![Un día cualquiera en nuestra consulta… ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]](data:image/gif;base64,R0lGODlhAQABAIAAAAAAAP///yH5BAEAAAAALAAAAAABAAEAAAIBRAA7)
Recomendados
Recomendados
Mais conteúdo relacionado
Mais procurados
Mais procurados (20)
Semelhante a Fibrilacion
Semelhante a Fibrilacion (20)
Fibrilacion
- 1. Fibrilación auricular A propósito de un caso Luis Lozano Mera EAP Urbano I de Mérida. Badajoz. Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria. Octubre 2005 ACTIVIDAD ACREDITADA CON Formación continuada al día 13,3 CRÉDITOS POR 120 HORAS POR
- 3. Objetivos del abordaje de una fibrilación auricular Controlar la frecuencia de respuesta ventricular Determinar la necesidad de cardioversión y su nivel de urgencia Seleccionar la estrategia más adecuada para prevenir episodios cardiovasculares
- 5. ¿Cuál es la posible evolución de este paciente? Patrones de presentación de la fibrilación auricular (Fuster et al, 2001) Fibrilación detectada por primera vez Fibrilación auricular paroxística Fibrilación auricular persistente Fibrilación auricular permanente
- 6. Clasificación clínica. Posibilidades de conversión a RS
- 7. Clasificación clínica. Posibilidades de conversión a RS (cont.)
- 8. Clasificación clínica. Posibilidades de conversión a RS (cont.)
- 9. Posibilidad de recurrencia de la fibrilación auricular tras cardioversión Recurrencias de la fibrilación auricular (Fuster V et al, 2001)
- 11. Pruebas complementarias Hemograma Radiografía de tórax Pruebas de función hepática y renal Estudio de coagulación Test de función tiroidea Ecocardio
- 20. Escala CHADS de estratificación de riesgo tromboembólico Insuficiencia C ardíaca 1 punto H ipertensión 1 punto Mayores de 75 A ños 1 punto D iabetes mellitus 1 punto Infarto cerebral o AIT ( S troke en inglés) 2 puntos Riesgo de accidente cardiovascular (porcentaje anual) Tratamiento preventivo recomendado Grado de evidencia CHADS 2 > 3 8,5-18,2 Anticoagulación oral (INR 2-3) A CHADS 2 2 - 3 4,0-5,9 Anticoagulación oral (INR 2-3) o ácido acetilsalicílico (300 mg/día) A CHADS 2 0 - 1 1,9-2,8 < 55 años: sin tratamiento >55 años: (ácido acetilsalicílico 300 mg/día) A
- 21. Escala CHADS de estratificación de riesgo tromboembólico (cont.) En nuestro caso clínico: NO Insuficiencia C ardíaca 0 puntos NO H ipertensión 0 puntos NO Mayor de 75 a ños 0 puntos NO D iabetes mellitus 0 puntos NO infarto cerebral o AIT ( S troke en inglés) 0 puntos Total 0 puntos Riesgo de accidente cerebrovascular (porcentaje anual) Tratamiento preventivo recomendado Grado de evidencia CHADS 2 > 3 8,5-18,2 Anticoagulación oral (INR 2-3) A CHADS 2 2 - 3 4,0-5,9 Anticoagulación oral (INR 2-3) o ácido acetilsalicílico (300 mg/día) A CHADS 2 0 - 1 1,9-2,8 < 55 años : sin tratamiento >55 años : (ácido acetilsalicílico 300 mg/día) A
- 22. Escala CHADS de estratificación de riesgo tromboembólico Si a nuestro paciente al cumplir 75 años se le diagnosticara una insuficiencia cardíaca congestiva: SÍ Insuficiencia C ardíaca 1 punto NO H ipertensión 0 puntos Sí Mayor de 75 A ños 1 punto NO D iabetes mellitus 0 puntos NO Insuficiencia c ardíaca 0 puntos Total 2 puntos Riesgo de accidente cerebrovascular (porcentaje anual) Tratamiento preventivo recomendado Grado de evidencia CHADS 2 > 3 8,5-18,2 Anticoagulación oral (INR 2-3) A CHADS 2 2 -3 4,0-5,9 Anticoagulación oral (INR 2-3) o ácido acetilsalicílico (300 mg/día) A CHADS 2 0-1 1,9-2,8 < 55 años : sin tratamiento >55 años : (ácido acetilsalicílico 300 mg/día) A
- 23. La realidad en España es muy diferente… Fibrilación e insuficiencia cardíaca congestiva: Estudio INCARGAL 2003
Notas do Editor
- El caso presentado nos invita a la evaluación de la arritmia más frecuente: la fibrilación auricular, en adelante FA (Figura 1). Su prevalencia, que aumenta progresivamente desde los 40 años, alcanza el 5% a los setenta y cinco , duplicándose este porcentaje en personas mayores de 80 años llegando a ser de un 10%1. Su incidencia es más alta en varones (1,5:1) y aumenta en patologías de tan alta prevalencia como la hipertensión arterial, diabetes, en pacientes isquémicos varones, con hipertrofia ventricular o con insuficiencia cardiaca desde sus estadios iniciales, En un apreciable porcentaje de casos (22–28%) no se encuentra patología de base alguna 2,3,4. Esta taquiarritmia es capaz de descompensar una cardiopatía estable o provocar una disfunción ventricular en pacientes con respuesta ventricular rápida si ésta no es controlada. Es responsable del aumento el riesgo relativo de padecer accidente cerebrovascular de 2 hasta 7 veces5. Todo esto se traduce en un altísimo coste sociosanitario, siendo uno de los principales motivos de ingreso y consultas en urgencias, con una clara tendencia al alza en los últimos años6 (Figura 2). En algunos documentos de planificación sanitaria de nuestro país la sitúan como uno de los problemas más relevantes, objeto de abordaje prioritario en los próximos años7 y prestigiosos autores como el Dr. Fuster lo consideran una autentica epidemia cuya consecuencia más dramática es la aparición de ACV 8.
