3. EPIDEMIOLOGÍA
Con relación a la mortalidad
1.3% de las muertes por causas
neoplásicas.
Tasa de mortalidad
0.7 X c/ 100 000
hab.
Instituto de Cancerología
•Frecuencia en la 5ta
década de la vida.
•Máxima frecuencia en la
7ª.
5. ETIOLOGÍA Y FACTORES DE
RIESGO
Otros factores:
Dieta contaminada con nitritos y toxinas
derivadas de hongos
Residuos de las pipas de opio e ingestión de
té caliente
6. Otras entidades patológicas relacionadas son:
ACALASIAACALASIA de larga
evolución
• Del 5-20%
adenocarcinoma de
esófago.
• Más frecuente en el tercio
medio.
• 17 años después del dx
de acalasia.
7. DIVERTÍCULOSDIVERTÍCULOS
ESOFÁGICOSESOFÁGICOS
• Se relacionan con 0.4% de los
px con Ca esofágico.
MEMBRANASMEMBRANAS
ESOFÁGICASESOFÁGICAS
• Se relacionan con el Snd de
Plummer Vinson.
• Más frecuente en mujeres.
• 10% de las afectadas sufre
éste cáncer.
8. TILOSISTILOSIS
• Hiperqueratosis palmar,
plantar más papilomatosis
esofágica.
• Snd autosómico dominante.
• Tiene más de 50% de
posibilidades de generar
cáncer.
• Metaplasia del epitelio esofágico
por islotes de epitelio cilíndrico
en el segmento inferior del
esófago.
• Hay un riesgo mayor de 15% de
padecer adenocarcinoma.
ESÓFAGO DEESÓFAGO DE
BARRETTBARRETT
9. • Antecedente de ingestión de cáusticos lejía.
• Exposición a radiación.
• Ocupaciones como: cantineros, camareros y
obreros de la construcción.
10. TUMOR SEGUNDOTUMOR SEGUNDO
PRIMARIOPRIMARIO
VIRUSVIRUS
ENFERMEDADENFERMEDAD
CELIACA DE LARGACELIACA DE LARGA
EVOLUCIÓNEVOLUCIÓN
•Px con antecedente de Ca
de vías respiratorias y
digestivas altas 4% sufrir
segundos tumores
primarios.
•Px con Ca de cabeza y
cuello 35%
VPH
Riesgo mayor de Ca.
causas: toxicidad del
gluten sobre el epitelio y
alteraciones nutricionales.
12. CARCINOMA EPIDERMOIDE
90%90% de los casos
Localiza esófago torácico medio 50-65%esófago torácico medio 50-65% y en
el tercio inferior en 25-35%.
Se relaciona con Acalasia, Snd de Plummer
Vinson y divertículos esofágicos.
13. CARCINOMA EPIDERMOIDE
Macroscópicamente 3 variantes: fungosos, ulcerados y con
infiltración difusa.
Tumor constituido por nidos de cels cohesivas, poligonales,
ovales o fusiformes que presentan perlas de queratina en su
citoplasma y frecuentes fenómenos de disqueratosis.
Variedades histológicas más frecuentes: carcinoma in situ,
carcinoma escamoso con patrón sarcomatoide y
carcinoma verrugoso.
14. ADENOCARCINOMA DE
ESÓFAGO
Representa de 2-5% de la totalidad de los casos.
Más frecuente en el tercio inferiortercio inferior 60%
60-80%60-80% de los px se origina a partir del esófago deesófago de
Barrett.Barrett.
Otros tipos histológicos raros: Ca adenoescamoso,
leiomiosarcoma, Ca de cels pequeñas y Sarcoma de
Kaposi.
16. La diseminación del ca de esofago
Se caracteriza:
Por un crecimiento local submucoso extenso
Por una amplia invasión de los ganglios
linfáticos regionales antes de diseminarse a
distancia.
17. Unión Internacional Contra el
Cáncer
UICC
Esófago cervical :
Borde inferior del cartílago cricoides
Estrecho torácico superior
Cuando se origina en los primeros 2 cm
no puede resecarse sin realizar
laringectomía
15% frec ca
18. 2. Esófago torácico
a) Porción torácica superior
-Estrecho torácico superior
-24cm de los dientes incisivos
b) Porción torácica media
-Bifurcación traqueal
-32cm de los dientes incisivos
c) Porción torácica inferior
-La mitad distal de la distancia
entre la carina y la unión
gastroesofagica
-40 cm de los dientes incisivos
50% frec ca
50% frec ca
35% frec ca
19. Principales rutas de diseminación
Por extensión directa
Por la falta de serosa
Estrecha relación anatómica
Vía hematógena
Diseminación sistémica
+ Mets a Hígado y a pulmón
- Mets a hueso, pleura , riñón y SNC
Arco aórtico
Carina
Traquea
Diafragma
20. Vía linfática
Diseminación temprana
Esófago torácico alto y medio
Esófago torácico bajo
Mediastinicos
Paraesofagicos
Pericarinales
Periaórticos
Pericardiacos
Celiacos
Ganglios
40%
50%
Tronco celiaco
Perigástricos
28. 3. Análisis de laboratorio
BH
QS
PFH
Albúmina
Globulinas
Electrólitos séricos
Calcio
Fósforo
Tiempos de coagulación
EGO
29. 4. Esofagograma con Bario
Se evalúa toda la extensión del tumor en el esófago.
