (olhar geotrópico – um indicativo positivo para CNEP). A vocalização nestes tipos de crises é variável, podendo estar ausente ou extremamente florida com grunhidos, roncos, suspiros, palavras ininteligíveis, desconexas ou obscenas, mas dificilmente reproduz o típico grito epiléptico da fase tônica ou as vocalizações guturais da fase clônica16. Por outro lado, há relatos de pacientes com epilepsia do lobo frontal se apresentando com crises atípicas e repletas de características pertencentes às CNEP17. Aliás, muitas vezes quando as CNEP precisam ser diferenciadas das crises do lobo temporal ou frontal, o diagnóstico diferencial pode tornar-se um desafio mesmo àqueles com muita experiência na observação de fenômenos epilépticos, devido à imensa gama de sintomas provocados e a facilidade do paciente mimetizar os automatismos oro-alimentares16. Os sintomas pós-ictais também podem ser úteis na diferenciação de crises epilépticas e CNEP. Um estudo publicado por Ettinger et al. mostrou que todos os pacientes com epilepsia da população estudada tinham, ao menos, um sintoma pós-ictal, enquanto que 52% dos pacientes com CNEP não tinham sintoma algum. A cefaléia pós-ictal foi encontrada em 38% dos
  12. 12. 4 portadores de epilepsia e em 4,3% dos portadores de CNEP. 56% dos pacientes epilépticos referiram fadiga após uma crise enquanto que apenas 13% dos CNEP a referiu18. O eletroencefalograma (EEG) geralmente é considerado um divisor de águas entre as duas entidades, sendo geralmente normal nas CNEP. Contudo, o EEG pode estar alterado em pacientes com CNEP em conseqüência de: estados hiperventilatórios durante o exame, portadores de transtorno do pânico ou estados de abstinência de drogas anti-epilépticas. Além disso, recorde-se que padrões de “pontas e ondas” no EEG, comumente encontrados em portadores de epilepsia foram também encontrados em 3% da população normal. Assim, um EEG normal não exclui a possibilidade de epilepsia, tão pouco confirma uma CNEP16. Métodos como o vídeo- EEG durante as crises ou o EEG por telemetria demonstraram-se mais eficazes, porém, podem deixar dúvidas em alguns seletos casos de CNEP. Para estes casos duvidosos, ou casos em que o clínico depara-se com um paciente chegando ao serviço de emergência com uma história duvidosa de CNEP, a dosagem de prolactina sérica poderia ser útil. Ela habitualmente está aumentada nos ataques tônico-clônicos e pacientes com CNEP sempre terão nível normal . Se as crises forem do tipo parcial complexa, os níveis de prolactina estarão aumentados em 60% dos casos de etiologia epiléptica. Crises parciais simples são a única modalidade de crises epilépticas que não cursam com aumento dos níveis de prolactina19. A oximetria de pulso durante as crises, na ausência de outros recursos, pode ser também útil na diferenciação de crises generalizadas tônico-clônicas e CNEP, pois uma diminuição na saturação de oxigênio momentânea foi mais relacionada a crises convulsivas, porém, tal afirmação sozinha não deve ser tomada de grande valor diagnóstico por carecer de bases mais consistentes de estudo 20. Os testes provocativos de CNEP constituem em uma alternativa também muito utilizada para o diagnóstico de DANEP21, porém tais testes esbarram nas premissas bioéticas, ou mentindo ao paciente, fazendo injeções salinas o informando que são substâncias “epileptógenas” ou utilizando-se de métodos de sugestão para iatrogenizar um indivíduo vulnerável a tais técnicas. Apesar de termos uma boa compreensão a respeito de mecanismos psicopatológicos e de manifestações da desordem, o tratamento para DANEP ainda continua pobremente compreendido, pela falta de estudos a respeito deste, deixando apenas recomendações quanto a melhor conduta a ser adotada. A psicoterapia é precognizada como o baluarte da terapêutica nestes casos, porém, sua eficácia ainda não foi comprovada.
  13. 13. 5 Pelo fato de haver inúmeras controvérsias quanto a métodos diagnósticos e terapêuticos, os quais poucos têm eficácia comprovada, os pacientes portadores de DANEP, como os outros rotulados como histéricos, têm sido conduzidos, ao longo da história da ciência, a calvários existenciais, passando por todo o tipo de experimento mórbido. Thomas Willis, após hipotetizar que a histeria era causada pela cabeça, aconselhava a bater com varas na cabeça do doente, como medida terapêutica. Ainda hoje tais pacientes são tratados com injeções de água destilada, furosemida e amônia intra-nasal, tendo, geralmente, como limite ético o sadismo do torturador, sendo que este teoricamente deveria estar ao lado do enfermo22.
