1. Espondiloartropatías
REUMATOLOGÍA
DRA. VARELA
ANDRADE MORALES LIBIA YOLANDA
396
1

2. Introducción
Son un grupo de enfermedades reumáticas inflamatorias
crónicas e interrelacionadas, que se presentan con
manifestaciones similares que confunden el diagnostico inicial.
2

3. Introducción
Espondilitis
anquilosante*
Artritis reactiva Artritis psoriásica
Artritis asociadas
a enfermedad
inflamatoria
intestinal
Comparten características clínicas:
Artritis esqueleto axial (sacroiliacas y columna).
Artritis oligoarticular de articulaciones
periféricas.
Entesitis.
3

4. Introducción
 En conjunto, tienen prevalencia 0.5 – 1.9 %.
 Herencia de HLA-B27 incrementa riesgo para desarrollar
espondiloatropatía.
 Involucro de esqueleto axial.
 No se asocian a FR y son generalmente conocidas como
“espondiloartropatías seronegativas”.
4

5.  Los hallazgos clínicos mas comunes de las espondiloartropatias son:
• FR (-)
• Asociación a
HLA- BR27
• Tendencia
familiar
• Sacroilitis RX
c/s espondilitis
• Inflamación
articular
periférica
variable
• Entesitis y
dactilitis (AP y
ARc ++)
• Inflamación
ocular anterior
(uveítis)
• Asoc. Con
psoriasis y otras
lesiones
mucocutaneas
• Asoc. Con EII
• Inflamación
ocasional de
la raíz de la
aorta y
bloqueo
cardiaco
5

6. Espondilitis anquilosante
6

7. Definición Espondilitis anquilosante (SA)
 Trastorno crónico discapacitante fuertemente asociado a HLA-B27 que a
afecta las entesis y la membrana sinovial de la columna vertebral,
sacroiliacas y las articulaciones de las extremidades.
 Sacroileitis radiográfica, sello característico (90%).
 Espondilitis anquilosante (SA), del griego:
 Spondylos = disco vertebral.
 Ankylos = fusión/adhesión.
La inflamación de las
articulaciones sacroliacas
y vertebrales pueden
llevar a la fusión ósea
* Anquilosis, etapas avanzadas de la
enfermedad. 2/3 de los pacientes.
7

8. Epidemiología de SA
 Personas jóvenes (20s años)
 80% desarrollan sintomatología <30 años.
 <5% después de los 40 años.
 Hombres (2:1).
 Raza blanca.
 Prevalencia: 0.5 – 1% US
 Incidencia: 0.5 – 14 personas por cada 100 000 habitantes.
8

9.  Factores que implican una restricción funcional mayor:
 Duración de la enfermedad (20 años).
 Inicio de los síntomas (jóvenes)
 Trabajo.
 Comorbilidades.
 Fumadores.
 México.
 5% de población es HLA-B27+.
 Se estima 4160 – 93 600 enfermos con EA.
9

10. Etiopatogénesis de SA
 La causa precisa aún se desconoce.
 HLA-B27.
 Gen más imporante en SA, presente en >
90% de pacientes.
 3 hipótesis acerca de como HLA-B27 causa
la enfermedad:
1. Péptidos artritogénicos.
2. Cadenas pesadas libres.
3. Proteína sin ensamblado correcto.
10

11. Etiopatogenesis
 TNF.
 Rol patogénico al alterar las respuestas inmunes innatas.
 Desconoce que células lo producen, en que forma actua y cuales son sus
células blanco.
11

12. Manifestaciones clínicas de
Espondilitis anquilosante (SA)
Entesitis Sinovitis sacroilitis
Lesiones
inflamatorias
oculares
Afectaciones
cardiacas
Lesiones de
piel y mucosas
(incosistentes)
12

13. Manifestaciones
esqueléticas
Lumbalgia y rigidez (80%)
 Síntoma más comun .
 Inicio:
 Profundo en región glutea, sordo.
 Severo en sacroiliacas y referido a
cresta iliaca/trocánter mayor/ingle.
 Unilateral e intermitente  bilateral y
persistente.
Dolor que despierta
 Sensación de rigidez matutina (hasta
3 h).
 Cede a un baño caliente o actividad
física.
13

