LesãO Plexo Braquial E Paralisia Obstetrica

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LesãO Plexo Braquial E Paralisia Obstetrica

  1. 1. Lesões do plexo braquial Marcelo B. Tournier R2 – Fisiatria - AACD
  2. 2. Introdução
  3. 3. Introdução Variantes anatômicas do plexo
  4. 5. Etiologias e mecanismos de lesão
  5. 6. Etiologias e mecanismos de lesão
  6. 7. Exames complementares
  7. 8. Quadro clínico <ul><li>C5 e C6 </li></ul><ul><li>C5, C6 e C7 </li></ul><ul><li>C8 e T1 </li></ul><ul><li>Completa </li></ul>
  8. 9. Classificação <ul><li>Leffert </li></ul><ul><ul><li>I – Lesão Aberta </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>A – Supraclavicular </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Supraganglionar </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Infraganglionar </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>B – Infraclavicular e subclavicular </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>C – Combinada </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>D – Pós-anestesia </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>II – Lesão Fechada </li></ul></ul><ul><ul><li>III – Radiação </li></ul></ul><ul><ul><li>IV – Paralisia Obstétrica </li></ul></ul>
  9. 10. Classificação <ul><li>Nível 1 (supraganglionar) </li></ul><ul><li>Nível 2 (Infraganglionar) </li></ul><ul><li>Nível 3 (Troncos e fascículos) </li></ul><ul><li>Nível 4 (Abaixo dos fascículos ou combinação de supra/infraclavicular) </li></ul><ul><li>Sunderland </li></ul>
  10. 11. Tratamento cirúrgico das lesões <ul><li>Imediato – trauma aberto / vascular / lesão penetrante aberta </li></ul><ul><li>Lesão por tração – 2 a 6m após </li></ul>
  11. 12. Tratamento cirúrgico das lesões <ul><li>Prioridades nas reparações </li></ul><ul><ul><li>1 – Reparo NMC </li></ul></ul><ul><ul><li>2 – Estabilização do ombro </li></ul></ul><ul><ul><li>3 – Sensibilidade e função da mão </li></ul></ul><ul><ul><li>4 – Extensão de punho </li></ul></ul>
  12. 13. Técnicas de reconstrução <ul><li>Neurólise </li></ul><ul><li>Enxertos </li></ul><ul><li>Neurotização: </li></ul><ul><ul><li>Acessório – Supraescapular, NMC </li></ul></ul><ul><ul><li>R. medial n. peitoral – NMC </li></ul></ul><ul><ul><li>Divisão posterior da raiz de C7 contralateral (com enxerto) – NMC, mediano, radial </li></ul></ul><ul><ul><li>Intercostais T2 a T6 – Mediano, NMC </li></ul></ul><ul><ul><li>Frênico – Supraescapular, div post do tronco superior, axilar, nmc, radial, mediano </li></ul></ul>
  13. 14. Tratamento cirúrgico das lesões <ul><li>Fase tardia </li></ul><ul><ul><li>Transplante muscular </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Grande dorsal contralateral </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Transferência tendínea / Estabilização articular </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Gd dorsal </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Tríceps </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Peitoral menor </li></ul></ul></ul>
  14. 15. Paralisia Obstétrica <ul><li>0,1 a 0,4% partos </li></ul><ul><li>Fator de risco – peso RN (>4Kg) </li></ul><ul><li>Fatores relativos – Obesidade/DM materna, distócia de ombro, maior idade materna </li></ul><ul><li>Incid. Lesões: </li></ul><ul><ul><li>46% C5-C6 </li></ul></ul><ul><ul><li>29% C5-C6-C7 </li></ul></ul><ul><ul><li>24% Total </li></ul></ul>
  15. 16. Paralisia Obstétrica <ul><li>Lado acometido – D </li></ul><ul><ul><li>OAE </li></ul></ul><ul><li>Lesão congênita = ? </li></ul>
  16. 17. Paralisia Obstétrica - Etiopatogenia <ul><li>Distócia do ombro </li></ul><ul><ul><li>Manobras de tração e hiperinclinação da cabeça </li></ul></ul><ul><ul><li>Fórceps </li></ul></ul><ul><ul><li>Fx Clavícula pode ser associada </li></ul></ul>
  17. 18. Paralisia Obstétrica - Diagnóstico <ul><li>CLÍNICO </li></ul><ul><ul><li>No berçário </li></ul></ul><ul><ul><li>Membro flácido e doloroso </li></ul></ul><ul><ul><li>Importante – avaliar sempre os MMII (PC) </li></ul></ul><ul><li>IMAGEM </li></ul><ul><ul><li>RX – fratura clavicular, úmero, paralisia diafragmática </li></ul></ul><ul><ul><li>ENMG </li></ul></ul><ul><ul><li>RNM </li></ul></ul>
