1. CMV CONGÉNITO
Dra Liliana Vázquez
Médica Infectóloga

2. Citomegalovirus (CMV)
• Virus de distribución ubicua.
• La prevalencia con la edad y varía
según antecedentes étnicos,
socioeconómicos y geográficos:
• Mayor en los países en desarrollo y
con más bajo NSE.
• Mujeres en edad fértil (Argentina): 60-80%
• Tasa de adquisición CMV: 2%/ año en
las mujeres de mediano-alto NSE vs
6%/año mujeres de menor NSE.
Virus DNA, de la familia Herpes virus

3. CMV
Transmisión
Requiere contacto cercano o íntimo con fluidos o
secreciones infectadas:
•Orina, secreciones orofaríngeas, semen, secreciones
vaginales, leche materna, lágrimas, hemoderivados,
órganos trasplantados, fomites (superficies de plástico, juguetes)
•La excreción viral persiste durante años después de una
infección congénita o adquirida en niños mayores y
adultos, y es intermitente en las recurrencias.
•Fuente de infección materna: pareja sexual infectada, y
los niños pequeños en guarderías.

4. CMV
Niños en guardería
• Adquieren el CMV el 50% de los niños susceptibles (1-3
años de edad) que asisten a guarderías.
• Vía de transmisión: a través de la saliva, las manos y los
juguetes.
• 33% de las madres seronegativas se infectan dentro de
3-7 meses (Adler SP, Pediatr J 1988)
• La transmisión del CMV de un niño que asiste a guardería
a su madre y el feto, fue confirmada (Pass, NEJM 1987)

5. CMV
Transmisión perinatal
Las vías de infección:
• Intrauterina (infección 1ria , reactivación o
reinfección) es la responsable del CMV congénito
• Intraparto: 30-50% (reactivación)
• Postnatal: lactancia materna (30% -70%); transfusión
de sangre (10-30%, prematuro PN <1250 g),
• Horizontal (adquirida en la nursery): raro
Es la infección congénita más frecuente.

6. CMV congénito
Transmisión intrauterina
• La viremia materna es responsable de la transmisión
transplacentaria.
• La probabilidad de transmisión no varía con la edad
gestacional. Pero la infección fetal es más severa en la
primera mitad del embarazo.
• La probabilidad de CMV congénito es mayor en:
• En RN VIH (+): 21% vs 4%
• En RN hijos de madres VIH (+) : 5% vs 1%
Duryea EL, PIDJ 2010;29:915–918

7. Secuelas neurológicas del niño
con CMV congénito
<14 Sem.EG
> 14Sem.EG
a
er a l
or
d
e nt is o o
s m m
o ro mic
t a rd mp isté
re co ltis
mu
Pass RF. J Clin Virol 2006;35:216

8. CMV durante el embarazo
Riesgo de infección fetal Riesgo de CMV
congénito en
reactivación
0,2%
Los hijos de madres con
IgG (+) para CMV previa,
tienen una del 67% de
riesgo de CMV congénito,
vs los hijos de mujeres
inicialmente IgG (-)
Fowler KB. JAMA 2003; 289:1008-11.
Stagno S. JAMA.1986; 256:1904–8.
Bodéus M. J ClinVirol. 2010;47:201 – 2.
Enders, G. J Clin Virol. 2011;52:244 – 6.

9. CMV congénito
Secuelas neurológicas Dollard, SC. Rev. Med. Virol, 2007: 17(5); 355–
363
17-20% del total, tendrán
secuelas permanates

10. CMV congénito
Impacto en la Salud Pública
EEUU* Argentina
RN vivos/año 4.000.000 700.000
(promedio de Infección congénita) 1% 1%
RN con CMV congénito 40.000 7.000
CMV Congénito Sintomático (7%) 2.800 490
* Con Enfermedad fetal (12%) 336 59
* Sobrevivientes con secuelas (90%) 2.118 368
CMV Congénito Asintomático (93%) 37.200 6.510
* Con secuelas (15%) 5.580 976
Total de secuelas o muerte (13%) 5.134 910
* Stagno S. N Engl J Med. 1992 Mar 5;326(10):663

12. CMV congénito
RN sintomáticos %
RNPT 34
RCIU 50
Petequias 76
Ictericia 67
Hepatoesplenomegalia 60
Púrpura 13
Microcefalia 53
Calcificaciones cerebrales 50
Boppana S. Pediatr Infect Dis J. 1992 Feb;11(2):93

