Hemorragia del primer trimestre

 Describir las causas principales, etiología y los factores que predisponen al
aborto en el primer trimestre.
 Definir y clasificar aborto.
 Describir el diagnóstico diferencial del aborto.
 Describir los síntomas y hallazgos comunes experimentados por la paciente
con una pérdida temprana del embarazo.
 Uso e interpretación de los resultados de las pruebas específicas utilizadas
para el diagnóstico y manejo de la pérdida temprana del embarazo.
 Tratamiento de la paciente usando métodos no quirúrgicos o quirúrgicos.
 Describir y tratar las complicaciones: Perforación uterina, Retención de restos
del producto de la concepción.
 Resumir los signos y síntomas, diagnóstico, tratamiento y secuelas
potenciales del aborto séptico.
HEMORRAGIA DEL PRIMER
TRIMESTRE. LUCERO. SEGO.
SPEROFF.

 Hemorragia vaginal que se presenta antes de
la semana 14 del embarazo.
 Condición común de consulta a la
emergencia.
 El 50% alcanza el término, el otro 50% sufre
de aborto.
SPEROFF.

 La conclusión del estudio fue que hemorragia
severa del primer trimestre, particularmente
acompañada por dolor esta asociada con un
riesgo mayor de aborto.
 Spotting y episodios leves no están
específicamente relacionados con aborto
especialmente si duran menos de 2 días.
Association between first trimester vaginal bleeding and miscarriage. Obstet
Gynecol. 2009.
SPEROFF.

 NO OBSTETRICAS
◦ CERVICITIS
◦ CANCER CERVICAL
◦ MIOMAS
◦ TRAUMA
◦ PÓLIPOS
 OBSTETRICAS
◦ HEMORRAGIA DE
IMPLANTACIÓN
◦ ABORTO.
◦ EMBARAZO ECTÓPICO.
◦ ENFERMEDAD DEL
TROFOBLASTO.
SPEROFF.

 Definición
 10-15% embarazos diagnosticados, 50%
embarazos no diagnosticados.
 65% de los abortos se dan <16s
 Las causas del aborto se clasifican en dos
categorías:
◦ Genéticas
◦ Ambientales
SPEROFF.

25% NACIDOS
VIVOS
12-15% ABORTO
ESPONTÁNEO
30% ABORTO PREMATURO
30% FRACASO DE LA IMPLANTACIÓN
SPEROFF.
CLÍNICOS
PRECLÍNICOS

 Clínicamente el aborto se clasifica como:
◦ Amenaza de aborto
◦ Aborto Inevitable, en curso o inminente
◦ Aborto retenido o diferido
◦ Aborto incompleto
◦ Aborto completo
◦ Aborto recurrente
◦ Aborto séptico
SPEROFF.

 Hemorragia vaginal antes de las 20 semanas
sin dilatación cervical.
 Metrorragia escasa acompañada o no de
dolor en hipogastrio tipo cólico
 USG: Depende de la edad gestacional
SPEROFF.

 Metrorragia. Orificios abiertos; el canal
cervical está permeable.
 Existe pérdida de líquido amniótico en forma
de hidrorrea clara o mezclado con la emisión
de sangre y/o de componentes ovulares
SPEROFF.

 Muerte fetal intrauterina antes de las 20s sin
expulsión del producto de la gestación.
Puede o no presentarse con hemorragia
vaginal
 USG: Embrión intrauterino sin actividad
cardíaca, el embrión y el saco gestacional
pueden ser pequeños para la EG
SPEROFF.

 Hemorragia vaginal con expulsión parcial del
producto de la concepción antes de las 20s
de gestación
 USG: Coágulos sanguíneos y tejido
trofoblástico residual en la cavidad
endometrial.
SPEROFF.

 Hemorragia vaginal con expulsión completa
del producto de la concepción antes de las
20s de gestación
 USG: Útero vacío
SPEROFF.