- Debemos distinguir con claridad los distintos patrones de presentación de la FA5. Desde 2001, gracias a la guía clínica conjunta de las principales sociedades de cardiología, ha sido muy aceptada la clasificación según patrón temporal de presentación y capacidad de reversión (Figura 3)5. Así un episodio de FA detectada por primera vez puede ser autolimitado o evolucionar de diferentes formas: FA paroxística : si retorna a ritmo sinusal antes de una semana (habitualmente antes de 24 horas) y con recurrencias espontáneas. FA persistente : más prolongada que la anterior (habitualmente más de una semana) y sin tendencia a revertir espontáneamente. En ella valoraremos la idoneidad de recuperar el ritmo sinusal mediante cardioversión. FA permanente: evolución de cualquiera de la anteriores, la cardioversión o es imposible o no está indicada. El objetivo del tratamiento sería controlar la frecuencia cardiaca y evitar complicaciones tromboembólicas.
- Recogemos en detalle la clasificación clínica de la FA y, relacionado con su forma de presentación, las posibilidades de retornar a ritmo sinusal de forma espontánea o tras tratamiento cardioversor. En episodios claramente agudos, inferiores a 48 h, debe valorarse siempre la indicación de cardioversión inmediata (grado de recomendación A).
- Podría tratarse de este cuadro pero…
- Estamos ante un caso de un paciente mayor con una FA detectada por primera vez, con muy buena tolerancia. Los datos clínicos nos permiten barajar que, si bien pudiera tratarse de una forma paroxística, lo más que probablemente es que estemos en realidad ante un cuadro de FA persistente/permanente. Únicamente el seguimiento del paciente permitirá etiquetarlo con total precisión.
- ¿Debo plantearme algún tipo de prueba complementaria para estudiar al paciente? El estudio recomendado debería incluir (grado de recomendación C) 5: Electrocardiograma: además del estudio detallado del ritmo, nos permite evaluar la presencia/ausencia de enfermedad cardiaca (grado de recomendación A): hipertrofia ventricular y/o crecimientos auriculares, bloqueos de rama, signos isquémicos, signos de preexcitación, presencia de otras arritmias y para poder seguir en el tiempo la evolución del RR, QRS Y QT cuando comience a ser tratado con antiarritmicos. Radiografía de tórax: permite valorar el parénquima y la vasculatura pulmonar y la presencia de cardiomegalia. Hemograma: para descartar una anemia como factor desencadenante Función renal con ionograma: de enorme interés añadido si se utilizan determinados antiarrítmicos que prolongan el intervalo QT. Pruebas de función hepática y estudio de coagulación si se estima iniciar tratamiento con dicumarínicos. Test de función tiroidea: útil en el primer episodio, lo será especialmente si el control de la frecuencia es difícil o aparecen recurrencias tras la cardioversión. Se recomienda también si se plantea el uso con amiodarona. Ecocardiograma: Permite evaluar la presencia/ausencia de valvulopatía, hipertrofia del ventrículo izquierdo, enfermedad pericárdica y trombos en la aurícula izquierda, aunque en este último caso la sensibilidad es muy baja. El tamaño auricular como predictor de recurrencias en la FA es en la actualidad motivo de discusión. Las evidencias que soportan dicha asociación son muy escasas12. En muchas situaciones es en si mismo un criterio de derivación a cardiología ya que ayuda a definir, p.e. en nuestro caso, el tratamiento preventivo antitrombótico adecuado (grado de recomendación C) 12. El resto de los estudios: test de esfuerzo, holter, ecocardiografía trasesofágica, y estudios electrofisiológicos se realizarán según indicación específica (grado de recomendación C) 5. Debemos destacar el papel de la ecografía trasesofágica (ETE) como ayuda en la detección de trombos auriculares y, por tanto, como apoyo en las decisiones de cardioversión precoz. Un estudio de asignación rabdomizada13 no encontró diferencias entre la estrategia de ETE y cardioversión precoz y el abordaje clásico de tres semanas de anticoagulación previa a la cardioversión con continuación posterior de cuatro semanas más (grado de recomendación B).