13. CMV congénito
Secuelas
10% 90%
Sintomático Asintomáticos
% %
Hipoacusia unilateral 58 7.4
Hipoacusia bilateral 37 2.7
Transtornos del lenguaje 27 1.7
Coriorretinitis 20.4 2.5
Déficit intelectual 55 3.7
Microcefalia, convulsiones, 52 3.7
parálisis
Muerte 5.8 0.3
Stagno, S. N Engl J Med. 1985;313(20):1270

14. CMV congénito
Secuelas
10% 90%
Sintomático Asintomáticos
% %
Hipoacusia unilateral 58 7.4
Hipoacusia bilateral 37 2.7
Transtornos del lenguaje 27 1.7
Coriorretinitis 20.4 2.5
Déficit intelectual 55 3.7
Microcefalia, convulsiones, 52 3.7
parálisis
Muerte 5.8 0.3
TOTAL DE SECUELAS 90% 10%
Stagno, S. N Engl J Med. 1985;313(20):1270

15. CMV congénito
Pronóstico neurológico
• La TAC de cerebro es un buen predictor de secuelas
neurológicas. El hallazgo más frecuente son las calcificación
cerebrales (típicamente periventricular)
• El 90% de los RN con TAC anormal desarrollan al menos
una secuela. De 56 niños con CMV congénito.
TAC Anormal TAC Normal
N=39 pts N=17 pts
Cualquier secuela 90% 29%
CI <70 59% 11%
CI <50 48% 0%
Parálisis cerebral 70% 12%* * Sólo 1/17 RN con TAC
normal tenía CI <70
Hipoacusia 72% 29%
No es posible predecir anomalías en la TAC
utilizando la clínica, y datos de laboratorio al nacer Boppana SB. Pediatrics 99:409,1997

16. CMV congénito
Secuelas
Tipo de infección materna
Primoinfección Reactivación
% %
Hipoacusia unilateral 13 5.4
Hipoacusia bilateral 8.3 0
Transtornos del lenguaje 7.5 0
Déficit intelectual 13.2 0
Coriorretinitis 6.3 1.9
Otras afecc. neurológicas 6.4 1.6
Muerte 2.4 0
Stagno, S. N Engl J Med. 1985;313(20):1270

17. CMV congénito
Trastornos auditivos
Es la causa más común de sordera sensorial, no hereditaria
en los niños (0.2 – 0.6 0/00 RN vivos).
Hipoacusia: 70% al nacimiento, 30% de aparición tardía,
y el 60% tendrá pérdida progresiva de la audición hasta los 6
años.
ictores de hipoacusia, en RN sintomáticos:
RCIU
Petequias
Trombocitopenia
Hepatoesplenomegalia
Hepatitis.
n predictores la prematuridad, la microcefalia y las convulsiones
Rivera, LB. Pediatrics 2002 Oct;110(4):762

18. CMV congénito
Relación entre CV y sordera
Bonapa, S. J Pediatr. 2005 Jun;146(6):817

19. CMV congénito
7% fueron asintomáticos al nacer.
50% con hipoacusias bilateral;
50% con hipoacusias fueron progresivas

20. CMV congénito
Diagnóstico del RN
• Ex físico
• Estudios microbiológicos
• Fondo de ojo
• Imágenes cerebrales

21. CMV congénito
Diagnóstico
• Estudios serológicos, no son de utilidad
• IgM (70% sensibilidad, 95% especificidad)
• IgG tienen pasaje transplacentario. IgG materna (-) excluye el
diagnóstico
• Cultivo de orina y saliva (shell vial).
• PCR DNA (orina, saliva, LCR y sangre seca)
La definición de inf. congénita requiere la
detección del virus en las primeras 2–3 sem de
vida.
Luego, no se puede diferenciar infección congénita vs adquirida.

22. CMV infección aguda
Diagnóstico en la embarazada
Dificultades
• No tenemos IgG previa.
• IgG pareada, no sirve.
Tiene una curva lenta de
ascenso de IgG
• IgM tiene falsos (+) con
otras infecciones virales
(Parvovirus B19, Epstein Barr Virus,
etc), y
están presentes en
las reactivaciones.
IgG test de avidez: Alta avidez inf de más de 4-6 m de evolución. Baja
avidez, interpretar en el contexto del resto de los resultados serológicos.

