1. VASCULITIS
GRANULOMATOSIS DE WEGENER
ENFERMEDAD DE CHURG-STRAUSS
Luis Fernando Huanqui Zirena
Residente Medicina Interna

2. Definición
 Grupo de enfermedades clínicamente
heterogéneas, que tienen como sustrato
histológico común la presencia de
infiltrados inflamatorios en el espesor de la
pared de los vasos sanguíneos

3. Definición
CONFLICTO DE ESPACIO
Infiltrado inflamatorio

4. Definición
 Nomenclatura
 Grandes vasos
 Grandes arterias  Aorta, troncos supraorticos,
ramas principales, arterias proximales de
extremidades
 Mediano calibre  Hilio (renal, hepatico,
mesenterico) + bifurcaciones primarias (post
hiliares y lobares)
 Pequeño calibre  Bifurcaciones post hiliares
secundarias (interlobares, arcuatas) y en dermis
 Pequeños vasos . Arteriolas, Venulas,
Capilares

6. Clasificación
 Desconocimiento de etiología  Múltiples
clasificaciones
 Rasgos histopatológicos
 Calibre afectado
 Rasgos histopatológicos no siempre corresponden con una sola
entidad clínica
 En un mismo tipo de vasculitis == varios tipos de vasos

7. Clasificación
 Chapel Hill 1993
 Jennette JC, Falk RJ, Andrassy K, et al:
Arthritis Rheum 1994; 37:187-192

9. Etiología
 Factores Exógenos
 Fármacos: B lactamicos, sulfamidas,
anticomiciales, antitiroideos  vasculitis
cutánea leucocitoclastica IC
 Agentes Infecciosos: bacterias, hongos
espiroquetas, virus (VHB  PAN, VHC
 Vasculitis Crioglobulinemicas) IC
 Ambientales: Radiación Solar??  Arteritis
del temporal

10. Etiología
 Factores Endogenos
 Enfermedades Autoinmunes: LES, AR,
Miositis inflamatorias  Vasculitis
leucoticoclastica IC
 Neoplásias: Mas fcte en tipo hematologicos
 Vasculitis leucoticoclastica IC
 Factores Genéticos:
 Raza blanca  Arteritis Temporal (HLA DR4)
 Orientales  Arteritis de Takayasu (HLA B52)
 Mediterraneo  Sd Behçet (HLA B51)
 Vasculitis de peq vaso  (HLA DQW7)

11.  Hipersensibilidad III  Inmunocomplejos

13. Fisiopatología

14. Fisiopatología
 Infiltrado Inflamatorio
Factores Extrínsecos
Exposición
Inflamación
Activación del Endotelio
Factores Intrínsecos
Quimiotaxis
INFILTRADO INFLAMATORIO

15. 1. Marginación de leucocitos del flujo sanguíneo
2. Rodamiento  Selectinas
3. Adhesión estable  Integrinas
4. Diapedesis
5. Migración Intersticial

17. Fisiopatología
 Agregación Plaquetaria y Trombosis

18. Mecanismos
Patogénicos

19. Mecanismos Patogénicos
 Formación y deposito de Inmunocomplejos

20. Mecanismos Patogénicos
 Formación y deposito de Inmunocomplejos

21. Mecanismos Patogénicos
 Anticuerpo Anticitoplasma de los Neutrofilos
 Los anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo
(ANCA), están dirigidos contra enzimas
presentes en los gránulos azurófilos de los
neutrófilos

22. ANCA
Inmunoflurescencia indirecta (IFI)
c-ANCA p-ANCA atípico
Tinción granular del Tinción diferente
Tinción del núcleo
citoplasma a las anteriores.

23. ANCA
ANCA C
 Patrón granular fino con
acentuación central en el
citoplasma del neutrófilo.
 La especificidad antigénica
hacia Proteinasa 3 (PR3) --
enzima localizada en los
lisosomas de los neutrófilos.
 PR3 degrada elastina, proteína
presente en la pared de los
vasos sanguíneos.
 Lisis in vitro de cel endoteliales
 Asociada fuertemente a
Granulomatosis de Wegener.

24. ANCA
ANCA P
 Fluorescencia perinuclear del
citoplasma de los neutrófilos.
 Uno de los Ag responsable del
patrón (el más importante) es la
mieloperoxidasa, enzima
presente en los lisosomas del
neutrófilo.– lisis intracelular
 Otras proteínas lisosomales
pueden producir un patrón de
fluorescencia pANCA:
 Elastasa
 Lactoferrina
 Catepsina G
 Lisozima