- Son muy recientes las recomendaciones que consideraban la restauración del ritmo sinusal como la estrategia de elección inicial en la mayoría de pacientes. Restaurar el ritmo, además de una mejorar la sintomatología, serviría de freno a la remodelación miocárdiaca, a la insuficiencia cardiaca y a los fenómenos tromboembólicos, aunque realmente las evidencias disponibles eran escasas. La guía de consenso de la ACC/AHA/SEC5 recogía en el momento su publicación la falta de datos suficientes, quedando a expensas de estudios en ese momento en marcha. Dichos trabajos han evidenciando que revertir una FA no es superior que únicamente controlar su frecuencia (con adecuada protección tromboembólica), en cuanto a su capacidad de reducir la morbi-mortalidad de estos pacientes 14,15,16 (grado de recomendación A). Los fármacos utilizados para recuperar el ritmo sinusal originan más hospitalizaciones14, son estrategias más complejas y costosas16 y, tras un año de tratamiento solo un 40 % de los pacientes se mantenían en ritmo sinusal. Un meta-análisis publicado en el momento de lanzar este artículo17 recoge en su conclusión que la estrategia de control de la frecuencia cardiaca “se asocia con un mejor pronóstico, representando el estándar para comparar los nuevos abordajes terapéuticos”. La ultima revisión Cochrane de este mismo año, aunque de acuerdo, es más prudente en la interpretación de los mismos datos y señala la escasa inclusión de pacientes jóvenes y sin patología vascular en los dos estudios revisados (AFFIRM y PIAF) 18. Controlar la frecuencia sería pues el abordaje preferido en la mayoría de los pacientes, aunque algunos se podrían beneficiar especialmente de ser cardiovertidos, en especial pacientes jóvenes, en aquellos en los que se busca una mayor tolerancia al ejercicio19, sin cardiopatía estructural, sin hipertensión ni cardiopatía isquémica (grado de recomendación C). En un lugar destacado de esta toma de decisiones debemos situar las preferencias del paciente. Su tolerancia subjetiva a la sintomatología, su aceptación de cada opción terapéutica y sus consecuencias (cardioversión, anticoagulación…) deben ser junto con la opinión del clínico responsable las bases para decidir conjuntamente la estrategia a seguir. Algunos autores reclaman que en los futuros ensayos clínico se incluyan más pacientes jóvenes, claramente sintomáticos, utilizando herramientas de medida de la mejoría subjetiva del paciente20, elementos todos ellos poco presentes en los trabajos llevados hasta hoy.
