FISIOPATOLOGIA E DIETOTERAPIA DISTURBIOS RENAIS

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FISIOPATOLOGIA E DIETOTERAPIA NOS DISTURBIOS RENAIS E HEPATICOS

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FISIOPATOLOGIA E DIETOTERAPIA DISTURBIOS RENAIS

  1. 1. Fisiopatologia e dietoterapia nos Distúrbios Renais NEFRITE GLOMERULAR AGUDA Fisiopatologia: A Nefrite Glomerular aguda aparece como resultado de uma reação antígeno-anticorpo, na qual formam-se complexos que circulam através do organismo. Alguns desses complexos ficam retidos nos glomérulos renais e provocam uma resposta inflamatória. A inflamação aguda se caracteriza por edema, hiperemia e infiltração leucocitária, levando a fibrose e a perda da superfície filtrante no interior do glomérulo. Devido a estes processos, perde-se sangue e albumina pela urina, a excreção urinaria é reduzida, a pressão sanguínea se eleva e a função renal é prejudicada, como evidencia a elevação do nível de nitrogênio úreico do sangue. Dietoterapia: Manutenção do suporte nutricional adequado, até quando a doença esteja circunscrita. Entretanto, deve-se fazer modificações na dieta, quando as analises químicas do soro indicarem que resíduos metabólicos estão se acumulando no sangue. O aporte protéico deverá ser restrito em pacientes com oligúria e também para evitar encefalopatia hipertensiva, insuficiência cardíaca congestiva e edema pulmonar. A restrição de potássio pode também ser necessária, quando a excreção urinária estiver grandemente reduzida. Passada a fase de oligúrica, a ingesta de proteína é geralmente aumentada, para compensar as perdas protéicas por urina. Os líquidos que serão restritos durante a fase de oligúrica, devem ser fornecidos em quantidade proporcional à eliminação urinaria da véspera. Quando a fase oligúrica tiver passado, será permitida uma quantidade adicional de 500 a 1000 mililitros acima da eliminação do dia anterior.
  2. 2. NEFRITE GLOMERULAR CRÔNICA: Fisiopatologia: Crises repetidas de nefrite levam à perda do tecido renal e da função dos rins; os glomérulos, propriamente, desaparecem e cessam a capacidade de filtração normal. Os rins perdem sua propriedade de concentrar urina e grandes quantidades de urina são eliminadas, numa tentativa de desafogar o organismo de produtos residuais. Proteína e sangue são perdidos através da urina. A pressão artéria se eleva, causando danos vasculares. Dietoterapia: Na nefrite glomerular crônica, a dieta vai se modificando de acordo com a evolução da doença. Enquanto os rins se mantiverem capazes de eliminar os produtos residuais do metabolismo protéico, o aporte de proteína é mantido em nível elevado. A prática usual é calcular o requerimento normal de proteínas para o paciente e aumentar este requerimento de uma quantidade de proteína idêntica à que for perdida dela urina nas 24horas anteriores. Quando o nível de nitrogênio ureíco sanguíneo se eleva, o aporte de proteína torna-se restrito a 40 gramas, ou menos, por dia. O aporte de hidrato de carbono e gorduras é feito para completar o restante dos requerimentos energéticos do organismo. Quantidades suficientes de hidratos de carbono e gorduras devem ser consumidas, para prevenir o catabolismo protéico orgânico com a finalidade de produzir energia. Este catabolismo protéico orgânico contribuirá para a produção de uréia e de outros produtos residuais protéicos. O sódio deve ser restrito em pacientes com edema. A cuidadosa avaliação dos níveis de sódio sanguíneo é importante, porque pode ocorrer depleção de sódio, durante a fase diurética da nefrite glomerular crônica.
