Basadas en las guías de la Asociación Americana de Psiquiatría.

1. Guías clínicas para la evaluación y
tratamiento de la depresión mayor
(basadas en las guías de la
Asociación Americana de Psiquiatría)
Criterios diagnósticos según el DSM-IV-TR

2. Síntomas cardinales de la depresión clínica
• Tristeza y ataques de llanto frecuentes
• Desmotivación en el trabajo
• Pérdida en efectividad y productividad
laboral
• Trastornos del sueño – insomnio terminal
• Aumento o pérdida de peso
• Retraso psicomotriz
• Trastornos cognoscitivos
• Anergia y anhedonia
• Ideativa autodestructiva o suicida

3. Preguntas guías sobre trastornos
depresivos
Recomendamos utilizar estas preguntas guías en la evaluación inicial de todo
participante.
1. ¿Se ha sentido cansada(o) o decaída(o), casi todos los días?
2. ¿Se ha sentido triste, deprimida(o) o pesimista, casi todos los días?
3. ¿Siente que ya no disfruta o ha perdido interés por cosas o actividades que antes
le resultaban agradables o entretenidas?
4. Durante las últimas dos semanas ¿se ha sentido usted consistentemente
deprimido, desesperanzado o desanimado? ____Sí ____No
5. Durante las últimas dos semanas, ¿se ha sentido usted consistentemente
desinteresado o desganado al intentar realizar sus actividades usuales
cotidianas? ____Sí ____No

4. Establecimiento del diagnóstico
• DSM-IV-TR
• “árboles diagnósticos”
• Comorbilidad
• Estresores
• Completar los 5 ejes
• Niños, adolescentes y población geriátrica
• Ubicar en los 4 cuadrantes
• Utilización de instrumentos o escalas estructuradas
– Instrumentos validados y reconocidos
– PHQ-9
– Escalas Beck y Zung
– Diagnostic Inventory Schedule (DIS)
– MINI (International Neuropsychiatric Interview)

5. Tasa de síntomas de ansiedad
asociados a depresión
Fawcett J, Kravitz HM. J Clin Psychiatry. 1983;44(8 pt 2):8-11.

6. Comorbilidad entre trastorno de ansiedad
y depresión mayor
• Tasa de 42% de comorbilidad de trastorno ansioso en
pacientes ambulatorios con depresión mayor. 1
– Tasa de 20% de trastorno de ansiedad generalizado
– Tasa de 15% de fobia social
– Tasa de 12% de trastorno de pánico/agorafobia
• Tasa de 51% de comorbilidad de trastorno de ansiedad en 255
pacientes ambulatorios deprimidos. 2
– Tasa de 27% de fobia social
– Tasa de 15% de trastorno de pánico
– Tasa de 11% de ansiedad generalizada
1Sanderson WC et al. Am J Psychiatry. 1990;147:1025-28.
2Fava M et al. Compr Psychiatry. 2000;41:97-102.

7. Depresión ansiosa: características
clínicas y demográficas
• Mayor severidad de la condición1
• Edad media temprana2
• Debut a edad más temprana
– 20.6 + 10.4 años en trastorno depresivo
mayor combinado con ansiedad
– 28.4 + 13.0 años en trastorno depresivo
mayor solamente
1Joffe RT et al. Am J Psychiatry. 1993;150:1257-58.
2Fava M et al. Compr Psychiatry. 2000;41:97-102.

8. Otros datos significativos
sobre la depresión
• La depresión es una enfermedad muy común, 5.8% de los
adultos americanos la experimentarán en algún momento
de su vida.
• Muchas condiciones médicas físicas vienen acompañadas
de depresión.
• La condición se diagnostica puntualmente en no más de un
30% ó 40% de los casos.
• No más de la mitad de los pacientes tratados por
depresión están siendo tratados por el psiquiatra
• No más de un 25% de los pacientes con síntomas
clínicamente significativos de depresión recibían
tratamiento .

9. • Menos de la mitad de aquellos recibiendo
medicamentos antidepresivos estaban en una dosis
adecuada o habían recibido el tratamiento por un
tiempo suficiente .
• Es una condición crónica recurrente, que hace
episodios agudos severos que son costosos.
• La depresión es la causa principal de incapacidad
tanto a largo plazo o a corto plazo en los Estados
Unidos.
• También está asociada con una incidencia mucho
más alta del promedio de enfermedad física, en la
utilización de los servicios médicos.