25. ANCA
 “Cualquier evento que desencadene la activación de los
neutrófilos (infección, fármacos, etc.) produciría la
liberación de los antígenos PR3 y MPO. La unión de los
ANCA con estos antígenos, bien en la superficie del
neutrófilo, a nivel extracelular o en la superficie del
endotelio, conllevaría una respuesta inflamatoria con
necrosis de neutrófilos y de células endoteliales,
especialmente allí donde los leucocitos están en más
estrecho contacto con la pared vascular, como el capilar
glomerular renal y el capilar alveolar pulmonar”
Jennette JC, Falk RJ. Pathogenesis of the vascular and glomerular damage in ANCA-positive vasculitis.
Nephrol Dial Transplant 1998; 13: 16-20

26. Schematic representation of the neutrophil responses that are putatively
involved in the pathogenesis of ANCA-associated small vessel vasculitis
A) Proinflammatory cytokines and
chemokines (e.g. tumor necrosis
factor) that are released as a result
of local or systemic infection cause
upregulation of the expression of
endothelial adhesion molecules (B)
Neutrophil priming causes
upregulation of the expression of
neutrophil adhesion molecules
(CD11b) and translocation of the
ANCA antigens from their lysosomal
compartments to the cell surface.
(C) Engagement of dimers of the
antigen-binding portion of ANCA
with ANCA antigens on the cell
surface, and interaction of the Fc
part of the antibody with Fc
receptors, activates neutrophils and
causes increased transmigration and
adherence of neutrophils to vessel
walls. (D) ANCA-mediated neutrophil
activation also triggers production
of reactive oxygen radicals and
possibly causes neutrophil
degranulation. The consequent
release of proteolytic enzymes leads
to vasculitis
Kallenberg CGM et al. (2006) Mechanisms of Disease: pathogenesis and treatment of ANCA-associated
vasculitides Nat Clin Pract Rheumatol 2: 661–670 doi:10.1038/ncprheum0355

29. ANCA
c ANCA Patrón citoplasmático IFI
p ANCA Patrón perinuclear IFI
PR3 ANCA ELISA con especificidad por proteinasa 3.
MPO ANCA ELISA con especificidad por mieloperoxidasa
Patrón citoplasmático por IFI, confirmado antígeno por
c ANCA+/ PR3 ANCA+ ELISA
Patrón perinuclear por IFI, confirmado antígeno por
pANCA+/MPO ANCA+ ELISA
ANCA por ELISA
Técnica desarrollada con los objetivos de:
•Conocer la especificidad de los anticuerpos.
•Soslayar problemas de interpretación del patrón de IFI.

30. Mecanismos Patogénicos
 Anticuerpos Anticelula endotelial
 De forma teórica  por Citotoxicidad celular

31. Mecanismos Patogénicos
 Reactividad de Linfocitos
 En Arteritis Temporal  Expansión oligoclonal
de Linfocitos T  Probable Ag en pared
arterial reconocido por fracción de LT

32. Útil parea criterios
epidemiológicos

33. GRANULOMATOSIS DE WEGENER
ENFERMEDAD DE CHURG STRAUSS

35. GRANULOMATOSIS DE WEGENER

36. GRANULOMATOSIS DE
WEGENER
 Klinger 1931, Wegener 1936
 Triada clasica
 Granulomas necrotizante detracto respiratorio superior y/o
inferior
 Glomerulonefritis necrotizante segmentaria focal
 Vasculitis necrotizante granulomatosa de pequeñas arterias
 Mas frecuente en raza blanca
 Pico de incidencia 40 a 50 años (6 – 92 años)
 UK 8,5 por 1 000 000
 España 4,7 por 1 000 000
 USA 5,3 por 1 000 000

37. Manifestaciones
Clínicas
Fase Inicial: Sintomatología locoregional
 Lesión indolora en ORL 
progresión local
 Nodulos con tendencia a la
cavitación
 Progresión ascendente o
descendente
 50 % (+) ANCA C
Transición  síntomas constitucionales
Fase generalizada: Vasculitis sistémica
 Púrpura palpable, capilaritis
alveolar, renal.

38. Manifestaciones Clínicas
 ORL  90 %

40. Manifestaciones Clínicas
 Pulmonares  dolor toraxico, hemoptisis, tos, 1/3
asintomaticos
 Infiltrados bilaterales múltiples, nodulos1/3 cavitan

41. Manifestaciones Clínicas
 Renales  hasta 75% en la enfermedad
 Glomerulonefritis focal segmentaria
 Microhematuria/ proteinuria moderada
 Glomerulonefritis rápidamente progresiva
 cilindros hematicos y granulosos
 Insuficiencia Renal Aguda

42. Manifestaciones Clínicas
 Neurológicas
 15% Mononeuritis múltiple
 Otras
 Cutáneas: Púrpura palpable, nódulos cutáneos
 Oculares: Proptosis  posb isquemia del II
 Esqueleticas: Mialgias, artralgias
 Perdida de peso