  3. 3. SINDROME NEFROTICA: Fisiopatologia: A síndrome nefrótica é um complexo de sintomas bioquímicos e clínicos que se originam de um numero variável de doenças. O resultado final dessas doenças é uma lesão glomerular, que permite que as proteínas do plasma, que normalmente não ultrapassam o filtro glomerular, passem para urina, acarretando um proteinúria maciça, hipoalbuminemia e um nível sérico elevado de colesterol também é típico dessa síndrome . Dietoterapia: Comumente, prescreve-se uma dieta hipercalórica e hiperprotéica. Dá-se pelo menos 1,5 gramas de proteína por quilo de peso corporal e mais uma cota adicional para repor as quantidades perdidas pela urina. Tal dieta geralmente terá que ser dada através de uma alimentação por sonda, devido a sua falta de palatabilidade e pela anorexia do paciente. O sódio geralmente é restrito. Na síndrome nefrótica a prática de limitar a ingesta de colesterol, para diminuir os níveis sanguíneos, é discutida. PIELONEFRITE CRÔNICA: Fisiopatologia: Uma infecção bacteriana crônica dos rins leva a fibrose, a formação de cicatrizes e à dilatação dos túbulos, o que resulta em prejuízo da função renal. Comumente, se encontram presentes: hipertensão e certo grau de insuficiência renal. Dietoterapia: A restrição de sal é geralmente prescrita, para controlar a pressão sanguínea. Entretanto, alguns pacientes com pielonefrite crônica perdem grandes quantidade de sódio pela urina e devem ser observados continuamente, para que não tenha uma depleção, quando foram limitadas
  4. 4. suas ingestas de sódio. O aporte protéico pode ser restringido, se o nível de nitrogênio uréico sanguíneo indicar incapacidade para descartar os resíduos protéicos. A ingesta de potássio deve ser restrita, quando o nível de potássio sérico estiver elevado. CALCULOS RENAIS (NEFROLITÍASE) Fisiopatologia: Em pacientes com infecção, estase urinária ou imobilização prolongada, algumas substancias cristalinas, normalmente presentes na urina, podem precipitar-se como areia ou cálculos. Estas substâncias cristalinas são principalmente cálcio, fósforo, oxalato de cálcio, e acido úrico. Um nível muito elevado de cálcio e acido úrico no sangue favorece a precipitação de cálculos formados principalmente dessas substâncias. Os cálculos podem se alojar em qualquer ponto do trato urinário, causando obstrução, infecção e dores. Dietoterapia: Recomenda-se a ingestão de 3 a 4 litros de água por dia, distribuídos pelas 24 horas do dia. Modificações na dieta, em relação a composição do cálculo, são mais efetivas quando há aumento, na urina, do nível dos componentes do calculo. Uma dieta pobre em cálcio (250 a 400 miligramas) é as vezes usada pra reduzir a excreção urinaria de cálcio. Quando taxas elevadas de oxalatos são encontradas na urina, poderá ser prescrita uma dieta pobre em oxalatos. Os cálculos de acido úrico podem ser tratados por uma dieta pobre em purinas, porém o alopurinol seja mais eficiente. A acidez ou a alcalinidade da urina tem influência sobre a solubilidade dos cristais que formam os calculos, é possível baixar o pH urinário através da dieta. Uma urina acida favorece a excreção do cálcio
  5. 5. NEFROSCLEROSE Fisiopatologia: Nefroesclerose vem a ser o endurecimento das artérias renais, geralmente como resultado da hipertensão renal e da arteriosclerose generalizada. Na nefrosclerose perde-se albumina pela urina, residos nitrogenados são retidos e ocorrem modificações na retina. A morte geralmente ocorre por insuficiência circulatória ou por seqüelas da hipertensão. Dietoterapia: A ingesta normal deve ser mantida o maior tempo possível. Dieta hipocalórica deverá ser prescrita para pacientes obesos, porque a perda de peso reduz a carda circulatória sobre o rim. A ingestão de proteínas é orientada pelo nível sanguíneo