" Les 10 erreurs à ne pas commettre chez le patient insuffisant cardiaque "
Cours nutr artificielle
1. LA NUTRITION ARTIFICIELLE
DR L F SARDI
ANESTHESIE/REANIMATION
SERVICE UNIVERSITAIRE DE
CHIRURGIE GENERALE
PR M. TAIEB
EPH AIN TAYA
2. INTRODUCTION
Définition
NA=apport calorico –azote exogène équivalant
aux besoins du patient et comportant au
moins2ou3grands types des
macromolécules (G,L,P),électrolytes,
Vitamines et oligoéléments.
3. La nutrition n’a pas pour but de faire
prendre du poids au patient mais de
restaurer les fonctions vitales !
C’est un traitement spécifique Bénéfice
attendu : infections et mortalité
Principes de base :
ni trop, ni trop peu
précoce
voie digestive > voie veineuse
12. Index multiparamétriques:
• Nutritional Risk Index:
IRN = 1,519 x albuminémie (g /1) + 0,417 x
(poids actuel/poids habituel) x 100.
• Il permet de répartir les malades en 3
classes
–97.5% : état nutritionnel normal
–83,5 à 97,5% : dénutrition modérée
–<83,5%: dénutrition sévère
EVALUATION DE L’ETAT
NUTRITIONNEL
13. CRITERES DE DENUTRITION
VALIDES
Age du patient : 18 à 70 ans
Critères IMC
Perte de
poids en 1
mois
Perte de
poids en 6
mois
NRI
Modérée 16-18,5 5-10 % 10-15 % 83,5-97,5
Sévère < 16 ≥ 10 % ≥ 15 % <83,5
SFNEP 2006
14. EVALUATION DE L’ETAT
NUTRITIONNEL
• Score de Glascow
Pronostic Score
modifié
(m.GPS)
Protéine c
réactive
Score
≤ 10mg/l 0
> 10mg/l 1
>10mg/l et
Alb < 35g/l
2
15. EVALUATION DE L’ETAT NUTRITIONNEL
Patient est considéré comme présentant une dénutrition
cliniquement pertinente pouvant entraîner des complications
postopératoires et des conséquences médico-économiques s’il présente :
La présence d’un seul de ces critères cliniques ou biologique suffit à
définir une dénutrition
un IMC ≤ 18,5 ou un IMC < 21 chez le sujet de plus de 70 ans,
ou une perte de poids récente d’au moins 10%,
une albuminémie < à 30 g/L indépendamment de la CRP.
16. COSEQUENCES DE LA DENUTRITON
• AEG, asthénie
• de la force musculaire : mobilité et
de la force diaphragmatique
• Troubles trophiques : cicatrisation
des plaies
• Immunodépression : complications
infectieuses
• Atrophie villositaire• Et donc : morbiditéetmortalité
17. Conséquences de la dénutrition
• Chirurgie:
Complications post op
lâchage de sutures
Infection post opératoire
Retard de cicatrisation
18. Conséquences de la dénutrition
• Chimiothérapie, radiothérapie
Augmentation du risque de la toxicité.
Diminution de la réponse au traitement.
