1. “SIMÒN RODRIGUEZ”
VICE-RECTORADO ACADEMICO
SISTEMA DE ESTUDIOS Y EXPERIENCIAS ACREDITABLES
SOLICITUD
DE INSCRIPCIÒN
DATOS PERSONALES
3. APELLIDOS: 4. NOMBRE:
5. FECHA DE NACIMIENTO:
DIA MES AÑO
6. EDAD: 7. SEXO:
F M
SOLO PARA PARTICIPANTES DE LA U.N.E.S.R.
8. CONDICIÓN: ACTIVO
INACTIVO
9. TIPO DE CURSO(S)
TERMINALE(S) NO TERMINALE(S)
10. FORMA DE INGRESO C.N.U. OTRO
EQUIVALENCIA INDIQUE
11. NÙCLEO / CONVENIO DONDE ESTUDIA:
12. CARRERA: 13: MENCIÓN:
14. ESTUDIOS REALIZADOS:
a. NOMBRE DE INSTITUCIÓN B. CARRERA Y / O ESPECIALIDAD
c. DESDE
AÑO
d. HASTA
AÑO
e. GRADUADO
15.NÚCLEO. CARRERA Y MENCIÓN DONDE ASPIRA INGRESAR
NÚCLEO: CARRERA: MENCIÓN:
16. DIRECCIÓN Y TELÉFONO DE HABITACIÓN:
DIRECCIÓN:
CORREO ELECTRÓNICO: TELF.: LOCAL / CELULAR
17. ORGANISMO O EMPRESA DONDE TRABAJA
NOMBRE:
DIRECCIÓN:
TELF.:
FECHA:
DIA MES AÑO FIRMA
2. CÉDULA DE IDENTIDAD Nº