 Tres o mas abortos espontáneos
consecutivos o cinco o más no consecutivos.
(SEGO)
 Tres o más abortos no necesariamente
consecutivos
(SPEROFF)
 Dos abortos espontáneos consecutivos, con
algún factor de riesgo.
 Frecuencia: 0.4-0.8%
SPEROFF.

 Infección uterina asociada con cualquier tipo de
aborto
 Consecuencia de la infección, si los
microorganismos ascienden del tracto genital
inferior
 Retención de productos de la concepción
 USG: Endometrio grueso e irregular, con líquido
libre en la cavidad endometrial
SPEROFF.

GENÉTICAS
Trisomías, aneuploidía, polipolidía, translocaciones
AMBIENTALES (Maternas)
Uterinas Anomalías congénitas del útero, miomas, adherencias uterinas
o sinequias (Sx de Asherman)
Endocrinas Deficiencia de progesterona, hipotiroidismo, diabetes mellitus
no controlada, deficiencia de fase lútea, síndrome de
poliquistosis ovárica
Inmunológicas SAAF, LES, enfermedades aloinmunitarias
Trombofilias Fibrinógeno, Factores VII, VIII, X, Antitrombina III, C, S
Infecciosas Toxoplasma, Listeria, Clamidia, ureaplasma urealyticum,
mycoplasma, herpes, treponema, neisseria gonorrhoea,
Borrelia
Ambientales Tabaco, alcohol, cafeína
Ideopática
SPEROFF.

 Causa mas común (50-70%)
 >90% numéricas (trisomías, poliploidías y las
monosomías, las principales causas)
 10% estructurales
(translocaciones, mosaicismos)
 Trisomías autosómicas
(cromosoma16, 13, 21, 22)
SPEROFF.

 Anomalías congénitas
◦ Útero unicorne
◦ Útero didelfo
◦ Útero bicorne
◦ Útero tabicado
◦ Cavidad uterina en forma de T
◦ Hipoplasia del útero
◦ Anillos de constricción
◦ Defectos del llenado intrauterino
SPEROFF.

 Leiomiomas
 Adherencias intrauterinas (síndrome de
asherman)
◦ Disminución del volumen intrauterino
◦ Fibrosis
◦ Inflamación del endometrio
Insuficiencia placentaria
SPEROFF.

 Autoinmunitarias
◦ Respuesta inmunitaria dirigida contra una porción
específica del huésped
 LES
 SAAF
 Aloinmunitarias
◦ Respuesta inmunitaria anormal de la madre contra
ciertos antígenos fetales o placentarios
SPEROFF.

 LES
◦ Presencia de anticuerpos antifosfolípidos
◦ Enfermedad activa en la concepción
◦ LES que inicia en el embarazo
◦ Nefropatía
SPEROFF.

 SAAF (3-5%)
◦ Dx: Al menos un criterio de cada tipo
 Clínico
 Episodios trombóticos
 Abortos (3 o mas antes de las 10s, 1 muerte fetal después
de las 10s, un parto prematuro antes de las 34s que se
asocie a preeclampsia grave o insuficiencia placentaria)
 Analíticos
 Presencia de anticoagulante lúpico
 Presencia de concentración moderada o alta de
anticuerpos anticardiolipina (IgM, IgG)
SPEROFF.

 SAAF
◦ Tratamiento:
 Antiagregantes plaquetarios (ASA)
 75-85 mg/día
 Anticoagulantes (heparina)
 5000-10000 U SC BID
 Heparina de bajo peso
 Índice antitrombótico superior
 Menor frecuencia de osteopenia y trombocitopenia
 Inmunodepresoses (prednisona, inmunoglobulinas)
SPEROFF.