- Cuando se adopta la decisión de revertir una FA resultan apropiadas tanto la cardioversión eléctrica como la farmacológica, aunque no dispongamos de ningún ensayo comparativo entre ellas 19. Aunque algunos autores se inclinar por la primera, hay evidencias muy sólidas de la eficacia de la capacidad de cardioversión de la dofetilida, amiodarona, ibutilida, flecainida y propafenona, las tres primeras también en episodios de duración superior a una semana (nivel de evidencia grado A)8,12,19. Habitualmente se recomienda su utilización en entorno hospitalario8,21 aunque en pacientes sin cardiopatía o cuando se conoce la seguridad de un fármaco en un paciente concreto podría realizarse extrahospitalariamente (grado de recomendación C)5. Recientemente se ha publicado un trabajo muy novedoso que muestra como en pacientes seleccionados de bajo riesgo es posible incluso la automedicación (con flecainida o propafenona) en casos de recurrencia de FA paroxística22. No debemos olvidar que nuestra capacidad de mantener en ritmo sinusal a un paciente tras cardiovertirle es baja (Figura 4)5. El fármaco más empleado en prevención de recurrencias en caso de presencia de cardiopatía estructural es la amiodarona (también la flecainida) mientras que sotalol en útil en pacientes post-infartados 23. Su uso a largo plazo de antiarrítmicos está condicionado por su capacidad arritmogénica y en el caso de la amiodarona por sus reacciones adversas extracardiacas (tiroideas, pulmonares…)
- En el caso de episodios de fibrilación auricular aguda obtener una frecuencia por debajo de 90-100 lat/min es un objetivo a corto plazo. La administración intravenosa de fármacos es pues considerada de elección, lo que obliga a su monitorización estrecha. En dichos casos resulta necesaria su derivación a un servicio de urgencias. En las presentaciones crónicas de FA igualmente es necesario alcanzar una frecuencia parecida (límite 90-100 lat/min), aunque ha de ser siempre individualizada, prestando especial atención a la aparición o no de signos y síntomas durante el ejercicio. Son varios los fármacos disponibles con demostrada eficacia en el control de la frecuencia cardiaca en pacientes con FA. Son eficaces tanto en situaciones de reposo como durante el ejercicio: atenolol, metoprolol, diltiazén y verapamilo (grado de recomendación A). En nuestro paciente podríamos iniciar tratamiento con un atenolol, 25-100 mg/día vía oral. Se recomienda una titulación de dosis lentamente progresiva (dada la tolerancia tan alta de la arritmia) La digoxina es útil para controlar la frecuencia cardiaca en reposo, por lo que debemos considerarla de segunda línea, en especial en asociación a las anteriores cuando el tratamiento con monofármacos no sea suficiente o en el caso de insuficiencia cardiaca (grado de recomendación A). La administración de amiodarona por vía oral para el control de la frecuencia cardiaca se considerará únicamente en el supuesto de intolerancia a los anteriores.
- Desgraciadamente una cosa son las recomendaciones de las guías y otra su utilización real. En nuestro país29,30, como en otros paises31, el grado de utilización de anticoagulantes es muy inferior al recomendado, especialmente en pacientes de mayor edad29 (Figura 5). Este es sin duda uno de los retos futuros: trasmitir a la práctica clínica la enorme evidencia disponible sobre anticoagulación. Las reticencias que provocan las posibles complicaciones de la anticoagulación deben ser vencidas con la enorme ventajas de se utilización.
- ¿Qué seguimiento clínico debo hacer a estos pacientes? Son varias las tareas que puede/debe llevar un médico de familia tras diagnosticar una FA (grado de recomendación C)10:
- Monitorización activa de factores de riesgo. El control adecuado de peso, mantener una vida activa y evitar el tabaquismo permite disminuir el riesgo cardiovascular de nuestro paciente. Conseguiremos con ello disminuir el riesgo de accidentes cerebrovasculares. De forma específica es muy importante valorar el patrón de consumo de alcohol, uno de factores precipitantes evitables más importantes8.
- Monitorizar la respuesta al tratamiento marcando como objetivo una frecuencia en reposo inferior a 80-90 latidos minutos y durante el ejercicio moderado inferior a 115-120 latidos minuto 5,33 (Grado de recomendación C)
- Valoración continua de la posibilidad de interacciones medicamentosas relevantes (para minimizar el riesgo de toxicidad de los fármacos utilizados): Interacciones con dicumarínicos o en con AAS. Por ejemplo en pacientes que toman AAS utilizar como AINE diclofenaco, evitando el ibuprofeno10. Fármacos que prolongan el intervalo QT: amiodarona, sotalol o flecainida con otros de uso tan frecuente como eritromicina, tricíclicos, moxifloxacino, algunos antihistamínicos y antipsicóticos… Evitar una hipopotasemia iatrogénica o no, ya que favorece la aparición de arritmia grave, por lo que será útil monitorizar la función renal con iones. Incremento de los niveles de digoxina cuando se pauta conjuntamente con verapamilo o amiodarona.
- Identificar situaciones que aconsejen realizar una nueva derivación a cardiología o medicina interna: la falta de control de la repuesta ventricular con tratamiento adecuado, o diagnósticos de nuevas patologías que cambian la estrategia de prevención de tromboembolismo: tabla CHADS2, sospecha de valvulopatía…