  14. 14. 6 3 OBJETIVOS Analisar casos encaminhados com o diagnóstico de epilepsia encaminhados ao Hospital Santa Teresa (HST), em São Pedro de Alcântara, Santa Catarina, entre 1980 e 2004, avaliando primeiramente a prevalência de casos de DANEP entre estes pacientes, estando esta associada ou não à epilepsia. Entre os portadores de DANEP, observar variáveis como sexo, idade, associação com epilepsia, exames de eletroencefalografia, presença de conflitos psicossociais identificados e uso de drogas anti-epilépticas (DAEs) nestes pacientes.
  15. 15. 7 4 MÉTODOS Foi realizado um levantamento de pacientes encaminhados ao ambulatório de neurologia do HST com diagnóstico prévio de epilepsia, no período de 01/01/1980 a 08/06/2004, sendo aleatoriamente sorteados 100 pacientes para análise estatística posterior. Antes da análise, a casuística foi refinada para que dentre estes não se encontrasse crises não epilépticas fisiogênicas (como comentado anteriormente, causadas por hipoglicemia, transtornos do sono, síncope, entre outras causas). Cada paciente assim eliminado entre os sorteados pela primeira vez foi substituído por outro paciente também aleatoriamente sorteado, que igualmente foi avaliado pelo mesmo critério do primeiro para compor, na totalidade, cem pacientes. Também foram eliminados registros de pacientes com letra ilegível, preenchimento incompleto de dados pertinentes à identificação do paciente ou com dados insuficientes quanto ao diagnóstico clínico destes. Foi o estudo concebido como uma pesquisa clínica, de caráter observacional, classificado como estudo transversal de caráter descritivo. A coleta de dados foi feita através dos dados contidos no protocolo previamente utilizado por esse serviço de neurologia, para o atendimento a pacientes com epilepsia. Foram então retirados do protocolo, primeiramente os diagnósticos após a consulta ambulatorial, separando os pacientes em dois grupos: portadores de DANEP (a partir de agora chamado de grupo DANEP), incluindo os casos de epilepsia concomitante a DANEP, e não-portadores, sendo analisado a prevalência de ambos. Posteriormente, o grupo DANEP foi analisado nas seguintes variáveis: sexo, idade, resultados de eletroencefalogramas, conflitos psicossociais, presença de crises epilépticas concomitantes e uso de drogas anti-epilépticas em tais pacientes.
  16. 16. 8 5 RESULTADOS Do total de 100 pacientes que foram encaminhados ao ambulatório de neurologia do HST para avaliação de epilepsia, 80 pacientes receberam o diagnóstico de epilepsia (80,0%), 15 pacientes tiveram DANEP identificada (15,0%) e em 5 pacientes a associação de ambos (5,0%), como mostra a tabela 1. Analisando o grupo DANEP, a distribuição por sexo encontrada (tabela 2) foi de 15 pacientes do sexo feminino (75,0%) e 5 pacientes do sexo masculino (5,0%). TABELA 1 – Prevalência de diagnósticos de epilepsia e DANEP registrados. DIAGNÓSTICO FINAL Nº DE PACIENTES % DE PREVALÊNCIA Epilepsia 80 80,0 DANEP 15 15,0 Epilepsia associada à DANEP 5 5,0 TOTAL 100 100,0 FONTE: Serviço de arquivo do HST, janeiro de 1980 a junho de 2004. TABELA 2 – Grupo DANEP: Distribuição por sexo. SEXO Nº DE PACIENTES % POR SEXO Masculino 5 25,0 Feminino 15 75,0 TOTAL 20 100,0 FONTE: Serviço de arquivo do HST, janeiro de 1980 a junho de 2004.