Imagen “en desfiladero”.
30. 5. Esofagoscopia
Se evalúa la lesión.
Se toma biopsia.
Debe ser profunda debido a la diseminación
submucosa del tumor.
31. 6. US endoscópico
Evalúa la infiltración del tumor en las diferentes
túnicas esofágicas, órganos vecinos y adenopatías
periesofágicas.
32. 7. TC de tórax y abdomen alto
Se valora la infiltración a órganos adyacentes y
gánglios mediastínicos.
Detecta metástasis hepáticas y pulmonares.
Orienta acerca de la resecabilidad del tumor.
34. 9. Broncoscopia
10. Centelleografía ósea
Invasión profunda
del árbol bronquial
Efectuarla en
quirófano, antes de
la resección qx
Documenta o
descarta metástasis
óseas
37. Tratamiento
Conocer las dimensiones del tumor, el grado de
invasión local y si existe diseminación a distancia.
Valorar el estado general del paciente
Pacientes entre 50 y 70 años
Antecedentes de alcoholismo,
insuficiencia hepática, desnutrición,
cardiopatía isquémica o EPOC
38. 80 % de los pacientes tiene enfermedad local avanzada
o metástasis a distancia al momento del diagnóstico.
La falla locorregional ocurre en alrededor de 20-80 % de
los enfermos.
Con quimiorradioterapia concomitante la falla es de 35-
45 %.
Con quimiorradioterapia preoperatoria la falla ocurre en
25-45 % de los pacientes.
39. ESOFAGO DE BARRETT
30% genera una neoplasia
10% hay regresion una vez tratado el
reflujo y la esofagitis
Endoscopia anual o bianual
Si existe displasia grave debe tratarse
El tx antirreflujo no cancela el riesgo de
degeneracion neoplasica
40. CIRUGIA
Esofagectomía y restablecimiento de
la continuidad del tubo digestivo
Intento curativo estadios 0, I, II
Fines paliativos estadios III y IV
41. Irresecables invasion a traquea
grandes vasos o columna vertebral
No candidatos a cx : escasa reserva
cardiaca o pulmonar , enf
diseminada
Expectativa de vida menor de 3
42. El margen adecuado para las
resecciones esofágicas
10cm proximales y distales
esofagectomia total.
43. LOS ABORDAJES QUIRURGICOS DE CADA
SEGMENTO ESOFAGICO son las siguientes :
1.- Laringoesofagectomia total
Lesiones altas en el esofago cervical
2.- Esofagectomía trashiatal con
esofagogastroanastomosis
Lesiones esofagointratorácica
3.- Esofagectomía transtorácica
Lesiones de esófago torácico bajo
44. 4.- Esofagectomía radical en bloque
Esofagectomía torácica
Diseccion de ganglios mediastínicos
Gastrectomía con disección de ganglios
celiacos
5.- Esofagectomía total torácica
Laparotomía para movilización del estomago o
colon, colocación retroesternal del conducto y
anastomosis cervical
49. •Margen en el campo de tratamiento de 5- 6 cm por
arriba y por abajo del tumor.
•Para la simulación esofagograma con bario (limita
la lesión)
•Lesiones del esófago cervical campo hipofaringe
hasta la carina.
•Ganglios Supraclaviculares y mediastínicos
superiores se irradian de manera electiva.
51. Fase I y II
•Paclitaxel
•Docetaxel
•Irinotecán
•Oxaliplatino
•Capecitabina
Mejora la supervivencia.
Intervención quirúrgica
52. (UK) Medical Research Council (MRC)
OEO2 Study,
802 pacientes con cáncer de esófago resecable ( Fase III )
Dos ciclos de quimioterapia con 5-FU y cisplatino seguido de cirugía frente
a cirugía sola
37 meses
La supervivencia mediana mejoró de forma significativa en el grupo
tratado con quimioterapia (al igual que la supervivencia global a los dos
años (43% y 34%, respectivamente)
55. Tratamiento del cáncer de esófago
metastásico
La mitad de los pacientes se presentan como
enfermedad metastásica en el momento del
diagnóstico.
