Este documento presenta información sobre el pie diabético, incluyendo su definición, epidemiología, fisiopatología, presentación clínica, clasificaciones, exámenes requeridos y evaluación. En resumen, el pie diabético es una complicación de la diabetes asociada a neuropatía, isquemia y factores infecciosos que puede causar úlceras y amputaciones. Su diagnóstico requiere anamnesis, examen físico y exámenes complementarios como laboratorios, imágenes y evaluación vascular.
2. Pie Diabético: Definición
Complicación tardía de la Diabetes Mellitus
Ulceración, infección y/o gangrena del pie asociados a
neuropatía diabética y diferentes grados de enfermedad
arterial periférica, siendo el resultado de la interacción de
diferentes factores metabólicos (OMS)
Alteración clínica de base etiopatológica neuropática e
inducida por la hiperglicemia mantenida, en la que con o sin
coexistencia de isquemia, y previo desencadenamiento
traumático, produce lesión y/o ulceración del pie (Sociedad
Española de Angiología y Cirugía Vascular)
3. Pie Diabético: Epidemiología
Prevalencia mundial Diabetes Mellitus: 4-10%
Incidencia: 1.0-4.1% al año
Compromiso EEII en DM: 30% de los pacientes mayores
de 40 años
15% de los pacientes diabéticos desarrollará una úlcera
en su vida
8-24 veces mayor riesgo de sufrir amputación de
extremidad inferior
85% de éstas son evitables
Costos económicos, emocionales…
Medidas preventivas
BMJ 2009;339:b4905
Diabetes Care. 1999 Aug;22(8):1354-60.
JAMA. 2005;293:217-228
4. Pie Diabético: Epidemiología en Chile
Hospital del Salvador 1994 60% de amputaciones en
personas hospitalizadas con diagnóstico de úlcera del pie.
ƒSS Metropolitano Central 2000 De 6.473 usuarios
diabéticos bajo control, un 63% tenía evaluación anual del pie
Frecuencia de pie de alto riesgo de 36,6%
13,6% de amputaciones tasa de amputaciones de 40/100.000
adultos de 20 y más años para ese Servicio de Salud.
ƒEncuesta epidemiológica sobre Heridas y Ulceras (MINSAL
2000) manejo de estos pacientes se realiza sin un esquema
único y definido.
Roxana Gayoso y cols, 2004: tasas de ulceración de 4,5/100
personas/año y de amputaciones de 2,7/100 personas/año en
población de la IX Región.
Norma Clínica: Manejo integral del Pie Diabético, MINSAL 2006
5. Complicaciones de la Diabetes Mellitus en el Pie
Neuropatía periférica (20-40% de los pacientes con DM)
Enfermedad vascular periférica (20-40%)
Úlceras en los pies (20% de los pacientes con DM al año)
Infecciones de tejidos blandos y osteomielitis (22-66%
de las úlceras DM)
Amputaciones (0.5% de los pacientes con DM al año)
Neuroartropatía de Charcot (0.1-0.4% pacientes DM al
año)
BMJ 2009;339:b4905
6. Fisiopatología: Factor neurológico
Neuropatía diabética nervios sensitivos, motores y autonómicos
>50% de los pacientes DM >60 años
Neuropatía sensitiva:
Pérdida de sensación “protectora”
Trauma pasa inadvertido
Ulceración
Neuropatía motora:
Atrofia
Deformidad
Alteración biomecánica
Neuropatía autonómica:
Pérdida sudoración
Resequedad cutánea callosidades y fisuras
Alteración del control neurogénico de la irrigación sanguínea cutánea
Surg Clin N Am 87 (2007) 1149–1177
JAMA. 2005;293:217-228
7. Fisiopatología: Factor vascular
Enfermedad arterial periférica (angiopatía diabética)
Ante ulceración o infección:
Aumenta demanda de flujo sanguíneo
EAP imposibilidad de satisfacer requerimientos
Isquemia y perpetuación de la infección
Presencia de EAP aumenta riesgo de amputación
Surg Clin N Am 87 (2007) 1149–1177
JAMA. 2005;293:217-228
8. Fisiopatología: Factor infeccioso
Cualquier brecha cutánea puede llevar a una infección
Inicio insidioso y detección tardía
Falta de dolor
Alteración en la cicatrización
Favorecido por hiperglicemia mantenida
Surg Clin N Am 87 (2007) 1149–1177
14. Aproximación al paciente con pie diabético:
Anamnesis
Historia general:
Duración de la Diabetes
Manejo y control glicémico
Evaluación cardiovascular, renal y
oftalmológica
Otra comorbilidades
Estado nutricional
Hábitos “sociales”: tabaco, alcohol, otras
drogas
Medicamentos
Alergias
Antecedentes de hospitalizaciones previas
y cirugías
J Foot Ankle Surg. 2006 Sep-Oct;45(5 Suppl):S1-66.