 Existe un concuerdo en los estudios de la
eficacia y seguridad de la aspirina y heparina
en mujeres con historia de 2 abortos sin
causas aparentes otras que trombofilia
idiopática.
 Ningún estudio mostro beneficio con un
tratamiento sobre el otro. Por lo mismo el
uso de anticoagulantes en el caso de aborto
recurrente en mujeres sin SAAF no esta
recomendado.
Aspirin or anticoagulants for treating recurrent miscarriage in women without
antiphospholipid syndrome. Cochrane Database . 2009
SPEROFF.

 Enfermedades aloinmunitarias
◦ Falta de reconocimiento y respuesta inmunitaria de
la madre a los antígenos paternos de los tejidos
embrionarios
SPEROFF.

 Factores de la coagulación
◦ Factores cuyo aumento favorece la coagulación
 Fibrinógeno
 Factores VII, VIII y X
◦ Factores cuya disminución favorece la coagulación
 Antitrombina III
 Proteína C
 Proteína S
 Factores de la fibrinólisis
◦ Factores cuyo aumento favorece la coagulación
 Plasminógeno
 Inhibidor de activación del plasminógeno 1
◦ Factores cuya disminución favorece la coagulación
 Antiplasmina
SPEROFF.

 Enfermedad tiroidea
◦ Riesgo mayor en hipotiroideas
◦ TSH, T4 libre
 Diabetes
◦ Niveles aumentados de glicemia y Hb glicosilada
A1C aumentan el riesgo de ab
SPEROFF.

 Síndrome de ovario poliquístico
◦ Hiperinsulinemia
◦ Hiperactividad de los inhibidores de la activación
del plasminógeno
 Deficiencia de fase lútea
◦ Deficiencia de progesterona
◦ Fase lútea breve (intervalo entre pico de LH y
menstruación)
SPEROFF.

 La conclusión del mismo fue que no hay
suficiente evidencia que apoyo el uso
rutinario de progestágenos para prevenir el
aborto en un embarazo temprano. Sin
embargo parece existir evidencia que
beneficia a las mujeres con historia de aborto
recurrente.
Progestogen for preventing miscarriage. Cochrane. 2008
SPEROFF.

 Pocos indicios que constituyan una causa de
ab
 Chlamydia trachomatis
◦ Respuesta excesiva de la madre al microorganismo
 Ureaplasma, Mycoplasma, Toxoplasma, Lister
ia, Campylobacter, Herpes y CMV.
 Vaginosis
SPEROFF.

MICROORGANISMO MECANISMO
Rubeola
Parvovirus B19
Coxsackie B
Varicela Zoster
Fetotoxicidad
CMV
Herpes
Treponema
Borrelia
Embriopatía
Plasmodium Congestión plaquetaria
Chlamydia
Ureaplasma urealyticum
Micoplasma hominis
Endometritis
Endocervicitis
Listeria monocytogenes Amnionitis o DIU infectado
SPEROFF.

 Tabaco
 Alcohol y tóxicos químicos
 Cafeína
 Radiaciones
 Traumatismos
 Yatrogenia
SPEROFF.

 El abuso físico y sexual esta asociado al
aborto, y debe reconocerse como causa de
aborto. Los servicios de salud reproductiva
deben usarse para tamizaje de violencia y
brindar asistencia.
Increased risk of miscarriage among women experiencing physical or sexual
intimate partner violence during pregnancy in Guatemala city, Guatemala: cross
sectional study. BMC Pregnancy & Childbirth.
SPEROFF.

 En >50% de las mujeres con ab recurrente no
se consigue identificar una causa
 Pronóstico a largo plazo excelente
 Apoyo emocional
SPEROFF.

 USG TRANSVAGINAL
 HCG Subunidad ß positiva
 Hb-Hto según pérdidas hemáticas
 CARIOTIPO
 Administrar anti-D en pacientes RH -
SPEROFF.