  17. 17. 9 Quanto à distribuição por faixas etárias (tabela 3), foram encontrados 5 pacientes com idade entre 20 e 29 anos (25,0%), 5 pacientes com idade entre 30 e 39 anos (25,0%), 4 pacientes entre 40 e 49 anos (20,0%), 5 pacientes entre 50 e 59 anos (25,0%) e 1 paciente entre os 60 e 69 anos (5,0%). A idade média  desvio padrão encontrada foi de 40,2  13,71 (mediana = 39). TABELA 3 – Grupo DANEP: Distribuição por faixa etária. FAIXA ETÁRIA (anos) Nº DE PACIENTES % POR FAIXA ETÁRIA 20 – 29 5 25,0 30 – 39 5 25,0 40 – 49 4 20,0 50 – 59 5 25,0 60 – 69 1 5,0 TOTAL 20 100,0 FONTE: Serviço de arquivo do HST, janeiro de 1980 a junho de 2004. Analisando a freqüência de conflitos psicossociais nesses pacientes, não foi encontrado ou identificado nenhum conflito em 9 pacientes (45,0%), enquanto que em 5 (25,0%) foram reconhecidos atritos familiares ou problemas conjugais. Em 3 pacientes (15,0%) foi identificado história de abuso sexual e em outros 3 pacientes outros conflitos (de ordem econômica ou ambiental, entre outros). Entre os pacientes com DANEP sem epilepsia associada, foram encontrados 3 pacientes tomando DAEs (15,0% - p<0,003), como mostrado na tabela 5. 12 pacientes do grupo DANEP (60,0%) não realizaram eletroencefalograma (EEG) ou não possuíam registros de tê-los feito. Nenhum paciente com DANEP sem epilepsia associada teve um EEG anormal (com padrão típico de pontas e ondas), mas houve 1 caso (5,0%) com EEG incaracterístico. 5 pacientes com DANEP sem epilepsia tiveram EEGs normais (25,0%), enquanto que 1 paciente com DANEP associada à epilepsia tinha um EEG normal (5,0%)
  18. 18. 10 TABELA 4 – Grupo DANEP: Freqüência de conflitos psicossociais. CONFLITO Nº DE PACIENTES % POR CONFLITO Não encontrado ou não 9 45,0 identificado Atritos familiares/conjugais 5 25,0 Abuso sexual 3 15,0 Outros 3 15,0 TOTAL 20 100,0 FONTE: Serviço de arquivo do HST, janeiro de 1980 a junho de 2004. TABELA 5 – Grupo DANEP: Relação entre diagnósticos de epilepsia concomitante à DANEP e uso de DAEs. Sem DAE Tomando DAEs TOTAL DANEP sem epilepsia 12 (60,0%) 3 (15,0%) 15 Epilepsia + DANEP 0 (0,0%) 5 (25,0%) 5 TOTAL 12 (60,0%) 8 (40,0%) 20 FONTE: Serviço de arquivo do HST, janeiro de 1980 a junho de 2004. Percentagens relativas ao total de pacientes portadores de DANEP (n=20). Valores de p<0,003.
  19. 19. 11 TABELA 6 – Grupo DANEP: Resultados de eletroencefalograma (EEG) em relação a quadros de DANEP isolada ou associada à epilepsia. Resultado do EEG DANEP DANEP + epilepsia TOTAL Não realizado ou não 9 (45,0%) 3 (15,0%) 12 (60,0%) registrado/encontrado Anormal 0 (0,0%) 1 (5,0%) 1 (5,0%) Incaracterístico 1 (5,0%) 0 (0,0%) 1 (5,0%) Normal 5 (25,0%) 1 (5,0%) 6 (30,0%) TOTAL 15 (75,0%) 5 (25,0%) 20 (100,0%) FONTE: Serviço de arquivo do HST, janeiro de 1980 a junho de 2004. Percentagens relativas ao total de pacientes portadores de DANEP (n=20). Teste do 2 = 3,56; p>0,05.
