Existe un tiempo determinado en la evolución natural de la Diabetes tipo 2 que por un mal control y su misma historia natural en que nuestros paciente ya no responden a la terapia oral aquí algunos alcances para hacer con propiedad este cambio.

1. Insulinizacion en Diabeticos tipo 2
Luis More Saldaña
Jefe de especialidades Médicas
Hospital Santa Rosa de Lima Perú
Clínica San Felipe /Consultorios El Golf
Centro de Investigación de Enfermedades Metabólicas y
Diabetes

2. Conflicto de Interés
Advisory Eli Lily,Sun Pharma
Speaker MSD,Eli Lily,Novartis
Investigator Principal :
Novartis
Covance
Takeda
Sanofi Aventis
PPD
Roche
Johson & Johnson
Astrazeneca
GSK

3. Danaei et al. Lancet 2011;378: 31–40International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas. Fifth Edition. 2011
Prevalencia de diabetes
en el mundo
2000 2030
151 millones 552 millones
2011
366 millones

4. Situación en la práctica clínica real
El 49.4% de los pacientes
no consiguen
sus objetivos glucémicos
(HbA1c<7%)
Control of diabetes and cardiovascular risk factors in patients with type 2 diabetes in primary
care. The gap between guidelines and reality in Spain.
Orozco-Beltran D, Int J Clin Pract. 2007 Jun;61(6):909-15.

5. Estadios de la DM-2
(%) Función
Célula β
Hiperglucemia
postprandial
IGT DM-2
Fase I DM-2
Fase II
DM-2
Fase III25
100
75
0
50
-12 -10 -6 -2 0 2 6 10 14
Años de Diagnóstico
Lebovitz H, Diabetes Review 1999.
DM TIPO 2 . . . ENFERMEDAD PROGRESIVA Declinación
progresiva de función de célula β-
función celular en el UKPDS

6. 100
Glucemia Ayuno = 98 ± 2 mg/dl Glucemia Ayuno = 177 ± 9 mg/dl
Diabéticos
n = 15
-30 0 30 -30 0 30 60
Pérdida de la primera y segunda fase de
secreción
de insulina en la diabetes tipo 2
D Porte Jr : Diabetes 1991; 40:166
20
40
60
80
0
InsulinemiaµU/ml
Normales
n = 18
2-3%
20%
% contenido de insulina en célula beta

7. Secreción insulínica bifásica normalSecrecióminsulínica
Concentración de insulina basal
1ª. Fase pico de secreción insulínica
2ª Fase de secreción
insulínica
10-15
90-120

8. Fase (basal) de secreción de insulina
(FBSI)
↑ FBSI
↑ Captación de glucosa
en el hígado y tejidos
periféricos
↑ Inhibición de
gluconeogénesis
hepática
↓ GPA

9. La primera fase de secreción de insulina
• Importante para el control de la glucemia
posprandial.
• Inhibe la producción de glucosa por el hígado
• Restringe las excursión de la glucosa postprandial.
• Su ausencia origina HIPERGLUCEMIA
POSTPRANDIAL

10. Fase (basal) de secreción de insulina
(FBSI)
↓ FBSI
↓ Captación de glucosa
en el hígado y tejidos
periféricos
↓ Inhibición de
gluconeogénesis
hepática
↑ GPA
Resistencia a la insulina Glucotoxicidad

11. 800
6am
Patrones de Secreción Insulínica en PacientesPatrones de Secreción Insulínica en Pacientes
Diabéticos y en Individuos SanosDiabéticos y en Individuos Sanos
SecreciónInsulínica(pmol/min)
10am 2pm 6pm 10pm 2am 6am
700
600
500
400
300
200
100
Individuos Sanos
Pacientes con DM
Polonsky KS y col N Eng J Med 1996; 334:777