do nitrogênio úreico; é normal nos primeiros estágios da doença e reduzida, quando a função renal falha. O aporte de liquidos é comumente estimulado, para possibilitar o paciente a manter a excreção urinaria adequada, necessária para excretar os resíduos. Em paciente com retenção de líquidos, estes podem ser restritos a restrição de sódio é indicada para reduzir edema e controlar a pressão arterial. INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA Fisiopatologia: A insuficiência da função renal devido à insuficiência circulatória, glomerular ou tubular é chamada insuficiência renal. Quando essa insuficiência ocorre abruptamente ela é chamada de aguda. A insuficiência renal aguda muitas vezes ocorre após queimaduras, graves contusões por esmagamentos, nefrotoxidade, estado de choque ou sépsis. Os rins excretam menos de 500 mililitros de urina por dia, na insuficiência renal aguda. Pelo menos, 600 mililitros por dia devem ser eliminados para excretar os resíduos metabólicos dissolvidos. Na insuficiência renal estes resíduos se acumulam no sangue, atingindo níveis tóxicos. A insuficiência renal aguda apresenta três fazes, classificadas com base no volume urinário eliminado. A primeira fase é a da oligúria, que dura cerca de 10 dias; a excreção urinaria diária é menor que 500
  6. 6. mililitros. A segunda fase, a diurética, se caracteriza pelo aumento gradual da excreção urinaria. A excreção pode ser normal durante essa fase, embora a função renal permaneça alterada. A fase final é o período de recuperação e é caracterizada pela melhora da função renal, não obstante possa estar presente alguma perda permanente de filtração, de concentração ou de acidificação. O período de recuperação pode durar de 3 meses a 1 ano. Dietoterapia: As necessidades energéticas dos pacientes com insuficiência renal aguda estão aumentadas e eles devem receber um número suficiente de calorias para impedir o catabolismo das proteínas corpóreas. O aporte calórico diário pode oscilar de 2000 a 2500 kcal e deverá incluir, pelo menos, 100 gramas de hidratos de carbono. O aporte calórico alto está Frequentemente ligado à uma restrição de líquidos. As soluções endovenosas de glicose de 25% a 50% ou nutrição parenteral total podem ser necessárias, para obter os requerimentos associados ou combinados. Se houver a possibilidade de usar via oral, fornece-se, de inicio uma dieta concentrada em hidratos de carbono e gorduras, porém pobre em proteínas. A proteína será limitada, inicialmente, em 0,5 grama por quilo de peso, mas deve ser aumentada a medida que a função renal melhore, porque o organismo necessita de proteína para reparar os tecidos danificados e fazer frente ao stress da terrível doença. A maior parte das proteínas será de alto valor biológico. Na fase oligúrica os líquidos serão os suficiente para compensar a perda de líquidos da pele ( aproximadamente 600 mililitros) mais uma quantidade de líquidos igual à eliminada no dia anterior. Durante a fase diurética o aporte de líquidos é aumentado, para contrabalancear as perdas liquidas. A pesagem diária é essencial para controlar as condições do balanço hídrico. O aporte de potássio deve ser restrito durante a fase anúrica e os seus níveis devem ser controlados de perto. Muitas causas da insuficiência renal aguda são caracterizadas pela destruição e estas causam liberam potássio das células danificas. A principal via de excreção do potássio são os rins . Em
