Taller de EPOC para Residentes de MFyC 2012

Taller de EPOC

Lucía Gorreto/Miguel Román
Grupo de Respiratorio SBmfic

Lo que siempre quiso saber y no se atrevió a preguntar sobre la EPOC

¿Qué es la EPOC?

 La EPOC es una frecuente enfermedad prevenible
y tratable, caracterizada por obstrucción persistente
al flujo aéreo que es habitualmente progresiva y se
asocia a una respuesta inflamatoria crónica anormal
de las vías aéreas y los pulmones a partículas o
gases nocivos.

 Las exacerbaciones y las co-morbilidades
contribuyen a la gravedad global de la enfermedad
en pacientes individuales

Directrices de Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), 2011.
Disponibles en http://www.goldcopd.com/

La inflamación tiene una importancia esencial

Humo del tabaco
Susceptibilidad
(y otros irritantes)
genética

Inflamación pulmonar
• Células inflamatorias
• Mediadores de la inflamación
• Agresión oxidativa
• Proteasas

Anatomía patológica de la EPOC
Bronquiolitis Hipersecreción Destrucción de las
obstructiva de moco paredes alveolares

E.Antón, Arch Bronconeumol.2007;43 Supl 1:10-7

¿ Tabaco = EPOC ?

With permission of authors: Pedro Favila y Marta Gómez

¿ Tabaco = EPOC ?

• La aparición de EPOC se puede asociar con
otros factores distintos al tabaco
• Entre el 20-35% de los fumadores desarrollan
EPOC
• En pacientes susceptibles, el tabaco provoca
una caída acelerada de la función pulmonar
• La caída del FEV1 en EPOC se recupera al
dejar de fumar

¿ Tabaco = EPOC ?

FEV1 (L) Mantaining quitters
Intermitent quitters
3.0
Current smokers

2.8

2.6

2.4

2.2

2.0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Years of follow up

Lung Health Study III Anthonisen et al.AJRCCM 2002

Historia natural de la EPOC
FEV1 Fletcher, Peto 1977

No smoker
No smoker

Stop 45 years

Disability Stop 65 years
Current smoker
Dead

YEARS
Una vez establecida la enfermedad, no es reversible

500
Cardiopatía isquémica
450
% por 100.000 habitantes
400
350
300
250 Cáncer
200
150
Ictus
100
50
0
1970 1974 1978 1982 1986 1990 1994 1998 2002
75
% por 100.000 habitantes

EPOC
50 Accidentes

25

Diabetes
0
1970 1974 1978 1982 1986 1990 1994 1998 2002

Algunos datos sobre la EPOC
Recurso sanitario Utilización (%)
• Hospitalización 12,8
• Urgencias 13,8

• Frecuencia de visitas al médico de atención primaria
relacionadas con la EPOC:
– Una vez al mes 23,8
– Cada pocos meses 12,0
– Al menos una vez cada 6 meses 29,7
– Una vez al año 14,7
– Nunca en el último año 19,2
Rennard S, et al. Eur Respir J 2002; 799-805

Prevalencia en Latinoamerica
Estudio PLATINO

Menezes AM, et al. Lancet 2005;366:1875-1881.

DIAGN STICO
Ó GOLD I-IV GOLD 0 No EPOC Total
PREVIO % (n) % (n) % (n) % (n)
Bronquitis cr
ónica, No 73,1(282) 89,1 (228) 97,8 (3.089) 94,7 (3.599)
enfisema o EPOC
Sí 26,9 (104) 10,9 (28) 2,2 (71) 5,3 (203)
Total 100,0 (386) 100,0 (256) 100,0 (3.160) 100,0 (3.802)

G ÉNERO EDAD (años)

GRA VEDAD Hombre Mujer 40 -49 50 -59 60 -69 70 -79 Total
EPOC % (n ) % (n ) % (n ) % (n ) % (n ) % (n ) % (n)

I 53,3 (145) 64,0 (73) 63,8 (30) 67,9 (53) 54,5 ( 66) 49,3 (69) 56,5 (218)
II 40,4 (110) 33,3 (38) 36,2 (17) 29 ,4 (23) 39,7 (48) 42,9 (60) 38,3 (148)
III 6,3 (17) 2,6 (3) 0,0 (0) 2,6 (2) 5,8 (7) 7,9 (11) 5,2 (20)
Total 15,1 (272) 5,7 (114) 3, 8 (47) 7,0 (78) 14,5 (121) 22,9 (140) 10,2 (386)

Asociación entre el aumento de la gravedad de la EPOC y la edad

Miratvilles et al. Thorax Online First, published on June 23, 2009 as 10.1136/thx.2009.115725

EPOC Total EPOC
diagnosticados estimados
2,4-7 millones 16 millones

56-85% no diagnosticados/mal diagnosticados


La lucha contra el infradiagnóstico

Soriano JB, et al. Lancet 2009: 374: 721-32


Mortalidad por sexos en EPOC (USA)
70
Number Deaths x 1000

60

50 Men

40
Women
30

20

10

0
1980 1985 1990 1995 2000

US Centers for Disease Control and Prevention, 2002

Síntomas de la EPOC

• Disnea: progresiva, persistente y que
empeora característicamente con el
ejercicio

• Tos crónica que puede ser intermitente

• Expectoración crónica


¿Cómo se llega al diagnóstico de
EPOC en atención primaria?

