Dr. Jorge Godoy Lenz Cirujano Infantil Clínica las Condes Santiago - Chile Pediatric Surgery - Laparoscopic Surgery - Children

1. Abdomen Agudo en el Niño
Dr. Jorge Godoy Lenz
Cirujano Infantil
Universidad de Chile

2. Abdomen Agudo en el Niño
Jason. Médico de Atenas examinando el Abdomen de un Niño
200 años AC. Escultura sobre Mármol. British Museum.

3. Abdomen Agudo en el Niño
Definición
Rápida Instalación
Intensidad
Dolor Abdominal
Terapia Quirúrgica
Síntomas Asociados

4. Abdomen Agudo en el Niño
Definición
Concepto clínico caracterizado por hechos
anamnésticos y semiológicos entre los cuales
destaca el dolor abdominal. Puede asociarse a otros
síntomas.
Dr. Julio Meneghello R. 1968.

5. Síntomas y Signos Asociados
• Vómitos: Alimentarios, Biliosos, Fecaloideos,
con Sangre, Explosivos
• Fiebre: Intensidad, Evolución
• Eliminación de Gases y Deposiciones
• Compromiso del Estado General
• Otros: Tos, Disnea, Disuria, Disfagia,
Lesiones Cutáneas

6. Edad de los Pacientes
Cuadro Clínico
Patologías

7. El Dolor Abdominal a distintas Edades
• Recién Nacido y Lactante
• Intranquilidad
• Palidez
• Llanto Agudo
• Pre- Escolar y Escolar
• Señala Dolor Difuso o Periumbilical
Tipos de Dolor
Cólico, en Puñalada, Sordo, Urente, etc

8. Atresias
ECN
RN
D. Meckel
Invaginación
2a
4a
Apendicitis
8a

10. Abdomen Agudo en el Niño
Recién Nacidos
• Obstructivas
Altas
- Duodeno (Atresia, Diafragma, Malrotación, Páncreas Anular)
- Yeyuno - Ileon (Atresias)
Bajas
- Ileo Meconial ( Fibrosis Quística )
- Ano Imperforado (Malformación Anorectal)
- Enfermedad de Hirschsprung
• Inflamatorias
ECN

11. Causas de Abdomen Agudo
en el Recién Nacido
•
Obstructivas
–
–
•
Altas
Bajas
Inflamatorias

12. Abdomen Agudo por
Obstrucción Intestinal

13. Obstrucciones Intestinales
Altas
Duodeno
Atresia Duodenal
Diafragma Duodenal
Malrotación Intestinal
Páncreas Anular
Yeyuno – Ileon
Atresias
Apple Peel

14. Obstrucciones Intestinales Altas
Patología
Incidencia
Patogenia
Sobrevida
Atresia
Duodeno
Malrotación
Intestinal
1/5000 RNV
3 % Población
25% Sd. Down
1,5 % Sintomáticas
Falta Recanalización
en embriogenesis
tubo digestivo
Rotación
Incompleta
Anomalías Asociadas
7-12 sem
Atresia
Yeyuno-Ileal
1/3000 RNV
IsquemiaAlteración Vascular
Resección
Resección
Intestino Corto
Intestino Corto

15. Obstrucción Duodenal
ATRESIA
DIAFRAGMA
PÁNCREAS
ANULAR
MALROTACIÓN
INTESTINAL

16. Obstrucción Duodenal

17. Atresia Duodenal
Signo de la doble
burbuja

18. Atresia Duodenal
Signo de la doble
burbuja

19. Diafragma Duodenal

20. Caso Clínico
Lactante con Sd Down,

21. Diafragma Duodenal

22. Diafragma Duodenal

23. Diafragma Duodenal

25. Malrotación Intestinal

26. Malrotación Intestinal

28. Malrotación Intestinal- Vólvulo Intestinal

29. Atresias
Yeyuno
Ileon

30. Atresia Yeyuno - Ileon

31. Atresia YeyunoIleon

32. Atresia Yeyuno- Ileon

33. “Apple Peel”

34. Obstrucciones Intestinales
 Bajas
 Ileo Meconial
 Enfermedad de Hirschsprung
 Atresia Colon y Rectal
 Ano Imperforado (Malformación Anorectal)

35. Ileo Meconial

Incidencia 1/5000 - 10000 RN vivos

15% RN con FQ presenta IM

Ileo meconial 80 -90% presentan FQ

Frecuente en prematuros y (DG- Sulfato de MG)