  7. 7. pacientes com anúria poderá ser necessário usar resinas de intercambio para livrar –se do organismo do potássio , via intestino. Glicose endovenosa, insulina ou gluconato de cálcio podem ser usados para impelir o potássio para dentro das células, com a finalidade de reduzir os níveis séricos dos pacientes que não se encontram submetidos à diálise. Durante a fase diurética os níveis de potássio são avaliados, para vigiar as perdas excessivas. As perdas excessivas de sódio podem, também, ocorrer durante a fase diurética. Quando as resinas de intercambio são usadas no tratamento da hipercalemia, pode ocorrer excessiva retenção de sódio. INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA Fisiopatologia: A insuficiência da função dos rins, depois de uma insuficiência renal aguda, ou a perda progressiva da função dos rins devido a doenças renais, resulta na insuficiência renal crônica.Os rins não são mais capazes de promover seu papel na remoção dos resíduos metabólicos do sangue e o mecanismo homeostático do organismo está irreversivelmente transtornado. Quando 60 a 70% dos néfrons não estão funcionando, a perda da função dos rins é grave bastante para interferir com a homeostase . Os rins excretam normalmente 70% dos resíduos de proteína do organismo. Quando os rins falham em suas funções, eles não podem excretar uréia e outros produtos nitrogenados e o nível uréico de nitrogênio do sangue se eleva. Os níveis séricos da creatina e dos fosfatos também se elevam. A insuficiência renal crônica é dividida em quatro estágios. O primeiro se caracteriza pelas reservas renais reduzidas, com perda de metade a dois terços do funcionamento dos néfrons. No segundo estagio a destruição dos néfrons progrediu a tal ponto, que os rins não podem mais manter a homeostase e observa-se uma moderada azotemia (níveis excessivos de uréia e resíduos nitrogenados no sangue) . O terceiro estagio da insuficiência renal é caracterizado pela azotemia, que vai de moderada a grave. O quarto estagio é a uremia, no qual 90% da função renal esta perdida.
  8. 8. Dietoterapia: Quando os rins não podem mais excretar adequadamente os resíduos metabólicos, são feitas alterações na dieta, no sentido de regular o aporte de proteínas. De líquidos, de sódio, de potássio e de fosfato, visando manter a homeostase. No primeiro estagio da insuficiência renal crônica, comumente não são feitas restrições dietéticas, a menos que se deseje redução de peso, para baixar os níveis da pressão arterial. Um aporte calórico adequado é essencial, para evitar que as proteínas do corpo sejam utilizadas a fim de atender às necessidades energéticas, o que poderá aumentra a carga de resíduos protéicos a serem eliminados por rins insuficientes. No segundo estagio da insuficiência renal crônica, a restrição de sódio PE prescrita frequentemente. O grau de restrição depende do grau de hidratação e de hipertensão . O aporte de potássio e de fosfato é também restringindo, quando a excreção urinaria se encontra reduzida. Nos terceiro e quarto estágios da insuficiência renal crônica, o aporte protéico será limitado a 0,6 a 1,0 grama por quilo de peso teórico. Três quartos da proteína devem provir de proteínas de alto valor biológico. A razão do aporte restrito de proteína é controlar o metabolismo protéico, de modo a que a quantidade de produtos residuais nitrogenados seja minimizada. Teoricamente, toda proteína e nitrogênio oferecidos pela dieta devem ser usados pelo organismo para elaborar hormônio e enzimas, e também para repara e manter os tecidos. Dietoterapia no tratamento pela diálise peritoneal: A diálise peritoneal remove os resíduos metabólicos e o excesso de líquidos do organismo de um paciente com insuficiência renal, porém isso não implica em considerar a dietoterapia como desnecessária. Quantidades consideráveis de proteína e aminoácidos acompanham o liquido dialisado, de modo que o aporte protéico deve ser grande para compensar estas perdas. Um grama de proteína por quilo de peso teórico é recomendado; são preferidos as proteínas de alto valor biológico. Se necessário, podem ser ministradas por via endovenosa.