12. PRINCIPIOS GENERALES
Los patrones normales de la secreción de insulina
Insulina se segrega de forma pulsátil que ocurren bajo condiciones basales (no estimuladas)
y en respuesta a las comidas . La secreción de insulina basal representa aproximadamente el
50 por ciento de la producción de insulina de 24 horas, el resto corresponde a la hora de
comer excursiones prandiales.
El término "terapia intensiva de insulina" se ha utilizado para describir regímenes complejos
que separan la administración de insulina basal (dado solo una a dos inyecciones diarias de
intermedia o insulina de acción prolongada) con dosis superpuestas de insulinas de corto o
de acción rápida tres o más veces al día antes de las comidas para limitar las excursiones
glucémicas postprandiales.
Twenty-four-hour profiles and pulsatile patterns of insulin secretion in normal and obese subjects. Polonsky KS, Given BD, Van Cauter E J Clin Invest.
1988;81(2):442.

13. Modos de aplicación de Insulina
En la diabetes tipo 2, la insulina se proporciona generalmente de tres maneras:
● Como suplemento basal con insulina de acción intermedia o de acción prolongada
(NPH, protamina neutral lispro [NPL], glargina o detemir y acción muy prolongada
degludec ) para suprimir la producción hepática de glucosa y mantener cerca de la
normo glucemia en el estado de ayuno.
● Como uso (prandial) dosis antes de la comida en bolo (lispro, aspart, glulisina) insulina
de acción corta (regular) o de acción rápida para cubrir los requisitos adicionales
después que los alimentos se absorbe.
● Como una combinación premezclada de acción intermedia y de acción corta o insulina
de acción rápida.
The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. The
Diabetes Control and Complications Trial Research Group. N Engl J Med. 1993;329(14):977.

14. Insulina humana intermedia
Glucemia
Tratamiento de pacientes con DM2 con una
aplicación de insulina humana
de acción intermedia
1197 513 15 17
10 14 68 12 16 46 18 20 22 24 2
19 21 23 1 3
Tiempo (horas)
Riesgo de Hipoglucemia
Picos postprandiales descubiertos
Período descubierto de
insulina

15. 5
6
[Insulina humana intermedia]
Glucemia
Tratamiento de pacientes con DM2 con dos
aplicaciones de insulina humana de acción
intermedia
1197 13 15 17
10 148 12 16 46 18 20 22 24 2
19 21 23 1 3
Tiempo (horas)
NPH NPH

16. Insulina glargina
Glucemia
Pacientes con DM2 con 1 aplicación de
insulina Glargina 24 hr
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
Tiempo (horas)
Pobre
acción
glargina
Humalog
Picos postprandiales descubiertos

17. Consideraciones en el manejo de la
Diabetes Tipo 2
• Deterioro progresivo de las células beta .
• La hiperglucemia crónica afecta la morbi-mortalidad
• El control estricto de la glucosa reduce la incidencia de
complicaciones.
• 30% a 40% de los pacientes requerirán insulina con el tiempo.
• Existen limitantes con el uso y el tipo de insulinas
“convencionales”
• Nuevas insulinas semisintéticas y sistemas de liberación
pueden mejorar la adherencia y ayudar a alcanzar mejor
control glucémico con menos hipoglucemia.

18. Indicaciones en el uso de la insulina en la diabetes
tipo 2:
• Hiperglucemia sostenida (glucemias basales > 180 mg/dl y/o HbA1C >7 %) en
cualquier etapa de la enfermedad.
• Pérdida de peso no controlable.
• Descompensación cetósica y no cetósica (glucotoxicidad)
• Hiperglucemia sostenida a pesar del tratamiento oral combinado (falla de los
agentes orales)
• Situaciones intercurrentes con hiperglucemia (infecciones, cirugía, cuadros
isquémicos, etc.)
• Embarazo.
• Corticoterapia.
• Insuficiencia renal y / o hepática.
LA ASOCIACIÓN DE UNA TERAPIA EFECTIVA, OPORTUNA E INDIVIDUAL

