LesõEs Do Manguito Rotador (Mr)

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LesõEs Do Manguito Rotador (Mr)

  1. 1. Lesões do Manguito Rotador (MR) Marcelo B. Tournier
  2. 2. Introdução <ul><li>Primeira descrição – Smith (1834) </li></ul><ul><li>Vários mecanismos de lesão discutidos </li></ul><ul><li>Frequência (EUA) – 3ª causa mais comum de dor, após lombalgia mecânica-postural e cervicalgia. 21% dos >70 a têm dor no ombro. Mais comum em homens (66%), com mais de 40 a. </li></ul>
  3. 3. Fisiopatologia <ul><li>Duas Hipóteses: </li></ul><ul><ul><li>Extrínseca </li></ul></ul><ul><ul><li>Intrínseca </li></ul></ul>
  4. 4. Hipótese Extrínseca <ul><li>Fricção repetida na junta glenoumeral </li></ul><ul><li>Compressão antero-superior </li></ul><ul><ul><li>Manguito X Arco coracoacromial </li></ul></ul><ul><ul><li>Síndrome do impacto (Neer, 1972) </li></ul></ul><ul><ul><li>Tendão do supraespinhoso </li></ul></ul><ul><ul><li>Tendão do infraesp. e da cab. longa do biceps </li></ul></ul>
  5. 5. Hipótese Extrínseca – Compr. antero-superior <ul><ul><li>Segundo estudos de Neer – 95% das roturas de MR eram iniciadas mais por impacto que por trauma / má circulação </li></ul></ul><ul><ul><li>Esporões na face inferior do acrômio relacionado ao aparecimento das lesões </li></ul></ul>
  6. 6. Hipótese Extrínseca – Compr. antero-superior <ul><li>Estudo de Bigliani </li></ul><ul><ul><li>3 tipos de acrômio: </li></ul></ul><ul><li>Tipo 1 – Achatado </li></ul><ul><li>Tipo 2 – Curvo </li></ul><ul><li>Tipo 3 – em gancho </li></ul>
  7. 7. Hipótese Extrínseca – Compr. antero-superior <ul><li>3% tinham rotura com tipo 1 </li></ul><ul><li>A maioria tinha rotura com tipo 3 </li></ul><ul><li>Estudo de Ozaki – Relacionou acrômio em gancho como consequência do atrito (form. Osteófito-entesófito) </li></ul>
  8. 8. Hipótese Extrínseca – Compr. antero-superior <ul><li>3 Estágios de Evolução (Neer) </li></ul><ul><ul><li>1 – Edema e hemorragia (<25a) </li></ul></ul><ul><ul><li>2 – Fibrose e tendinite na bursa / MR (25-40a) </li></ul></ul><ul><ul><li>3 – Esporões e roturas incompletas / completas de MR / Tend. Cab. L. Bíceps (>40a) </li></ul></ul>
  9. 9. Hipótese Extrínseca – Compr. antero-superior <ul><li>Hipótese de Neer explica roturas superficiais no tendão </li></ul><ul><li>Roturas parciais ocorrem na região profunda do tendão </li></ul>
  10. 10. Hipótese Extrínseca – Compr. postero-superior <ul><li>Lado articular do supraespinhoso X borda posterosuperior da glenóide </li></ul><ul><li>Com abdução (120º), retropulsão e rotação ext (arremessador) </li></ul><ul><li>Lábio sai da glenóide, pinçando o tendão e fazendo microtraumas levando a roturas parciais </li></ul>
  11. 11. Hipótese Extrínseca – Compr. antero-interna <ul><li>Manguito X intervalo coracoumeral </li></ul><ul><li>Flexão + RI do ombro – diminuição da distância coracoumeral, com compressão sobre o tuberculo menor e tendões do bíceps e supraespinhoso </li></ul>
  12. 12. Hipótese intrínseca <ul><li>Degeneração do tendão relacionada à idade </li></ul><ul><li>Raramente se vêem roturas em menores de 40ª </li></ul><ul><li>A Partir dos 50a, aumenta progressivamente a incidência </li></ul>
  13. 13. Hipótese intrínseca <ul><li>Maioria das roturas – parte articular do tendão, junto à sua inserção na tuberosidade maior : zona crítica (menos vascularizada) </li></ul><ul><li>Hipóteses intrínseca e extrínseca se complementam </li></ul>
  14. 14. Mecanismo de lesão <ul><li>1 – Estresse na área de maior carga (lado articular da inserção anterior do supraespinhoso, perto do TCLB) </li></ul><ul><li>2 – Fibras sob tensão retraem e rompem </li></ul><ul><ul><ul><li>Aumentam carga sob fibras vizinhas, que também se rompem </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Avulsão das fibras do osso, diminuindo força </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Compromete a circulação pela distorção, fazendo isquemia </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Exposição do tecido rompido ao líquido articular com enzimas líticas </li></ul></ul></ul>