• ¿Por programas de screening?
• ¿Por qué los pacientes consultan por
síntomas?
• ¿Porque los pacientes acuden con
exacerbaciones?
• ¿Por casualidad?

16

¿Cómo se llega al diagnóstico de
EPOC en atención primaria?
¡Un fumador!
¿Será un EPOC?

¡Pensar en EPOC!

Daño
pulmonar

Síntomas
ocasionales

Disnea

Obstrucción

Parece claro que debemos
diagnosticar EPOC desde las fases
más iniciales…

¿Cuál es la prueba fundamental para
el diagnóstico de EPOC en AP?

19

Espirometría

FEV11/FVC: 69%
FVC: 3.1 l/s 92%
FEV11: 2.1 l/s 75%
FEF: 1.3 l/s 44%

¿Crees que la espirometría se debe
realizar en atención primaria?

Espirometría

• 49’1% centros de salud 70
tienen espirómetro Pneumologists
60
Primary Care
50
• Sólo 21% hacen control de
calidad 40

30

20

10
61% diagnóstico de
0
EPOC sin espirometría without
spirometry

Fiabilidad de diagnóstico de EPOC en niveles asistenciales (AP / neumología) Estudio
IDENTEPOC. De Miguel J, Izquierdo JL, Molina J. Arch Bronconeumol 2003; 39: 203

La espirometría como “tratamiento”
El concepto de “edad pulmonar”
• La edad de una persona media que tuviera el mismo
valor de FEV1
• Favorece la comprensión de los datos de la
espirometría
• Puede ser útil para demostrar a los pacientes la
pérdida de “salud” pulmonar

UK Step2Quit study
• 561 fumadores >35 años en AP se realiza espirometría

La información sobre la “edad pulmonar” obtenida por espirometría se
asoció con una mejoría del 7’2% en la tasa de cese tabáquico (P=0.005)

Parkes G et al. BMJ; 2008; 336: 598–600.

¿Qué otras pruebas te parecen
imprescindibles en el
diagnóstico de EPOC?

α1 AT

24

Proceso diagnóstico

Edad ≥ 35 años Tabaquismo*
+ (≥10 años/paquete)
+ Síntomas

Sospecha clínica

Espirometría + PBD

Diagnóstico diferencial

EPOC

4 casos para reflexionar

26

Caso 1: Pilar
• Paciente fumadora de 43 años
con un consumo acumulado de
40 paquetes-año que acude por
un episodio de catarro mantenido
durante más de una semana con
tos y expectoración asociados a
cierta dificultad respiratoria.
• No antecedentes familiares ni
personales de asma o atopia
• Sibilancias a la auscultación

• Tras tratar el episodio agudo con FEV11/FVC: 69%
BD y un antibiótico de amplio FVC: 3.1 l/s 92%
espectro, se cita para
FEV11: 2.1 l/s 75%
espirometría en fase estable 3
semanas después FEF: 1.3 l/s 44%

 Escasa sospecha en AP ante episodios bronquiales repetidos.

Razones para el diagnóstico precoz
 Datos de 2739 pacientes en fase GOLD II del UPLIFT demuestran que el 60% han
FEV1
tenido una o más exacerbaciones de la EPOC en los 4 años de seguimiento
No fumadores o fumadores no susceptibles
100%

Fumadores
susceptibles
75%

Dejó de fumar a
Exacerbaciones los 45 años
50%

Incapacidad
25% Dejó de fumar a
los 65 años
Muerte

25 50 75

 Los pacientes que sufren exacerbaciones frecuentes de la EPOC tienen una caida más
rápida de función pulmonar, un deterioro acelerado de la calidad de vida y un mayor
riesgo de mortalidad

Caso 2: Pilar
un esguince de tobillo leve-
moderado.
•

Auscultación normal
La EPOC progresa lentamente y los pacientes no son conscientes del problema
• Interrogamos sobre síntomas
 Achacan los síntomas y la disminución de actividad a la edad: “me vuelvo viejo”
respiratorios tras ofrecer consejo
 Los pacientes consideran la “tos de fumador” como un fenómeno normal
mínimo antitabaco.
•
 Niega disnea, tos o expectoración
Infradiagnóstico de EPOC en mujeres
• El familiar que la acompaña
indica que no para de toser y que FEV11/FVC: 69%
tiene expectoración ocasional de FVC: 3.1 l/s 92%
predominio matutino
FEV11: 2.1 l/s 75%
• Ella justifica “tos de fumadora”
FEF: 1.3 l/s 44%

Caso 3: Pilar
• Paciente fumadora de 43 años • El médico de familia que la
con un consumo acumulado de atiende tiene una actitud activa e
40 paquetes-año que acude por incide sobre el tabaquismo como
un esguince de tobillo leve- eje de todos los males de la
moderado. paciente:
• Auscultación normal • “Evidentemente, parece que el
• Interrogamos sobre síntomas tabaco ya le está afectando y
respiratorios tras ofrecer consejo si no lo deja vamos a acabar
mínimo antitabaco. mal”
• Niega disnea, tos o expectoración • Se ofrece un mucolítico e
• El familiar que la acompaña intervención grupal antitabaco a
indica que no para de toser y que la que la paciente no acude por
tiene expectoración ocasional de sentirse culpabilizada y
predominio matutino escasamente motivada para dejar
• Ella justifica “tos de fumadora” el tabaco

 Falta de confianza en la habilidad para leer espirometría por el médico de familia
 Sensación entre los profesionales sanitarios de que la EPOC es poco tratable

Caso 4: Pilar
disnea de reciente comienzo a
medianos-mínimos esfuerzos y
aumento de expectoración de
aspecto verdoso
• Auscultación: roncus diseminados
• Ha usado un inhalador de
salbutamol que lleva años
utilizando de manera ocasional y
cada vez más frecuente
• Niega disnea, tos o expectoración
habituales, pero comenta una
pérdida de actividad física FEV1/FVC < 70%
manifiesta y déficit de actividades
recreacionales. FEV1: 42% v.ref.

