Historia Clinica Electronica

TANDIL

Dr. Humberto F. Mandirola Brieux
Email: hmandirola@biocom.com
http://www.biocom.com

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1

Objetivos de la HCE
Mejorar la gestión medica
Ordenando la información, protocolizando y

disminuyendo el Error Medico
Facilitando el acceso a la información
Sistema de asistencia y consulta en línea
 Mejorar la gestión administrativa
Disminuyendo los costos.
Proveyendo indicadores para una mejor gestión


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Principales problemas para la HCE
en el sector salud
 Adaptación a las nuevas tecnologías
 Romper con la cultura del papel tratando de evitar su generación





morbosa
Actualizar los procesos tradicionales a las nuevas tecnologías
La falta de estándares universalmente aceptados por todos
(Nomenclador de Practicas, Enfermedades, Mensajería)
Marco Jurídico que acompañe el proceso de informatización.
(Leyes a favor y en contra)
Entender que la informatización no es solo programas, sistemas y
computadoras, sino que requiere una cultura informática por parte
de la sociedad, de los usuarios y actores para que funcione. ( hoy
para el mundo analfabeto es el que no maneja informática)

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Importante recalcar respecto a la
HCE e informatización en el sector
salud
 Hoy es mas barato
 Administrar informáticamente una institución de salud que










manualmente
Disminuye el riesgo de mala praxis
Mejora la calidad de atención
No es un impedimento para su utilización el factor económico sino
que por el contrario.
Crecimiento exponencial de datos debido a que el sector salud
incorpora pernamente nuevas tecnología y descarta las tecnología.
mas informes complementarios y técnicas mas papeles
necesidad de un cambio cultural
necesidad de estándar para interoperar
regulaciones que permitan favorecer el uso de tecnologías
disminución de costos eficiencias disminución del error

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Problemas y riesgos de la
información en las Historias
Clínicas en papel

 Dificultad de accedo a la información en forma
simultanea (no pueden consultar dos servicios la
misma historia clínica al mismo tiempo)
 Imposibilidad de controlar copias o fotocopias las
cuales suelen reportarse a los financiadores.
 La información en papel en general no se encuentra
en Back up generando riesgos de resguardo y de
perdida de la misma

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Evolución de la Información
y del Conocimiento
20000
15000
10000
5000
0
1000 1200
1400 1600
1800

información
Sabiduría
1900

2000


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6

y del Conocimiento
20000
15000
10000
5000
0
1000 1200
1400 1600
1800

información
Sabiduría
1900

2000


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7

y del Conocimiento
20000

Necesidad del recurso
informático para
disminuir la brecha

15000
10000
5000
0
1000 1200
1400 1600
1800

información
Sabiduría
1900

2000


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Despapelización
la HCD y la HCM



La FD permite firmar las historias clínicas en papel e
integrar la HC tradicional digitalizada a la HCE.
Apunta a solucionar:
 El problema de espacio de archivos
 Seguridad y resguardo de la información.
 No perder información.
 Tener copias de resguardo con valor legal
 Poder consultarlas en cualquier momento desde
cualquier parte.
 Mayor disponibilidad de la información.


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Archivo de Historia Clínica
tradicional (HCT), digitalizada
(HCD) y electrónica (HCE)
Para administrar 50.000 HCT activas (con

movimientos en los últimos tres años) se
requiere 120 m2 de archivos, 20 personas
de estadísticas, más secretarias de otros
servicios no afectadas en forma exclusiva.
Para 50.000 HCD con un promedio 10 Mb
con resolución media por HC se requiere
500 GB. (Actualmente se consiguen a bajo
costo discos de 400 y 900 GB), CD 700 MB,
DVD 8 GB.
Para 50.000 HCE a 500 K por HC 50 GB.