14. Dolor en tórax
 Exacerba al toser/estornudar.
 Reducción expansión torácica.
 Inicia con: RIGIDEZ Y RECTIFICACION
DE COLUMNA
Subsecuente compromiso de
columna torácica
• Costovertebrales.
• Costotransversas.
Entesitis
•Costoesternales.
•Manubrioesternal.
•Acromioclavicular
14

15. Dolor extra-articular
 Queja común en algunos pacientes.
 Debido a entesitis.
 Sitios comunes:
 Articulaciones costoesternales.
 Apófisis espinosas.
 Crestas iliacas.
 Trocánteres mayores.
 Tuberosidades isquiáticas.
 Tubérculos tibiales
 Talones (tendinitis aquilea o fascitis plantar).
 Radiológicamente:
 Desarrollarse espolones óseos en estos sitios.
15

16. Articulaciones periféricas
 Cadera y hombro , articulaciones
extra-axiales más frecuentemente
involucradas.
 Síntoma de inicio en el 15%.
 Considerablemente discapacitantes..
 Cadera, muy común en Algeria, India y
México.
 Manifestación temprana en SA juvenil
 Rodilla, también puede resultar
afectada.
 Articulación temporomandibular en el
10%.
16

17. Manifestaciones extraesqueléticas
Síntomas constitucionales
 Fatiga.
 Pérdida de peso.
 Fiebre.
Compromiso gastrointestinal
 Inflamación asíntomática del colon
proximal e ileon terminal.
 60%.
 Pacientes con SA establecida rara vez
desarrollar Crohn o CU.
17

18. Enfermedad ocular
 Uveítis anterior es la manifestación
extraesquelética más común.
 25 – 30% en el transcurso de la
enfermedad.
 Inicio agudo y unilateral.
 Ojo rojo, doloroso, alteración AV.
 Fotofobia y lagrimeo.
 Sin Tx  sinequia
posterior y glaucoma.
 Mejoría en 4 – 8
semanas sin secuelas
con Tx.
 Más común en HLA-
B27+.
 Afectación familiar.
18

19. Enfermedad cardiovascular
 Asintomática  severa.
 Aortitis ascendente.
 Compromiso de válvula
 aórtica.
 Anormalidades conducción.
 Cardiomegalia.
 Pericarditis.
 Frecuencia:
 Incrementa con el tiempo.
19

20. 20
 Manifestación rara y tardía.
 Fibrosis lenta y progresiva de lóbulos
superiores.
 Tos, disnea y hemoptisis.
Enfermedad pulmonar

21. Compromiso neurológico
 Por fractura, inestabilidad.
 Fractura en c5 – c6 – c7.
 Subluaxión atlantoaxial, atlantooccipital y
subluxación del axis por inestabilidad.
 Por compresión.
 Osificación del ligamento longitudinal
posterior, lesiones interverbertebrales
destructivas, estenosis espinal.
Compromiso renal
 Nefropatía por IgA.
 IgA elevada (93%) y alteración renal
(27%) desde el inicio.
 Proteinuria y hematuria microscópica
en el 35%.
 Amiloidosis (secundaria) complicación
rara.
21

22. osteoporosis
 Osteopenia desde etapas tempranas.
 Deformidades osteoporóticas de la columna
torácica contribuyen a la postura anormal.
 Hipercifosis.
 Prevalencia aumentada de fracturas patológicas.
 Complicaciones neurológicas.
22

23. Exploración física
 Movilidad de la columna:
 Limitación de movimientos de la columna lumbar.
 Pérdida temprana de la lordosis lumbar.
 Prueba de Schober.
23

24.  Expansión torácica.
 Ligera reducción de la expanción torácica.
 Valores normales dependen de edad y sexo.
 < 2.5 cm. anormal
24

25.  Entesitis.
 Evaluación de las tuberosidades isquiáticas, trocanteres mayores,
apófisis espinosas, articulaciones costocondrales y
manubrioesternales, crestas iliacas.
 Dolor en el talón al levantarse de la cama.
 Tendinitis aquilea, fascitis plantar.
25