Caso 4: Pilar

 Pilar debería haber sido diagnosticada de EPOC 20 años atrás en estadio moderado
 La enfermedad ha estado silente para la paciente y para el médico

Caso 4: Pilar
 Pilar debería haber sido diagnosticada de EPOC 20 años atrás en estadio moderado
 La enfermedad ha estado silente para la paciente y para el médico

Clasificación de los pacientes

FEV1: 33% 35% 32%
Disnea: 1/4 4/4 2/4
IMC: 26 kg/m2 18 kg/m2 34 kg/m2
6MWT: 410 m 157 m 280 m

Clasificación de los pacientes

LEVE FEV1 /FVC postBD <70% FEV1 > 80% pred
MODERADO FEV1 /FVC postBD <70% FEV1 50 - 80%
GRAVE FEV1 /FVC postBD <70% FEV130 – 50%
MUY GRAVE FEV1 /FVC postBD <70% FEV1 < 30%

• Evaluar síntomas

• Evaluar riesgo

• FEV1

• Exacerbaciones

Directrices de Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 36

Aunque las exacerbaciones son más frecuentes y más severas
con el progreso de la enfermedad, su distribución parece sugerir
la existencia de un fenotipo “agudizador”

Estudio ECLIPSE - N Engl J Med 2010; 363: 1128-38.

Diagnóstico y Clasificación

PASO 1 Diagnóstico de EPOC

Caracterización del
fenotipo

PASO 2
Primer nivel Segundo nivel
asistencial asistencial

Valorar gravedad

PASO 3
Segundo nivel
Primer nivel asistencial asistencial

Fenotipos en la EPOC
Fenotipo
mixto EPOC-asma

Fenotipo agudizador (C) (D)
(≥ 2
agudizaciones/año)

(B)

Fenotipo (A)
no agudizador
(< 2 agudizaciones/
año)

Fenotipo Fenotipo
enfisema bronquitis crónica

Anamnesis + Expl. Complementarias iniciales

¿≥ 2 agudizaciones Espirometría + PBD
moderadas al año? Rx tórax (PA y L)
Analítica
No Si

Fenotipo agudizador

¿FMEA*? ¿FMEA*?

No
No

¿Tos y expectoración
Si crónica?

Fenotipo no
Fenotipo mixto No Si
agudizador,
EPOC-Asma
con enfisema o
(± agudizaciones)
bronquitis crónica ¿Clínica y radiología
compatibles con
enfisema?

Fenotipo Fenotipo
agudizador con agudizador con
enfisema bronquitis crónica

A B C D

Fenotipos en la EPOC

Fenotipo MIXTO EPOC-asma
Criterios mayores
 Prueba broncodilatadora muy positiva (incremento
del FEV1 > 15% y >400 mL)
 Eosinofilia en esputo
 Antecedentes personales de asma
Criterios menores
 Cifras elevadas de IgE total
 Antecedentes personales de atopia
 Prueba broncodilatadora positiva en al menos dos
ocasiones (incremento del FEV1 >12% y >200 mL)

Para el diagnóstico de fenotipo mixto se deben cumplir
2 criterios mayores
uno mayor y 2 menores

Valorar la gravedad
PASO 3 multidimensional

BODEx

0 1 2 3

B IMC. (kg/m2) > 21 ≤ 21

O FEV1 (%) ≥ 65 64 - 50 49 - 36 ≤ 35

D Disnea (MRC) 0-1 2 3 4

Exacerbac.
Ex 0 1-2 ≥3
hospitalarias

0-9 - Leve: 0-2 puntos
- Moderada: 3-4 puntos
puntos - Necesita valoración con BODE: ≥ 5 puntos

BODEx

1º nivel 0-2 3-4 ≥5

BODE

0 -2 3 -4 5-6 ≥7

≥ 3 hospit/año
2.º nivel Disnea 3-4/4
 Activ.física
 Dependenc.
Insuf. respiratoria

I II III IV V
Estados Leve Moderada Grave Muy grave Final de vida

Valoración complementaria de gravedad clínica
(valorar dentro de cada nivel de gravedad)

Bajo Moderado Alto Muy alto
Impacto CAT (≤10) (11-20) (21-30) (31-40)

Agudizaciones Valorar número y gravedad

Valorar la gravedad BODE
multidimensional

0 1 2 3

B IMC. (kg/m2) > 21 ≤ 21

O FEV1 (%) ≥ 65 64-50 49-36 ≤ 35


E Ejercicio ≥ 350 349-250 249-150 ≤ 149

- Cuartil 1: 0-2 puntos
0-10 - Cuartil 2: 3-4 puntos
puntos - Cuartil 3: 5-6 puntos
- Cuartil 4: ≥ 7 puntos