15. Aproximación al paciente con pie diabético:
Anamnesis
Historia general relacionada
con el pie:
Actividades diarias, incluyendo el
trabajo
Calzado
Exposición a químicos
Formación de callos
Deformidades del pie
Infecciones previas del pie o
cirugías
Síntomas neuropáticos
Claudicación o dolor en reposo
J Foot Ankle Surg. 2006 Sep-Oct;45(5 Suppl):S1-66.
16. Aproximación al paciente con pie diabético:
Anamnesis
Historia de úlceras u otras Interferencias con el cuidado de
las heridas
heridas:
Traumatismos previos o cirugías
Localización del pie
Duración Presencia de edema
Evento desencadenante o Pie de Charcot
traumatismo
Tratamiento del pie de Charcot
Recurrencia
Infección
Hospitalización
Cuidado de las lesiones
Técnicas de descarga
Respuesta de las heridas
Cooperación del paciente
J Foot Ankle Surg. 2006 Sep-Oct;45(5 Suppl):S1-66.
17. Aproximación al paciente con pie diabético:
Examen Físico
Examen vascular:
Palpación de pulsos
Evaluación con Doppler
Cambios de color en el pie o
extremidad
Presencia de edema
Temperatura
Cambios en los tegumentos
Hospitalizaciones previas
Cirugías
J Foot Ankle Surg. 2006 Sep-Oct;45(5 Suppl):S1-66.
18. Aproximación al paciente con pie diabético:
Examen Físico
Examen neurológico:
Percepción vibratoria
Presión ligera (monofilamento de 10
gr de Semmes-Weinstein)
Toque ligero (fibra de algodón)
Dolor (pinchazo con alfiler estéril)
Reflejos tendíneos profundos
Clonus
Babinski
Romberg
J Foot Ankle Surg. 2006 Sep-Oct;45(5 Suppl):S1-66.
19. Aproximación al paciente con pie diabético:
Examen Físico
Examen musculoesquelético:
Anomalías biomecánicas
Deformidades estructurales
Amputación previa
Limitaciones en movilidad articular
Contractura del tendón de Aquiles
Fuerza y resistencia de grupos
musculares
Presión plantar
J Foot Ankle Surg. 2006 Sep-Oct;45(5 Suppl):S1-66.
20. Aproximación al paciente con pie diabético:
Examen Físico
Examen dermatológico:
Apariencia de la piel
Callosidades
Fisuras
Apariencia de las uñas
Crecimiento de vello
Ulceraciones, gangrena,
infecciones
Lesiones interdigitales
Tinea pedis
Marcadores de diabetes
J Foot Ankle Surg. 2006 Sep-Oct;45(5 Suppl):S1-66.
21. Clasificación de Wagner para úlceras en pie
diabético
• Sin lesiones, puede haber deformidad o celulitis
0 • Manejo preventivo
• Úlcera superficial
1 • Curaciones avanzadas
• Úlcera profunda con compromiso de tendón o cápsula articular
2 • Curaciones avanzadas
• Úlcera profunda con absceso, artritis u osteomielitis
3 • Drenaje + curaciones avanzadas
• Gangrena localizada en antepie o talón
4 • Aseo quirúrgico + curaciones avanzadas
• Gangrena de todo el pie
5 • Amputación
22. Clasificación de la Universidad de Texas para
úlceras en pie diabético
Grado
Estadío 0 1 2 3
Lesiones pre o Herida Herida que Herida que
A post úlcera, superficial que penetra tendón o penetra hacia
completamente no compromete cápsula articular hueso o
epitelizadas tendón, cápsula articulación
o hueso
Infectada Infectada Infectada Infectada
B
Isquémica Isquémica Isquémica Isquémica
C
Infectada e Infectada e Infectada e Infectada e
D isquémica isquémica isquémica isquémica
J Foot Ankle Surg. 2006 Sep-Oct;45(5 Suppl):S1-66.
