1. Российский национальный исследовательский
медицинский университет имени Н. И. Пирогова
“Эффективность мультимодального
обезболивания при длительных и
травматичных операциях у соматически
отягощённого пациента”
Коновалов Андрей Сергеевич
Ординатор 1-го года
Кафедра анестезиологии и реаниматологии
2012 год

2. Пути проведения боли

3. Это всё о ней…
• Боль – неприятное сенсорное и
эмоциональное переживание, связанное с
действительным или возможным
повреждением тканей. Боль всегда
субъективна.
• Болевой синдром – генерализованная реакция
всего организма и характеризуется активацией
метаболических процессов, напряжением
эндокринной, сердечно-сосудистой и
дыхательной систем до стрессового уровня.

4. Больно мне! Больно!!!
Теория формирования боли подразумевает
периферические и центральные компоненты,
для блокады периферического компонента
достаточно опиатов и НПВС, для купирования
центрального (медиатора воспаления) – только
местные анестетики, достигается умеренный
симпатолизис, при сохраненных возможностях
организма реагировать на кровопотерю, т.е.
достигается аналгезия, а не анестезия (полный
блок).

5. Понятия
Аналгезия – полное исчезновение болевого
восприятия, не сопровождающееся
выключением сознания.
Анестезия – состояние, при котором на
фоне потери или сохранения сознания
частично, либо полностью утрачиваются
ощущения, поэтому отсутствует боль.

6. Мультимодальная
аналгезия
Предусматривает одновременное
назначение 2-х и более анальгетиков и/или
методов обезболивания, обладающих
различными механизмами действия и
позволяющие достичь адекватной
аналгезии при минимуме побочных
эффектов.

7. А это всё о нём…
Пациент С., 71 год, 19.11.2011
госпитализирован по скорой помощи в
инфекционное отделение ГКБ №4 с жалобами
на слабость, жидкий стул, схваткообразные
боли в животе

8. Anamnes morbi
• 09.11.2011 со слов больного, усилилась
слабость, появилась схваткообразная боль в
животе, 2-3 раза ежедневно был жидкий
стул. Самостоятельно принимал
энтеросгель.
• 19.11.2011 в 15.15 связи с ухудшением
самочувствия госпитализирован в
инфекционное отделение ГКБ №4.

9. Anamnes vita
• В анамнезе гипертоническая болезнь II ст,
оперативных вмешательств не было.
• Своё заболевание ни с чем не связывает.

10. Status presents
При поступление состояние средней тяжести,
кожные покровы и видимые слизистые нормальной
окраски, бледные, тёплые, сухие. Периферических
отёков нет. Дыхание самостоятельное Ч Д 19 в
мин. Аускультативно везикулярное. Хрипов нет.
Границы сердца в пределах нормы. АД 11580 мм рт
ст, ЧСС 78 уд в мин. Тоны седца приглушенны,
ритм сокращений правильный. Язык чистый,
влажный. Живот участвует в акте дыхания, мягкий,
безболезненный. Печень и селезёнка не увеличены.
Мочеиспускание не нарушено.

11. Общий анализ крови
Hb Ht Er Tr Leu
г/дл % *1012 *109 *109
19.11.2011 15,9 42,9 4,52 162 7,9
21.11.2011 13,2 36,6 3,86 330 3,8
22.11.2011 14,3 39,5 4,15 215 5,7
29.11.2011 15,1 46,3
30.11.2011 13,7 41,9 10,6
01.12.2011 13,6 42,0
Группа крови Rh-фактор
B (III) Rh «+» положительная

12. Кислотно-основное состояние
pH K+ Na+ Cl- Ca+ Glu Lac осмол. pCO2 PO2
(7,350- (3,5- (135- (98- (1,15- (3,9- (0,5-
7,450) 5.0) 145) 106) 1,29) 5,8) 1,6)
22.11.2011 7,419 2,4 124 103 0,44 14,8 0,9 262,6 29,8 70,0
(венозная)
29.11.2011 7,434 3,8 129 117 1,02 5,4 1,1 266,0 38,1 43,3
(венозная)
30.11.2011 7,364 3,9 130 118 1,10 7,3 0,8 266,5 33,5 92,7
(артерия)
на операц.
столе
30.11.2011 3,7 137 118 0,67 10,7 286,0
(венозная)
после
операции