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HC activas, pasivas, con causas
judiciales y pasivas > 10 años
350
300
250
200
150
100

90 % del movimiento

400

Activas
Pasivas
legales
pasivas>10 a

50
0

hc

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Que es la Interoperabilidad
Es la condición mediante la cual sistemas
heterogéneos pueden intercambiar procesos o
datos.
Sigue el principio de neutralidad tecnológica.
El medicina el estándar mas aceptado
mundialmente para hacer intercambio de
información entre sistemas es el HL7

http://www.hl7.org.ar

Dr. Humberto F. Mandirola

12

Work Flow de la
Documentación Despapelizada
en Salud

La Historia Clínica
Digitalizada puede coexistir
con la HCE en un sistema de
información hospitalario. El
valor legal y la seguridad
están dados por la firma
digital. El Uso de estándares
permite acceder a la
información en cualquier
plataforma

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Problemas para digitalizar la
información en papel

Pasos previos a considerar en la digitalización de la
información contenida en la historia clínica en papel:

Scanner doble faz

Se requieren de equipos adecuados de escaneo de alta velocidad doble
faz para encarar un proyecto de despapelización.


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Distintas resoluciones de
digitalización


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RECETA ELECTRONICA Y
PRESCRIPCION ELECTRONICA
 Etiquetado estructurado de Productos

Farmacéuticos (identificación inequívoca)
 HL7 Versión 3 Standards Structured Product
Label (SPL)
 CPOE


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PMM versus PME estudio
comparativo resultados
20
18
16
14

inf incorrecta

12

dosis
incorrecta
omisiones

10
8
6

ilegibilidad

4
2
0

PMM

PME


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Objetivos
1. Disminuir el error Medico
 Realizar la prescripción en una computadora, que contribuyan a una
prescripción sencilla y segura, y que no sobrecargue el trabajo
asistencial.
2.Mejorar la Calidad Asistencial
 Sustituyendo la prescripción manual por la informática,
introduciendo la orden médica (medicamentos, cuidados de
enfermería, dieta, etc.) en la ficha del paciente, así como otros
datos de interés en la terapia del paciente, por ejemplo alergias
medicamentosas.
 Al terminar la prescripción, el médico imprime el tratamiento
prescrito y la misma se firma digitalmente.

3.Mejorar la Facturación Administración y

Gestión

 Integrando el proceso asistencial al administrativo

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Descripción del Sistema de
prescripción electrónica
Permite la selección de la medicación en base a una cartilla

de medicamentos definida en la institución.
Controla los tiempos de tratamiento
Evita los errores propios de la escritura manuscrita en las
indicaciones medicas.
El procedimiento de Indicaciones médicas en este modulo
esta imbricado con el de pedidos e enfermería a farmacia y
facturación sin embargo uno de los aspecto fundamentales
de este modulo es que agiliza los procedimientos de
indicaciones médicas y produce una notable reducción de
errores en la medicación.
El módulo de prescripciones, permite la firma digital de las
indicaciones médicas.

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La prescripción manuscrita versus
la prescripción electrónica


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21

La elección del medicamento


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22


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23

Agilización de las Indicaciones
Médicas diarias en la
Internación.

En el caso de que no sea necesario
modificar el tratamiento que el
paciente tiene prescrito, no es
necesario la introducción de datos
nuevamente en la computadora, si no
que es suficiente con firmar la
prescripción anterior con la nueva
fecha indicando que el tratamiento no
se modifica.

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24


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25

Receta Electrónica
Ventajas de la prescripción
electrónica








El médico dispone de sistemas de ayuda en la prescripción de fármacos, ya
que el programa informa automáticamente de los medicamentos disponibles
No se requiere transcripción de datos, ni por parte de enfermería ni de
farmacia, lo cual evita los errores y discrepancias debidas a la interpretación y
a la transcripción de datos.
Reducen los Errores Médicos, Mejoran la Seguridad de los Pacientes y
Optimizan los Procesos. El Modulo de Prescripciones Medicas, constituye la
herramienta de elección indispensable para mejorar la calidad de la atención
médica, mejorando la seguridad de los pacientes, y por lo tanto,
disminuyendo los costos. Y, por supuesto, también optimizando los procesos
administrativos, la gestión y la toma de decisiones.
Se suprime la tediosa copia diaria en papel, con el consiguiente ahorro
económico y de espacio en la historia médica
Se sustituye la hoja de administración de enfermería manual por la
informática, que se elabora directamente de los datos introducidos por el
médico.