26.  Sacroileítis.
 Presión directa puede causar dolor.
 Signos pueden ser negativos etapas tempranas
o pueden negativisarse.
26

27.  Postura.
 Se pierde la postura normal.
 Compromiso de columna cervical se manifiesta por
dolor y limitación en los movimientos del cuello.
 Desviación hacia adelante coloca al paciente contra la
pared y se trata de que su cabeza toque.
27

28.  Postura
 Después de muchos años de progresión, la
columna completa puede estar rígida, pérdida
lordosis lumbar y desarrollo de la cifosis torácica.
 Abdomen se vuelve protuberante.
28

29. Exámenes de laboratorio
 Anemia normocítica normocrómica leve (15%).
 Enfermedad crónica.
 VSG y PCR (75%).
 No hay correlación con actividad de le enfermedad.
 Valores normales no excluyen presencia de enfermedad.
 Fosfatasa alcalina (50%).
 Osificación activa, no hay correlación con actividad.
29

30. Exámenes de laboratorio
 IgA sérica elevada.
 HLA-B27.
 92% de enfermos de raza blanca +.
 No es necesario para establecier Dx.
 Sólo en poblaciones con baja prevalencia.
30

31. Estudios imagenológicos
 Radiografía convencional.
 Sacroilacas (AP). Cambios simétricos:
 Erosiones.
 Inflamación progresiva lleva a la fusión.
 Criterios de New York:
0 – Normal.
1 – Sospechoso.
2 – Sacroileitis mínima.
3 – Sacroileitis moderada.
4 – Anquilosis.
31

32. 32

33.  Columna vertebral (AP y lateral).
 Cuerpos vertebrales se empiezan a “cuadrar”.
 Puenteo = osificación anillo fibroso  columna en
“caña de bambú”
 Articulaciones periféricas. Cambios radiológicos
resultan de la afectación a la sinovial/entesis.
 Cadera: estrechamiento simétrico del espacio
articular.
 Entesitis: reacción perióstica en prominencias
óseas.
33

34. 34

35.  CT/MRI.
 Pueden revelar cambios tempranos en
articulaciones sacroiliacas, erosiones y entesitis que
no son evidentes en radiografías.
 Anormalidades características:
 Signo esquinas brillantes (Romanus)
35

36. Diagnóstico de Espondilitis anquilosante
 Criterios New York modificados (1984).
1. Lumbalgia de al menos 3 meses de evolución que mejora con el ejercicio y no
cede al reposo.
2. Limitación de la columna lumbar en planos sagitales y frontal.
3. Expansión torácica disminuida.
4. A Sacroileítis bilateral grado 2 – 4.
5. B Sacroileítis unilateral grado 3 – 4.
 Dx definitivo de espondilitis anquilosante
 4 ó 5 + cualquier criterio clínico.
 4A o 4B + 1 – 3 criterios
36

37. Diagnóstico diferencial
Alteraciones
sacroiliacas
(sacroileitis)
•Hiperparatiroidismo
•Enfermedad
Whipple
•Enfermedad de
Paget
•Engermedad de
Behçhet
•Tuberculosis
•Brucelosis
Alteraciones
sacroiliacas
(otros cambios)
•Enfermedad
articular
degenerativa
•Condrocalcinosis
•Gota
Entesopatía
•Gota
•Infección
gonocócica
disemina.
Hiperostosis
vertebral
•DISH
37

38. Tratamiento de Espondilitis anquilosante
 Metas: reducir la inflamación y dolor para mejorar:
 Función.
 Movilidad.
 Fuerza.
 Mejores resultados se alcanzan mediante un tratamiento
multidisciplinario.
 Terapia física + fármacos.
38

39. AINES
 Reducen el dolor y la rigidez.
 Piedra angular del tratamiento inicial.
 Variación en la respuesta.
 Toxicidad y que no modifican enfermedad,
evitar su uso crónico.
 Indometacina
39

40. Glucocorticoides
 Limitada eficacia
 Sistémicos no se usan porque empeoran la osteopenia.
 En ciertos casos, inyecciones intraarticulares en articulaciones sacroiliacas
mejoran la sintomatología.
 Anatomía, requiere guía radiológica.
40