10. Entidades diagnósticas a considerar en el
proceso de diagnóstico diferencial
• Trastorno adaptativo (“Adjustment Disorder”)
• Trastorno depresivo no especificado (NOS)
• Trastorno distímico
• Episodio depresivo mayor
• Episodio depresivo mayor
– En fase depresiva
– Fase maníaca o hipomaníaca
– Episodio Mixto
• Ciclotimia
• Trastorno esquizoafectivo

11. Tasa de suicidio por género
25
Puerto Rico, 1955 -2005
20
15
10
5
0
1955 1960 1965 1971 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005
Total 11.2 9.8 10.7 9.8 7.7 9.1 7.8 10.5 7.9 8 7.4
Hombres 16 14.4 17 15 13.3 15.7 13.9 19.4 14.4 15.1 13.2
Mujeres 6.4 5.3 4.6 4.9 2.4 2.8 2 2.1 1.8 1.4 2

12. Tasa de suicidio Puerto Rico por género y por edad
(tasa por cada 100,000 habitantes, 2005)
Total Hombres Mujeres
5 a 14 años 0.5 1.0 0.0
15 a 24 años 5.4 9.7 1.0
25 a 34 años 8.2 14.5 2.1
35 a 44 años 8.7 16.9 1.4
45 a 54 años 13.6 24.1 4.6
55 a 64 años 8.9 16.3 2.7
65 a 74 años 12.6 23.3 3.9
75 años o más 10.8 23.1 2.4
Fuente: Organización Mundial de la salud

13. Análisis de riesgo de suicidalidad
• Escala de suicidalidad sistema MINI
Factores de riesgo que significan mayor
potencial de peligrosidad
•Historial de conducta suicida manifiesta previa.
•Presencia activa de ideas suicidas.
•Historial de haber realizado ensayos de conducta suicida.
•Contenido de potencial de alta letalidad en la ideativa suicida
presente.
•Presencia de un plan específico y completo.
•Paciente varón de 60 años o más.
•Diagnóstico concomitante de abuso de sustancias en personas
menores de 35 años.

14. Actos suicidas: Epidemiología EU
• Suicidio completado
Trastorno bipolar: 15% a 20%.
Depresión mayor: 5% a 10%
Población: 16 /100000 (<.0002%)
• Intento suicida de por vida
Trastorno bipolar: 29%
Depresión mayor: 16%
Cualquier trastorno psiquiátrico: 4%

15. Conducta suicida pasada como
indicador de riesgo de conducta
suicida futura
• Historia de intento suicida incrementa el riesgo
de conducta suicida futura, tanto en intentos
como en actos completados.
• Estudios reportan que el intento suicida es el
indicador más puntual para predecir suicidio en
pacientes con trastornos del ánimo .
• Otros estudios prospectivos demostraron que la
historia de intento suicida incrementa el riesgo
de intentos subsiguientes.

16. Factores de riesgo para actos suicidas
indentificados en estudios prospectivos
• Historia de intento suicida
• Presencia de:
– Trastorno depresivo mayor
– Abuso de alcohol o sustancias
– Desesperanza
– Separación o pérdida
– Coraje
– Ideativa suicida

17. • La enfermedad psiquiátrica NO es suficiente
condición para explicar o justificar actos
suicidas.
• Aunque 90% a 95% de los suicidios
completados tuvieron perturbaciones
psiquiátricas identificables solo 10% a 20% de
los que sufren enfermedad depresiva mayor
se suicidan.
• La mayoría de los pacientes psiquiátricos
nunca intenta suicidarse.

18. Evaluación de Riesgos de Peligrosidad
• Análisis sistemático de riesgos de peligrosidad es un
proceso y no un acto
• Niega ideativa suicida, esto, aquello
• Contrato de seguridad
• 25% de pacientes a riesgo no admiten la ideativa suicida
al clínico, pero sí a la familia (Fawcett et. al., 1993)
• La mayoría que completa el acto no admite ideativa
suicida en la última cita (Isometsa et. al., 1995)
• La mayoría de los pacientes ya determinados a cometer el
acto, considera al clínico su enemigo (Resnick, 2002)

19. Determinación de funcionalidad y
nivel de severidad de la condición
Funcionamiento actividades del diario vivir, trabajo y
relaciones familiares e interpersonales:
• Historial
• Escala de funcionalidad del Dr. David Sheehan
• Otras escalas sugeridas por DSM-IV-TR: GAF, SOFAS y GARF
• Aquilatar si existe algún impedimento o discapacidad
• Correlacionar qué síntomas específicos ocasionan las
limitaciones o discapacidades
• Documentar longitudinalmente cambios en la funcionalidad