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Receta Electrónica
Ventajas de la prescripción
electrónica
 Se suprime el transporte diario de papel de la unidades de enfermería

a Farmacia, evitando la pérdida de las órdenes médicas y los errores
que conlleva.

 Se evita el tiempo de demora existente entre la prescripción de la

orden médica y su puesta en práctica (que se estima en al menos 2
horas), al evitarse la transcripción y transporte del papel, por lo que la
medicación puede estar disponible antes en la planta.

 Además de optimizar los procesos y reducir los errores en la

medicación, el modulo de prescripciones integrado con el de HCC
incluyen un soporte a la toma de decisiones. Por ejemplo, el sistema
puede detectar las interacciones entre los medicamentos que está
tomando el paciente, esta contraindicado para el mismo de acuerdo a
sus antecedentes clínicos registrados en el sistema de HCC.

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Modelos de Historias Clínicas
orientadas al Paciente
 Que el paciente gerencia su propia

información interactuando con otros
sistemas
 Receta electrónica
 https://www.google.com/health

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En que se apoya la
Informatización

Sin estándares los sistemas no pueden interoperar
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Interoperabilidad
 PORQUE ES NECESARIO
 No hay un solo sistema que pueda

resolver todas las necesidades de
una institución de salud
 Es necesario interoperar entre
distintas instituciones,
prestadores, financiadores, entes
reguladores, etc.
 Cada vez hay mas aparotología en
el área hospitalera que utilizan
programas de computación

 QUE PROBLEMAS HAY
 Falta de terminología,

Nomenclador de practicas
desactualizado, anarquía en la
generación de los nuevo s
códigos. Esto tiene un alto
impacto en los costos
 Estándar de Mensajería

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Sistemas Informáticos en los
Hospitales públicos
 En la gran mayoría no hay un servicio de cómputos

reconocido como puede ser el servicio de rayos,
limpieza etc.
 Sin embargo a través de las cooperadoras, donaciones y
otros malabares la mayoría de los Hospitales logra dar
sus turnos organizar las internaciones, Hc , laboratorio
por medio se sistemas.
 Si se contara con la posibilidad de crear servicios
regulados y controlados desde el poder central se podría
hacer mucho mas
 Desde el poder central se resolvieran problemas de
nomencladoras definirían estándares normas y pautas
se podría hacer mucho mas
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La Firma digital y la Despaplización

¿Cuál es el instrumento de IT
que garantiza la HCE?
LA FIRMA DIGITAL básicamente garantiza:
• La autoría ( no repudio) y la integridad de la
información
•Privacidad: Mediante otra propiedad permite que
cifrando los datos podamos decidir quien lee esa
información.
•Temporalidad: por medio del Time Stamping
podemos garantizar cuándo se generó esa información



1.
2.

Características que deben
preservarse de los documentos
médicos informatizados

Inviolabilidad: Que la información no pueda ser adulterada.
Inviolabilidad
Autoría: Identificación del responsable que la generó
Autoría

3.

Reserva: “Confidencialidad”: No puede difundirse libremente, tiene que tener
Reserva
control de quienes tienen acceso

4.

Secuencialidad: Debe seguir el orden en que fue escrita.
Secuencialidad
Disponibilidad: Debe garantizar la posibilidad de consulta cuando el paciente y los
Disponibilidad
profesionales lo necesiten en tiempo y forma.

5.
6.

Integridad: “Total y Completa”: Los que están justificadamente habilitados deben
Integridad
poder acceder a toda la información que se requiera para el acto médico, así como
para la auditoria, estadísticas, epidemiología, planes de prevención y peritajes
legales.

7.

Temporalidad precisa: Fecha y hora en que se generó.
precisa
Durabilidad: Debe permanecer inalterable en el tiempo para que su información
Durabilidad
pueda ser consultada.

8.