41. Agentes anti-TNF
 Etanercept e infliximab.
 Mejoran síntomas, función, marcadores e inflamación.
 Aprobados por FDA.
 Respuesta aparece en semanas.
 Actividad vuelve cuando terapia descontinua.
 Recomiendan cuando existe Dx definitivo, enfermedad activa y terapia haya
fallado con 2 AINES.
41

42. FARME
 A pesar de su efectividad en AR, efecto limitado en el Tx de SA.
 Sulfasalazina.
 Eficacia moderada en artritis periférica de SA.
 No es efectiva para enfermedad crónica del esqueleto axial.
 Dosis de 2 – 3 g/día.
 Metrotexate
Cuando no funciona sulfasalazina, poco beneficio.
42

43. Cirugía
 Deformidades resultantes de una enfermedad extensa pueden llegar
discapacitar y necesitar cirugías correctivas.
 Alineación espinal  indicaciones limitadas (procedimiento mayor).
 Osteotomía + fijación.
 Cadera.
 5% de los pacientes requieren prótesis de cadera.
43

44. 44

45. Artritis psoriasica
45

46. Definición
 Artritis psoriasica: Artritis inflamatoria sistémica,
caracterizada por inflamación de las articulaciones
periféricas, inflamación de columna espinal, dactilitis y
entesitis, que ocurre en pacientes que padecen
psoriasis.
46

47. Epidemiologia AP
 Prevalencia mundial: .1 a 1% de la población
 Afectan a hombres y mujeres por igual
 Pico de incidencia 20 – 30 años
 Aparece en 25% de los pacientes con psoriasis
 Solo en 10 – 15% la aparición de AP precede a la enfermedad
dermatológica
47

48. Criterios de clasificación
48

49. Tipos de artritis psoriasica
Oligoartritis 70% (Asimétrica)
Poliartritis 15%
Predominante en articulaciones distales (IFD) 5%
Artritis mutilante 5% (IFD)
Espondilitis psoriasica 5%
49

50. Manifestaciones clínicas de artritis
psoriasica
Inflamación de
articulaciones
periféricas
Dactilitis “dedos de
salchicha”
Entesitis Espondilitis
50

51. Artritis periferica
 (tumefacción, rigidez y dolor)
 Etapas tempranas: oligoarticular  poliarticular
 Asimetrica
 Patron en rayo
 Afecta IFD
51

52. Espondilitis
 Afecta articulación sacroliaca y apófisis
articulares de la columna.
 Dolor, rigidez matutina o después de
periodos prolongados de inmovilidad.
 Se asocia con sacroileitis (+unilateral)
52

53. Dactilitis
 “dedos en salchicha”
 Resultado de sinovitis y tenosinovitis
 Afecta ++ dedos de los pies, dedos manos.
53

54. 54

55. Entesitis
 Inflamación del sitio de inserción del tendón
en el hueso.
 + fascia plantar, tendón de Aquiles, rodillas y
hombros.
55

56. 56

57. 57

58. 58

59. Manifestaciones extraarticulares
59

60. 60

61. Diagnostico de artritis psoriasica
 Considerar en PSORIASIS + ARTRITIS
AR
•Nodulos reumatoides
•FR +
AP
•FR -
•Afecta IFD
•Lesiones en uñas
•Espondiloartritis
•Afección de
articulaciones distales
•Asimetrica
61

62. Diagnostico AP
 No existe prueba diagnostica
 Anti – CCP + 5%
 VSG, PCR pueden estas aumentados
 Hiperuricemia común (asoc gota)
62

63. Diagnostico AP
 Imagenologia:
 Afectacion asimétrica de articulaciones.
 Erosiones
 Deformidad “pencil – in – cup”
 Estrechamiento del espacio articular
 Sacroileitis
 Espondiloartritis
63

64. 64

65. 65

66. 66

67. Tratamiento de psoriasis
Leve
•Corticosteroides tópicos
•Vitamina D
•UV
Moderado
- severo
•Metrotexate
•Ciclosporina
•Acitetrina
67

68. Tratamiento Artritis psoriasica
68
AINES
• Primera
línea
Gcs
• Pueden ser
efectivos
• Exacerban
las lesiones
de piel
Sulfasalazina
• La mejor
evidencia
de eficacia
de AP, pero
no piel.
Metrotexate
• Ayuda en
afección
axial,
periférica,
piel.
Ciclosporina
• Efectivo,
uso
limitado
por
toxicidad.