 Los resultados indican evidencia insuficiente
para apoyar la política de descanso en cama
para prevenir el aborto en mujeres con
viabilidad fetal confirmada y hemorragia
vaginal durante el primer trimestre del
embarazo.
Bed rest during pregnancy for preventing miscarriage. Cochrane. 2005
SPEROFF.

 Conservador
◦ Expectante
◦ Evacuación médica
 Misoprostol
 Quirúrgico
◦ LIU
◦ Aspiración Manual endouterina (AMEU)
SPEROFF.

 El manejo expectante condujo a un riesgo mayor
de aborto incompleto, necesidad de vaciamiento
quirurgico del utero y hemorragia.
 La evacuación quirúrgica estuvo asociada con un
riesgo mayor de infección.
 Dada la falta de claridad en la superioridad de cada
manejo, la preferencia de la mujer debe jugar un
rol dominante en la decisión.
Expectant care versus surgical treatment for miscarriage. Cochrane.
2006
SPEROFF.

 La evidencia actual sugiere que el tratamiento
medico con misoprostol y el manejo
expectante son alternativas aceptable para la
evacuación quirúrgica de rutina, dependiendo
el acceso a recursos de servicios de saludo
que apoyen las tres alternativas.
Medical treatments for incomplete miscarriage (less than 24 weeks). Cochrane .
2010
SPEROFF.

 La revisión indica que la aspiración es
segura, rápida y menos dolorosa que el
curetaje, y debe ser recomendada para uso
del aborto incompleto.
Surgical procedures for evacuating incomplete miscarriage. Cochrane. 2010
SPEROFF.

 Un estudio involucrando 140 mujeres fue
incluido, no se detectaron diferencias en
infecciones postaborto con profilaxis
antibiótica o sin ella.
 No hay suficiente evidencia para evaluar una
política de rutina respecto a la profilaxia en
tratamiento antibiótico en mujeres con aborto
incompleto.
Antibiotics for incomplete abortion. Cochrane. 2007
SPEROFF.

 Complicaciones de LIU
◦ Perforación uterina
 Triple droga antibiótica
 Simultáneamente busque ayuda adicional, si se
requiere.
 Consulta a Infectología
◦ Sangrado
 Generalmente debido a la perforación
◦ Infecciones
 Endometritis
◦ Síndrome de Asherman
SPEROFF.

 Embarazo que ocurre fuera de la cavidad uterina.
 Frecuencia 2%
 Sitio
◦ Trompas de falopio (97%)
 Ampolla (55%)
 Istmo (25%)
 Fimbrias (17%)
◦ Ovario
◦ Cervix
◦ Intramural
◦ Abdominal
SPEROFF.

 Factores de riesgo
◦ EIP
◦ Cirugía tubárica
◦ Ectópico previo
◦ DIU
◦ Endometriosis
 Presentación clínica
◦ Amenorrea
◦ Dolor abdominal Inespecíficos
◦ Hemorragia vaginal
SPEROFF.

 TRATAMIENTO
◦ Expectante
 Metrotexate IM
 Inyección de metrotexate o cloruro de potasio en el
saco gestacional
◦ Quirúrgico
SPEROFF.

 Espectro de anomalías proliferativas del
trofoblasto
 Mola Hidatidiforme
◦ Varios grados de proliferación del trofoblasto y edema
del estroma.
◦ 1 en 1000
◦ Completa
 46 cromosomas, xx diploides, origen paterno, androgenesis
◦ Parcial
 69 XXY, o 92 XXXY, componentes maternos y paternos
 Feto no viable, restricto, anomalías congénitas múltiples
SPEROFF.

 Tumor Trofoblástico Gestacional
◦ Mola invasiva
◦ Coriocarcinoma
◦ Tumor del sitio de implantación de la placenta
SPEROFF.

 Hemorragia del primer trimestre
 Diferenciales
 Manifestaciones clínicas de Aborto
 Causas
 Tratamiento
 Complicaciones
SPEROFF.

SPEROFF.

Hemorragia del primer trimestre

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