diabète type II et actualité

1. DR MAAMRI.F
EPH CHORFA
LE 20/03/2015
La société algérienne de médecine
générale CHLEF

2. Introduction:
La découverte du diabète type 2 est fréquente en
médecine ambulatoire l’épidémie croissante
étant liée à l’augmentation de l’espérance de
vie, de l’obésité, du manque d’activité
physique, et du fait d’une alimentation
déséquilibrée particulièrement riche en
graisse et du sucre raffinés
Cette pathologie comporte une importante
prédisposition génétique et est fréquemment
associe à la surcharge pondérale, l’obésité,
l’hypertension artérielle aussi qu’aux
dyslipidémie.

3. MEDECINE GENERALE
DIABETE TYPE II

4. MEDECINE GENERALE :
 La médecine générale est une discipline
scientifique et universitaire avec son contenu
fondement scientifique, c’est une spécialité
clinique orientée vers les soins primaires.

5. Diabète type 2:
 Le diabète de type 2 est une maladie métabolique
caractérisée par une hyperglycémie chronique
dont les éléments physiopathologiques
comprennent une résistance accrue des tissus
périphériques (foie, muscles) à l’action de
l’insuline, une insuffisance de sécrétion
d’insuline par les cellules β du pancréas, une
sécrétion de glucagon inappropriée, ainsi qu’une
diminution de l’effet des incrétines, hormones
intestinales stimulant la sécrétion postprandiale
de l’insuline

6. BUT :
 Dépistage du diabète type 2
 Dépistage et prévention des complications
 Prise en charge des facteurs de risque
cardiovasculaire
 Education thérapeutique du patient
diabétique
 Quand adressé le patient diabétique aux
spécialiste

7. Dépistage du diabète type 2

9. Qui dépister?

10. Acanthosis Nigricans

11. Acanthosis Nigricans

12. Syndrome des ovaires
polykystiques

14. Comment dépister?
Quatre moyens
1- glycémie capillaire
2-glycémie plasmatique
3-HGPO
4-hémoglobine glyquée

15. Message :
pasteur disait :
« écouter ----------toujours
traiter ----------souvent
guérir ----------parfois »

16. Bilan initial et examen du suivie
du diabète type 2.
Anamnèse:
1-Mode de vie :
 habitudes alimentaires
 Activité physique
 Tabagisme
 Consommation d’alcool
 Anamnèse psycho-sociale

17. 2-Antécédent personnels et
familiaux:
 Diabète
 Hypertension artérielle
 Obésité
 Maladie cardio-vasculaire
 Autres maladies

18. 3-Signes fonctionnels :
 Signes cardinaux du diabète:( fatigue,
polyurie, polydipsie, perte pondérale)
 Signes de macro et micro
angiopathie:(rétinopathie, dysfonction
érectile, neuropathie, dyspnée, angor….)
 claudication intermittente des membres
inferieurs
 Signes digestifs (trouble de transite )
 Autres signes fonctionnelles (urinaire….)

19. EXAMEN CLINIQUE
Mesures staturo-pondérales:
Chaque consultation
poids Taille

20. POIDS ET TAILLE
 On observe tout d’abord les postures et
démarche du patient. On débute par le poids
et la taille du patient permettant le calcul de
l’indice de masse corporelle (poids /taille2)
dont la norme se situe entre 20 et 25 kg/m2.

21. L’IMC: classification

22. TOUR DE TAILLE
 Chaque six mois
le tour de taille est un facteur de risque plus
important que l’excès du poids et le BMI

23. Seuil du Toure de Taille

24. Rapport tour de taille sur tour de
hanche
• Tour de taille (N: Hommes
< 102 cm, Femmes: < 88 cm)
• rapport tour de taille sur
tour de
hanche (N: Hommes <0.95,
Femmes <0.8)

25. Mesure la tension artérielle
Chaque visite
Respecter les règles et les recommandations

26. Définition del’HTA:recommandations
HTA publiées
 OMS: PA supérieure ou égale à 140/90 mm hg
 ANAES : PA supérieure ou égale à 140/80 mm hg
 JNC VI: PA supérieure ou égale à 130/85 mm hg
 JNC VII: PA supérieure ou égale à 130/80 mm hg
pré-hypertension: 120-139/80-89 mm hg
Objectifs tentionnels recommandés en 2013
 ADA : PA inferieur ou égale à 140/90 mm hg
 SFHTA: PA inferieur ou égale à 140/90 mm hg
Le seuil qualifiant le sujet d’hypertendu est considérez
comme variable basé sur le RCV