69. Artritis Reactiva
69

70. Definición
 La artritis reactiva (ReA) es una forma de
Espondiloartropatias que es inducida por infecciones
extraarticulares y que se manifiesta como una
enfermedad sistémica caracterizada principalmente
por una sinovitis inflamatoria a partir del cual los
organismos viables no pueden ser cultivados
70

71. Epidemiologia de ReA
 Incidencia: 10 – 30 por 100,000
 Prevalencia: 1 por 10,000
 + común H que en M
 Pico de incidencia: 20 – 40 años
71

72. Artritis Reactiva ReA
 El 50% de los casos es atribuible a un patógeno especifico típicamente
asociados con uretritis o disentería.
72
Chlamydia Salmonella Shigella
Yersinia Campylobacter

73. Artritis reactiva y Síndrome de Reiter
 Terminos que se han utilzado de forma intercambiable
73
Reiter
• Uretritis no infecciosa
• Conjuntivitis no infecciosa
• Artritis periferica
ReA
• Proceso inflamatorio
relacionado con una infección
a distancia y no siempre se
presenta con la triada.

74. Cuadro clínico Artritis Reactiva
 Episodio de artritis periférica aséptica 1 – 4 semanas después de una
infección primaria (asintomática).
74
Asimetrica, oligoarticular (rodillas, codos, pies)
Dolor toracido (costocondritis)
Entesitis (tendonitis aquilea, fascitis plantar)
Dactilitis
Dolor bajo de espalda (Sacroileitis)

75. Manifestaciones extraarticulares de
ReA
75
Queratoderma
blenorragico
Balanitis circinada Disuria y/o Uretritis

76. Manifestaciones extraarticulares de
ReA
Ulcersas orales
dolorosas
Uñas
hiperqueratoriscas
Uveitis y
conjuntivitis
76

77. Diagnostico Artritis Reactiva
 Clinico
 FR y ANA (-)
 HLA B27 es poco útil
 Leucocitosis, plaquetas elevadas, anemia normocitica o microcítica-
 VSG, PCR aumentadas
 Liquido sinovial: Predominio de PMN; cultivos negativos
 Se debe buscar HIV (puede ser manifestación inicial)
77

78. Diagnostico Artritis Reactiva
 Imagenologia
 Artriculacion sacroileaca (solo 25%)
 Afecciones Asimetricas
 Erosion y anquilosis
 Columna: sindesmofitos
78

79. Pronostico Artritis Reactiva
 No existe curacion
 Autolimitada
 La mayoría de los pacientes se recuperan 79 – 80%
 20 – 30% forma crónica de ReA con afectaccion periférica y axial.
79

80. Tratamiento Artritis Reactiva
 Tratar la infección
 AINES: Primera línea para síntomas musculoesqueleticos
 GC: solo en daño ocular.
 DMARDs: SSZ, MTX
 Doxiciclina: Genitourinario (doxiciclina + Rifampicina)
80

81. Artritis asociada a
Enfermedad
Inflamatoria Intestinal
81

82. Definición Artritis asoc. con EII
 Artritis Enteropatica
 Artritis inflamatoria en pacientes con EII como colitis ulcerativa crónica
inespecífica (CUCI) y Enfermedad de Chron.
 Comparte similtudes con las otras Espondiloartritis seronegativas como:
82
Entesitis Espondilitis Sacroileitis
Artritis
periferica

83. Epidemiologia Artritis enteropatica
 Aprox. ¼ de los pacientes con EII : Artralgias
 10 – 20%: artritis
 Frecuentemente ocurre en pacientes con EII que
cursan con manifestaciones extraintestinales
(pyoderma gangrenoso, eritema nodoso, estomatitis,
uveítis, fistulas)
83

84. Manifestaciones clínicas
 Sacroiletis asintomática
 Dolor inflamatorio de espalda baja
 Sinovitis
 Entesitis
 La artritis autolimitado y no deformante
 25% compromete el esqueleto axial
84