Celli et al. N Engl J Med 2004; 350: 1005-14

Niveles de gravedad de GesEPOC. Aproximación orientativa

FEV1 % > 50% <50% <30%

Disnea (mMRC) 0-1 1-2 2-3 3-4

Nivel de Alto Moderado Bajo
actividad física (≥120 min/día) (30–120 min/día) (<30 min/día)

Hospitalizaciones 0 0-1 1-2 ≥2

I II III IV
(Leve) (Moderado) (Grave) (Muy grave)


Bajo Moderado Alto Muy alto
Impacto CAT (≤10) (11-20) (21 – 30) (31 – 40)

Agudizaciones Valorar número y gravedad

3 casos para clasificar

46

Caso clínico 1

Varón de 72 años de edad, diagnosticado de EPOC
fenotipo no agudizador con enfisema (A). El paciente
tiene un IMC de 19 kg/m2, FEV1 del 43% y presenta
disnea de grado 2 (mMRC). En la prueba de 6
minutos marcha recorre 223 metros. En el último año
no tuvo agudizaciones.
La puntuación de CAT es de 17 puntos.

¿Cuál es su nivel de gravedad?

Caso clínico 1
0 1 2 3 Suma

B IMC (kg/m2) > 21 ≤ 21 1

O FEV1 (%) ≥ 65 64-50 49 - 36
49-36 ≤ 35 2

Disnea
D (MRC) 0-1 2 3 4 1

249 -
E Ejercicio ≥ 350 349-250 150
249-150 ≤ 149 2

6 puntos
Nivel-III
CAT
Impacto Bajo Moderado Alto Muy alto
Moderado
CAT (≤10) (11-20) (21-30) (31-40)

Caso clínico 2

fenotipo agudizador con bronquitis crónica (D). El
paciente tiene un IMC de 28 kg/m2, FEV1 del 45% y
presenta disnea de grado 2 (mMRC). En el último año
tuvo 3 agudizaciones con necesidad de antibióticos y
corticoides, una de ellas acudió a urgencias
hospitalarias. La puntuación de CAT es de 24 puntos.


Caso clínico 2

0 1 2 3 Suma

B IMC. (kg/m2) > 21 ≤ 21 0

O FEV1 (%) ≥ 65 64-50 49 - 36
49-36 ≤ 35 2

Disnea
D 0-1 2 3 4 1
(MRC)
Exacerbac.
Ex 0 1-2
1-2 ≥3 1
hospitalarias

4 puntos
Nivel - II

CAT Alto
CAT (≤10) (11-20) (21 – 30)
(21-30) (31-40)

Caso clínico 3

fenotipo mixto (B). El paciente tiene un FEV1 del 54%
y presenta disnea de grado 1 (mMRC). Albañil con
actividad física alta. En el último año tuvo una
agudización, que no precisó asistencia hospitalaria.
La puntuación de CAT es de 9 puntos.


Caso clínico 3

Niveles de gravedad de GesEPOC. Aproximación orientativa

FEV1 % > 50% < 50% < 30%

Disnea (mMRC) 0-1
0-1 1-2 2-3 3-4

Alto Moderado
Nivel de Bajo
actividad física (≥ 120 (30-120
(< 30 min/día)
min/día) min/día)

Hospitalizaciones 0 0-1 1-2 ≥2

I II III IV


CAT (≤10) (11-20) (21-30) (31-40)

¿Cuándo te planteas la derivación
al Hospital?
 Dudas en relación al diagnóstico

 Pruebas de función pulmonar: Volúmenes pulmonares
DLCO y Gasometría

 Programas de rehabilitación
 EPOC grave:
 Cor pulmonale

 Oxigenoterapia y tratamientos avanzados (bullectomía)

 Rápido deterioro o exacerbaciones frecuentes

53

¿Cómo debemos realizar el
seguimiento del paciente con
EPOC?

54

Seguimiento de la EPOC: MRC
Medición del grado de disnea
0 Ausente salvo al realizar ejercicio intenso

1 Al caminar rápido o subir pendientes muy pronunciadas

No puede mantener el ritmo de otras personas de la
2 misma edad caminando en llano, o bien, caminando al
paso propio tiene que detenerse ocasionalmente
Caminando en llano al paso propio, tiene que pararse a
3 descansar cada 100 m o cada pocos minutos

4 Impide al sujeto salir de casa

Seguimiento de la EPOC
Medición de la calidad de vida

¿Espirometría en el seguimiento
de la EPOC?
 Fumadores no EPOC

 Pacientes leves que continúan fumando:
caída del FEV1

 Empeoramientos sintomáticos tras
exacerbaciones (esperar 4-6 meses)

 Plantear oxigenoterapia

57

Marcadores pronósticos:
Índice BODE
0 1 2 3

B IMC. (kg/m2) > 21 ≤ 21

O FEV1 (%) ≥ 65 64-50 49-36 ≤ 35


E Ejercicio ≥ 350 349-250 249-150 ≤ 149

- Cuartil 1: 0-2 puntos
0-10 - Cuartil 2: 3-4 puntos
puntos - Cuartil 3: 5-6 puntos
- Cuartil 4: ≥ 7 puntos


