Présentation lors du congres international de neurochirurgie 2012 a Oran sur notre nouvelle approche pour la fermeture des grandes spina bifidas

1. Nouvelle approche pour la fermeture cutanée
des grandes spina bifidas
Docteur Ahcène Madjoudj

2. Introduction
Lors de ma dernière présentation en 2009,j’ai exprimé de grands
espoirs quant à l’utilisation des lambeaux perforants pour la
fermeture des grands myéloméningocéles.
Avec le recul, nous avons constaté des résultats satisfaisants avec
notre approche .

3. Docteur Ahcène Madjoudj
 Chirurgien Plasticien .
 J’exerce dans le secteur libéral à Alger (Algérie).
 je collabore avec les services de neurochirurgie des CHU de
Blida , de Bab-El-Oued pour les spina-bifidas et la chirurgie
crano-faciale.
 Je suis membre de la société canadienne de chirurgie plastique
esthétique(csaps).

4. Définition
La myéloméningocele est une altération des méninges , des racines du tissu
nerveux de la moelle, de la moelle, du mur postérieur vertébral et des
structures cutanées en regard.
Elle est consécutive à un défaut de fermeture du tube neural durant la vie
embryonnaire.

5. Intérêt de la question
Lors de l’intervention le neurochirurgien est souvent
confronté aux problèmes cutanés qui requièrent pour la
fermeture la présence d’un chirurgien plasticien.
L’approche que nous allons décrire peut être pratiquée par
tout neurochirurgien.

6. Les techniques chirurgicales

7. Problème de l’hydrocéphalie
L'hydrocéphalie, source de morbidité, est fréquemment associée aux
myèloméningocèles . Aussi, durant le post-opératoire il faudra
soigneusement guetter son éventuelle apparition et traiter celle ci par
une dérivation au cas échéant.

8. Expansion cutanée
Le principe est de distendre la peau saine adjacente par des
expandeurs cutanés pour recouvrir le défect cutané.
Les inconvénients :
• Deux interventions chirurgicales.
• Durée du gonflage deux à trois mois.
• Morbidité importante.
Personnellement j’ai abandonné cette technique.

12. Les lambeaux musculaires

13. Lambeau du grand dorsal
Le lambeau est prélevé
• à partir du muscle grand dorsal .Il est pédiculé sur les perforantes distales
c’est le Reversed turnover latissimus dorsi muscle flap .
Les inconvénients:
• Ne peut pas être utilisé en cas de paraplégie, car il entraine un déficit de
l’élévation de l’épaule.
• Il nécessite une greffe cutanée de recouvrement.

14. Lambeau du grand dorsal

15. Lambeau musculaire glutéale
• Il est prélevé à partir du muscle grand fessier dans sa totalité ou
partiellement pédiculé sur l’artère glutéale supérieure.
Inconvénients:
• Il ne peut pas recouvrir le déficit cutané quand il est important.
• Son axe de rotation est limité.
• Cette technique est à éviter chez les patients paraplégiques car elle les
prive d’un muscle nécessaire pour l’appareillage.

17. Les lambeaux perforants cutanés

18. Le principe
• Prélever un vaste lambeau cutané pédiculé sur une perforante en
préservant le muscle, les perforantes sont repérées par un doppler
flowmeter .
• Ce lambeau permet une couverture de la perte de substance et une
rotation sur la perforante jusqu’a 360°.

20. Lambeau perforant gluteale supérieur
Pédiculé sur des perforantes de l’artère glutéale supérieure.
Intérêt :
• Il est prés de la région des spina bifida basses.
• Le lambeau peut avoir des dimensions importantes.
• La fermeture de la zone donneuse est souvent aisée.
Les inconvénients:
• Il ne peut pas couvrir les spina bifidas en position haute.
• Dans les grandes myéloméningocèles il faut utiliser deux lambeaux ce
qui est délabrant.

22. Lambeau perforant latéro- costal
Il est prélevé sur les perforantes de la 9iéme ou 11iéme artère intercostale.
La zone de prélèvement latéro-thoracique est importante.

23. Lambeau perforant lombaire
Il est prélevé sur les perforantes des artères lombaires essentiellement
sur la2è et 4è artères lombaires.
Nécessite un prélèvement bilatéral dans les grands myéloméningocéles.