85. Clasificación Artritis enteropatica
Tipo 1 o
pauciarticular
Tipo 2 o
poliarticular
85

86. Tipo 1 o pauciarticular
 La artritis periférica tipo 1 o pauciarticular ( < 5 articulaciones)
 asimétrica
 rodillas y tobillos las articulaciones más afectadas.
 aguda, < 10 semanas y resolución completa.
 Frecuentemente se presenta junto a otras manifestaciones extraintestinales:
uveítis o el eritema nodoso.
86

87. Tipo II o poliarticular
 La tipo II o poliarticular (>5 articulaciones)
 Simétrica
 articulaciones MCF las más afectadas
 curso crónico, sin que exista relación con la actividad de la EII y
sólo se asocia a uveítis
87

88. Complicaciones no articulares
 Lesiones de piel 25%
 Eritema nodoso
 Piderma gangrenoso
 Uveitis anterior aguda 11% (unilateral)
 Ulceras orales
88

89. Estudios diagnósticos Artritis
enteropatica
 Anemia
 VSG, PCR: elevados
 FR Y ANA: (-)
 Radiografias: No revelan cambios erosivos
 Puede aparecer proceso destructivo de cadera
 Sacroiletis asimetrica
89

90. Tratamiento Artritis enteropatica
Aines: primera linea
Sulfasalazina (efectiva
en afeccion periférica
no axial)
Anti TNF:
Infliximab (previene
fistulas, afeccion axial
y periférica)
Etanarcep
GC (Artritis periférica)
90

91. Espondiloartropatias
Espondilitis
anquilosante
Artritis
psoriásica
Artritis
reactiva
Artritis
enteropáticas
Prevalencia 0.1 % 0.1 % > 0.05 % > 0.05 %
Hombre:mujer 3:1 1:1 9:1 1:1
Frecuencia de artritis
axial
100 % 20 % 20 % 15 %
Características
radiológicas
• Sacroileítis
• Sindesmofitos
Bilateral
Simétricos
Unilateral
Asimétricos
Unilateral
Asimétricos
Bilateral
Asimétricos
Artritis periférica
• Frecuencia
• Distribución típica
• Articulaciones
afectadas
25 %
Mono – oligo
Cadera, rodilla,
tobillo
60 – 95 %
Oligo – poli
Rodilla, tobillo, IF
distales
90 %
Mono – oligo
Rodilla, tobillo
20 %
Mono –oligo
Rodilla, tobillo
Frecuencia uveítis 30 % 15 % 15 – 20 % 5 %
91

92. Espondiloartropatias
 Prevalencia de la positividad de HLA-B27 varía con zona
geográfica, raza/etnia.
 Algunos pacientes, etapas tempranas de la enfermedad, no
se puede clasificar = espondiloartropatía indiferenciada.
 Muchos de ellos  espondilitis anquilosante.
Espondilitis
anquilosante
Artritis
psoriásica
Artritis
reactiva
Artritis
enteropáticas
Frecuencia dactilitis Infrecuente 25 % 30 – 50 % Infrecuente
Hallazgos cutáneos No específicos Psoriasis
Onicolisis
Uñas picadas
Úlceras orales
Queratoderma
blenorrágica
Eritema nodoso
Pioderma
gangrenosa
Positividad para HLA-
B27
• Todos los casos
• Enfermedad axial
90 %
90 %
40 %
50 %
50 – 80 %
90 %
30 %
50 %
92

93. Bibliografía
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2. T.R. Milus; Rheumatology; Manson
3. R. Miembro; Manual clinico de reumatologia; Manual moderno.
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Rheumatology, 9th edition. Elsevier Saunders, 2012.
6. Yu D, Lories R, Inman R. Pathogenesis of Akylosing Spondylitis and Reactive Arthritis.
Firestein: Kelley’s Textbook of Rheumatology, 9th edition. Elsevier Saunders, 2012
7. Slobodin G et al. Ankylosing Spondylitis: Field in Progress. Isr Med Assoc J. 2012
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9. Braun J, Sieper J. Ankylosing spondylitis. Lancet 2007; 369: 1379–90
93