20. Aquilatar la complejidad y nivel de
severidad
• Historial y entrevista clínica
• Historial de psicosis, organicidad cerebral,
Hospitalizaciones y nivel de peligrosidad
• Puntuación Eje V (GAF)
• Instrumentos estructurados
– Escala de severidad Dr. Víctor J. Lladó
– PHQ-9
• 10 o menos Nivel leve
• 10-14 Moderado
• 15-20 Moderado a severo
• Más de 20 Severo
• HARS (“Hamilton Anxiety Rating Scale”)

21. Tratamiento Psicofarmacológico
• Oír al paciente, pensar que hay detrás de sus
palabras, mostrar empatía
• Conceptos básicos
– Se debe siempre tratar de utilizar el menor
número de medicamentos posible,
preferiblemente un solo medicamento.
– Medicamentos bioequivalentes / eficacia y
costo efectividad (tomar en cuenta
formularios que aplican).
– Iniciar en la dosis más baja posible.

22. • Fases de tratamiento
– Tratamiento agudo primeras 8 a 12 semanas
– Tratamiento de continuación 4 a 6 meses
después de desaparición de síntomas agudos
– Tratamiento de mantenimiento durante
periodos prolongados (meses o años para prevenir
recurrencia)

23. Indicadores para reconfirmar la
utilización de la farmacoterapia
• Explorar uso de psicotrópicos durante los últimos
seis meses
– Identificar los medicamentos, las dosis, duración y los
resultados tanto positivos como negativos.
• Presencia de síntomas de ansiedad.
• Presencia de algún riesgo de suicidio.
• Presencia de insomnio como parte del cuadro.

24. Antidepresivos eficaces cuando hay
componente ansioso
• Paroxetina (Paxil), venlafaxina (Effexor) y
sertralina (Zoloft)
• Más afectivos en síntomas de
pánico, condiciones postraumáticas y
trastorno de ansiedad generalizado

25. Antidepresivos con alto poder
sedativo
• Ventajoso en que puede facilitar monoterapia
en situaciones de mucha ansiedad y/o
insomnio
• Trazadone (Desyrel), doxepin (Sinequan,
Endep) e imipramina (Tofranil)

26. Efectos secundarios de los
antidepresivos en el área sexual
• Incidencia entre 8% a 15% particularmente
con los serotonérgicos.
• Incidencia más baja (4%) con bupropion
(Wellbutrin) y también se dice que con
citalopram (Celexa) y escitalopram (Lexapro).
Podría rondar entre 6% a 10%.

27. Carencia de respuesta en tratamiento
con antidepresivos
• Ocurre si han pasado 6 semanas sin respuesta
al antidepresivo, siempre y cuando se hubiere
optimizado la dosis.
• A las 6 semanas considere incrementar la
dosis o cambiar a un antidepresivo con otro
mecanismo de acción neurofisiológica.

28. Estrategias cuando hay componente
ansioso y/o insomnio
• Utilizar antidepresivo con alto poder sedativo sobre todo a la
hora de acostarse.
• Si los síntomas son muy prominentes, añadir al antidepresivo
un ansiolítico preferiblemente al acostarse.
• No debe haber uso de más de un sedativo simultáneamente.
• Si los síntomas no son tan prominentes considere esperar unos
días antes de añadir un segundo medicamento pues con
frecuencia estos síntomas pueden ser atenuados por el mismo
antidepresivo eventualmente.
• Si se añadió al antidepresivo un ansiolítico o hipnótico, vaya
retirándolo paulatinamente para evitar potencial de
habituación o efectos interactivos adversos.

29. Cambio de farmacoterapia: ¿Cómo y
cuándo se debe realizar?
• Circunstancias en que los prescriptores deben cambiar la
estrategia farmacológica:
– Pacientes que no experimentan ninguna mejoría significativa
con un antidepresivo en dosis óptima durante cuatro a seis
semanas; en tales casos se puede emplear una estrategia de
potenciación o combinación, a menos que se considere
apropiado cambiar a un antidepresivo diferente.
– Los pacientes pueden presentar una recaída a los pocos meses
de haber iniciado el tratamiento; en tales casos, la primera
opción puede ser aumentar la dosis; después, es bastante
razonable la opción de cambiar a un antidepresivo distinto.