Índice BODE

Q1.... 0-2
Q2.... 3-4
Q3.... 5-6
Q4.... 7-10


Índice BODEx
0 1 2 3

B IMC. (kg/m2) > 21 ≤ 21

O FEV1 (%) ≥ 65 64 - 50 49 - 36 ≤ 35


Ex Exacerbac. 0 1-2 ≥3
hospitalarias

0-9 - Leve: 0-2 puntos
- Moderada: 3-4 puntos
puntos
- Necesita valoración con BODE: ≥ 5 puntos

Soler-Cataluña JJ, et al. Respir Med. 2009; 103: 692-9

Objetivos de tratamiento de
la EPOC estable
• Prevenir la progresión de la enfermedad

• Disminuir los síntomas

• Mejorar la tolerancia al ejercicio

• Prevenir las complicaciones

• Prevenir las exacerbaciones

• Reducir la mortalidad

¿Qué medidas son efectivas una
vez diagnosticada la EPOC?

63

Tratamiento en todas las fases
de la enfermedad

• Deshabituación tabáquica

• Promover ejercicio

• Vacunación antigripal

• Manejo precoz de las exacerbaciones

• ¿¿ Fármacos ??

Tratamiento fase estable
Cirugía RV, VMNI

Oxigenoterapia domiciliaria

Corticoides Inhalados / Roflumilast
(FEV1<50%) (antes si HRB)

Rehabilitación

ß2 o AC de larga duración (si sintomas persistentes)
si no respuesta: a)2LD+AC, b) asociar teofilina

Broncodilatador corta duración a demanda

Abandono tabaco Vacunación gripe Ejercicio Educación sanitaria

Síntomas
Riesgo FEV1

• Consejo Sanitario:
Intervención clínica más costo-efectiva para dejar de fumar (evidencia A)
Relación dosis-respuesta entre INTENSIDAD de la intervención para dejar de
fumar y los resultados:
A mayor intensidad = Mayor tasa de cesación

• Tratamiento farmacológico: son más coste efectivos que
los tratamientos para otras enfermedades crónicas (evidencia A)

• Intervención breve: esencial intervenir de manera efectiva en
todos los fumadores en cada visita
• Intervención intensiva: Individual y grupal


• VACUNA ANTIGRIPAL
– Reduce la mortalidad por todas la causas
– Reduce Nº de hospitalizaciones durante los periodos epidémicos

Recomendar a todo EPOC (evidencia A)

• VACUNA ANTINEUMOCÓCICA
– EPOC >65: Reduce la posibilidad de bacteriemia (evidencia B),
– EPOC < 65 años y FEV1< 40% reduce neumonía (evidencia B)

NO evidencias de recomendación a TODO EPOC

Tratamiento de la EPOC estable
Component EVID
Entrenamiento piernas A

Rehabilitación Entrenamiento brazos
Entrenamiento músc. respir.
Educac, fisioterapia
A
B
B
Apoyo psicosocial C

• Cualquier EPOC puede beneficiarse (GOLD 2010) (A)
• Persistencia de disnea, tos, y/o expectoración a pesar
de tratamiento correcto:
– síntomas respiratorios importantes en fase estable
– Limitación actividad diaria y deterioro de calidad de vida
– I Bode: 5-10
– Actitud colaboradora y motivadora para participar

Tratamiento de la EPOC estable
Oxigenoterapia
domiciliaria
• Aumenta la SUPERVIVENCIA de los pacientes
con EPOC grave e insuficiencia respiratoria
aplicada 18 horas (A)
• Criterios:
– PaO2 < 55 mmHg
– PaO2 55-60 mmHg con:
• HTP, Insuficiencia cardiaca o arrtimias, Hematocrito > 55%

Nivel de gravedad
de GesEPOC

I II III IV

Fenotipo no
agudizador
A
con enfisema o
bronquitis crónica

Fenotipo mixto
B EPOC-Asma
( ± agudizac.)

Fenotipo
C agudizador
con enfisema

Fenotipo
agudizador
D
con bronquitis
crónica

Fenotipo

Nivel de gravedad
de GesEPOC

I II III IV

Fenotipo no A-I A-II A-III A-IV
agudizador
A LAMA o LABA LABA o LAMA LABA + LAMA LABA + LAMA+Teofilinas
con enfisema o SABA o SAMA* LABA+ LAMA
bronquitis crónica

B-I B-II B-III B-IV
Fenotipo mixto
B EPOC-Asma LABA + CI LABA + CI LABA + LAMA + CI LABA + LAMA+ CI
( ± agudizac.) Valorar añadir teofilina
Valorar añadir IFDE4*

C-I C-II C-III C-IV
Fenotipo
LAMA o LABA (LABA o LAMA) + CI LABA + LAMA + CI LABA + LAMA+Ci
C agudizador LABA + LAMA Valorar añadir teofilina
con enfisema LABA o LAMA

D-I D-II D-III D-IV
Fenotipo
LAMA o LABA (LABA o LAMA) + LABA+LAMA + (CI o IFDE4) LABA + LAMA + CI + IFDE4
agudizador
D (CI o IFDE4) (LABA o LAMA) + CI + Roflumilast LABA+LAMA + CI o IFDE4
con bronquitis Valorar añadir carbo o NAC** Valorar añadir carbo o NAC**
LABA + LAMA
crónica Valorar añadir teofilinas
LABA o LAMA Valorar añadir antibióticos

Fenotipo

Abandono tabaco Actividad física regular Vacunación BD-AC a demanda Comorbilidad

Fenotipo enfisema o Fenotipo mixto Fenotipo Fenotipo
bronquitis crónica, EPOC-asma agudizador tipo agudizador tipo
no agudizador ( ± agudizac.) enfisema bronquitis crónica

I A

LAMA o LABA

II
Síntomas, CAT y/o

LAMA + LABA.
agudizaciones

III
LAMA + LABA. + Teofilina

+
IV


Fenotipo enfisema o Fenotipo mixto
B Fenotipo Fenotipo

I B

LABA + C. INH

II +
Síntomas, CAT y/o
agudizaciones

III
LAMA + LABA + C. INH.