  18. 19. Paralisia Obstétrica – Quadro clínico <ul><li>C5 –C6 (Erb-Duchenne) </li></ul><ul><ul><li>Mais freqüente (75%) </li></ul></ul><ul><ul><li>MS em RI, c/ antebraço pronado </li></ul></ul><ul><ul><li>Sem flexão de cotovelo </li></ul></ul><ul><ul><li>Boa função da mão (flex/ext punho e dedos) </li></ul></ul><ul><ul><li>Geralmente Sunderland I ou II – Recuperação completa em até 90% da função do bíceps </li></ul></ul><ul><ul><li>Parto pélvico – avulsão c/ lesão do n frênico em 33% </li></ul></ul><ul><ul><li>Escápula alada (rombóides e serrátil ant) </li></ul></ul><ul><ul><li>C7 associada – perda da extensão de cotovelo e punho/dedos – geralmente mais grave – c/ recuperação completa em 65% (grau II ou III) </li></ul></ul><ul><ul><li>MORO ASSIMÉTRICO E REFL. PREENSÃO PRESENTE </li></ul></ul><ul><ul><li>Criança reage a est. Doloroso na mão </li></ul></ul>
  19. 20. Paralisia Obstétrica – Quadro clínico <ul><li>C8 – T1 (Dejerine-Klumpke) </li></ul><ul><ul><li>Lesão rara </li></ul></ul><ul><ul><li>Paralisia baixa </li></ul></ul><ul><ul><li>Def. motora e sens da mão </li></ul></ul><ul><ul><li>Ombro e cotovelo com mobilidade ativa </li></ul></ul><ul><ul><li>MORO + </li></ul></ul><ul><ul><li>PREENSÃO - </li></ul></ul>
  20. 21. Paralisia Obstétrica – Quadro clínico <ul><li>Lesão total </li></ul><ul><ul><li>Membro flácido </li></ul></ul><ul><ul><li>Recuperação rápida da flexão dos dedos e mm intrínseca da mão – Horner ausente </li></ul></ul><ul><ul><li>Sem Moro nem preensão reflexa </li></ul></ul><ul><ul><li>Evolução desfavorável em >50% </li></ul></ul><ul><ul><li>Horner presente – lesão de C5-7 c/ avulsão de C8-T1. Sinais vasomotores presentes. Mau prognóstico. Função manual geralmente é ruim </li></ul></ul>
  21. 22. Paralisia Obstétrica – Diag. Diferencial <ul><li>PC </li></ul><ul><li>Fraturas (10 a 15%) </li></ul><ul><ul><li>Clavícula </li></ul></ul><ul><ul><li>Diáfise umeral </li></ul></ul><ul><li>Descolamento epif. Prox umeral (US) </li></ul><ul><li>Osteomielite neonatal </li></ul><ul><li>Pioartrite de ombro </li></ul><ul><li>LUES congênita </li></ul>
  22. 23. Paralisia Obstétrica – Prognóstico <ul><li>Regressão espontânea em 40-80% </li></ul><ul><li>Período máximo p/ regressão – 18 meses </li></ul><ul><li>Posturas patológicas – desequilíbrios musculares (MS em pronação e RI) </li></ul>
  23. 24. Paralisia Obstétrica – Prognóstico <ul><li>Sinal do Trombeteiro </li></ul>
  24. 25. Paralisia Obstétrica – Tratamento <ul><li>Inicialmente – Conservador </li></ul><ul><ul><li>Enfaixamento toracobraquial por 2-3semanas (aliviar dor e facilitar cicatrização) </li></ul></ul><ul><ul><li>Cinesioterapia e estimulação motora precoce </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ex passivos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Abdução e RE ombro, flex/ext cotovelo, prono-supinação de antebraço </li></ul></ul></ul>
  25. 26. Paralisia Obstétrica – Tratamento <ul><li>Cirúrgico precoce </li></ul><ul><ul><li>Não recup. Bíceps braquial até o 3º mês de vida </li></ul></ul><ul><ul><li>Microcirurgia </li></ul></ul><ul><ul><li>Pós-op – Recuperação de função lenta e variável – de 8 meses a 4 anos </li></ul></ul>
  26. 27. Paralisia Obstétrica – Tratamento <ul><li>Cirúrgico tardio </li></ul><ul><ul><li>Tratamento das seqüelas; </li></ul></ul><ul><ul><li>OMBRO </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Corrigir adução e rotação interna </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>L’Episcopo – Tx redondo maior p/ porção posterolateral do úmero </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Sever – Tenotomia do subescapular e peitoral maior </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Hoffer – Tenotomia do peitoral maior + tx gd dorsal e redondo maior p/ manguito rotador </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Osteotomia derrotativa do úmero </li></ul></ul></ul></ul>
  27. 28. Paralisia Obstétrica – Tratamento <ul><li>Cirúrgico tardio </li></ul><ul><ul><li>Tratamento das seqüelas; </li></ul></ul><ul><ul><li>COTOVELO </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Restabelecer a flexão </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Tx peitoral maior/tríceps/gd dorsal </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Neurotização c/ n ulnar (C8-T1 preservados) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><li>MÃO </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ganhar extensão (tenodese) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Tx FUC/pronador redondo p/ ext radial curto do carpo: Resultados geralmente não são excepcionais </li></ul></ul></ul></ul>

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