.

1. ACV
ANDRES FELIPE SUAREZ QUIROZ
DARLIN MEJIA MATURANA
MARIA EUGENIA TAMAYO GIRALDO
NATALY CHAVARRIA MEDINA
GLORIA ELENA HENAO AGUDELO
http://www.youtube.com/watch?v=1fy1kMe3U_

2. ATAQUE CEREBROVASCULAR(ACV)
Un accidente cerebrovascular (ACV), apoplejía o infarto cerebral,
es una muerte repentina de las células del cerebro causada por
una falta de suministro de oxígeno al cerebro. Hay dos tipos
principales de ictus:
ACV isquémico o infartos cerebrales (80% de los accidentes
cerebrovasculares) son resultado de una obstrucción o una
reducción del flujo sanguíneo en una arteria que irriga a el
cerebro

3. ATAQUE CEREBROVASCULAR(ACV)
ACV hemorrágicos se deben a la ruptura de una arteria en el cerebro
provocando una hemorragia intracerebral (15% de los accidentes
cerebrovasculares) o a una ruptura de un aneurisma provocando
una hemorragia subaracnoidea (5% de los ACV)

4. ESCALA DE CINCINATTI
MEDICION DE RIESGO ACV
Asimetría Facial (Haga que el paciente sonría o muestre los
dientes):
• Normal: ambos lados de la cara se mueven de forma simétrica.
• Anormal: Un lado de la cara no se mueve tan bien como el otro.
Descenso del Brazo (haga que el paciente cierre los ojos y
mantenga ambos brazos extendidos durante 10 segundos):
• Normal: Ambos brazos se mueven igual o no se mueven (pueden
ser útiles otros hallazgos como prensión de manos en pronación).
• Anormal: Un brazo no se mueve o cae respecto del otro.

5. ESCALA DE
CINCINATTI
Lenguaje Anormal (haga que el paciente repita una frase
popular en su comunidad):
• Normal: el paciente utiliza palabras correctas sin farfullar.
• Anormal: el paciente arrastra las palabras, utiliza palabras
incorrectas o no puede hablar.
Interpretación: Si uno de estos tres signos es anormal, la
probabilidad de ACV es del 72 %. Si las tres son anormales
será del 85 %.

6. CASO CLÍNICO

Mujer ama de casa 50 años

Residente en la cuidad de medellí

Madre soltera de dos hijo

Bachiller

Obesa, hipertensa, con fibrilación auricular

Tratada con ASA, Enalapril

Cuadro súbito de dificultad para hablar (disartria) y paralicis
de extremidades derechas (hemiplejía)

7. EL PACIENTE PRESENTA

Hemiplejia Derecha

Falta de movimiento en el cuadrante
derecho de la cara

Dificultad para caminar

Trastorno del habla (disartria), dificultad
para sonreir y silvar

8. VALORACIÓN

TA: 170/100, arrítmica, con FC:88, Spo2 90%- Afasia motora,

Hemiparesia 3/3 para un 85% de ACV

Se le coloca dextrosa en Solución Salina 0.9% y goteo de
nitroprusiato

9. VALORACION

Oxigeno a 3 lpm, adicional metoprolol 50mg, ASA 100mg

1 hora después TA: 100/60, FC:64,afasica mixta y hemiplejica
der(0/5)

Por estabilidad del cuadro se inicia proceso de remisión 2 horas
después

10. VALORACION

En tercer nivel requirió manejo en UCI, ventilada,
complicaciones en neumonía, SIHAD, que se corrigen (El
síndrome de secreción inadecuada de la ADH (vasopresina
u hormona antidiurética) son los síntomas derivados de
una excesiva secreción de dicha hormona por el
hipotálamo. Se abrevia como SADH.

Alta a los 25 días del ingreso, anticoagulada

Dependiente absoluta en toda

11. ACV Isquémico
•
75-80%
•
Oclusión focal que
lleva al cese del
suministro de
oxígeno y glucosa

12. ACV Hemorrágico
•
10-15%
•
Ruptura de vasos
causando salida de
sangre al
parénquima cerebral
o a los espacios de
líquido
cefalorraquídeo

13. Las manifestaciones clínicas son
indistinguibles entre uno y otro.
Dependen de la topografía cerebral
comprometida

14. Signos y síntomas de ACV
•
Súbito adormecimiento o debilidad de cara, brazo o
pierna, especialmente en un solo lado del cuerpo
•
Súbita confusión, dificultad para hablar o entender
•
Súbita dificultad para ver por uno o ambos ojos
•
Súbita dificultad para caminar, mareo, pérdida del
equilibrio o de la coordinación
•
Súbito dolor de cabeza, sin causa conocida

15. Impacto
•
Afecta principalmente a la población entre 45
y 65 años y la adulta mayor (mayores de 65
años) y es una de las primeras cinco causas de
muerte en América Latina.
•
A nivel mundial su incidencia es de 10 casos
por cada 1000 habitantes en menores de 60
años, de 3 a 6 por cada 1000 habitantes y
sobre los 65 años se eleva a 50 por 1000
habitantes

16. Indispensable
Educación
Para el reconocimiento de los síntomas por el
paciente o sus familiares
CONSULTA TEMPRANA

17. •
PORQUE ES NECESARIO OBRAR
CON RAPIDEZ?