19. DM2: Necesidad del tratamiento con insulina
• Los pacientes con DM2 eventualmente requerirán de insulina
exógena para su control
• La falla de la célula beta es un determinante del descontrol
metabólico en los pacientes con DM21
• La proporción de la disminución de la célula beta es del 1.5% anual1
• La hiperglucemia crónica condiciona glucotoxicidad2
– Disminución en la secreción de insulina
• A 10 años del diagnóstico > 50% de los pacientes con DM2 necesitan
insulina para su control3
1. Rudenski A.S. y cols. Diabetic Medicine; 5: 36-41; 1988 2. De Fronzo RA. Diabetes 37: 667-687, 1988
3. Harris MI. Ann Intern Med 124: 117-122; 1996

20. DM2: Necesidad del tratamiento con insulina
1. Rudenski A.S. y cols. Diabetic Medicine; 5: 36-41; 1988 2. De Fronzo RA. Diabetes 37: 667-687, 1988
3. Harris MI. Ann Intern Med 124: 117-122; 1996
1. La insulina, en lugar de los agentes orales, pueden estar indicados para el
tratamiento inicial para algunos diabetes tipo 2, dependiendo de la gravedad de
la alteración metabólica basal.
2. La insulina debe ser especialmente considerado para pacientes con A1C> 10 %,
la glucemia en ayunas> 250 mg / dl (13,9 mmol / L), o glucosa al azar
consistentemente> 300 mg / dl (16,7 mmol / L), cetonuria, o con una severa
perdida de peso en asociación con la hiperglucemia.
3. No hay consenso sobre cuál es la opción más eficaz. Sin embargo, la insulina es
la medicación de segunda línea preferida para pacientes con A1C> 8,5 % o con
severos síntomas de hiperglucemiaa pesar de la titulación con metformina.

21. DM2: Desventajas
Increase of body weight during the first year of intensive insulin treatment in type 2 diabetes:
systematic review and meta-analysis. Pontiroli AE, Miele L, Morabito A Diabetes Obes Metab. 2011
Nov;13(11):1008-19.
Los principales inconvenientes asociados con la terapia de insulina en la
diabetes tipo 2 son el aumento de peso y la hipoglucemia.
1.La magnitud de la ganancia de peso depende de la intensidad de régimen
(dosis y la frecuencia de la insulina)
En el UKPDS, el aumento de peso promedio a los 10 años fue de 7 Kilos en
diabéticos tipo 2 .El aumento de peso fue mayor con esquemas prandiales que
con insulina basal (4,8 frente a 3,1 kg) .
2.-Los pacientes con diabetes tipo 2 experimentan menos hipoglucemia que los
pacientes con diabetes tipo 1 . Así mismo, la insulina basal se asoció con menos
hipoglucemia que la insulina prandial
Entre las preparaciones de insulina basal, la insulina glargina y detemir pueden
tener algunas ventajas relativamente modestas clínicas más NPH (menos
hipoglucemia sintomática y nocturna)

22. 0
10
20
30
40
50
60
70
80
0-4 5-9 10-14 15-19 >20
Porcentajedepacientes
D u r a c i ó n de la d i a b e t e s (años)
Insulina Agentes Orales
Modificado de: Harris MI. Ann Intern Med 1996; 124: 117-122
Porcentaje de pacientes con DM2 que son tratados con agentes orales
o insulina por años a partir del diagnóstico.
Tradicionalmente
Oportunidad para
retrazar las
complicaciones

23. ++
Glucosa Postprandial
influenciada por:
• Glucosa Preprandial
• Secreción de Insulina
• Carga de Glucosa por los
alimentos
• Sensibilidad a la Insulina en los
tejidos periféricos
Glucosa Plasmática de
Ayuno influenciada por:
• Producción Hepática de Glucosa
• Sensibilidad Hepática a Insulina
..
HbA1c =
Contribuciones de la Glucosa a la HbAContribuciones de la Glucosa a la HbA1c1c
Hiperglucemia PostprandialHiperglucemia Postprandial
Aguda afecta el estado de ánimo yAguda afecta el estado de ánimo y
la memoriala memoria

24. 2-Monnier: Diabetes Care, Volume 26 (3). March 2003.881-885
Contribución de la Glucemia
Postprandial y Glucemia de
Ayuno en la HbA1c

