presentation au Congres National de neruchirurgie 2013 sur la technique de suspension dans le traitement des sequelles de paralysie faciale

1. La technique de suspension dans
le traitement des séquelles de
paralysie faciale revisitée
Par le Docteur Ahcène Madjoudj

2. Docteur Ahcène Madjoudj
Chirurgien Plasticien .
J’exerce dans le secteur libéral à Alger (Algérie).
Dans le secteur public , je collabore avec les services de
neuro-chirurgie des CHU de Blida et de Bab-El-Oued.
Je suis membre de la société américaine de chirurgie plastique (asps)
et de la société canadienne de chirurgie plastique esthétique(csaps).

3. Intérêt de la question
Le neuro-chirurgien est confronté dans sa pratique aux
patients atteints de paralysie faciale post-opératoire ou
primitives.
Nous espérons que les techniques développées lors de
cette présentation seront profitables dans la gestion de
ces cas.

4. Définition
La paralysie faciale est une atteinte du nerf facial
entrainant une paralysie des muscles peauciers.

5. Principales séquelles
Séquelles esthétiques
ƒƒ Asymétrie de la bouche.
ƒƒ lagophtalmie( paralysie des paupières inferieures et
supérieures avec exposition du globe oculaire).
Séquelles fonctionelles
ƒƒ Incontinence labiale.
ƒƒ Trouble de l’elocution.
ƒƒ Parfois obstruction nasale par chute de la narine.
ƒƒ Hypertonie musculaire du cote sain.
Séquelles psychologiques:
ƒƒ Dégradation de l’image de soi.

6. Objectifs de la chirurgie
Au tiers inferieur et moyen:
ƒƒ Symétriser la bouche.
ƒƒ améliorer la mimique.
Au niveau fronto-orbitaire:
ƒƒ Protection oculaire en agissant sur les paupiéres.
ƒƒ Au niveau frontal symétriser les sourcils.
Au niveau de face controlatéral :
ƒƒ affaiblir l’hypertonie des muscles qui donne l’aspect
grimaçant .

7. Les limites de la chirurgie des paralysies
faciales
ƒƒ C’est une chirurgie palliative
ƒƒ Il est important de noter qu’aucune technique chirurgicale ne restitue pleinement les fonctions altérées.
ƒƒ Au delà de 3 ans une fibrose neurale et une altération des plaques
motrices rendent les résultats des anstomoses nerveuses aléatoires.

8. Place de la réeduction
ƒƒ La réeducation est entreprise dès installation de la paralysie
faciale.
ƒƒ Après intervention, la rééducation bien que contraignante pour
le patient, est un complément indispensable dans la plupart
des techniques .

9. Place de la toxine botulique
ƒƒ La toxine botulique est devenue un élément de l’arsenal thérapeutique.
ƒƒ Elle est indiquée pour atténuer l’hypertonie des muscles du coté
sain.
ƒƒ Sa durée d’action est de 4 à 5 mois, la répétition des injections augmente son temps d’action.

10. Principales techniques chirurgicales
dans les Paralysies Faciales définitives
ƒƒ Anastomoses nerveuses : essentiellement l’anastomose hypoglosso-faciale.
ƒƒ Anastomose VII-VII en transfaciale.
ƒƒ Les myoplasties.
ƒƒ Les supensions.

11. Anastomose hypoglosso-faciale
Technique écrite en 1901
Indications:
ƒƒ nerf facial extra-cranien sans lésion.
ƒƒ P.F. permanente.
ƒƒ Les muscles peauciers sains.
les Résultats
ƒƒ Ils sont satisfaisants quand l’intervention est
précoce.
Les limites de la techniques
ƒƒ Risques de paralysie de l’hémi-langue dans 25% des cas (en informer le
patient).
ƒƒ Résultats à moyen et long terme : La restauration de la symétrie prend 6
mois , les mouvements volontaires jusqu’à 2 ans.
ƒƒ Elle n’a aucune action sur les paupières.
ƒƒ Dans 80% des cas il y a des syncinésies en masse donnant un faciés
grimaçant lors de mouvements réflexes ou de mastications.

12. Anastomose VII-VII en transfaciale
Technique développée en 1970 par Scaramella (USA)
Elle consiste à réinnerver le VII paralysé à partir de rameaux distaux controlatéraux du VII sain en utilisant des greffons du nerf sural.
Inconvenients:
ƒƒ réinerversation très longue(1mm/j).
ƒƒ nécessite 2 temps opératoires.
ƒƒ Difficulté du choix des rameaux donneurs,
ƒƒ Les résultats donnent une innervation faible, des mouvements en
masse et des syncinésies.
ƒƒ Les résultats sont souvent décevants.

13. Myoplasties
Son objectif est d’apporter des tissus musculaires fonctionnels
de voisinage ou à distance; d’innervation différente aux régions
paralysées pour ensuite les facialiser par une réeducation.
Pour le transfert de voisinage , on utilise le temporal notamment
dans la myoplastie d’allongement de Labbe , le masséter.
Pour le transfert à distance on utilise des lambeaux libres du muscle droit interne essentiellement, revascularisé et réinnervé par des
techniques de microchirurgie.
Les avantages des myoplasties
ƒƒ symétrisation de la bouche .
ƒƒ Des mouvements volontaires.
Les Inconvénients des myoplasties
ƒƒ Résultats a long terme:
ƒƒ Apparition de syncinésies, spasme facial.
ƒƒ Nécessite une réeducation longue et contraignante.
ƒƒ indiqué pour des patients motivés.