IV



C
I

LAMA o LABA

+
II
Síntomas, CAT y/o

Corticoides inh.
agudizaciones

Bronquiectasias (BQ) No BQ
III

IBC No IBC

+
IV Antibiótico*

Triple combinación*



D
I
LAMA o LABA

+ +
II IFD4 o Cort. inh.
Síntomas, CAT y/o
agudizaciones

Bronquiectasias (BQ) No BQ

III
No
IBC IBC

+

IV Antibiótico*

Triple combinación*

Cuadruple combinación*

Caso 1
Mujer de 60 años Administrativa
Fumadora de 15 cig/día desde los 25 años
Hace 1 mes catarro muy fuerte que le “bajó al pecho” y tuvo que
acudir sin cita por que “se ahogaba”. Le prescribieron ATB, un “spray
azul” y 5 pastillas blancas muy amargas . Refiere episodio parecido
hace 6 meses por el que no consultó.
Le solicitaron Espirometría que hoy nos trae y es la siguiente:
FEV1/FVC postBD: 68; FVC: 89%; FEV1: 85% PBD: negativa
Actividad física diaria con amigas (Camina 1h y media) y realiza todas
sus tareas domesticas, además de cuidar de 2 nietos 3 días a la
semana. Esto no se ha visto afectado por la clínica descrita.
Tabaco
QUE TRATAMIENTO ADMINISTRAMOS? Actividad física
Vacunación
QUE BD ELEGIMOS? Broncodilatadores

Caso 2
• Varón 67 años jubilado trabajaba mecánico hasta 59 años IP
• Ex-fumador desde los 55 años que se Dx EPOC.
• IMC: 20, MRC: 2
• No Clínica de agudización en los últimos 2 años,
• Espirometría forzada: FEV1/FVC postBD:68; FVC:55 FEV1:43
PBD: negativa
• Trae índice BODE realizado en Hospital con resultado de
mtos caminados 200, se paró por desaturación y resultado 6.
• Tratamiento actual: Tiotropio 18mcg /día + Salmeterol 25 /12
horas y salbutamol a demanda
• Estuvo en un programa de RHB de HJM, ahora hace ejercicio
reglado por su cuenta

SE PUEDEN ASOCIAR VARIOS BRONCODILATADORES?

Caso 3
• Mujer de 70 años fumadora de 5cig/día desde los 30
• Clínica habitual de tos y espectoración matutina, y
desde hace 2 años refiere al menos 3 episodios de
catarros de larga duración por años. Por ello ha
decidido salir lo menos posible de casa ( a comprar, aver
a sus nietos, al CS, y poco +...)
• IMC:31, MRC:2
• Espirometría Forzada: FEV1/FVC postBD: 53; FVC: 76;
FEV1: 48; PBD: 5% / 86ml
• Acude a consulta porque le han dicho que empieza la
campaña VAG y no sabe que hacer que el año pasado
“se puso muy mala después”

¿QUE LE CONTESTARÍAMOS?

Caso 4
• Mujer de 59 años ama de casa, antes hostelería.
• Fumadora de 20 cig/día desde 24 años.
• Alérgia Peni, ácaros y gramíneas.
• Infancia usó inhaladores no recuerda. Hijo asmático con atópia
• IMC:19,5; MRC: 1
• Todos los años catarros se le “bajan al pecho”, pero en los
últimos 3 años le duran más, ha tenido que precisar suplemento de
O2 en el centro y hoy acude tras alta hospitalaria. Intercrisis la
paciente refiere no afectación de sus AVD.
• Tenía varias espiros con PBD positivas (FEV1/FVC post: 63;
FEV1:55; FVC: 61; PBD: 23% y 255ml), 2 últimas espiros PBD -
• Se instauraron tratamientos inhalados con GCI+ LABA que
abandonaba porque “no le iban bien”

PAPEL DE LOS CORTICOIDES EN LA EPOC

¿Son importantes las exacerbaciones?
Reducción de la
Descenso
calidad de vida
acelerado en
relacionada
el FEV1
con la salud

Agudizaciones

Mayor mortalidad Mayor uso de
en hospitalizaciones recursos sanitarios y
debidas a mayores costes
agudización directos

1. Spencer et al Eur Respir J. 2004;23:698-702.
2. Donaldson et al Thorax. 2002;57:847-852.
3. Gunen et al Eur Respir J. 2005;26:234-241.
4. Wouters et alRespir Med. 2003;97(Suppl C):S3-S14. .

¿Qué es una exacerbación
de la EPOC? GOLD 2012

“Evento agudo, caracterizado por empeoramiento de los
síntomas respiratorios del paciente que va más allá de las
variaciones diarias y precisa un cambio en la medicación”.