27. prise de la PA

28. Prise de la PA
Les conditions:
1. Malade dévêtu
2. Couché ou assis
3. Au repos depuis 5 min au moins ,dans une pièce
normalement chauffée
4. A distance d’une prise de tabac, de café ou d’alcool,
vessie vide
5. Brassard adapté à la taille de bras

29. Les méthodes
 la méthode de référence: sphygmomanomètre à
mercure : avec un manomètre étalonné, valide
 L’auto mesure: règle des 03
3 mesures le matin
3 mesures le soir
3 jours consécutifs
 LA MAPA : l’avantage de cette technique est
d’obtenir de nombreuse mesures reparties sur 24h
,elle est complémentaire de l’auto mesure de la PA
ou quand l’auto mesure n’est pas réalisable

30. Seuils de la PA pour la définition de l’HTA
EHS 2007-SFHTA 2011-ESH 2013
 En consultation : 140/90 mm hg
 Auto mesure : 130-135/85 mm hg
 MAPA : 24h : 125-130/80 mm hg
éveil : 130-135/85 mm hg
sommeil: 120/70 mm hg

31. Status vasculaire
Chaque trois mois
Examen des pouls périphérique et souffles artérielles
1-prise du pouls
pouls radial

32. Status vasculaire
2- palpation des artères:
• Pouls carotidien
• Pouls axillaire
• Pouls huméral
• Pouls fémoral
• Pouls poplité
• pouls Tibial postérieure
• Pouls pédieux

33. Status vasculaire
3-auscultation artérielle : recherche d’un souffle
Auscultation carotidiene

34. Examen des pieds
C’est le carrefour des complications:
Neurologique
Artérielles
Infectieuses
Dermatologique

35. Dépister la neuropathie
1-Aspect du pied
-Normal
-Déformations
2-Signes fonctionnels
-Paresthésies
-Dysesthésies
3-Examen des sensibilités
-Tactile superficielle (monofilament)
-Vibratoire (diapason gradué, vibramètre)
-Thermique (tube froid, tube chaud, thermode)
4-Réflexes myotatiques

36. Le test au monofilament

37. Le test au monofilament
 Monofilament de Semmes-Weinstein: créé1
force d’appui de 10 g. sur les zones testées
 Teste la sensibilité tactile superficielle
 Méthode simple en pratique clinique, non
invasive, reproductible et pas chère!
 Test perturbé= risque important de troubles
trophiques= mesures de prévention+++

38. Mode d’emploi du monofilament
1.Appliquer le MF sur les mains du patient (il doit savoir ce
qu’il doit ressentir)
2.Examiner le pied, repérer les anomalies: hyperkératose,
ulcérations, pré-ulcérations…
3.Appliquer le M.F. en dehors de ces anomalies!
4.Appliquer le M.F. perpendiculairement à la peau (de
façon à arquer légèrement le filament)
5.Durée= 1 à2 secondes à chaque pression
6.Demander au patient de dire «oui je sens» ou «non je ne
sens rien» avec les yeux fermés
7.Déplacer le M.F. sur tout le pied

39. Dépister l’artériopathie
Recherche une AOMI:
1-Palpation des pouls périphériques
palper une fois par an
Pouls pédieux pouls tibial postérieur

40. Mesure de l’IPS
Mesure de l’index cheville/bras ( IPS) au moins
doute
Répéter la mesure tous les 3 ans

41. Mesure de l’IPS
L’IPS permet de quantifier la sévérité de
l’artériopathie selon le tableau ci-dessous:

42. Echo-doppler
Doppler artériel et veineux des membres
inférieurs :
 Permet une exploration morphologique et
hémodynamique complète
• Exploration du capital veineux
 Systématique chez diabétique > 40 ans avec
diabète > à 20 ans