Los tumores inicialmente localizados presentan una alta
tasa de recaída local
La mediana de supervivencia se estima entre 4 y 8
meses.
56. Los objetivos del tratamiento en la enfermedad
metastásica
Control de
síntomas
Paliación de la
disfagia
Aumento de la
supervivencia
58. Fármacos en monoterapia
Cisplatino
5-FU
Vinorelbina
Mitomicina
Taxanos
Tasa de respuesta
15 y 30%
Media de duración
4 meses
59. Resultados de estudios de fase II con nuevas
combinaciones de quimioterapia.
Agentes
terapéuticos
Autor N RR (%) Toxicidades
Paclitaxel 90
mg/m2
/2 s
CDDP 50 mg/m2
/2
s
Petrasch
y cols.
(1)
20 40 Grado 3
Neutropenia
10%
Grado 4
Neurotoxicida
d 5%
Paclitaxel 175
mg/m2
d1/28 d
CDDP 20 mg/m2
d1-5/28d
5-FU 750 mg/m2
d
1-5/28d
Ilson y
cols.
(2)
61 48 Grado 3
Neurotoxicida
d 18%
Neutropenia
febril 18%
CDDP 30 mg/m2
4
s, 2 s descanso
Irinotecán 65
mg/m2
4 s, 2 s
Ilson y
cols.
(3)
35 57 Grado 4
Neutropenia 9%
Grado 3
Diarrea 11%
60. Irinotecán 55
mg/m2
Docetaxel 25
mg/m2
D1,8,15/28 d
Lordick y
cols. (4)
24
tratados
previame
nte con
CDDP
12,5 Astenia grado
3: 20,8%
Diarrea grado
3: 12,5%
Náuseas/vómito
s grado 3:
8,3%
Neutropenia
grado 3: 2%
Mitomicina C 7
mg/m2
cada 6 s
CBDCA AUC 5 cada
3 s
5-FU IC 300
mg/m2
Kelleher
y cols.
(5)
23 52 Neutropenia
grado 3-4: 39%
Trombocitopeni
a grado 3-4:
52%
Docetaxel 30
mg/m2
CDDDP 25 mg/m2
Irinotecán 50
mg/m2
D 1,8 /21 d
Enzinger
y cols.
(6)
32
14 N.
gástrica
2 N.
unión GI
16 N.
esofágica
N.
gástrica
50
N.
esofágica
63
Diarrea grado
3-4: 6%
Neutropenia
grado 3-4: 6%
Náuseas grado
3-4: 27%
Vómitos grado
3-4: 13%
61. Nuevas terapias moleculares
Inhibidor del factor de crecimiento epitelial
Inhibidor del ciclo celular
Inhibidor de las metaloproteinasas
Inhibidor de la angiogénesis.
62. Inhibidor del receptor de crecimiento
epidérmico (EGFR)
Proteína con actividad de tipo tirosina cinasa.
Pertenece a la familia erbB/HER formada por cuatro
receptores:
HER1/EGFR
HER2/neu
HER3
HER4.
63. EGFR
La activación
estimula la
proliferación, la
diferenciación y
la supervivencia
celular, así como
el proceso
angiogénesis
64. Estrategias terapéuticas para inhibir la
función de EGFR
Uso de inhibidores como:
Inhibidores de la tirosina cinasa del EGFR
(erlotinib, gefitinib)
Los anticuerpos moleculares anti-EGFR.
(Cetuximab o C-225 (Erbitux®)
65. Inhibidores de la angiogénesis
Bevacizumab es un anticuerpo monoclonal
humanizado con capacidad de unirse a VEGFR e
inhibir la angiogénesis y la actividad tumoral en varios
tipos de tumores.
66. Inhibidores de las metaloproteinasas
Marimastat
Mayor supervivencia libre de enfermedad y
supervivencia global
Es el primer resultado positivo con un fármaco inhibidor
de MMP en pacientes con cáncer.
67. Inhibidores del ciclo celular
Flavopiridol
Es una flavona sintética con actividad inhibidora de las
cinasas dependientes de ciclinas, la cual se ha evaluado
en pacientes afectos de cáncer de esófago en
asociación con quimioterapia.
68. Tratamiento Paliativo
•30 Gy en 2 semanas
•hasta 50 Gy en 5 semanas y
•60 Gy en 6 semanas
Alivia el dolor y la disfagia en
60% de los pacientes
Alivia el dolor y la disfagia en
60% de los pacientes