Empeoramiento
(síntomas respiratorios)

Agudo Cambio en la medicación

Más allá de variaciones
diarias

de la EPOC?
“Episodio agudo de inestabilidad clínica que acontece en el curso natural
de la enfermedad y se caracteriza por un empeoramiento mantenido de
los síntomas respiratorios, que va más allá de las variaciones diarias. Los
principales síntomas referidos son empeoramiento de la disnea, tos,
incremento del volumen y cambios en el color del esputo”.

Empeoramiento

Agudo Cambio en la medicación

diarias

de la EPOC?
“Episodio agudo de inestabilidad clínica que acontece en el curso natural
de la enfermedad y se caracteriza por un empeoramiento mantenido de
los síntomas respiratorios, que va más allá de las variaciones diarias. Los
principales síntomas referidos son empeoramiento de la disnea, tos,
incremento del volumen y cambios en el color del esputo”.

Empeoramiento
Neumonía
Otras

TEP
Agudo
Insuf. Card.

Neumotórax

diarias

Historia natural: Exacerbaciones
100
Proporción de pacientes con  1

90
80
exacerbación / año

70
69%
57%
60

50 44%
40

30

20

10
0
Estadio II Estadio III Estadio IV

Estudio Hurst JR et al.N Engl J Med 2010;363:1128-38.
Eclipse

Exacerbaciones por paciente y año 2.0 Hospitalizaciones
1.8 Exacerbaciones

1.6
1.4
1.2
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0.0
Estadio II Estadio III Estadio IV

Estudio Hurst JR et al.N Engl J Med 2010;363:1128-38.
Eclipse


Probabilidad de supervivencia Sin exacerbaciones
1,0 1–2 exacerbaciones/año
³3 exacerbaciones/año
0,8
p<0,0002
0,6
p<0,0001
0,4 p=0,069

0,2

0
0 10 20 30 40 50 60 Tiempo (meses)

*Agudizaciones de la EPOC que precisaron tratamiento hospitalario antes de la inclusión

Soler-Cataluña JJ, et al. Thorax. 2005; 64: 925-31

Gravedad
Magnitud en un
determinado momento o
durante el tiempo
Frecuencia
N.º episodios en periodo
determinado

Gravedad
Síntomas

Magnitud en un
determinado momento
Variabilidad o durante el tiempo
diaria

Duración Duración

Tiempo

Agudización habitual Fracaso terapéutico
Tratamiento
Tratamiento adicional
Síntomas inicial

Síntomas
Tiempo Tiempo

Recaída Recurrencia

<4 ≥4
sem semanas

Síntomas
Síntomas

≥6
semanas

Tiempo Tiempo

Manejo de la exacerbación
Diagnóstico de
PASO 1 agudización de EPOC

Valorar la gravedad de
PASO 2 la agudización

Etiología

PASO 3

Ambulatorio Hospitalario

Tratamiento

PASO 4

Diagnóstico de
agudización de EPOC

PASO 1

Valorar la gravedad
de la agudización

PASO 2

Etiología

PASO 3


Diagnóstico de

 Síntomas respiratorios ≥ 4 semanas desde finalizar
EPOC + (disnea, expectoración, purulencia) + tratamiento por última agudización

Sospecha clínica

Diagnóstico de


Sospecha clínica

Tabaquismo*
Edad ≥ 35 años + + Síntomas
(≥10 años-paquete)

Espirometría + PBD

FEV1/FVC postbd <0.7*
(*valorar LIN en >70 años y < 50 años)

Diagnóstico de


Sospecha clínica

En ausencia de espirometría:

- No se podrá establecer el diagnóstico de agudización de EPOC

PROBABLE agudización de EPOC

Una vez estable (4 semanas): REALIZAR ESPIROMETRÍA

Diagnóstico de


Sospecha clínica
Diagnóstico diferencial

Neumonía

Embolia pulmonar

Insuf. cardiaca
Agudización de EPOC
Arrítmia

Traumatismo torácico

Neumotórax

Derrame pleural


Muy grave Grave Moderada Leve

Se debe cumplir al menos 1 de los siguientes criterios:

Parada respiratoria
Disminución del nivel de consciencia
Inestabilidad hemodinámica
Acidosis respiratoria grave (pH < 7,30)



Se debe cumplir al menos 1 de los siguientes y ninguno de los criterios de amenaza vital:

Disnea 3-4 de la mMRC PaO2 > 45 mm Hg
Cianosis de nueva aparición Acidosis respiratoria moderada
(pH: 7,30-7,35)
Utilización de musculatura accesoria
Comorbilidad significativa grave*
Edemas periféricos de nueva aparición
SpO2 < 90% o PaO2 < 60 mm Hg*



Se debe cumplir al menos 1 de los siguientes y ninguno de los anteriores:

FEV1 < 50%
Comorbilidad cardiaca
Riesgo de fallo
Historial de agudizaciones en el último año terapéutico



No se debe cumplir “ninguno” de los criterios previos

Sospecha agudización
PASO 3 Diagnóstico
Anamnesis y exploración física
SpO2
(ambulatorio)

Agudización de EPOC Otras causas de disnea
aguda en EPOC

¿Esputo purulento?