23. Estudio: Exámenes de laboratorio
Glicemia en ayunas y post-prandial
HbA1c
Hemograma
VHS
PCR
Perfil bioquímico
Orina completa
Hemocultivos y cultivos de herida por curetaje o
biopsia de tejido profundo
Biopsia ósea (osteomielitis)
J Foot Ankle Surg. 2006 Sep-Oct;45(5 Suppl):S1-66.
Surg Clin N Am 87 (2007) 1149–1177
24. Estudio: Imagenología
Radiografía
Cintigrafía ósea (focos de osteomielitis)
TAC (patología ósea y articular no evidente en Rx)
RNM (alta sensibilidad, de elección ante alta sospecha de
infección con radiografía normal)
PET scan (osteomielitis vs artropatía neuropática)
Ultrasonido (osteomielitis crónica)
J Foot Ankle Surg. 2006 Sep-Oct;45(5 Suppl):S1-66.
Surg Clin N Am 87 (2007) 1149–1177
32. Manejo del pie diabético
Médico
general Un manejo exitoso del
paciente con pie
Fisiatra Diabetólogo diabético requiere de un
equipo multidisciplinario
entrenado que provea un
cuidado integral, rápido
Enfermera acceso a servicios
Podólogo Paciente atención clínicos, diagnóstico
primaria
precoz y pronto
tratamiento. Los
pacientes requerirán un
Enfermera seguimiento estricto por
Cirujano
especialista el resto de sus vidas.
Ortopedista
en diabetes
Cirujano
Vascular
BMJ 2009;339:b4905
BMJ 2006;332:407–10
33. Educación: medidas generales
EVITAR FACTORES DE RIESGO
Nunca andar descalzo
Inspeccionar diariamente con un espejo (áreas de presión e interdigital)buscar
enrojecimiento, fisuras, etc.
Revisión de los pies en cada control médico
Lavar diariamente los pies en agua tibia, ¡NUNCA CALIENTE!
No remojar los pies
Secado prolijo de pies, especialmente entre los dedos. Usar en lo posible papel
higiénico
Lubricar pies con vaselina, aceite emulsionado o crema con lanolina
No usar removedores de callos ni lijas metálicas
No usar guateros y evite poner los pies cerca de estufas o braseros
39. Curaciones avanzadas en Pie Diabético
Curación no tradicional que se efectúa limpiando la
úlcera con suero fisiológico, dejando como cobertura un
apósito interactivo, bioactivo o mixto.
Frecuencia de la curación dependerá de las condiciones
de la úlcera y del apósito a utilizar
Guá Clínica GES Curación Avanzada de las Ulceras del Pie Diabético, septiembre 2005.
42. Tratamiento antibiótico
Signos locales de úlcera DM infectada:
Tejido granulatorio se vuelve friable
Base de la úlcera se torna húmeda y cambia de color (rosado
amarillento o grisáceo)
Cambios en la secreción (serosa purulenta)
Mal olor
Decisión de tratamiento depende según la infección:
Sin riesgo
Con riesgo de perder la extremidad
Con riesgo vital
Microorganismos involucrados
BMJ 2006;332:407–10
J Foot Ankle Surg. 2006 Sep-Oct;45(5 Suppl):S1-66.
45. Manejo quirúrgico
• Alivio del dolor asociado a deformidades
Cirugía • Cirugías reconstructivas
electiva • Pacientes sin neuropatía sensitiva y con bajo riesgo de ulceración
• Amputaciones no electivas, con excepciones
Cirugía • Prevención de úlceras
• En pacientes con neuropatía
profiláctica • Procedimientos reconstructivos
Cirugía • Manejo de úlceras refractarias a manejo conservador
• Resecciones locales, amputaciones parciales; injertos cutáneos, colgajos,
curativa etc.
Cirugía de • Para detener progresión de infección
urgencia • Procedimientos ablativos: amputación
J Foot Ankle Surg. 2006 Sep-Oct;45(5 Suppl):S1-66.
46. Prevención de amputaciones
Cuidado de los pies por podólogo
Calzado especial
Reducción de zonas de presión
Cirugía profiláctica
Educación al paciente
Mejor relación costo-efectividad
48. Categorización del riesgo
Categoría Perfil de riesgo Frecuencia de controles
0 Normal Anual
1 Neuropatía periférica Cada 6 meses
2 Neuropatía, deformidad o Cada 3 meses
enf. Arterial periférica
3 Úlcera o amputación Cada 1-3 meses
previa
J Foot Ankle Surg. 2006 Sep-Oct;45(5 Suppl):S1-66.