18. ZONAS DEL ÁREA ISQUÉMICA
FSC NORMAL: 50ml/min/100gr PPC: PAM- PIC
ZONA DE INFARTO
<12ml/min/100gr
ZONA DE PENUMBRA
12-18ml/min/100gr

19. Identificación
•
Eduquemos a la comunidad para la consulta
oportuna
•
Aprendamos a reconocer posible ACV de manera
temprana para lograr intervenciones salvadoras en el
paciente
•
Escalas prehospitalarias u hospitalarias de
identificación

20. Escala de Rosier
S: 93% E: 83%
Perdió conciencia o presentó síncope? Si (-1) No (0)
Presentó convulsión? Si (-1) No (0)
Los síntomas son nuevos y de instauración súbita(o al despertarse)
I Debilidad facial asimétrica Si (+1) No (0)
II Debilidad braquial asimétrica Si (+1) No (0)
III Debilidad crural asimétrica Si (+1) No (0)
IV Alteración del habla Si (+1) No (0)
V Defecto de campo visual Si (+1) No (0)

21. Si el paciente lleva menos de 6 horas de
instaurados los síntomas y una vez establecido
el diagnóstico presuntivo de ACV, considerar
como una:
EMERGENCIA MÉDICA

22. Realizar:
•
Estabilización en CAB
•
Examen físico en búsqueda de otras posibles
causas de los síntomas
•
Examen neurológico rápido y completo, que
permita determinar la severidad del ACV

23. National Institute of
Health Stroke Scale
•
Cuantifica el grado del déficit
1A. NIVEL DE CONCIENCIA neurológico
1B. ORIENTACIÓN
•
Posible localización del vaso
1C. RESPUESTA A ORDENES
ocluido
2. MOV. OCULARES
3. CAMPOS VISUALES •
Provee un pronóstico temprano
4. MOV. FACIALES
5. MOTRICIDAD MsSs
•
Identifica la elegibilidad del
paciente para intervención y el
6. MOTRICIDAD MsIs
potencial para complicaciones
7. ATAXIA DE EXTREMIDADES
8. SENSIBILIDAD Normal: 0
9. LENGUAJE Déficit Leve: 1-7
10. ARTICULACION Déficit moderado: 8-14
11. EXTINCION O INATENCION Déficit severo: >15
RESULTADO __/42

24. •
Procurar la pronta remisión y
transporte a instituciones
especializadas
Mientras tanto……

25. Medidas generales
Medidas a seguir en TODOS los pacientes con ACV
•
Cumplimiento de ordenes medicas pos ACV
•
Reposo absoluto en cama
•
Cabecera elevada
•
Dejar sin vía oral
•
LEV con Solución Salina 0,9% 75-
150cc/hora(precaución con estado cardiaco y
renal de base)
•
Por ninguna razón, excepto hipoglicemia, usar
líquidos dextrosados

26. •
Tratar las cifras tensionales SOLO si son mayores o
iguales a 220/120 o si presenta emergencia
hipertensiva (PPC: PAM-PIC)
•
Aproximación lenta procurando disminución del 10-
15% de la tensión arterial en las primeras 24 horas
•
Mayor precaución en paciente hipertensos crónicos
o con estenosis significativas de vasos de cuello
•
Tratar la hipotensión arterial (menor de 100/70)

27. •
Utilizar suplemento de O2 solo si la
saturación es menor a 92%
•
Mantener glicemia entre 80-140mg/dl
•
Monitorizar signos vitales
•
Monitoreo cardiaco

28. Si hay posibilidad y no retarda remisión en ACV
hiperagudo
•
Realizar estudios básicos como: electrocardiograma,
hemoleucograma con plaquetas, ionograma,
creatinina, BUN, glicemia, TP, TPT
•
Realizar un estudio de neuroimagen, que
generalmente es tomografia axial
computarizada(TAC) de cráneo.

29. •
QUE SIGUE…..
Manejo especializado en unidad
de acv

30. Código de ACV hiperagudo
Alerta a grupo multidisciplinario en cabeza
de neurología vascular, encargados de la
atención del paciente potencial candidato a
trombolisis

31. Neuroimagen
Tomografia Axial Computarizada

Discrimina otras causas de déficit neurológico

En primeras 3 horas detecta cerca del 100%
hemorragias en parénquima y 85-97% HSAE

En primeras 6 horas: signos precoces de lesión
isquémica en hasta un 82%

Malo para detectar infartos pequeños agudos y en
fosa posterior

36. Neuroimagen
Resonancia Magnética(RM)
•
Determina tempranamente hemorragia
intracerebral y otras causas de la sintomatología
•
Establece tempranamente cambios isquémicos
•
Delimita áreas de hipoperfusión aún viables
•
Evalua la vasculatura intracerebral