ECG Rx tórax

Sí No
Arrítmia Neumonía

C.Isquémica Insuf.cardíaca
Bacteriana
≥ 2 criterios de 1 criterio de Neumotórax
Anthonisen Anthonisen Traumatismo
(excluida
purulencia) Otras*
Dudas
bacteriana*

Vírica Etiología no
aclarada

Valorar
gravedad y etiología de Tratamiento
PASO 4 la exacerbación (ambulatorio)

Leve Moderada Grave/muy grave

BD de acción corta BD de acción corta

Optimizar comorbilidad Optimizar comorbilidad

Corticoides
¿Esputo purulento?
Esputo ≥ 2 criterios 1 criterio
purulento Anthonisen Anthonisen
No Sí

No antibiótico Antibiótico Antibiótico No antibiótico

Adecuar tratamiento de base Adecuar tratamiento de base

Revisión en 72 horas Revisión en 72 horas

Remitir al hospital
Mejoría No mejoría Mejoría No mejoría (algoritmo 4)

Tratamiento de la exacerbación
• Susan es una paciente de 70 años con diagnóstico de
EPOC grave.

• Ex-fumadora de 50 paq/año.

• Incontinencia de esfuerzo.

• No otras enfermedades conocidas.

• Historia de varios ingresos por EPOC y múltiples
agudizaciones (5 el último año).

Ultimo ingreso hace dos meses con valores en
espirometría al alta de FEV1 40% Y FVC 61%

Tratamiento actual tiatropio, formoterol, budesonida y
acetil-cisteina pautados + ventolin a demanda


• Afebril.

• Frecuencia respiratoria 20 rpm

• Auscultación respiratoria con abundantes
roncus, sibilancias y disminución generalizada
de murmullo vesicular.

• Saturación de O2 93%

Criterios de gravedad en
agudización de EPOC
Disnea 3-4 de la mMRC
Cianosis de nueva aparición
Utilización de musculatura accesoria
Edemas periféricos de nueva aparición
SpO2 < 90% o PaO2 < 60 mm Hg*
PaO2 > 45 mm Hg
Acidosis respiratoria moderada (pH: 7,30-7,35)
Comorbilidad significativa grave*

¿Cuál es el mejor parámetro para
valorar la gravedad?
• Metanálisis de 268 estudios entre 1979 y 2004.
• 142,407 pacientes con EPOC
• 18% ambulatorios y 82% hospitalizados
– pO2 y frecuencia respiratoria fueron los más
discriminativos para distinguir necesidad de
hospitalización del paciente
– La saturación de O2 disminuyó progresivamente de
manera significativa para discriminar entre niveles
de agudización
Franciosi et al. Markers of exacerbation severity in chronic obstructive pulmonary Disease.,
Respiratory Research 2006, 7:74

Factores de riesgo de gravedad en
exacerbación de EPOC
• Edad > 70 años Riesgo de fallo terapéutico
• EPOC grave de base
• Comorbilidades asociadas
• Disnea importante
• Tres o más agudizaciones en el último año
• Fracasos terapéuticos anteriores
• Malas condiciones sociales

Factores de riesgo de gravedad en
exacerbación de EPOC
• Edad > 70 años
• EPOC grave de base
• Comorbilidades asociadas Susan
• Disnea importante
• Tres o más agudizaciones en el último año
• Fracasos terapéuticos anteriores
• Malas condiciones sociales


¿Cuál sería la actitud más
adecuada en este caso?


 OXIGENOTERAPIA
- Según pulsioximetría
- Concentraciones bajas (ventimask 24-28%, gafas 2-4
L/min)
- Vigilar el riesgo de hipercapnia (somnolencia, flapping)

 BIPAP: uso hospitalario

 BRONCODILATADORES

• Preferibles los de corta duración
• 2 adrenérgicos inicio (3-5’) algo + rápido que
ipratropio (5-15’)
• Formoterol: 3-5’, pero riesgo toxicidad con dosis
repetidas
• 2 + anticolinérgicos asociados en exacerbaciones
graves (aunque pocas evidencias de que sea superior a
2 o IPRA)
• Cámaras reducen toxicidad local y mejoran la
administración en crisis
• Nebulizadores en caso de uso de O2 asociado

 CORTICOIDES SISTÉMICOS
- ORAL de elección prednisona 30 mg/d

- ≤14d no riesgo supresión eje (salvo ciclos recientes)
 r. adversas: OR 2,29 (NNH 6; 4-10) (hiperglucemia)

 CORTICOIDES INHALADOS: no aportan nada (pero no
hace falta suspender)

Wood Baker RR et al. Cochrane Database for Systematic Reviews 2006


 METILXANTINAS
- reducen estancia, pero > reingresos a los 7 días
- efectos adversos

 sólo si no respuesta a BD + corticoide oral
 ROFLUMILAST
- no hay estudios sobre uso de este fármaco en exacerbaciones

 MUCOLÍTICOS
- no han mostrado mejorar función pulmonar en exacerbaciones


¿Serían recomendables los
antibióticos en este caso?

Cambios en la coloración de la expectoración

Tratamiento antibiótico de
la exacerbación

• Según los criterios de Anthonisen, los antibióticos están
indicados en aquellos pacientes que presenten la triada:

– Aumento de la disnea
– Aumento del volumen del esputo
– Purulencia del mismo (coloración verdosa)
o en aquellos con dos de estos síntomas, siempre que uno sea
la purulencia del esputo.

Taller de EPOC para Residentes de MFyC 2012

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