19. PEC NUTRITIONNELLE PRE
THERAPEUTIQUE
• Dénutrition sévère:
Indication d’une alimentation artificielle
Privilégier une nutrition entérale (NE)/
nutrition parentérale (NP) si tube digestif
fonctionnel
Nécessité de la mise en place de:
SNG,gastrostomie, jéjunostomie
Utilisation de produits industriels ou à défaut
artisanaux hypercaloriques hyper
protidiques enrichis de vitamines,
oligoéléments et micronutriments
20. PEC NUTRITIONNELLE PRE
THERAPEUTIQUE
• NP = non systématique
• Complication infectieuse +++
Indiquée:
• Échec à la NE
• Tube digestif non fonctionnel
• Mucite
21. NUTRITION PRE OPERATOIRE
• Les nouvelles recommandations
proposent une stratification en 4
grades du risque nutritionnel (GN)
23. NUTRITION PRE OPERATOIRE
• Immunonutrition de 1000 Kcal/j
augmente la fonction immunitaire,
conserve la masse musculaire et
diminue les complications
postop.Besoins etprotéiques totaux: 30
- 35Kcal et 1.2-1.5 g de protéines/Kg/j
NB:G50%,L50%
• Adjonction: vitamines, oligoéléments
24. LA NUTRITION ENTERALE
Voie d’abord: -sonde nasale
-stomies
Choix du mélange
-polymérique:Pentieres,G,TG
Semielementaire:oligopeptides,maltose,AGE
-élémentaire:AA,oligosaccharides,AGE
25. NUTRITION PARENTERALE
• Médicament injectable, stérile, apyrogène
prescription sur ordonnance
Conservation : durée limitée, vérifier date de
péremption
Assistance nutritionnelle non physiologique
risque iatrogène infectieux
– lié à la manipulation (« bouillon de culture » idéal pour les
germes)
– lié à la non-utilisation du tube digestif (entraîne la
pullulation des germes intestinaux et augmente le risque
de translocation bactérienne)
risque métabolique : hyperhydratation, excès pour
certains nutriments, carence pour d’autres (formule
incomplète (ni vitamines ni oligo-éléments,
±électrolytes)
26. NUTRITION PARENTERALE
• Administration IV
– en flacons de verre ou en poches
souples contenant chaque élément
séparé (G, L, P)
– sous forme de mélange bi- ou ternaire
(G/P, L/P, G/L/P), à reconstituer avant
utilisation
27. NUTRITION PARENTERALE
• Administration IV en mélange ternaire
Périkabiven Nutriflex Oliclinomel
Volume (ml) 1920 1875 2000
Cal totales 1400 1845 2400
Cal G/L 1200 1755 2080
Azote (g) 7,2 15 13,2
Glucose (g) 130 270 320
Lipides (g) 68 75 (50%TCM) 80 (80% olive)
Rapport G/L 46/54 53/47 62/38
Osmolarité 750 2090 1400
Prix (FF) 188 220 246
28. En pratique…
• Apport eau (30 ml/kg/j) + électrolytes (Na+, K+, P2-
, Mg2+ ± GluCa2+, variable) + oligo-éléments
(Décan) et vitamines (Cernévit)
• Apports caloriques : 25 - 30 Kcal/kg/j
– Glucides : 3 à 5 g/kg/j (<300g/j)
– Lipides : 1 à 2 g/kg/j
Répartition variable dans le temps
• Besoins en protides : azote : 0,2 à 0,3 g /kg /j
• Micro-nutriments : en réanimation
– glutamine, arginine, anti-oxydants =
immuno-nutriments modulation de la
réponse inflammatoire
29. Electrolytes
• Sodium (NaCl) : 4 - 6 g/j (1g NaCl = 17 mmol Na+)
• Potassium (KCl) : 2 -4 g/j (1g KCl = 13 mmol K+)
• Phosphore (Phocytan 1,25 g /20 ml) : 1.25 à 2,5 g/j
• Magnésium (MgSO4 1,5 g/15 ml) : 1,5 à 3 g/j
• Calcium : ! formation de sels de calcium avec
phosphates et vitamine C (oxalate de Ca)
utilisation du gluconate de calcium (88mg/amp)
• à adapter aux ionogrammes sanguin et urinaire
• ! déstabilisation des émulsions lipidiques
31. Oligo-éléments
• Fer
• Cuivre
• Manganèse
• Fluor
• Cobalt
• Iode
• Molybdène
• Chrome
• Zinc
• Sélénium
Élément présent dans l’organisme
à une concentration < 1 mg/kg
Eléments constitutifs d’hormones,
d’enzynes, de métallo-protéines, de
vitamines.
32. Les Glucides
• Glucose : source principale d’énergie pour le
métabolisme cellulaire. Carburant obligatoire pour le
cerveau, les hématies et les cellules tubulaires rénales
(TP)
• Rôle énergétique pur : 4 kcal /g
• Patient en réanimation : souvent en hyperglycémie
– hyperproduction de CO2 (hyperventilation,
décompensation respiratoire, durée VM)
– hypertriglycéridémie : stéatose hépatique
– infection ( phagocytose, chimiotactisme)
Utilisation Insuline +++ (même si patient non-diabétique)
33. Les Lipides
Les composants des lipides
sont les triglycérides (TG),
formés par 3 acides gras
(AG)
Rôle :
- énergétique : 9 kcal/g
- structural : membrane
cellulaire
- fonctionnel : PG, TX, LT,
lipoprotéines...