25. HbA1c ContribuciónHbA1c Contribución
Glucosa pprandialGlucosa pprandial
< 7.3< 7.3 - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - 70%70% (30%)(30%)
7.3-8.47.3-8.4 - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - -50%50% (50)(50)
8.5-9.28.5-9.2 - - - - - - - - - -- - - - - - - - - -45%45% (55)(55)
9.3-10.2 - - - - - - -9.3-10.2 - - - - - - - 40%40% (60)(60)
>10.2>10.2 - - - -- - - - 30%30% (70)(70)
% ayuno

26. CORRELACIÓN ENTRE EL NIVEL
DE A1C Y LA GLUCOSA PLASMÁTICA
PROMEDIO
7.5
9.5
11.5
13.5
15.5
17.5
19.5
135
170
205
240
275
310
345
6
7
8
9
10
11
12
mmol/Lmg/dLA1C (%)
Glucosa plasmática promedio
Diabetes Care. 2003;26:Suppl. 1.

27. Metas de Control
<140<140<135<135<180<180Glucosa ppGlucosa pp
(mg/dl)(mg/dl)
<110<110<110<110<100<100Glucosa ayunasGlucosa ayunas
(mg/dl)(mg/dl)
<6.5<6.5<6.5<6.5<7.0<7.0A1c (%)A1c (%)
AACCEE (4)(4)
IDFIDF (2,3)(2,3)
ADAADA (1)(1)
( AGA*)
(1) Diabetes Care, 2005: 28: S37-S42
(2) World Health Organization, World WHO global burden Diabetes 2001
(3) European Diabetes Policy Group, 1999.
(4) Endocrine Practice, 2002. Vol. 8, pag 41-82. www.aace.org (2005)
* Pre-diabetes, anteriormente
denominada Alteración de la
Glucosa en Ayunas

28. DCCT Research Group. N Engl J Med. 1993;329:977-986;
Ohkubo Y et al. Diabetes Res Clin Pract. 1995;28:103-117
Terapia intensiva insulina
Microvascular reducción del riesgo
Complicación Reducción en Riesgo con 2%
Reducción de Hb A1C
Estudio DCCT Kumamoto
Retinopatía 63% 69%
Nefropatía 54%* 70%†
Neuropatía 60% mejoria
significativa
* Albuminuria >300 mg/24 hr
†
Worsening of albuminuria >300 mg/24 hr

29. UKPDS Group. Lancet. 1998;352:837-853
Terapia intensiva
varios puntos UKPDS
33% P<0.0001
21% P<0.02
– Microalbuminuria
– Progresion de retinopatia
Complicación Reducción en riesgo
Microvascular 25% P<0.01
Infarto miocardio
Todas las complicaciones
relacionas con diabetes
16% P=0.052
12% P<0.03

31. Falla secundaria a los HO
Paciente que habiendo alcanzado un control glucémicocontrol glucémico
suficientesuficiente mediante dieta y HO, deja de alcanzarlo, pese
a dosis máximasdosis máximas y a la ausencia de factores coincidentes
que pudieran explicarlo, por lo que requierepor lo que requiere insulinainsulina
(Es probable que la falla no exista y que el fenómeno
se debe a la historia natural de la enfermedad)

34. Análogos de InsulinaAnálogos de InsulinaAnálogos de InsulinaAnálogos de Insulina
• HUMALOG: primer análogo------------------------------- 1995
• Humalog Mix 25 :primera premezcla análogos---- 1998
• Se obtienen al cambiar o agregar a.a u otras sustancias, a la
molécula natural de insulina
• Hay basales (lentas) y rápidas
• Menos inmunogénicas
• Requieren menores dosis
• Menos hipoglucemia

35. 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
NIVELESDEINSULINAPLASMA
PERFIL DE INSULINA HUMANA Y ANALOGOS
lispro (4-6 hours)
Regular (6-10 hours)
NPH (12-20 hours)
Glargine (20-26 hours)
HORAS