Clínica


Obstrucción Intestinal sin niveles
Tratamiento



Enterostomía
Gastrografin (enemas con contraste hidrosoluble)
Pronóstico

Según enfermedad sistémica

36. Ileo Meconial

39. Enfermedad de Hirschsprung
Colón Gangliónico
(Dilatado)
Zona de Transición
Zona Agangliónica

41. Hirschsprung en Recién Nacidos
Zona de Transición
Segmento Acalásico
 Ausencia de Células Neuronales
 Obstrucción Intestinal
 Grave
 Resección Intestino Agangliónico
 Descenso en 1 o más etapas

43. Enfermedad de Hirschsprung
Tratamiento

44. Enfermedad de Hirschsprung
Tratamiento

45. Atresia Colon

46. Atresia Colon

47. Ano Imperforado- Malformación Anorectal
Hombres

48. Ano Imperforado- Malformación Anorectal
Mujeres

49. Ano Imperforado- Malformación Anorectal

50. Fístula
Recto-Uretral

51. Fístula Recto-Perineal

52. Fístula Recto-Vestibular

53. Anorecto Plastía - Colostomía ?
• Colostomía
• Cirugía sin colostomía
• Fístulas Bajas
(Rectoperineal y Rectovestibular)
•
Cirujano con Experiencia
VacterlMalformaciones
Asociadas

54. Anorecto Plastía - Colostomía ?
Colostomía y Derivación

55. Abdomen Agudo de
causa Inflamatoria:
Enterocolitis Necrotizante

56. Enterocolitis Necrotizante
•
Incidencia 2.4/1000 RN vivos
•
Origen Multifactorial
•
Diagnóstico Clínico Radiológico
•
Tratamiento Médico 75%
– 95%sobrevida
•
Tratamiento Quirúrgico 25%
– 65% sobrevida

57. Enterocolitis Necrotizante
(Necrosis difusa de Intestino)
• Factores Asociados
- “Stress” (hipotermia, asfixia, hipotensión)
- Prematurez
- Alimentación precoz, no materna
- Catéteres Arteriales ….
- Fenómeno Isquémico-Infeccioso

58. Enterocolitis Necrotizante
Cuadro Clínico
- Distensión Abdominal
- Residuo Bilioso ( Vómito )
Triada
Clásica
- Rectorragia
- Eritema y Edema de Pared,
- Dolor, Masa Palpable
Diagnóstico
- Clínico: Sepsis, Acidosis, Plaquetopenia…
- Radiológico (Neumatosis Intestinal)

59. Neumatosis- Asa Fija

65. Abdomen Agudo en el Niño
Lactantes & Pre-Escolares
 Estenosis Hipertrófica del Píloro
 Invaginación Intestinal
 Divertículo de Meckel
 Hernia Inguinal Atascada
 Apendicitis Aguda
 Quistes Mesentéricos
 Duplicaciones Intestinales
 Trauma (maltrato)
 Tumores

66. Abdomen Agudo en el Niño
Escolares y Adolescentes




Apendicitis Aguda
Úlcera Péptica
Cólico Biliar- Colecistitis
Patología Ginecológica
(Ovarios- Hematometrocolpos)
 Trauma
 Torsión Testicular
 Tumores

67. Abdomen Agudo en Lactantes y Pre- Escolares
Estenosis Hipertrófica del Píloro (EHP)
•
1788 Hezekiah Beardsley reporta 1 caso de EHP
Autopsia de un niño de 5 años.
•
•
1877 Hirschsprung describe la entidad clínica
•
•
La EHP es más frecuente en Hombres que Mujeres (primogénitos)
•
•
La causa exacta de la patología se desconoce
1911 Rammstedt publica el Tratamiento Quirúrgico
que hasta hoy se realiza
Su incidencia va de 1 /300 a 1 /3000 Recién Nacidos vivos,
dependiendo del área geográfica.
Constituye, luego de la Hernia Inguinal, la 2ª causa de cirugía en
el lactante menor

68. Abdomen Agudo en Lactantes y Pre- Escolares
Estenosis Hipertrófica del Píloro (EHP)
• Teorías…..
• Hiperacidez Gástrica
• Espasmo e Hipertrofia Muscular
• Inervación y Motilidad Pilórica anormal x
disminución de células Marcapaso

69. Abdomen Agudo en Lactantes y Pre- Escolares
Estenosis Hipertrófica del Píloro (EHP)
• Cuadro Clínico….
•
•
•
•
•
•
RNT con Inicio generalmente entre las 3 y 6 semanas
Vómito: explosivo, lácteo no bilioso, en proyectil
Deshidratación y mal incremento ponderal
“Oliva” palapable en Cuadrante superior derecho
Onda peristáltica y distensión Abdominal
Ictericia