  20. 20. 12 6 DISCUSSÃO A histeria é uma desordem freqüentemente sub-diagnosticada no meio médico. Tal fato expõe a cada dia mais e mais pessoas a tratamentos desnecessários, como uso indiscriminado de DAEs. Podemos entender desta maneira a necessidade de aumentar a eficácia do clínico no diagnóstico de tal desordem. Não só é importante a idéia de reconhecer a existência da DANEP, como mudar a mentalidade retrogradamente preconceituosa de profissionais que saíram de uma escola médica ortodoxa que os ensinou a dicotomizar as doenças em orgânicas e funcionais. Para colocar esta premissa sobre uma base mais concreta, podemos observar que os 20,0% encontrados com DANEP estão em concordância com as prevalências encontradas nos estudos mais clássicos23, 24. Os 5,0% de pacientes com epilepsia associada a DANEP encostaram-se no limiar mínimo de algumas séries, enquanto que Gates et al. relatou 58,0% de pacientes com CNEP tendo epilepsia concomitante25, 26, 27, 28, 29, 30 . A maioria dos trabalhos encontrados na literatura aponta para uma diferença de gêneros, com predominância do sexo feminino 31. Betts et al. encontrou em um grupo de 100 pacientes com DANEP 86,0% eram do sexo feminino, em uma concordância bem razoável aos dados deste estudo 32. Antigamente, tentava-se justificar este valor por um maior risco das mulheres de sofrer com violência sexual, mas hoje sabe-se que o número de homens com história de abuso sexual, principalmente na infância, é maior que se imagina33. Outra explicação para esta predominância está na aceptabilidade de expressões emocionais, pois tradicionalmente, as exteriorizações da raiva são mais associados à imagem masculina, enquanto que a expressão de emoções através de sintomas e comportamentos que levam diluídos em si uma idéia de fraqueza podem ser uma alternativa mais aceitável para as mulheres que para os homens34. Outros dados vindos do Reino Unido, dos EUA e do Canadá a respeito da idade, mostram que, geralmente, o problema inicia-se antes dos 40 anos, com idades médias de 33,1 anos (idade mediana = 35)1, um pouco mais jovens que a faixa mediana encontrada nesta análise. Ao confrontar os dados desta pesquisa, no tocante aos conflitos psicossociais, encontrou- se uma discrepância em relação à literatura. Um estudo recente de Bowman e Markland mostrou
  21. 21. 13 em 45 pacientes com diagnóstico de DANEP uma prevalência de 86,0% de relatos de trauma psicológico severo e 67,0% de relatos de abuso sexual. Em um outro estudo, a taxa encontrada de abuso sexual foi de 77,0%35, 36 . Contudo, enquanto alguns autores caracterizam o abuso sexual na infância como uma fator causal importante para o desencadeamento de DANEP, outros autores sequer o mencionam. Tais discrepâncias encontradas podem justificar-se pelo fato de apenas alguns tipos de DANEP são associadas ao abuso sexual37, 38, 39. Quando observamos neste estudo que uma fração majoritária dos pacientes com DANEP não tiveram conflito algum identificado, podemos começar a refletir no fato de tal desordem estar sendo subdiagnosticada em nosso meio, ou por desdém, ou por ignorância. No entanto, um dos achados mais preocupantes foi a fração de pacientes com DANEP tomando DAEs. Se tal distúrbio não é identificado, por uma conduta desleixada de diagnóstico diferencial para epilepsia, será então o paciente conduzido às torturas terapêuticas para a epilepsia com crises refratárias; não só a politerapia como a neurocirurgia, sem necessidade alguma para esses casos. Porém, seria o vídeo-EEG (ou até mesmo o EEG, na carência desse) ou o EEG por telemetria o “padrão-ouro” para que façamos o diagnóstico de DANEP? Iriarte et al. criticou a necessidade do mesmo para selar um diagnóstico de DANEP, por este não ser um meio essencial para a consolidação de tal diagnóstico40. Vemos neste estudo que boa parte dos diagnósticos de DANEP se fizeram com base na história do paciente e no relato do comportamento ictal dos mesmos. É um contrasenso renegarmos uma riqueza de relatos e a soberania da clínica(quando existem tais) para atermo-nos em uma montoeira de traçados. Grande parte dos diagnósticos de DANEP encontrados neste estudo foram feitos segundo os relatos de equipes de psicologia, retratando a importância de uma equipe multidisciplinar tanto para o diagnóstico quanto para o tratamento destes pacientes. Certamente muitos destes diagnósticos também foram desprezados por causa da falta de paciência do neurologista em escutar a pessoa. Infelizmente a mentalidade de muitos é a de que um EEG vale mais que mil palavras, ou que todos os cisticercus bovis são focos epileptogênicos e, portanto, a raiz dos seus males existenciais. Não foi encontrado nenhum relato de utilização de métodos de indução a crises nesta análise; porém, não podemos negar a existência de tal procedimento que ainda mantém algumas bases ortodoxas barbáricas, sádicas e, evidentemente, iatrogênicas.