43. Différence entre pied
artériopathique et neuropathique
Pied artériopathique:
 Claudication
 Pied froid
 diminution voir abolition
des pouls périph.
 Peau fine, fragile, dépilé,
pâle
 Ongles épaissis, fragiles
 Sensibilité conservée (voire
hyperesthésie)
 Conservation des ROT
Pied neuropathique:
 Pied sec et chaud
 Peau "rose«
 Diminution de la
sensibilité
 Diminution des ROT
 Fonte des muscles
interosseux
 Déformations pied, orteils
 Hyperkératose

44. Dépister une infection du pied
diabétique
L’infection= Facteur de gravité et non étiologique
 Aggrave la lésion artérielle ou neurologique et le
risque d’amputation
 Diminution des capacités de bactéricidie des PNN si
hyperglycémie
 Infection le plus souvent polymicrobiennes:
-Streptocoques
-Bacilles Gram négatifs
-Anaérobies

45. Les signes clinique d’une plaie
infecté
 Présence des signes systémiques d’une infection
(fièvre, hyperleucocytose)
 Sécrétions purulentes
 Deux ou plusieurs des signes et symptômes
locaux: rougeur, chaleur, induration, douleur,
sensibilité

46. Le Mal Perforant plantaire
•Lésion de neuropathie
•Siège préférentiel: points de
pression
(tête du 1°,4°ou5°métatarse

47. Le Pied de Charcot
 Évolution ultime de l’ostéoarthropathie
diabétique liée à la neuropathie
 Mécanisme: composante motrice et végétative de
la neuropathie diabétique, microtraumatismes
(Charcot, Volkman)
 Destruction de l’architecture du pied: pied
cubique, élargi, raccourci et épais, affaissement
de la voûte plantaire
 Terrain: diabète ancien, multicompliqué, mal
équilibré

49. Examen de la plaie
 Dimensions
-diamètres, décollement
 Aspect
-propre, bourgeonnant, fibrineuse, suppurée, nécrotique,
malodorante
 Berges
-réguliers, rétractés, hyperkératose
 Existence d’un contact osseux
-⇒ostéite
 La peau et les tissus périlésionnels:
-sèche, inflammatoire, cellulite
 Prélèvements bactériologiques

50. Classification de Wagner
 Grade 0: Pied à haut risque, présence de lésions
préulcéreuses possibles, pas de lésions ouvertes
 Grade 1 Ulcère superficiel
 Grade 2 Extension profonde vers tendons, os ou
articulations
 Grade 3 Tendinite, ostéomyélite, abcès ou cellulite profonde
 Grade 4 Gangrène du pied ou de l’avant-pied
 Grade 5 Gangrène massive du pied avec des lésions
nécrotiques et infection des tissus mous

51. Quelques appareils de décharge
Barouk longue Barouk courte

52. Examen de la peau
A la recherche de lipodystrophie :
Palper la peau sous les sites d’injection d’insuline si
épaississement ou induration en placard ; changer
le site d’injection

53. EXAMENS PARACLINIQUES
SUIVI GLYCÉMIQUE
 · un bon contrôle glycémique du diabète de type 2
est recommandé pour prévenir la survenue des
complications cardio-vasculaires
 · le suivi du contrôle glycémique du diabète de
type 2 doit reposer sur le dosage de l’HbA1c
effectué tous les 3 à 4 mois ;
 · pour un patient donné, le dosage de l’HbA1c doit
être pratiqué dans le même laboratoire, pour
permettre de comparer les résultats successifs.

54. Objectifs glycémique
 les objectifs glycémiques se traduisent en
objectifs d’HbA1c. Ils doivent être individualisés
en fonction de l’âge du patient, des comorbidités
et du contexte psychosocial.
 – l’objectif optimal à atteindre est une valeur
d’HbA1c = 6,5 %,
 une autosurveillance glycémique régulière est
nécessaire chez le diabétique de type 2 traité par
l’insuline

55. HbA1c (suivi) :
2-4x/an de routine ; plus souvent en cas de changement de traitement ou contrôle
sub-optimal
2x/an si HbA1c stable selon les objectifs individuels
 Schéma HbA1c strict :
• HbA1c ≤ 6.5% ou ≤ 7%
En tenant compte du risque lié à l’hypoglycémie ou limite inférieure HbA1c ≥ 6%
• Critères pour un schéma « strict » : courte durée du diabète, longue espérance de
vie, pas de pathologie cardiovasculaire significative
 Schéma HbA1c large :
• HbA1c ≤ 8% ou si cible d’HbA1c non atteinte, informer que toute amélioration
est bénéfique.
 • Critères pour un schéma « large » : histoire d'hypoglycémie sévère, impossibilité
de reconnaître les symptômes d’hypoglycémie, espérance de vie à 10 ans limitée;
complications diabétiques avancées, comorbidités importantes (haut risque ou
antécédents CV; insuffisance rénale ou hépatique; troubles cognitifs),
polymorbidité, longue histoire de diabète, grande dépendance fonctionnelle