23. CMV congénito
Diagnóstico Prenatal
Enders G. Prenat Diag 2001;21:362

24. PCR en sangre seca (SS)
Tarjeta de Güthrie
Dr R. Guthrie en 1962
CHIMES Study
Screening en 20.448 RN de 7 htales
con cultivo de saliva y PCR en SS: 1 muestra 2 muestras
(n = 11.422) (n = 9026)
(3/2007 - 5/2008)
Sensibilidad 28% 34%
Resultado: 91 niños (0,4%) tuvo Especificidad 99,9% 99,9%
cultivo (+) en saliva
VPP 81% 92%
Boppana S. JAMA 2010;303:1375

25. Screening del RN para CMV
Chimes Study
• Detección universal de CMV?
• Detección en saliva?
• PCR en Saliva:
• Saliva fresca (n = 17.662 lactantes) S: 100%; E: 100%
• Saliva seca (n = 17.327 infantes) S: 97%; E: 99,9%
Boppana S. NEJM 2011;364:2111-18

26. Evaluación diagnóstica del RN para CMV
A quién estudiar?
• Ante la presencia de signos clínicos, hallazgos de
laboratorio, o signos radiológicos asociados con
infección congénita por CMV (ej: trombocitopenia,vasculopatía lenticuloestriadas,
petequias)
• Hijos de madres VIH (+)
• Hijo de madre con diagnóstico de infección aguda
durante el embarazo.
• RN que no pasan las pruebas audiométricas.

27. Testeo masivo para detectar CMV
congénito?
Evolución de la pérdida auditiva
Fowler KB. J Pediatr. 1999 Jul;135(1):60
CMV cong Al nacer 3m 72 m
Asintomático 1% 4% 11%
Sintomático 11% 22% 36 % Stehel, E. Pediatrics 2008:121(5), 970

28. CMV congénito
Evaluación del RN «asintomático»
• Recuento de GB y plaquetas.
• Bi T/D, GOT/GPT
• Ecografía cerebral
• Fondo de ojo al nacer, y repetir entre los 3 y 6 meses.
• Evaluación de la audición cada 6 meses los 3 primeros
años, y luego anual hasta los 6 años.

29. CMV congénito
RN «asintomático»
63 RN c/ ex físico normal (EG: 39 +/- 2 sem, PN: 3265g +/- 453 g)
•35% (22/63): ≥ 1 anormalidades en la evaluación
• 11% anemia, 3% trombocitopenia
• 11%↑ GOT/GPT, 2%↑ Bi D
•6% hipoacusia
•26% (14/53) ecografía cerebral anormal
• 9 Vasculopatía lenticuloestriada; 8 Hiv grado I;1 Calcificación periventricular.
•6% (4) recibió terapia antiviral por compromiso del SNC.
Ronchi et al. International CMV Conference, SF, 2012

30. CMV congénito
Tratamiento con Ganciclovir
• Estudio multicéntrico, randomizado: 1991-99
• Ganciclovir IV (6 mg/kg c/12 h, 6 sem) vs. no trat.
• 100 neonatos: <1 m, >32 sem EG, PN:>1200 g
• Con compromiso del SNC: microcefalia, TAC/
ecografía/o LCR anormal, coriorretinitis, pérdida
de la audición.
Objetivo 1rio: Evaluación de la audición.
•47 niños, fueron evaluables
•No hubo diferencias en la mortalidad (6 vs 12%)
•Presentó neutropenia: 63%
Kimberlin et al. J Pediatr 2003;143:16

31. CMV congénito
Tratamiento con Ganciclovir
Resultados (Fase III)
•Audiometría basal y a los 6 meses:
• Mejoró su hipoacusia (o la mantuvo normal) 85% vs 56% (p.03)
• Empeoró 0% vs 44% del grupo control (p<.001)
•Al año:
• Mejoró su hipoacusia (o la mantuvo normal) 52% vs 25% (p.06)
• Empeoró 20% vs 70% del grupo control (p<.001)
Kimberlin et al. J Pediatr 2003;143:16

32. CMV congénito con compromiso del SNC tratado
con Ganciclovir. Evaluación del neurodesarrollo
• Tienen menos retraso neurológico a los 6 y 12 meses, en
comparación con los niños no tratados.
• El tratamiento con ganciclovir, mejora el pronóstico
auditivo.
• El tratamiento se debe iniciar dentro del 1er mes de vida y
los ptes deben ser estrechamente monitorizados para la
toxicidad, especialmente neutropenia.
• Estos datos no pueden extrapolarse a los RN con otras
manifestaciones de la enfermedad por CMV, incluyendo
bebés y niños asintomáticos o sintomáticos que no tienen
afectación del SNC.
Oliver SE. J Clin Virol, 2009; 46(S 4): S22–S26