  22. 22. 14 Na verdade, as muitas controvérsias montadas em torno das crises não epilépticas de origem psicogênica mostram o quanto estamos ainda distantes de conceitos seguros a respeito, não só de DANEP, mas da própria histeria. Importante é termos em mente que a cura de tais pacientes não será caracterizada pela ausência de ataques, mas pela “cura psicossocial”. Também somos proibidos de dizer a esta pessoa que ela “não tem nada”, ou que “é o estresse, é tudo da cabeça, sr. cicrano”. Tais atitudes pejorativas tão comuns no trato social com tais pacientes retratam o completo desinteresse com a pessoa que está na sua frente, muitas vezes angustiada e perplexa com seu problema. São pessoas com uma doença como qualquer outra. A educação médica ortodoxa tem como sina exortar ao desprezo os pacientes histéricos, elegantemente rotulados como “portadores de patologias funcionais”. Doenças que não são doenças, porque não causam febre, não têm sinais meníngeos, não são palpáveis ou percutíveis. Porém são auscultáveis. As maiores provas deste fato são as risadas em rounds quando se tratam de tais pacientes, geralmente esquecidos em uma cadeira nos serviços de emergência. As ciências comportamentais e a biologia molecular estão começando a mostrar que esta barreira entre orgânico e funcional, outrora tão sólida, é tênue como um véu. A “neuroimunotoxicologia”, uma nova corrente da Etotoxicologia (que estuda as bases moleculares das reações do organismo ao ambiente) está começando a desencilhar a histeria da psiquiatria e mostrar que tais comportamentos estão bem acima dos mecanismos psicopatológicos simplícios de causa versus conseqüência41. Espera-se que, desta maneira, encontremos um anticorpo contra a histeria, ou uma vacina social, como um tratamento definitivo para estes pacientes. Enquanto tais devaneios encontram-se voláteis nessa névoa de mistérios a respeito dos mecanismos moleculares do comportamento, é vital que estejamos atentos para a DANEP como um problema existente e prevalente. Colocar um rótulo de epiléptico na testa de tais pacientes pode ser algo
  23. 23. 15 extremamente consternador e limitante para suas vidas. Pode significar perda de emprego, do direito de dirigir, de exercer algumas atividades e até do direito de ir e vir. O diagnóstico de epilepsia e o seu tratamento, em primeira instância, são incumbências do médico generalista; os casos refratários ao tratamento, do médico neurologista e outros outros poucos ao médico neurocirurgião; os casos de DANEP aparecerão aos olhos do médico sensível.
  24. 24. 16 7 CONCLUSÕES 1. A prevalência de DANEP entre os pacientes encaminhados com epilepsia ao HST foi de 20,0%, sendo que 20,0% destes têm crises de etiologia epiléptica associada. 2. 75,0% dos pacientes são do sexo feminino e a idade média ± desvio padrão foi de 40,2  13,71. 3. Dentre os conflitos psicossociais identificados, destacaram-se os familiares/conjugais e história de abuso sexual. 4. Foram encontrados15,0% dos pacientes com DANEP sem epilepsia associada tomando DAEs desnecessariamente. 5. 60% dos casos de DANEP tiveram seu diagnóstico estabelecido através do quadro clínico, não necessitando de EEG ou video-EEG.
  25. 25. NORMAS ADOTADAS Foi adotada a Normatização para os Trabalhos de conclusão do Curso de Graduação em Medicina, de acordo com a resolução nº 001/2001 do Colegiado do Curso de Graduação em Medicina da Universidade Federal de Santa Catarina.
  26. 26. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Francis, P. and G.A. Baker, Non-epileptic attack disorder (NEAD): a comprehensive review. Seizure, 1999. 8(1): p. 53-61. 2. Stone, J., et al., What should we call pseudoseizures? The patient’s perspective. Seizure, 2003. 12(8): p. 568-572. 3. Scott DF. Recognition and diagnostic aspects of nonepileptic seizures. In: Riley TL, Roy A (eds): Pseudoseizures. Baltimore: Williams & Wilkins, 1982:21-34. 4. Gates JR, Ramani V, Whalen S, Loewenson R. Ictal characteristics of pseudoseizures. Arch Neurol 1985;42:1183-1187. 5. Ramsay, R. E., Cohen, A. and Brown, M. C. Coexisting epilepsy and non-epileptic seizures. In: Non-Epileptic Seizures.(Eds A. J. Rowan and J. R. Gates). Boston, Butterworth–Heinemann, 1993: pp. 47–54. 6. Massey, W. E. History of epilepsy and hysteria. In: Pseudoseizures. (Eds T. Riley and A. Roy). Baltimore, Williams and Wilkins, 1982: pp. 1–20. 7. Gates, J and Erdahl, P. Classification of non-epileptic events. In: Non-Epileptic Seizures. (Eds A. J. Rowan and J. R. Gates). Boston, Butterworth–Heinemann, 1993: pp. 21–30. 8. Breuer, J. and Freud, S. Studies on Hysteria. London, The Hogarth Press, 1956.
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