  9. 9. Pelo menos 35 a 45 kcal por quilo de peso dia são recomendadas, com 1/3 delas provenientes de hidratos de carbono. O aporte de sódio é comumente generoso, mas os dados relativos a hidratação, a pressão arterial e as perdas de líquidos dialisados são essenciais na determinação das necessidades individuais . O aporte de potássio e de fósforo está relacionado, diretamente, com os níveis séricos desses minerais. A quantidade de líquidos depende do estado de hidratação e pode ser aumentada ou restrita. A dieta será suplementada por multivitaminas, principalmente as vitaminas do complexo B, acido fólico, a piridoxina e a vitamina C. Dietoterapia no período de tratamento pela hemodiálise: Na hemodiálise a menos perda de proteína que na diálise peritoneal; entretanto ainda assim ocorrem perdas, especialmente de aminoácidos. Comumente de 1 a 1,5 gramas por quilo de peso teórico de proteínas são prescritas, sendo que 60 a 70%, constituídas de proteínas de alto valor biológico. O aporte de sódio acha-se comumente limitado, a menos que haja grandes perdas urinarias deste mineral. As quantidades de potássio e fósforo são determinadas, comumente, com base nos valores químicos do soro sanguíneo obtidos antes da diálise e frequentemente devem ser limitados. A taxa de líquidos dada diariamente é de 500 a 1000 mililitros, mais uma quantidade igual a eliminada no dia anterior, ou melhor, uma taxa de líquidos suficiente para permitir um ganho de 1 a 1,5 quilos entre os tratamentos. Os requerimentos energéticos são comumente calculados na base de 30 a 35 kcal por quilo de peso. A suplementação vitamínica é importante, pelo fato das vitaminas, principalmente as hidrossolúveis, serem removidas pela hemodiálise. Crianças submetidas à hemodiálise precisão de proteínas para seu crescimento; 3 a 4 gramas por quilo de peso teórico é geralmente aconselhado. Se o potássio e o fósforo forem restringidos, a quantidade de proteína pode ser reduzida, já que o conteúdo de potássio e sódio dos alimentos protéicos é alto. O aporte de sódio será determinado com base na pressão arterial e no estado de hidratação. A ingestão de potássio será baseada nos níveis séricos antes da diálise, mas geralmente é limitada. O aporte de fósforo é mantido tão baixo
  10. 10. quanto possível e o leite geralmente é limitado a 120 gramas por dia. As dietas infantis geralmente proporcionam de 100 a 150 kcal por quilo de peso, para estimular o crescimento. O aporte de líquidos é de 20 mililitros por quilo de peso, mais uma quantidade igual à eliminada no dia anterior. Suplementos multivitamínicos e de acido fólico são necessários. Dietoterapia após o transplante renal: Após o transplante renal, a dieta deve ser generosa no que diz respeito às proteínas: 2 gramas por quilo de peso teórico. O sódio Serpa limitado a 2.000/4.000por dia. A ingesta de cálcio será aumentada: 800/1.200miligramas por dia, por dia para compensar a fraca absorção. O aporte de fósforo está também aumentado: de 800 a 1.200 miligramas por dia. A cota de hidratos de carbono estará restringida : de 1 a 1,5 gramas por quilo de peso teórico. A restrição de hidratos de carbonos esta ligada a prevenir a hiperglicemia associada com a redução da tolerância à glicose; entretanto, deverá ser fornecida uma quantidade suficiente de hidratos de carbono, para prevenir um excesso catabolismo das proteínas corporais. O cálcio, a vitamina D, a tiamina e o magnésio deverão ser dados sob forma de suplementos. Uma quantidade adequada de cálcio é de particular importância nas crianças, para prevenir a parada de crescimento, como resultado da redução do crescimento epifisário. A dieta deve ser interrompida, quando a dosagem dos medicamentos for reduzida a níveis de manutenção.