33. CMV congénito con compromiso del SNC
tratado con Ganciclovir. Evaluación del
neurodesarrollo
• Se incluyeron 100 neonatos estudio controlado de Fase
III, en RN sintomáticos con compromiso del SNC.
• Se asignaron al azar tratamiento (ganciclovir IV, 6 sem)
vs no tratamiento.
• Las pruebas de neurodesarrollo se realizaron a las 6 sem,
6 meses y 12 meses.
• Para cada edad, se evaluaron alrededor ≥ 90% de los
hitos esperados en el desarrollo de niños normales.
• Los números de los hitos no se cumplen ("retrasos") se
determinaron para cada sujeto.
Oliver SE. J Clin Virol, 2009; 46(S 4): S22–S26

34. CMV congénito con compromiso del
SNC
Evaluación del tratamiento antiviral en el
neurodesarrollo
Promedio de «retraso» por sujeto
Con Sin p
Tratamiento Tratamiento
6 sem 1.5 ± 0.3 2.1 ± 0.3 0.15
6 meses 4.5 ± 0.7 7.5 ± 1.0 0.02
12 meses 10.1 ± 1.7 17.1 ± 1.9 0.007
En un modelo de regresión multivariante, muestra que los
ptes que recibieron ganciclovir tuvieron resultados
estadísticamente significativos a los 12 meses (p = 0,007).
Oliver SE. J Clin Virol, 2009; 46(S 4): S22–S26

35. Escala de Desarrollo Infantil de
Bayley
(EDIB)-II Compromiso del SNC
Total (n=19)
EDIB-II (n=19) Tratamiento No Tratamiento
(n=14) (n=5)
Indice de desarrollo mental
≥85 10% 14% 0
70-84 32% 36% 20%
<70 58% 50% 80%
Indice de desarrollo psicomotor
≥85 32% 36% 20%
70-84 0 0 0
<70 68% 64% 80%
Oliver SE. J Clin Virol, 2009; 46(S 4): S22–S26

36. Con compromiso
Infección Sin compromiso
del SNC
Inaparente del SNC
Total (n=19) (n=6)
(n=17)
EDIB-III
(n=42) No No
No Tratamiento Tratamiento
Tratamiento Tratamiento
Tratamiento (n=4) (n=16)
(n=2) (n=1)
Evaluación Cognitiva
≥85 50% 58% 100% 50% 31% 0
70-84 33% 26% 0 50%) 44% 100%
<70 17% 16% 0 0 25% 0
Evaluación del lenguaje
≥85 38% 32% 67% 100% 31% 0
70-84 40% 47% 33% 0 44% 0
<70 21% 21% 0 0 25% 100%
Evaluación motora
≥85 62% 68% 100% 100% 44% 100%
70-84 24% 26% 0 0 25% 0
<70 14% 5% 0 0 31% 0
Oliver SE. J Clin Virol, 2009; 46(S 4): S22–S26

37. Valganciclovir
CMV Congénito
• 8 RN con CMV cong. sintomático: entre 4-
90 días de vida (media, 20 días).
• Evaluación farmacocinética: valganciclovir
de 15 mg/kg/dosis, cada12 h.
• Disminución de la viruria, pero ninguno fue
indetectable.
• Neutropenia en 2 pacientes.
Galli, L. PID 2007; 26 (5): 451

38. CMV congénito
Trat con Valganciclovir
• Evaluación Farmacocinética, Fase I/II
• 24 neonatos, PN >1200g , >32 sem EG.
• Valganciclovir oral (16 mg/kg/dosis cada 12 h) vs
Ganciclovir EV (6 mg/kg/dosis cada 12 h).
Acosta, EP. Clin PharmTherap 2007; 81: 867
En curso: Tratamiento de RN sintomáticos con
valganciclovir oral (6 sem vs 6 meses). Evaluación de CV,
seguridad, audición, y desarrollo neurológico a los 12 y 24 m

39. CMV congénito
A quién tratar?
• Coriorretinitis que amenaza la visión.
• Considerar en RN con compromiso del SNC, no severo
cuestiones éticas!
• Niños sin compromiso del SNC?
• RN críticamente enfermos con neumonía, hepatitis, o
encefalitis (curso más corto?)
• Inf . por CMV en RNPT (+ gammaglobulina específica y
corticoides asociados) ?
Futuro: Terapia prolongada con valganciclovir oral. De 6
semanas 6 meses.
Galli, L. PID 2007; 26 (5): 451

40. CMV post natal en RNMBP
Prevención
Transfusiones con sangre segura: IgG para CMV (-),
filtrada, diglicerolada o frizada.
Tienen mayor riesgo de infección postnatal por CMV:
•RNPT < 32 semanas
•PN < 1500g
•Más de 50 ml de sangre transfundida
•Hijos de madres IgG (-) para CMV
Yeager As. J Pediatr 1981;98:281–287