Ley de

Firma Digital

 Ley 25.506: Cap. I (Consid. Grales.) - art. 2
 Se entiende por FIRMA DIGITAL al resultado de aplicar a un documento digital

un procedimiento matemático que requiere información de exclusivo
conocimiento del firmante, encontrándose ésta bajo su absoluto control.
 La FIRMA DIGITAL debe ser susceptible de verificación por terceras partes, tal
que dicha verificación simultáneamente permita identificar al firmante y
detectar cualquier alteración del documento digital posterior a su firma. Para
ello, se requiere la presencia de un Certificado Digital emitido por un
Certificador Licenciado.
Licenciado
 Si alguno de los requisitos legales no se cumple (por ejemplo, no se dispone
del Certificado Digital emitido por un Certificador Licenciado), la ley
contempla la figura de Firma Electrónica, que a diferencia de la Firma Digital,
Electrónica
se invierte el peso de la prueba correspondiendo a quien la invoca acreditar su
validez.




Ley 25.326,
de Protección de Datos Personales







Se deben inscribir en el Registro Nacional de Bases de Datos a los responsables
que administren bases, archivos que contengan datos personales.
Esto alcanza a las instituciones de Salud que usen sistemas en los que
contengan información sobre sus pacientes.
La disposición fue dictada por la Dirección Nacional de Protección de Datos
Personales (DNPDP) como autoridad de aplicación de la ley de Hábeas Data.
En caso de no cumplir con esta normativa, se aplicarán multas que van desde $
1.000 hasta $50.000 y hasta se puede determinar la clausura de la base.
B.O. 07/09/05 Disposición 6/2005 - DNPDP -isologotipo que identificará a los
responsables de bases de datos personales inscriptos en el mencionado
Registro.
DNPDP
 http://www.jus.gov.ar/dnpdp/
 Email: infodnpdp@jus.gov.ar
 TE 4328-7138. (Sarmiento 329, 4° piso, Anexo).


Ley 25.326, de Protección de datos
Personales
Habeas Data

 Pedir el consentimiento al paciente para registrar sus

datos e informarlo de sus derechos sobre los mismos
 Preservar la privacidad de los datos.
 Política de datos, se debe informar al paciente que:
 De conformidad con lo establecido en la legislación

vigente, le informamos que sus datos personales serán
incluidos en un fichero.
 Usted tiene legalmente establecido el derecho a
acceder a la información recopilada, y rectificarla y / o
cancelarla. Para ello debe solicitarlo por medio
fehaciente o enviarnos su solicitud por Correo
ordinario- electrónico"

Salud Publica - Ley 26.529 Sobre los derechos
del Paciente en su Relación con los
Profesionales e Instituciones de la Salud.
El 21 de octubre del 2009, se publico la Ley que rige los Derechos del Paciente, la Historia Clinica y el
Consentimiento Informado.

Quienes quieran acceder al contenido de la misma lo pueden hacer desde el siguiente enlace:
http://www.managementensalud.com.ar/Legislacion/Ley_26529.pdf

Como lo he hecho publico a traves de distintos foros de interes, comparto con Uds. mis discrepancias
respecto al contradictorio articulo 13 - Historia Clinica Informatizada.

ARTICULO 13. — Historia clínica informatizada.
El contenido de la historia clínica, puede confeccionarse en soporte magnético siempre que se arbitren
todos los medios que aseguren la preservación de su integridad, autenticidad, inalterabilidad,
perdurabilidad y recuperabilidad de los datos contenidos en la misma en tiempo y forma. A tal fin, debe
adoptarse el uso de accesos restringidos con claves de identificación, medios no reescribibles de
almacenamiento, control de modificación de campos o cualquier otra técnica idónea para asegurar su
integridad.
La reglamentación establece la documentación respaldatoria que debera conservarse y designa a los
responsables que tendrán a su cargo la guarda de la misma.

Entiendo que hay conceptos contradictorios cuando se menciona (ojo que dice "debe")


"... medios no reescribibles de almacenamiento...."



"... control de modificación de campos o cualquier otra técnica idónea para asegurar su integridad...."



"... documentacion respaldatoria que debera conservarse ..."

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Ley general de ejercicio de la
medicina (ley N° 17132)
 A favor Ley de Firma digital Ley 25.506
 En contra la Ley general de ejercicio de la medicina (ley

N° 17132) que en su artículo 19 inciso 7°, dice: " Las
prescripciones y las recetas deberán ser manuscritas,
formuladas en castellano, fechadas y firmadas...“

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38

Gracias por su atención
Dr. Humberto Mandirola
hmandirola@biocom.com

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