  15. 15. Mecanismo de lesão <ul><li>3 - Fibras que se regeneram não são tão resistentes como as originais </li></ul><ul><li>4 – Uma vez atingindo o supraespinhoso, começa a atingir o infraespinhoso (diminuição da estabilidade) </li></ul><ul><li>5 – Compressão superior no TCLB (Frequentemente rompido em casos crônicos) </li></ul>
  16. 16. Mecanismo de lesão <ul><li>6 – Envolvimento do subescapular </li></ul><ul><li>Comprometimento do mecanismo de compressão da glenoumeral, afetando sua estabilidade </li></ul>
  17. 17. Mecanismo de lesão <ul><li>Rotura de um tendão – Dor e inibição reflexa do movimento do músculo lesado </li></ul><ul><li>Fraqueza </li></ul><ul><li>Predisposição a maior lesão </li></ul>
  18. 18. Quadro clínico <ul><li>História e exame geralmente fazem o diagnóstico </li></ul><ul><li>>40 a, geralmente reconhecem evento desencadeador </li></ul><ul><li>Episódios de recorrência variável relacionados a esforço e melhorados com descanso / tto. </li></ul>
  19. 19. Quadro clínico <ul><li>Com a progressão, a dor vai ficando mais constante </li></ul><ul><li>Dor piora com atividades manuais acima da cabeça </li></ul><ul><li>Dor noturna </li></ul><ul><li>Fraqueza durante a abdução do ombro </li></ul><ul><li>Crepitação </li></ul><ul><li>Cervico-lombalgia podem acompanhar </li></ul>
  20. 20. Quadro clínico – exame físico <ul><li>Inspeção: simetria e posturas antálgicas </li></ul><ul><li>Palpação: edema, crepitação, calor, contraturas musculares, dor. Palpar coracóide, acrômio, espaço subacromial </li></ul><ul><li>ADM: </li></ul><ul><ul><li>Dor à abdução: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>45-120º - compressão subacromial </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>>120º - acromioclavicular </li></ul></ul></ul>
  21. 21. Quadro clínico – exame físico <ul><li>Manobras de compressão </li></ul><ul><ul><li>Neer – antero-superior (sens. 89%) </li></ul></ul><ul><ul><li>Hawkins-kennedy – antero-superior ou antero-interno (87%) </li></ul></ul><ul><ul><li>Yocum - antero-superior ou antero-interno (87%) </li></ul></ul><ul><ul><li>Teste de Jobe (supraespinhoso) </li></ul></ul><ul><ul><li>Dor à Rotação externa resistida (infraesp) </li></ul></ul><ul><ul><li>Teste de Gerber (subescapular) </li></ul></ul><ul><ul><li>Speed (TCLB) </li></ul></ul>
  22. 22. Diagnóstico - IMAGEM <ul><li>Raio X – Pouco específicos. </li></ul><ul><ul><li>Mineralização do osso </li></ul></ul><ul><ul><li>Alinhamento </li></ul></ul><ul><ul><li>Alt. Pós trauma </li></ul></ul><ul><ul><li>Forma do acrômio </li></ul></ul><ul><ul><li>Degenerações e/ou calcificações </li></ul></ul>
  23. 24. Diagnóstico - IMAGEM <ul><li>Artrografia e artrografia por TC </li></ul><ul><ul><li>Avaliar roturas completas e aplicação intra-articular de corticóides. </li></ul></ul>
  24. 25. <ul><li>USG – Estudar partes moles. Boa eficácia para estudo de roturas parciais/completas (comparável à RNM). Tendinite = hipoecóica </li></ul>
  25. 26. <ul><li>RNM </li></ul><ul><li>- Padrão ouro </li></ul><ul><li>- Avaliar medula óssea, tendões, músculos, cápsulas, ligamentos, bursa e lábio. </li></ul><ul><ul><li>Tendinite – diminuição de sinal </li></ul></ul>
  26. 27. Tratamento <ul><li>Tratamento conservador </li></ul><ul><ul><li>Alívio da dor (evitar mov dolorosos, analgésicos, AINH, meios físicos, Fisioterapia) </li></ul></ul><ul><ul><li>Restauração de força </li></ul></ul><ul><ul><li>ADM </li></ul></ul><ul><ul><li>Propriocepção </li></ul></ul><ul><ul><li>Reeducação do movimento </li></ul></ul>
  27. 28. Infiltração subacromial de corticosteróides <ul><li>Resultados controversos </li></ul><ul><li>Dor após tto. Conservador </li></ul><ul><li>Não mais que 2 aplicações </li></ul><ul><li>Complicações – Atrofia, necrose, artrite, sinovite, hemartrose, rotura do tendão </li></ul>
  28. 29. Bloqueio anestésico supraescapular com bupivacaína <ul><li>Pouco conhecido </li></ul><ul><li>Eficaz em AR, CA, MR </li></ul><ul><li>Duas aplicações dentro de 4 semanas </li></ul>
  29. 30. Tratamento cirúrgico <ul><li>Indicações </li></ul><ul><li>Cirurgias </li></ul><ul><ul><li>Acromioplastia </li></ul></ul><ul><ul><li>Reparo do tendão </li></ul></ul>

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