14. La technique des suspensions
Technique décrite par Stein en 1913 et diffusée par
Blair en 1926.
Le principe consiste à corriger la ptose
cutanéo-musculaire à l’aide d’un matériel inerte
ou autogéne qui attaché à un support fixe suspend
les éléments principaux de l’architecture du visage,
surtout l’hémi-lèvre paralysée et la commissure labiale.
Objet de notre présentation.

15. Intérêt de la technique
des suspensions
Cette technique, bien que delaissée au profit des nouvelles techniques micro-chirugicales a retenu notre attention car:
ƒƒ Les résultats esthetiques et fonctionnels sont immediats et relativement stables à long terme.
ƒƒ La réinsertion socio-professionnelle est rapide.
Cette technique que nous avons affinée nous a donné des résultats
probants.

16. Description
de la technique opératoire

17. Remarque
afin de diminuer le temps opératoire, Il est souhaitable de réaliser cette chirurgie avec deux équipes l’une prélevant le fascia-lata, la deuxième pour
préparer la face.

18. L’anesthésie
Sous anesthésie générale, avec intubation
nasale du coté sain ou sous anesthésie locale .

19. Prélevement du fascia lata

20. Temps facial

21. Voie d’abord: voie de lifting pour cacher les cicatrices

22. Dissection sous cutanée de la region jugale
jusqu’au sillon naso-genien

23. Incision de 2,5 cm au niveau du sillon naso-génien,
on dissèque la boucle de l’orbiculaire.

24. On tunnelise les bords des hemi-lèvres paralysées et
le début des lèvres saines .

25. Position du fascia-lata sur la joue et les lèvres.

26. On pratique 2 petites incisions sur le bord libre de
l’hemi-lèvre saine par lesquelles sortiront les bandelettes du fascia-lata que nous tractons et suturons à
l’orbiculaire.

27. Nous étalons le fascia-lata sous la joue en tractant vers le
haut et en arrière.Nous fixons le fascia-lata à l’arcade zygomatique sur l’aponévrose tempôrale.
Une hypercorrection est nécessaire.

28. Fermeture des divers incisions sur drain de redon.

29. Temps fronto-orbitaire

30. Nous utilisons la conque que nous prélevons en totalité.

31. Sur la paupière superieure nous incisons au niveau du
sillon palpébral. Nous insérons la conque au dessus du
tarse.
Fermeture de la plaie.

32. Remarque
chez le sujet jeune nous privilégierons la canthopexie
externe .

33. Coté controlatéral
Jusqu’a maintenant nous n’avons pas eu à pratiquer des
résections de bandelettes musculaires des peauciers hypertoniques.
Nous opterons à des injections de toxine botulique pour
diminuer la tonicité des muscles.

34. Suites opératoires
Immédiates:
Il faut surveiller de près les collections hématiques au niveau de la face opérée qui doivent être
évacuées faute de quoi elle évoluent vers une abcédation qui compromet les résultats.
A long terme:
On n’a pas observé des détériorations notables des
résultats.

35. Avantages de la technique de suspension
ƒƒ Ne détériore aucun muscle, ni aucun nerf.
ƒƒ Résultat immédiat: symétrisation de la bouche,pas de troubles
alimentaires, retour de l’élocution.
ƒƒ Il n’y a pas de longues séances de rééducation.
ƒƒ Elle ne coupe pas les ponts pour les autres techniques.
Les Inconvenients:
ƒƒ Les résultats sont statiques.

36. Cas cliniques

37. Résultats après 3 ans

38. Résultats après 5 ans

39. Résultats après 6 ans

40. Résultat après 6 mois

41. Paralysie faciale suite à l’accouchment (suspension
plus rhinoplastie) Résultats après 10 ans.

42. Reprise après abcés post-operatoire de la joue drainée
Résultats à 6 mois

43. Conduite devant quelques
cas particuliers

44. Séquelles de paralysies faciales de
l’enfant
D’origine traumatique le plus souvent.
Bonne évolution spontanée le plus souvent.
Il faut être patient et ne pas céder à la pression
parentale.

46. Syndrome de moebius secondaire à une chirurgie
du neurinome de l’acoustique bilatéral
ƒƒ La suspension bilatérale est une bonne indication chez cette patiente.

47. Signe du depressor anguli ori
Se voit après récupération de la
paralysie faciale quand y a une
co-contraction(syncinésie) entre le muscle abaisseur de l’angle de la bouche et les muscles
zygomatiques qui va entraver le
sourire.
Traitement non chirurgical:
Injection de toxine botulique et
réeducation.
Traitement Chirurgical: résection de 7mm du muscle par
voie endobuccale.

48. Dans cette présentation nous n’avons pas de conflit
d’intérêt en relation avec cette article.
Je vous remercie ..
Présentation disponible sur :
http://www.chirurgieesthetiquealgerie.com

49. Bibliographie
Chirurgie de la paralysie faciale périphérique et de ses séquelles
Labbé D, Bardot J, Krastinova D. -EMC Chirurgie Plastique Reconstructive et Esthetique.
Depressor angulioris sign in facial paresis How to search it and release the smile. D.Labbé L.bénichou,A.Lodice,J.P.Goit-Annales de chirurgie plastique esthetique 2012(elviser)
Autogelous fascia lata graft clinical application in reanimation of a
totally or partially paralysed face: Elliot H.RoseM.D. New York Plastic
and Reconstructive Surgery March 2004
Les paralysies faciales ,leur traitement,Dupuis A.,Deschamps v.,Hainsdorf F.,Lartigaud G.,Thomas H. EMC Stomatologie 4 1985
Myolastie d ’allongement du temporal: résultats esthétiques et
fonctionnels Université d’Angers-Thése de Clémence Jeufroy janvier
2011