56. bilan lipidique
 · un bilan lipidique à jeun doit être effectué une
fois par an chez le diabétique detype 2. Il
comporte la mesure du cholestérol total, du HDL-
cholestérol et de triglycérides, la mesure ou le
calcul (si triglycérides < 4,5 g/l) du LDL
cholestérol ;
 · au terme de 6 mois d’une diététique appropriée
et après obtention du meilleur contrôle
glycémique possible, la valeur du LDL-cholestérol
sert de référence pour instaurer un traitement
médicamenteux hypolipidémiant.

57. Bilan rénale
 · un bon contrôle glycémique et tensionnel
prévient le risque de survenue d’une néphropathie
diabétique
 · mesurer une fois par an la créatininémie à jeun.
 Il est recommandé de calculer à partir de la
créatininémie la clairance de la créatinine par la
formule de Cockcroft :
C (ml/min) = 140 - âge (année) x poids (kg) x K
______________________________
créatininémie (mmol/l)
K = 1,25 pour l’homme et 1 pour la femme
 la présence d’une microalbuminurie chez un
diabétique de type 2 est un marqueur de gravité
générale

58. DÉPISTAGE DES COMPLICATIONS
OCULAIRES (FO)
Un bilan ophtalmologique, effectué par un
ophtalmologiste, doit être pratiqué dès
le diagnostic puis une fois par an chez le
diabétique de type 2 non compliqué
La rétinopathie diabétique est une manifestation
oculaire de la micro angiopathie diabétique

59. DÉPISTAGE DES COMPLICATIONS
CARDIO-VASCULAIRES
Pratiquer une fois par an un ECG de repos (voir fmc ECG)
ECG d’effort et /ou scintigraphie myocardique en cas des
signes typiques ou atypiques d’angor ou en cas
d’anomalies sur l’ECG de repos

60. DÉPISTAGE DU DYSFONCTION
ÉRECTIL
représente 20% des complications
microvasculaires lors du
diagnostique du diabète type 2

61. DÉPISTAGE DU DYSFONCTION
ÉRECTIL
La dysfonction érectile (DE) a une prévalence plus élevée chez les patients
diabétiques puisqu’elle concerne au moins 30 % d’entre eux. La
physiopathologie est complexe et d’origine multifactorielle, impliquant
principalement les lésions de l’endothélium vasculaire ,la neuropathie
diabétique et les facteurs psychologiques. La DE est aujourd’hui
considérée comme un symptôme sentinelle d’une atteinte
cardiovasculaire et doit faire rechercher une maladie coronarienne. Cet
événement doit donc être détecté par le médecin qui prend en charge le
patient diabétique. La DE est responsable d’une altération de la qualité
de vie. La prise en charge thérapeutique repose sur des traitements
spécifiques d’une part, la prévention et le traitement des complications
de la maladie diabétique et l’accompagnement psychologique des
patients, d’autre part.

62. Divers :
• Cherche une infection cutanée ou génito-urinaire
• Examen de la bouche et des dents
 Identification des patients à risque :
• Co-morbidités psychiatriques
• Difficultés socio-économiques
 Analyse de la situation du patient:
• Compréhension et vécu de sa maladie et de son
traitement
• Contexte et habitude de vie
• Difficultés et réussites à suivre son traitement ainsi
que les conduites à tenir préconisées

63. La prise en charge thérapeutique
Education thérapeutique:
Les personnes diabétiques doivent parvenir à faire une place
raisonnable dans leur vie au diabète et à sa prise en charge
pour exercer un contrôle sur leur maladie et en même
temps préserver leur qualité de vie.
La prescription d’un traitement pharmacologique
(antidiabétiques oraux ou insulinothérapie) et les
conseils de modification des habitudes de vie doivent être
associées à une éducation thérapeutique, cette approche
faisant partie intégrale du traitement