70. Edad de Presentación
RANGO : 14 A 180 días
40
36
MEDIANA : 5 semanas
Número de pacientes
35
30
30
25
20
16
15
12
10
9
10
6
5
0
3
0
1
2 2
3
1 1
1
26
EDAD ( Semanas )

71. Estenosis Hipertrófica del Píloro

72. Estenosis Hipertrófica del Píloro
“Signo de la Cuerda” y
Signo de la Cuerda” y
“Signo del Hombro”
Signo del Hombro”
Espesor Muscular > 4 mm y
Espesor Muscular
mm y
Longitud del Conducto > 17 mm

73. Estenosis Hipertrófica del Píloro
… Vómito prolongado produce deshidratación y pérdida de
electrolitos
• Laboratorio
–
–
–
Alcalosis Metabólica
Hipoclorémica
Hipokalémica
• Manejo Preoperatorio
– SNG, Régimen 0, corrección Hodroelectrolítica
– “La cirugía no es de URGENCIA”

74. Estenosis Hipertrófica del Píloro

75. Estenosis Hipertrófica del Píloro
Cirugía: Piloromiotomía

77. Abdomen Agudo en Lactantes y Pre- Escolares
Invaginación Intestinal
Definición
Intusucepción es la invaginación de una
porción de intestino en otra a manera de
telescopio.
Ubicación
•
•
•
•
•
Ileo-cólicas (80%)
Ileo-ileales
Ceco-cólicas
Colo-cólicas
Yeyuno-yeyunales

78. Invaginación Intestinal
Ileocólica 80%

79. Indicación Quirúrgica y Factores Determinantes en Invaginación
Intestinal: Revisión de Diez Años.
Variedades Anatómicas de Invaginación
3%
1%
4%1%
3%
5%
78%
5%
Ileo-Cólica
Ileo-Colo-Sigmoidea
Ileo-Ileal
Ileo-Cólica, Colo-Colónica
Colo-Colónica
Ileo-Colo-Sigmoidea-Rectal
Yeyuno-Ileal
Desinvaginada

80. Indicación Quirúrgica y Factores Determinantes en Invaginación
Intestinal: Revisión de Diez Años.
Distribución por Edad
20
18
Mediana: 6 meses
16
14
12
10
8
6
4
2
0
0
20
40
60
80
100
120

81. Invaginación Intestinal
…. Cuadro Clínico
•
Lactante
(50% menores de 1 año y 10-25% mayor de 2 años)
•
•
•
•
Dolor abdominal cólico súbito
Llanto
Vómito
Deposición sanguinolenta y mucosa
“Jalea de Grosella”

82. Invaginación Intestinal

83. Invaginación Intestinal

84. Invaginación Intestinal

85. Desinvaginación Neumática

86. Invaginación Intestinal

87. Invaginación Intestinal

89. Invaginación Intestinal

90. Indicación Quirúrgica y Factores Determinantes en Invaginación
Intestinal: Revisión de Diez Años.
Compromiso Asas Intestinales
N = 110 casos
60
59
50
40
30
30
13
20
6
2
10
0
Vitales
Edema y
Congestión
Isquemia
Recuperada
Necrosis y/o
Perforación
Meckel/Dupl

91. Indicación Quirúrgica y Factores Determinantes en Invaginación
Intestinal: Revisión de Diez Años.
Necrosis
6
Pólipos Ileal
2
Divertículo de Meckel
1
Linfoma Intestinal
1
Duplicación Intestinal
Resección Intestinal n = 11
1
10%
90%
Reducción Qx
Resección Intestinal

92. Abdomen Agudo en Lactantes y Pre- Escolares
Divertículo de Meckel
• Definición
– Divertículo verdadero (3 capas) localizado
en ileon, en el borde antimesentérico
•
•
•
•
Persistencia del Conducto Onfalomesentérico
2% de la población
Mucosa Gástrica Ectópica
La mayoría a menos de 90 cm de la Válvula Ileocecal

94. Divertículo de Meckel
3244 Autopsias HLCM
Incidencia
45
D. Meckel
28
1,38 %
17
1,6 : 1

95. Abdomen Agudo en Lactantes y Pre- Escolares
Divertículo de Meckel
Formas de Presentación
– Hemorragia Digestiva
– Diverticulitis (Apendicitis Aguda)
– Obstrucción Intestinal (Invaginación, Vólvulo)
– Hernia Inguinal