24. Lambeau perforant cutané lombaire

25. Cas de fermeture par lambeau cutané
lombaire perforant

26. Les difficultés dans les lambeaux
cutanés perforants
• Quand il s’agit de nourrissons , les perforantes sont très fines
(- 1mm).
• Dissection difficile car la perforante est très fragile chez ces
patients.
• L’intervention est longue et nécessite un entrainement micro –
chirurgical.

27. Notre Approche
Le décollement cutané
extensif

28. Notre approche chirurgicale utilise les propriétés remarquables
de la vascularisation et d’élasticité cutanée.

29. Principes de la technique
• Incision cutanée doit préserver le maximum de peau et ne pas hésiter
à inciser dans la zone cutanée qui ne semble pas être saine.
• Décollement cutané extensif en sacrifiant les perforantes latérales.
• Préserver les perforantes de la région glutéale, pour une éventuelle
utilisation du lambeau perforant glutéal en cas de besoin.
• Utilisation d’ incisions de décharges ou des plasties en z en cas de
grandes tensions au niveau de la cicatrice.

30. Instruments utilisés

31. Particularité de l’incision
Incliner la lame de 15 à 60° pour inciser et préserver du tissu scléreux autour
du sac que nous utiliserons au besoin pour la fermeture du tube neural

32. Description de la technique

33. Traitement du sac

34. Libération des éléments
nerveux

35. Aspect après traitement du sac

36. Fermeture du tube neural

37. Fermeture du tube neural

38. Importance de la perte cutanée

39. Evaluation du sens de la laxité
cutanée

40. Décollements latéraux de la peau avec
sacrifice des perforantes

41. évaluation du décollement
• On met des points sur les bords du tissu sous cutané à la base du
sac.
• On rapproche les deux berges et on évalue empiriquement le degré
de décollement nécessaire.

42. Sens de la fermeture cutanée
Après évaluation de la laxité tissulaire on optera pour une fermeture
verticale ou horizontale

43. Fermetures verticales
Elles doivent être privilégiées car souvent elles ne posent pas de problème.

44. • (Photos…..)

46. Difficultés dans fermetures
verticales
• Désaturation à la fermeture qui peut être réglée avec des incisions
de décharge

47. Fermeture avec incisions de décharge

48. Résultats de fermeture verticale
à 15 jours ..
à 6 mois ..

49. Difficulté de fermeture localisée

51. Levée d’un lambeau

52. Recouvrement de la zone

53. Résultat j4

54. Fermeture horizontale
Fermeture directe horizontale se fait au prix d’un décollement
sacrifiant les perforantes cutanées.
Ce mode de fermeture n’est possible que si la laxité vers le haut et le
bas le permet.

56. Problème de fermeture horizontale

57. Résultats à long terme

58. à 6 mois ..

59. À 6 mois…

60. à 6 mois ..

61. Tableau récapitulatif
Lambeau Lambeau perforant Fermeture par
perforant cutané musculaire décollement
cutané extensif
Temps opératoire 4-5h 4-5h 2h
Pertes sanguines importantes importantes Peu importantes
Écoulement de LCR nc nc nul
Risques infections oui oui oui
Temps de long long Court(15J)
cicatrisation
Durée nc nc 8J
d’hospitalisation
Technicité Chirurgie plastique Chirurgie plastique Neurochirurgie
microchirurgie

62. Conclusion
Les techniques de fermeture par les lambeaux perforants relèvent de
l’exploit technique , cependant les résultats ne sont pas supérieurs
comparés à notre approche.
Notre approche ne requiert pas la présence de chirurgien plasticien et
peut se réaliser dans toutes les structures chirurgicales.

63. Références bibliographiques
• Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery (2010) 63,
1513e1518.
• “Reversed turnover latissimus dorsi muscle flap for closure of large
myelomeningocele defects.”
Yehia Zakaria a,*, Esam A. Hasan b
• Closure of Large meningomyelocele Defects by Lumbar Artery
Perforator Flaps.
Ahmed Hassan El-Sabbagh(M.D.)
• http://www.chirurgieesthetiquealgerie.com/la-spina-bifida-
progresse-en-algerie
Dr Madjoudj Ahcène.

64. merci ...
Présentation disponible sur :
http://www.chirurgieesthetiquealgerie.com