30. Estrategias de cambios
• Se aplican normalmente combinando los
siguientes fármacos:
– Un ISRS a dosis plena y un ATC a dosis bajas (p.
ej., 25 a 50 mg/día)
– Un ISRS a dosis plena y mirtazapina a dosis plena
(p. ej., 15 a 30 mg/día).
– Un ISRS a dosis plena y bupropión a dosis plena (p.
ej., 100 a 200 mg dos veces al día de una
formulación de liberación sostenida).

31. • Las estrategias de potenciación se aplican normalmente
añadiendo:
– Litio (p. ej., 600 a 900 mg/día, a menudo al acostarse).
– Hormona tiroidea (p. ej., 50 a 75µg/día de T3).
– Psicoestimulantes (p. ej., 20 a 40 mg/día de metilfenidato ó 10 a
20 mg/día de dextroanfetamina).
– Agentes dopaminérgicos (p. ej., 0.124-0.250 mg tres veces al día
de pramipexol).
– Antipsicóticos atípicos (p. ej., 5-15 mg al acostarse de olanzapina,
40-260 mg/día de ziprasidona ó 1-4 mg/día de risperidona).
– Agentes anticonvulsivantes (p. ej., 100-200 mg de lamotrigina).
– Ansiolíticos (p. ej., 10-30 mg dos veces al día de buspirona o
benzodiazepinas).

32. Cambio de antidepresivos
• Se realiza normalmente de la siguiente
manera:
– Cambiando a un agente de la misma clase
(p. ej., de un ISRS a otro ISRS).
– Cambiando a un agente de otra clase (p.ej.,
de un ISRS a un IRSN o un ATC).
– Cambiando a un agente atípico (p.ej.,
bupropión, mirtazapina).
– Cambiando a un IMAO.

33. Antipsicóticos
• Atípicos
– onlanzapina (Zyprexa), quetiapine (Seroquel),
aripiprazole (Abilify), risperidone (Risperdal),
ziprasidone (Geodon), paliperidone (Invega) y
clozapine (Clozaril)
• Neurolépticos de primera generación
– haloperidol (Haldol), perfenazina (Trilafon),
chlorpromazina (Thorazine) y fluphenazine
(Prolixin)

34. Antipsicóticos
Utilización en condiciones del ánimo
• Psicosis en depresión mayor, trastorno bipolar y
trastorno esquizoafectivo.
• En ausencia de psicosis como estabilizador de ánimo.
• En ausencia de psicosis para incrementar la eficacia
del antidepresivo .
• Antes de utilizar antipsicóticos en ausencia de
psicosis agote otras alternativas específicas,
como la utilización de anticonvulsivantes en
el caso de trastorno bipolar.

35. Continuación Antipsicóticos
• En ausencia de psicosis todavía se debe tener
precaución en la utilización del antipsicótico por el
riesgo de discinesia tardía.
• Clozapina (Clozaril) es más eficaz que el resto de los
antipsicóticos, sobre todo en esquizofrenia crónica y
el trastorno esquizoafectivo. Tiene alguna efectividad
en aminorar los síntomas de discinesia tardía y
aminorar el riesgo de suicidio. Su limitación es el
riesgo de agranulocitosis y su alta tendencia
a generar los hallazgos de un síndrome
metabólico.

36. Datos sobre Antisicóticos Segunda
Generación
• “Estudios controlados no demuestran claras
ventajas en eficacia con los antipsicóticos de
segunda generación que son más económicos
con excepción de clozapine (Clozaril) que tiene
efectos adversos que potencialmente pueden
amenazar la vida y la olanzapina (Zyprexa) que
tiene efectos metabólicos adversos.”*
* The Medical Letter on Drugs and Therapeutics vol. 52(issue 1332)
2/22/2010

37. Datos antipsicóticos (cont.)
• “La segunda generación de antipsicóticos
sí tiene un menor potencial de ocasionar
síntomas extrapiramidales y
probablemente ocasionar menor
incidencia de discinesia tardía.”*
• El consenso de los clínicos es que para
pacientes con un primer episodio de
psicosis se debe usar un fármaco de
segunda generación.
* The Medical Letter op. cit.

38. Terapia Electroconvulsivante(ECT)
• Aprobado por la Asociación Americana de Psiquiatría
y de eficacia comprobada por investigaciones
médicas.
• Se utiliza con o sin medicamentos.
• Puede ser primera línea de intervención en casos de
tendencia suicida extrema y en pacientes con
historial de haber respondido previamente a esta
modalidad.
• Suele ser preponderantemente utilizado como
segunda línea de intervención una vez se determina
un fracaso con la psicofarmacoterapia intensiva.