64. Education thérapeutique:
L’éducation thérapeutique tient compte de la
personnalité et de la situation psychosociale du
patient, de son stade d’acceptation de la maladie et de
ses connaissances.
C’est une démarche structurée et organisée qui
nécessite une analyse de la situation, une formulation
des besoins, la conception d’un projet individualisé,
sa mise en œuvre et son évaluation. Cette éducation
thérapeutique peut être proposée par un/e
infirmier/ère spécialisée, en collaboration avec le
médecin traitant.
Selon l’analyse de la situation effectuée à chaque
consultation et les besoins identifiés, les sujets
suivants seront abordés et travaillés en priorité:

65. Compréhension de sa maladie

66. Compréhension de sa maladie
Le patient sera capable de décrire ce qui se passe dans
son corps du fait de la maladie et de s’expliquer la
survenue de cette maladie dans sa vie. On veillera à ce
que le patient puisse s’exprimer sur son vécu
émotionnel et sur les répercussions de sa maladie sur
sa vie familiale, sociale et professionnelle.

67. Autosurveillance glycémique (ASG)
Au cours de l’éducation thérapeutique il faut:
 Apprendre au malade à bien utilisé le lecteur de
glycémie .
 Précisé la fréquence, les horaires, les objectifs
glycémiques fixés avec le médecin.
 Lui apprendre à ajuster son traitement
ASG active « mesure la glycémie pour agir »
 L’identification des situations à risque
(hypoglycémie; hyperglycémie).

68. Recommandations de la haute
autorité de santé (HAS) mai 2006
La prescription de l’auto-surveillance glycémique ne
doit pas être systématique chez le diabétique type 2
elle indiquée :
 Chez les patients insulinotraités
 Chez les patients chez qui l’insuline est envisagée a
court po moyen terme et avant sa mise en route.
 Chez les patients traités par insulino-secriteures afin
de rechercher ou confirmer une hypoglycémie, et
adapter si besoin la posologie de ses médicaments.
 Comme instrument d’éducation lorsque l’objectif
n’est pas atteint, permettant d’apprécier l’effet de
l’activité physique, de l’alimentation et du traitement.

69. ASG

70. Conseils pratiques pour la
réalisation de la glycémie capillaire
 Lavage des mains avec de l’eau tiède.
 Bien sécher les mains .
 Ne pas utilisé l’alcool.
 Vérifier le code des bandelettes.
 Importance de réglage de l’auto piqueur à faible force
de pénétration afin d’atténuer la douleur .

71. Alimentation
A l’aide de l’infirmière spécialisée et d’une diététicienne, le
patient apprendra les bases d’une alimentation équilibrée :
reconnaissance des aliments contenant des hydrates de
carbone, importance de leur consommation régulière,
établissement d’un plan précis des quantités, du contenu et
des horaires des repas, adaptation du traitement en
fonction de l’apport en hydrates de carbone. Pour
schématiser, une assiette équilibrée est constituée d’ 1/4
d’hydrates de carbone, d’1/4 de protéines, et d’1/2 de
légumes, à adapter en fonction des préférences culinaires
et ressources du patient. On s’assurera particulièrement
que le patient est en capacité de mettre en œuvre de façon
pratique les recommandations dans sa vie quotidienne.

72. Activité physique
Le patient connaîtra les bénéfices d’une activité
physique régulière sur sa maladie. Il sera capable
d’intégrer les recommandations dans sa vie
quotidienne

73. Maladie intercurrente
Le patient apprendra les mesures à prendre en cas
de fièvre, de diarrhées, de grippe ou d’autre
maladie intercurrente, car ces situations risquent
d’entraîner une hypoglycémie ou une
décompensation du diabète. Il sera donc capable
de repérer les situations à risque, d’adapter le
traitement d’insuline ou autre hypoglycémiant,
d’assurer des apports alimentaires suffisants (avec
éventuellement un fractionnement des repas), et
de compenser des pertes hydro-sodées.