36. Elección de la insulina
La insulina basal
Esta se añade una vez al día a la terapia hipoglucemiantes oral ,una dosis
única diaria de NPH o Levemir al acostarse o Lantus en la mañana o
antes de dormir sin régimen inicial razonable.
Preparados de insulina basal incluyen agentes de acción intermedia NPH y
neutral lispro protamina NPL o insulinas de acción prolongada glargina
(Lantus) y detemir ( Levemir ) y la degludec ( Tresiba )de acción muy
prolongada, que ha sido aprobado en Europa, pero no en Estados Unidos.
El Levemir su duración de acción parece ser más corta que el Lantus
(glargina) y puede requerir la administración de dos veces por día.
La Hipoglucemia es menor con el uso de Lantus o Levemir en
comparación con NPH.
A randomised, 52-week, treat-to-target trial comparing insulin detemir with insulin glargine when administered as add-on to glucose-lowering drugs in
insulin-naive people with type 2 diabetes. Rosenstock J, Davies M, Home PD, Larsen J, Koenen C, Schernthaner G Diabetologia. 2008;51(3):408.

37. Elección de la insulina
Prandial de insulina
Cuando se inicia tratamiento prepandial , se prefiere el uso
de insulina de acción rápida ( Humalog,Apidra,Novorapid)en
comparación de insulina de acción corta .
La capacidad de inyectar las insulinas de acción rápida
inmediatamente antes de las comidas, en contraposición a los
30 a 45 minutos antes de la comida recomendada para las
insulinas de acción corta, da comodidad al paciente y afinidad.
A randomised, 52-week, treat-to-target trial comparing insulin detemir with insulin glargine when administered as add-on to glucose-lowering drugs in
insulin-naive people with type 2 diabetes. Rosenstock J, Davies M, Home PD, Larsen J, Koenen C, Schernthaner G Diabetologia. 2008;51(3):408.

38. Elección de la insulina
Insulina como terapia inicial
Depende de :
1.Gravedad de la alteración metabólica basal .
2.-Hemoglobina glicosilada mayor de 10 %
3.-Glucemia en ayunas mayor de 250 mg /dl (13,9 mmol/L)
4.- Glucosa al azar mayor de 300 mg /dl (16.7mmol/L)
5.- Cetonuria
6.- Perdida de peso importante asociada a la Hiperglucemia .
Un breve periodo de dos a cuatro semanas debe durar, tiempo que
mejora la secreción de insulina y la sensibilidad a la insulina
Insulin therapy for type 2 diabetes mellitus. Wallia A, Molitch ME JAMA. 2014 Jun;311(22):2315-25.

39. Diabetes tipo 1 del adulto:
En pacientes en los que es difícil distinguir el tipo 1 de la diabetes tipo 2
(pacientes que tienen bajo peso, están perdiendo peso, o son cetósicos),
se requiere un tratamiento inicial con insulina.
Aunque el pico de incidencia de la diabetes tipo 1 se produce en la época
de la pubertad, aproximadamente el 25 por ciento de los casos se
presentan después de 35 años de edad .
Hay ciertas características clínicas que, si está presente en cualquier edad,
sugieren el diagnóstico de la diabetes tipo 1.
1.- Perdida de peso marcada sin explicación.
2.-Breve Historia de síntomas graves
3.- Presencia de moderada Cetonuria .
4.- Cetoacidosis Diabética como presentación de la
enfermedad.
Early environmental events as a cause of IDDM. Evidence and implications. Leslie RD, Elliott RB Diabetes. 1994;43(7):843.