43. Exámenes Auxiliares
 Laboratorio  Patología
 VSG ↑ ↑ ↑  Triada
 Trombosis, Anemia  Granuloma, Vasculitis
Necrosis
 Leucocitosis con leve
eosinofilia (10%)
 Renal 
Glomerulonefritis
 FR (50 %)
necrotizante segmentaria
 ANA, C3, C4 normal y focal
 ANCA c (+)
 ↓↑

44. Diagnostico
 Hallazgos clínicos, patológicos + serológicos
 Criterios de clasificación de la ACR
 Inflamación oral o nasal ( ulceras orales/epistaxis)
 Rx tórax anormal  Nódulos, infiltrados fijos, cavitaciones
 Sedimento Urinario: >5 GR. O Cilindros hematicos
 Inflamación granulomatosa en biopsia
 Clasificación ELK
 E sintomatología tracto respiratorio superior
 L sintomatología pulmón
 K sintomatología riñón

45. Diagnostico diferencial
 Churg Strauss  Asma, alergia, no
lesiones destructivas
 LES, Sd Goodpasture Ac anti MBG
 Infecciones, Carcinomas en formas
iniciales

46. Tratamiento
 Prednisona 1 mg/kg/d  x 4 semanas, disminuir
dosis paulatinamente (si solo hay mejoría) de
acuerdo a respuesta.
 Ciclofosfamida 2 mg/kg/d hasta después de 1 año
de remisión completa  reducción gradual
 Efectos secundarios: infecciones, cistitis hemorrágica,
neumonitis
 Alternativa: Metrotexate VO 25 mg/s +corticoide
 Algunos estudios  Utilidad de IG EV y
ciclosporina
 En enfermedad rapidamente progresiva  CF de
2 a 5 mg/kg/d
 Profilaxis TMP/SMX

47. SINDROME DE CHURG-STRAUSS

48. SINDROME DE CHURG-
STRAUSS
 1951 Churg y Strauss
 Inflamación granulomatosa rica en eosinófilos
que afecta al tracto respiratorio y vasculitis
necrotizante de vasos de mediano a pequeño
calibre, asociado con asma y eosinofilia y
fuertemente asociado a ANCA
 2 a 4 por 1 000 000
 Pico 30 a 45 años (7 a 75 años)
 Factores precipitantes: Agentes inhalados?,
vacunas?, supresión de corticoides?

49. Manifestaciones
Clínicas
Fase Prodrómica: Enfermedad alérgica
 Hasta 30 años
 Atopia, rinitis alérgica,
poliposis nasal
 Progresión ascendente o
descendente
 50 % (+) ANCA C
Fase Eosinofilica  Infiltrados histicos
co eosinófilos+eosinofilia
Fase Vasculitica: Vasculitis sistémica
 Púrpura palpable, capilaritis
alveolar, renal.

50. Manifestaciones Clínicas
 ORL
 En fase prodrómica : Rinitis alérgica  obstrucción nasal,
sinusitis recurrente, pólipos nasales
 NO NECROSIS

51. Manifestaciones Clínicas
 Pulmonares
 Asma en 100 % , ↑↑ antes de fase vasculitica
 Infiltrados alveolares transitorios en Rx + fcte en fase
eosinofilica
 25 a 50 % Derrame pleural
 No necrosis

52. Manifestaciones Clínicas
 Dermatológicas
 Hasta en 70 %  púrpura, nódulos subcutáneos
 Neurológicos
 Hasta en 77 %  mononeuritis múltiple asimétrica
 Cardiovasculares
 Común 62 %  ICC, derrame pericárdico,
miocardiopatia restrictiva
 Primera causa de mortalidad

53. Manifestaciones Clínicas
 Gastrointestinales
 Gastropatia eosinofilica  dolor abdominal,
diarrea, HDA, malaabsorcion.
 Renales
 16 % glomerulonefritis necrotizante focal y
segmentaria con semilunas
 Otros
 Constitucionales

54. Exámenes Auxiliares
 Laboratorio  Anatomía Patológica
 VSG ↑↑  Vasculitis, granulomas
 Eosinofilia 1500 a 29000 extravasculares e
/mm3 infiltrados hísticos
 FR (+), IgE ↑ eosinófilos
 Infiltrados + fcte
 ANCA p (+) 2/3
pulmon, GI, bazo,
corazon.
 Renal glomerulonefritis
focal y segmentaria

55. Diagnostico
 Criterios ACR
 Asma
 Eosinofilia > 10 %
 Mononeuropatia o polineuropatia
 Infiltrados pulmonares transitorios
 Anormalidad en senos paranasales
 Bx con Eosinofilos extravasculares
 Criterios de Finan / Lahman

56. Diagnostico diferencial
 PAN  No Asma, no afección pulmonar
ANCA (-)
 GW  No Asma ni antec alergicos,
afección renal + grave

57. Tratamiento
 Prednisona 1 mg/kg/d  remision ok
 Ciclofosfamida 2 mg/kg/d  fracasos
 Plasmaferesis util en casos refractarios

58. GRACIAS