74. Prévention des lésions des pieds
Le patient ayant une polyneuropathie des MI connaîtra
son risque podologique (valeur de pallesthésie).
Il sera conscient qu’une éventuelle perte de sensibilité à
la douleur ou à la chaleur l’expose à un risque accru de
développer des lésions qui pourraient passer
inaperçues.
Il connaîtra les mesures préventives à prendre, avec
examen manuel des chaussures avant de les porter, et
le port de souliers larges, particulièrement pour les
patients avec pieds à risque

75. Éducation thérapeutique

76. Éducation thérapeutique

77. Éducation thérapeutique

78. Éducation thérapeutique

79. Éducation thérapeutique

80. Éducation thérapeutique

81. Technique d’injection
Le patient apprendra les étapes de préparation des
seringues ou des stylos prêts à l’emploi, connaîtra
les techniques d’injection avec variation du site
d’injection (la rapidité d’absorption dépend du
site: abdomen > bras > cuisse).

82. Injection de l’insuline
Pour obtenir une bonne absorption de l’insuline, il
faut injecter dans la couche de gras entre la peau
et le muscle.

83. Faites un pli cutané pour faire
une injection avec une aiguille
de 8 mm ou de 12,7 mm afin
d’éviter d’injecter l’insuline dans
le muscle.
Utilisez le pouce, l’index et le
majeur pour faire un bon pli cutané
Il n’est peut-être pas nécessaire
de faire un pli cutané si vous
utilisez une aiguille courte,
comme celle de 5 mm.

84. Sites d’injection
Le taux d’absorption de l’insuline varie d’une région à l’autre du corps.
La quantité d’insuline absorbée et la vitesse d’absorption varient d’une région à
l’autre du corps, ce qui peut affecter votre glycémie. Essayez de toujours faire vos
injections dans la même zone (comme l’abdomen) et suivez un programme
d’injections en rotation
pour ne pas faire vos injections toujours au même endroit.

85. Sites d’injection
L’abdomen est la meilleure
zone pour l’absorption de
l’insuline. N’injectez pas à
moins de deux pouces du
nombril.
L’avant-bras est la deuxième
meilleure zone pour l’absorption
de l’insuline. C’est un endroit
plus difficile d’accès, et il est plus
difficile de se faire soi-même une
bonne injection.

86. Sites d’injection
Les cuisses et les fesses
n’absorbent pas l’insuline
rapidement. L’exercice peut
affecter le taux d’absorption
dans ces zones. Il vaut mieux
ne pas les utiliser trop
souvent

87. Sites d’injection
Le fait d’injecter toujours au même endroit peut entraîner la formation
de nodules graisseux, lesquels sont causés par la lipodystrophie. Ces
nodules peuvent être disgracieux et nuire à l’absorption d’insuline

88. Traitement pharmacologique

89. Co-gestion
de la maladie avec le patient
 La Fédération Internationale du Diabète (IDF,
International Diabètes Fédération) a édité des
guidelines de prise en charge du diabète de type 2.
Celles-ci ont été regroupées par item,

90. Guidelines de la Fédération
Internationale du Diabète

91. Quand le médecin généraliste doit il
adresser un diabétique ?
1/ Doute diagnostic ou confirmation diagnostique
2/ Une fois par année
3/ Devant l’apparition d’une complication
4/ Devant un déséquilibre inexpliqué : éliminer d’abord :
-Un écart de régime : fréquent
- Un arrêt du traitement quelle que soit la raison
- Une infection (urinaire, génitale, dentaire,
tuberculose)
5/ un diabète gestationnelle
6/ Complications aiguës
7 / Une LTP est une urgence médicale

92. HOSPITALISATION : POUR QUI ?
– Hypercosmolarité : hyperglycémie majeure,
DH2O intraC, osmolarité plasmatique :
• état de déshydratation: soif, plis cutané,
hypotension, hypotonie des globes oculaires,
état de choc, coma, Glycémie dépassant 3 g/l,
– CU: glucosurie massive ± Acétonurie
– Hypoglycémie
– LTP grade 2 et plus
– Femme enceinte

93. FMC

94. CONCLUSION
• Le médecin généraliste est à la base de la prise en
charge du diabète (DT2)
• Participe au dépistage
• Au diagnostic , prise en charge, suivi et traitement du
diabétique
• En insistant sur le volet éducation des patients
• Associe la prise en charge des FRCV en prévention
primaire et secondaire, soit à l’échelle individuelle ou
collective
• Doit se recycler (FMC) et faire partie d’un groupe de
travail (réseau) dans le cadre de santé publique ou de
recherche.
.prévention du diabète

95. MERCI