96. Divertículo de Meckel
Diagnóstico
• Cintigrama con Tecnesio 99

97. Divertículo de Meckel

98. Divertículo de Meckel 66 pacientes
Tratamiento Quirúrgico
42 %
58 %
N = 66
28
38

99. Divertículo de Meckel

100. Divertículo de Meckel

101. Fístula Onfaloentérica

103. Abdomen Agudo en el Escolar y Adolescente

104. Abdomen Agudo en Escolares y Adolescentes
- Cuadro Clínico
• Dolor periumbilical que localiza en FID o difuso
• Nauseas y vómitos
• Anorexia
• Fiebre
• Defensa muscular y “Blumberg”
- Diagnóstico
• Radiografía, Ecografía, TAC
• Laboratorio (Hemograma, VHS, PCR, OC)

106. Causa muy Frecuente de Dolor Abdominal y
Masa en Hemiabdomen inferior en Urgencia es la
Retención Fecal y Fecalomas

107. Retención Fecal
• Retención Fecal Aguda
– 1º episodio o episodio único
– Responde bien a Fleet o Enema evacuante
• Retención Fecal Crónica
– Evaluar Historia de Constipación, hábitos intestinales,
fisuras, episodios previos, dieta…
– Puede responder a Fleet o Enema evacuante
– Hospitalizar y Proctoclisis (Fecaloma)
– Derivación y estudio posterior
No olvidar examen perianal y si
no hay fisuras hacer Tacto Rectal

108. Apendicitis Aguda
• Principal causa de abdomen agudo en el niño
• Obstrucción, Infección

109. Coprolitos

110. Apendicitis Aguda

111. Apendicitis Aguda
• Apéndice > 6 mm
• Visualización completa del Apéndice
• Líquido libre
• Alteración de la Grasa Mesentérica

112. Apendicitis Aguda
• El diagnóstico es Clínico
• Seguimiento del paciente por el cirujano

113. Tratamiento – Apendicitis Aguda
• Quirúrgico (Apendicectomía)
• Antibióticos Profilácticos Preoperatorios
• Alta habitualmente a las 36 – 48 hrs.

114. Mc Burney

117. Apendicectomía Laparoscópica

118. Apendicectomía Laparoscópica

119. Tratamiento – Peritonitis Apendicular
(Localizada – Difusa)
•
Quirúrgico
– Apendicectomía
– Aseo Peritoneal (lavado con abundante suero)
• Antibióticos como tratamiento 7-14 días***
(inicialmente endovenoso luego vía oral)
• Mayor riesgo de Complicaciones Postoperatorias
• Infección Herida operatoria
• Absceso Residual
** Gram (-), Anaerobios ,
Enterococo
• Obstrucción Intestinal
• Fístula Ceco-cutánea

121. Tratamiento – Plastrón Apendicular
• Plastrón Apendicular
Proceso inflamatorio, conformado por conglomerado asas
intestinales que rodean el apéndice inflamado.
Se puede palpar masa en FID.
• Tratamiento es Médico – Antibióticos por 14 días
Cuando hay buen estado general***
• Apendicectomía Diferida ( 2- 3 meses)
** Gram (-), Anaerobios ,
Enterococo

123. Tratamiento – Absceso Apendicular
• Absceso Apendicular
Proceso inflamatorio, conformado por conglomerado asas
intestinales que rodean el apéndice inflamado, perforado y con
supuración y contenido purulento
Se puede palpar masa en FID.
Se caracteriza por CEG, fiebre…
• Tratamiento es Quirúrgico
–
–
–
Apendicectomía
Drenaje sin apendicectomía
Antibioticos por 7-14 días
** Gram (-), Anaerobios ,
Enterococo

124. Perforación Ciego- Coprolito

125. Adenopatías Mesentéricas

126. Proceso Inflamatorio Pelviano

127. Proceso Inflamatorio Pelviano

128. Abdomen Agudo en el Escolar y Adolescente
Patología Ginecológica
• Ovarios
– Quistes Foliculares
• Sangrado Intraquístico o Ruptura Peritoneal
– Quistes Lúteos
• Sangrado Intraperitoneal
– Torsión
– Tumores
• Trompas
– Tosrsión de trompas o fimbrias
•
Útero
– Hemato-metrocolpos
– Tumores
– Endometriosis….

129. Quiste Ovárico Complicado
• Fase del ciclo menstrual
• Características Sólido- Quísticas
• Líquido Libre (Hemoperitoneo)
• SIEMPRE CONSIDERAR UN POSIBLE TUMOR

130. Quiste Ovárico Complicado

131. Quiste Ovárico Complicado

132. Quiste Ovárico Complicado- Torsión

133. Torsión de Ovario

134. Quiste Folicular Roto a Peritoneo

135. Quiste Lúteo sangrante

136. Torsión Fimbria

137. Masa Ovárica Complicada

138. Masa Ovárica Complicada

139. Quiste Paraooforo Complicado