34. Les Protides
• Assemblage d’acides
aminés (au nombre de 20,
dont 8 essentiels). Source
d’Azote (N)
–oligopeptides : <10 AA
–polypeptides: >10 AA
–protéines: PM >104 Da
• Fonctions :
– charpente (collagène...),
– hormones (insuline…),
– transport (albumine,
hémoglobine, lipoproteine)...
35. CRITERES D’EFFICACITE
• BUT=situation anabolique, maintenir une
normonutrition au pire freiner une dénutrition
• CRITERES CLINIQUES:
-Vit de cicatrisation: subjectif
-critères anthropometriques:ne sont d’aucun secours.
(prise de poids une rétention d ’eau).
• BILAN AZOTÉ: entréessorties(quotidien au lit du malade)
• PROTEINES PLASMATIQUES DE DUREE DE VIE COURTE
• Pré albumine :sensible, spécifique
36. SURVEILLANCE D’UNE N.A.
• CLINIQUE:
Commune à la N.E. et N.P.E:3 objectifs:
-tolérance du trt(cardio resp,neuro,allergies)
-dépister manifestations anormales
-recueillir les paramètres pour évaluation de l’éfficacité
Nutrition enterale:
-s’assurer de la bonne position de la sonde.
-dépister un RGO.
-débits réguliers.
-rincer régulièrement la sonde .
Nutrition parentérale: capital afin de diminuer la morbidité
-Propreté des points de ponction.
-Dépister une réaction inflammatoire sur le trajet veineux
-veiller à l’étancheité des pansements
-prévenir les débranchements accidentels
-assurer des débits de perfusion réguliers
37. SURVEILLANCE D’UNE N.A.
• BIOLOGIE
Tous les jours: ionogramme sanguin
2fois par semaine:-bilan Phospho calcique
-créat sanguine et urinaire
-Mg 2+
-pré albumine et CRP
Une fois par semaine:-bilan hépatique
-folates,zinc,cuivre,fer
-hémostase
• AUTRES
Écho cour et hépatobiliaire
GDS
Hémocultures si fièvre
• TEAM CONCEPT
38. COMPLICATIONS
• Cp de la N.E .
Mécanique(primaires ,secondaire)
Digestive: diarrhées
• Cp de la N.P.T.
mécaniques
infectieuses
Cp métaboliques
39. Complications de la N.E.
• Cp mécaniques
primaires: sondes nasales(fausses routes)
-passage intra trachéal
-passage intra cranial
-perforation
sondes stomiales
(perforations,peritonites,volvulus)
secondaires:
-bronchopneumopathie d’inhalation.
-intolérance ou irritation locale.
40. Complications de la N.E
• Cp digestives=Diarrhées.
Facteurs liés au terrain: cachexies sévères,atb
Intolérance à l’un des composants.
Contamination bactérienne.
Diarrhée osmotique.
Diarrhée de dépassement.
Fausses diarrhées(fécalome)
CAT
-pas d’air dans la nutripompe
-culture des selles et du produit dietetique
-si aucune cause=réequilibration h2oelectrolytique
le débit, l’osmolarité
les lipides
41. Complications de la N.P.T.
• Cp mécaniques
Perfusions périphériques: veines periph pour courte
durée car risque de thromboses et phlébites.
Perfusions centrales:
-cp mineurs: pno non drainé, pct
artérielle,hématome,malposition,retrait accidentel;pct
nerveuse
-Cp majeures:pno drainé,hémothorax,section du KT,
perforations cardiaques,embolie gazeuse.
• Cp infectieuses
Notion de TEAM CONCEPT
42. COMPLICATIONS METABOLIQUES
• Cp hépatobiliaires:
-stéatose hépatique
-cholestase
-lithiase biliaire
• Cp hydroéléctolytiques:
-hypophosphorémie
-hypoMgsémie
-hypokaliémie
• Carences en vitamines et oligoéléments
• Cp liées aux glucides
-hyper G,hypoG+++
• Cp liées aux lipides: exceptionnels
43. CONCLUSION
• LA NUTRITION ARTIFICIELLE A MODIFIE LE
PRONOSTIC DE NOMBREUSES AFFECTIONS
MEDICALES ET CHIRURGICALES MAIS TOUT
PROGRES EST ASSOCIE A DE NOUVEAUX
RISQUES
• TOUT MEDECIN DOIT RECEVOIR UNE
FORMATION DANS CE DOMAINE
• NOTION DE TEAM CONCEPT