  11. 11. Fisiopatologia e dietoterapia nos Distúrbios Hepáticos HEPATITE Fisiopatologia: A inflamação do fígado poderá resultar na destruição das células hepáticas. Normalmente, o fígado é capaz de regenerar células destruídas. A destruição excessiva dos tecidos do fígado influi nas variadas e extensas funções do fígado. Dietoterapia: Em pacientes com vômito, poderá ser usada uma solução de glicose a 5 e a10% para fornecer calorias Aminoácidos podem ser dados endovenosamente, como fonte de proteínas, podem também ser usados plasma ou albumina. Uma forma concentrada pode ser usada oralmente, ou através de sonda para fornecer uma dieta hipercalórica (3000 a 4000 kcal) os componentes da dieta incluem generosas quantidades de hidratos de carbono (300 a 400 gramas) para promover a síntese e o armazenamento do glicogênio e para poupar proteínas para o reparo das células hepáticas. A cota de proteínas será elevada (1,5 a 2 gramas por quilo de peso corporal) para a regeneração dos tecidos. O aporte de gordura não precisará ser restrito, se adequadas quantidades de hidratos de carbono e proteínas forem fornecidas. A gordura aumenta tanto a palatabilidade, como o valor calórico da dieta. É aconselhável a suplementação com vitaminas do complexo B, que participa do metabolismo dos hidratos de carbono, proteínas e gorduras e vitamina B12, que normalmente é armazenada no fígado. A vitamina K é dada para impedir a tendência a hemorragias. Progressivamente, passa-se para uma dieta na qual os componentes acima serão dados em pequenas e em freqüentes refeições. CIRROSE Fisiopatologia:
  12. 12. Quando o fígado regenera desordenadamente suas células destruídas, estas são substituídas, parcialmente por tecido conjuntivo fibroso, que não tem função. A cirrose é o estagio final de múltiplos surtos e lesões hepáticas causadas pelo alcoolismo e hepatites virais e tóxicas. Dietoterapia: Um paciente cuja cirrose se relacione com o alcoolismo, geralmente tem uma longa historia de má alimentação e isto porque grande parte dos alimentos que deveria receber foi substituída pelo álcool que interfere negativamente na absorção da tiamina, da Vitamina B12, do acido fólico e da vitamina C. Ao mesmo tempo em que a absorção dessas vitaminas diminuem, aumentam as necessidades das vitaminas do complexo B para metabolizar o álcool. A deficiência de magnésio esta frequentemente presente, porque o álcool aumenta a excreção desse elemento. A prescrição adotada é de uma dieta hipercalórica, hiperproteíca e hiper-hidrocarbonada. A cota de proteínas deve ser coberta, o mais possível, com proteínas de alto valor biológico e rica em aminoácidos metionina e colina. A metionina e a colina metabolizam a gordura no fígado e reduzem a degradação gorda do órgão. O teor de proteína deve situar-se entre a cota máxima necessária para promover a regeneração do fígado e a cota mínima para impedir o aparecimento do coma hepático. Uma quantidade moderada de gordura é permitida para pacientes cujo o aporte de proteínas e hidratos de carbono é adequado. Os triglicérides de cadeia média podem ser usados para cobrir as necessidades de gordura na dieta; entretanto, eles não devem ser usados em caso avançado de cirrose. O aporte de gordura também é reduzido quando houver esteatorréia, sintoma que acompanha a cirrose em mais da metade dos casos. A presença de ascite pode indicar a necessidade de limitar o aporte de sódio e de líquidos.
  13. 13. COMA HEPATICO: ENCEFALOPATIA HEPATICA Fisiopatologia: Coma hepático é uma alteração do nível de consciência que resulta do dano cerebral, de corrente da degeneração das células das células hepáticas. Os níveis sanguíneos da amônia se elevam quando há um grave dano no fígado ou quando o sangue é desviado do fígado por circulação colateral , ou por desvio cirúrgico. Nesta situação, o fígado é incapaz de converter amônia em uréia. Os níveis séricos de amônia, quando elevados, exercem um efeito tóxico sobre as células do cérebro, produzindo distúrbios no sistema nervoso central e distúrbios psiquiátricos. Dietoterapia: A ingestão de proteína pode ser abolida ou severamente restrita, dependendo do nível sérico de amônia. O período de restrição protéica será tão curto quanto o possível, já que a proteína é necessária para regeneração das células hepáticas. A ingestão de proteínas vai sendo gradualmente aumentada à medida que o paciente melhore., O nível sérico da amônia é usado como elemento de orientação para este aumento. Alimentos que exerçam uma grande influência sobre o nível sérico da amônia deverão ser proibidos. A lactulose (um açúcar de 5 átomos de carbono) ou a neomicina poderão ser usados para diminuir a absorção da amônia.

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