40. Diabetes LADA :
Algunos pacientes con Diabetes tipo 1 de inicio en la adultez pueden
progresar lentamente a la dependencia de la insulina y su presentación
puede ser indistinguible de un paciente con diabetes tipo 2.
Esta es la llamada "la diabetes autoinmune latente en adultos" (LADA) la
cual tiene las siguientes caracteristicas :
1.- Aparicion en la edad adulta ,generalmente despues de los 35 años
2.- Presencia de autoanticuerpos especificos :
AB anticarboxilasa de acido glutamico (Anti GAD
AB anti celulas beta ICA.
Ab anti insulina
3.- Sin necesidad de insulinoterapia al debut de la enfermedad ,que debe
prolongarse al menos 6 meses.
La mejor estrategia de tratamiento inicial para LADA no está claro.
Interventions for latent autoimmune diabetes (LADA) in adults. Brophy S, Davies H, Mannan S, Brunt H, Williams R Cochrane Database Syst Rev. 2011;

41. Diabetes LADA :
Algunos pacientes con Diabetes tipo 1 de inicio en la adultez pueden
progresar lentamente a la dependencia de la insulina y su presentación
puede ser indistinguible de un paciente con diabetes tipo 2.
Esta es la llamada "la diabetes autoinmune latente en adultos" (LADA) la
cual tiene las siguientes caracteristicas :
1.- Aparicion en la edad adulta ,generalmente despues de los 35 años
2.- Presencia de autoanticuerpos especificos :
AB anticarboxilasa de acido glutamico (Anti GAD
AB anti celulas beta ICA.
Ab anti insulina
3.- Sin necesidad de insulinoterapia al debut de la enfermedad ,que debe
prolongarse al menos 6 meses.
La mejor estrategia de tratamiento inicial para LADA no está claro.
Interventions for latent autoimmune diabetes (LADA) in adults. Brophy S, Davies H, Mannan S, Brunt H, Williams R Cochrane Database Syst Rev. 2011;

42. DOSIFICACIÓN
Dosis inicial
Para los pacientes con diabetes tipo 2, la dosis inicial de insulina (en combinación además
de agentes orales, en lugar de agentes orales, o como tratamiento inicial) . comenzamos
con NPH o detemir la hora de acostarse, tomada a las 10:00 pm o la hora de dormir o
mañana glargina.
La dosis inicial es de 0,2 unidades por kg (mínimo 10 unidades) diarias.
FBG debe medirse cada día. Un aumento de 2 a 4 U en la dosis de insulina de acostarse
debe hacerse periódicamente (aproximadamente cada tres días) si la media está por
encima de FBG 130 mg / dl (7.2 mmol / L). De esta manera, la dosis de insulina de
acostarse puede ajustarse durante un período de varias semanas o meses.
Si los niveles de glucosa en ayunas son muy elevadas (> 250 mg / dl [13.9 mmol / L]), o si
un paciente es conocida por ser muy resistentes a la insulina, dosis inicial puede ser mayor
y la titulación más agresivo .
Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: A consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy: a consensus
statement from the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes Nathan DM, Buse JB, Davidson
MB, Heine RJ, Holman RR, Sherwin R, Zinman B Diabetes Care. 2006;29(8):1963.

43. Insulinoterapia ideal
• Mimetiza estrechamente la secreción basal de insulina
normal del pancreas
• No tiene efectos de picos hipoglucemicos
• Efecto continuo durante las 24 horas
• Reduce hipoglucemia nocturna
• Patron de absorción predecible

44. Conclusiones
1. La insulinización oportuna y agresiva, para el control glucemico, logra
reducir complicaciones micro-y macro vasculares.
2. Las evidencias del riesgo cardiovascular incrementado se relaciona con
hiperglucemia posprandial.
3. El uso de insulina basal y prandial al momento de los alimentos
(Humalog y Mix 25) logra correguir tanto la GA y GPP y reducir la
incidencia de hipoglucemia.
4. El inicio de la insulinoterapia en el paciente con DM-2 es facil, simple y
puede lograr mejor calidad de vida.
Hirsch IB et al., Clin Diab 23(2):78-86, 2005

45. Conclusiones
1. Se requiere mejor control metabólico (metas estrictas)
Individualizarlas (Tipo de DM, complicaciones, actividad fisica)
1. Utilizar insulina tempranamente – Jeringas - plumas -
2. Romper mitos sobre la insulinoterapia
3. Fomentar el Auto monitoreo