37. INFARTO: D/P

39. •
Objetivo principal
TROMBOLISIS

40. Trombolisis
•
624 pacientes con ACV isquémico eran tratados con
placebo o rtPA
•
Tres horas límite
•
Mejoría en 4 o más puntos en escala NIHSS a 24
horas, con mejor pronóstico en 31 a 50% de los
pacientes a 3 meses
•
Hemorragia intracreberal sintomática, hasta en un
6,4 % de los pacientes(vs. 0,6% con placebo)

41. •
El periodo de ventana terapeutica, se ha extendido a
4,5 horas desde 2008 (ECAS III)
•
0,9 mg/kg, máximo 90mg
•
Bolo 10% dosis en un minuto
MEJORES RESULTADOS A MAS RÁPIDA INICIO DEL
TROMBOLÍTICO

42. Criterios para trombolisis
•
Edad >18 años.
•
Diagnóstico clínico de ACV isquémico de Arteria Cerebral
Media (ACM), Arteria Cerebral Anterior(ACA), Arteria
Cerebral Posterior (ACP)con un déficit neurológico
cuantificable(NIHSS)
•
Síntomas con menos de 4,5 horas desde el inicio
•
Los síntomas neurológicos no deberían resolver
espontáneamente (mejoría rápida y espectacular de los
síntomas)
•
El estudio de neuroimagen no debe mostrar compromiso
multilobar o ser > 33% del territorio de la ACM (relativa
contraindicación)

43. •
No excluyen trombolisis: ACM hiperdensa, mala
diferenciación gangliobasal y borramiento de surcos menor a
33% del territorio
•
La neuroimagen debe haber descartado hemorragia
•
Si la RM demuestra la presencia de desacople(mismatch)
mayor al 20%, independiente del tiempo de evolución
•
Sin límite de edad, pero considerar estado funcional o
comorbilidades que excluyan más allá de las
anotadas(demencia en estadios severos, enfermedad
terminal)

44. Para los pacientes entre 3 y 4,5 horas desde el inicio de los
síntomas, los criterios de exclusión adicionales son:
•
Pacientes mayores a 80 años
•
Pacientes tomando anticoagulantes orales
independiente del INR
•
Pacientes con NIHSS mayor o igual a 25
•
Pacientes con historia de ACV y diabetes (ambas
patologías en el paciente)

45. •
Y si lleva más de 4,5 horas desde el inicio de
síntomas o hay criterios de exclusión ?????

46. Trombolisis Intra-arterial
•
Química y/o mecánica
•
Mediante arteriografía para administrar el
trombolítico o realizar maniobras para revascularizar
•
Pacientes con ACV entre 4.5 y 9 horas para territorio
anterior y hasta 12 horas en territorio posterior
•
Pacientes con ACV por trombosis de la arteria
carotida interna

48. Excluidos de IV por:
•
Cirugía reciente
•
Post-tratamiento endovascular o
endarterectomia
•
INR entre 1.4-1.9
•
ACV isquémico previo de más de 6 semanas
de evolución
•
Aneurisma en arterial no cerebral

49. Trombolisis intra-arterial mecánica cuando esté
contraindicada la trombolisis intravenosa o
intrarterial química:
•
Plaquetas entre 30 000 y 100 000
•
INR entre 2-3
•
TPT>2 veces de valor normal
•
Hemorragia sistémica activa
•
ACV isquémico previo menor a 6 semanas
•

50. •
Trauma craneoencefálico
•
Trauma importante en otra región
•
Hemorragia o neoplasia cerebral en otra
topografía

51. Trombolisis combinada
•
ACV isquémico con más de 4,5 horas, si se ha documentado
un desacople significativo en estudio de resonancia
magnética cerebral(>20%)
•
Segunda elección en ACV menor a 4,5 horas de Arteria
Carotida Interna o Arteria Basilar
•
ACV de ACM izquierda por compromiso proximal (M1), menor
a 4,5 horas
•
Terapia de rescate si la RM de control después de administrar
el trombolítico no evidencia recanalización del vaso y persiste
desacople entre Difusión/perfusión (>al 20%)

52. •
0,6 mg/kg (máximo 60mg) de rTPA venoso, (máximo
60mg) aplicando un 15% de la dosis en bolo y el resto
de la dosis calculada para pasar en 45 minutos
•
Complemento con rTPA intra-arterial en el vaso
ocluido a dosis de 0,3mg/kg(máximo 30mg

53. Post trombolisis
•
Manejo en UCE-UCI las 1eras 48-72 horas
•
Monitorización neurológica, cardiaca y de
signos vitales
•
Alerta frente a complicaciones
•
No antiplaquetarios-antitrombóticos por 24
horas

54. Para todos los pacientes
•
Iguales consideraciones para TA, glicemia, LEV
•
Normotermia
•
Prevención de complicaciones
•
Consideraciones nutricionales
•
Inicio de estudios en búsqueda etiológica

55. •
Tratamiento de enfermedades médicas
concomitantes
•
Instauración temprana de intervenciones para
prevenir la recurrencia del ACV(profilaxis
secundaria), de acuerdo al estudio etiológico
realizado
•
Rehabilitación precoz

56. •
RECORDEMOS…
•
TIEMPO PERDIDO ES CEREBRO
PERDIDO
GRACIAS