41. CMV post natal en RNMBP
Riesgo de infección del 59%, a las 4 semanas
Ital J Pediatr. 2011; 37: 6
La pasteurización de la LM elimina la
infectividad, pero altera las propiedades
nutricionales e inmunológicas de la leche.
El congelado reduce pero no erradica, la
infectividad. Debe evaluarse según la
condición clínica de cada pte los
beneficios de la LM fresca vs el riesgo de
una infección transitoria y sin secuelas.
J Matern Fetal Neonatal Med. 2012 Oct;25 Suppl 3:57-62 www.breastfeeding.org/articles/CMVPREMI.pdf

42. Expert Rev. Vaccines 9(11), 1303–1314 (2010)

44. Prevención del CMV congénito
¿Se logrará una vacuna eficaz?
 La complejidad del virus (gran número de proteínas
inmunogénica y genes) pueden interferir con la respuesta
inmune.
 El desarrollo de vacunas con una glicoproteína única de
envoltura parecía poco probable, que resulte efectiva.
 Personas previamente infectadas pueden presentar
nuevas infecciones con diferentes cepas de CMV.
 La infección congénita puede ser debido a una infección
materna 1ria durante el embarazo, o a una nueva infección
en mujeres con inmunidad preconcepción a CMV.
Pass, RF. N Engl J Med 2009;360:1191-9

45. CMV congénito
Factores de riesgo materno
Casos Control OR
N=150 (%) N= 369 (%) (IC 95%)
Madre < 25 años 138 (92) 278 (75.3) 3.8 (2.0-7.8)
Primipara 82 (54.7) 159 (43.1) 1.6 (1.1-2.4)
Convive con niños <6 años 68 (45.3) 184 (49.9) 0.8 (0.6-1.2)
> 3 convivientes 92 (61.3) 189 (51.2) 1.5 (1.0-2.3)
Cuidado de niños <3 años 100 (70.4) 174 (47.2) 2.7 (1.7-4.1)
Cuidado de niños <6 años 109 (76.8) 201 (54.5) 2.8 (1.8-4.4)
Debut sexual < 16 años 73 (51.4) 169 (45.8) 1.2 (0.8-1.9)
Debut sexual, < 2 años 40 (28.2) 49 (13.3) 2.6 (1.6-4.2)
Fowler K. Pediatrics 2006; 118 (2): 287-292

46. CMV congénito
Prevención
 166 Mujeres CMV(-), con hijo <3 años,
que asiste a guardería .
 Mujeres (embarazadas o que
intentaban un embarazo), asignadas
aleatoriamente :
• Intervención: el lavado de manos, uso de guantes,
evitando el tipo de contacto íntimo con el niño .
• Grupo de control: no hay instrucciones, no hay
información sobre su estado serológico o la
excreción de CMV (niño)
 8% (4/51) de las mujeres seroconvirtió.
 Seroconversión: se produjo en el
Seroconversión: grupo de madres con niños que
 Grupo C: 8/17 mujeres
 Grupo E: 4/11 mujeres.
excretaban CMV, de mujeres que
 Grupo A: 2/8 mujeres intentaban un embarazo.
 Ninguno de 14 mujeres embarazadas
Adler SP. Pediatr Infect Dis J. 1996;15(3):240
Adler SP. J Pediatr. 2004;145(4):485

47. CMV congénito
Prevención
• Evitar el contacto con saliva, secr.
respiratorias y orina, con niños.
• No comparta los utensilios de cocina.
• No coma los restos de comida que
dejan en el plato.
• No limpie el chupete de su hijo, con su
boca
• Lávese las manos luego de cambiarle
los pañales, acompañarlo al baño o
limpiarle la nariz.
• Lave periódicamente los juguetes que
se llevan a la boca.
Modificado de Adler, S. Pediatr Rev 2007;28:92

48. Encuesta del ACOG a Obstetras
Prevención del CMV Congénito
• Menos de la mitad (44%) de
los encuestadas hacía
consejería a sus ptes sobre
la prevención de CMV.
• Estos resultados hacen
hincapié en la necesidad de
una capacitación adicional de
OB/GINE en la prevención de
la inf. por CMV y una mejor
comprensión de las razones
que podrían dar lugar a la falta
de asesoría psicológica.
Maitena
MMWR 2008 Jan 25;57(3):65

49. liliananvazquez@gmail.com