13. Биохимический анализ крови
АЛТ АСТ Амила Общ. Общ. Щелоч Мочев
ед/л ед/л за белок билир ная ина
г/л убин фосфо ммоль
ммоль таза /л
/л
30.11.2011 35 20 44 54,3 18,0 215 6,6
01.12.2011 53,1 7,0

14. Общий анализ мочи
Цвет Относ. Белок Глюко Реакци Лейко Эритроц Цил
плотно за я циты иты инд
сть ры
21.11.2011 соломенно- 1005 abs abs кислая 1-2 в
желтая,
прозрачная п/з
01.12.2011 соломенно- 1015 abs abs кислая не
желтая, измененные,
прозрачная 1-2 в п/з
Коагулограмма
АЧТВ 37,7; МНО 1,66; ПТИ 68%

15. Антитела и серология
• Hbs АГ – отр.
• ВГС – отр.
• ВИЧ – отр.
• АТ к Tr. Pallidum – отр.
Посев
22.11.2011 отправлен,
24.11.2011 ответ: патологических энтеробактерий нет

16. 36,0
36,2
36,4
36,6
36,8
37,0
37,2
37,4
1
19.11.2011
2
3
20.11.2011
4
5
21.11.2011
6
7
22.11.2011
8
9
23.11.2011
24.11.2011 10
11
12
13
25.11.2011
14
15
26.11.2011
16
17
27.11.2011
18
19
28.11.2011
Температурная кривая
20
21
29.11.2011
22
30.11.2011
23

17. Инструментальные
исследования
• 21.11.2011, 11.10 R-графия ОБП: свободного
газа нет, единичные тонко и толстокишечные
уровни и арки. Заключение: R-картина
подозрительна в отношении толстокишечной
непроходимости. Функциональное
расстройство кишечника ?
• 22.11.2011, 11.10 R-графия ОБП: свободного
газа нет, множественные тонко и
толстокишечные арки и уровни. Заключение:
R-картина толстокишечной непроходимости.
Перевод в 6 х/о. Стула не было 3-е суток.

18. Инструментальные
исследования
• 22.11.2011 Узи брюшной полости: петли
кишечника расширены до 7,4 см с
однородным жидким содержимым, без
перистальтических маятникообразных
движений содержимого. Эхопризнаки
кишечной непроходимости. Исследование
малоинвазивно.

19. ЭКГ
Синусовая тахикардия

20. Инструментальные
исследования
• 22.11.2011, 19.25 R-графия ОБП: без динамики
(сифонные клизмы).
• 22.11.2011, 22.00 Отказ от установки желудочного
зонда, отказ от операции.
• 22.11.2011, 23.00 Осмотр анестезиологом. Тяжесть
состояния обусловлена выраженным нарушением
водно-электролитного баланса вследствие
основного заболевания.
Глюкоза 5% - 400,0 + KCL 4% - 40,0 + MgSO4 25% - 5, 0 + Инсулин 6 ЕД.- 2 раза
Р-р Рингера - 400,0 - 2 раза
NaCl 0,9% - 400,0 + Церукал - 2,0

21. Инструментальные
исследования
• 23.11.2011, 06.30 R-графия ОБП: без отрицательной
динамики.
• 23.11.2011 Колоноскопия: стенозирующая опухоль
поперечно-ободочной кишки.
• 24.11.2011 Ирригоскопия: исследование не удалось.
• 25.11.2011 Осмотр терапевтом: атеросклеротический
кардиосклероз НКI.
• 25.11.2011 R-грудной клетки: легочный рисунок по
ячеистому типу. Корни уплотнены, малоструктурны,
тяжисты. Купол диафрагмы справа до середины 6-го
ребра. Тень сердца расширена влево за счет
желудочка. Заключение: пневмосклероз,
нельзя исключить Mts в легких.

22. Инструментальные
исследования (МРТ (1))
• 25.11.2011 – МРТ: на серии томограм грудной клетки в
правом лёгком визуализируются участки уплотнения по
типу «матового стекла» с нечеткими контурами. В левом
лёгком определяется плевра-перикардиальные спайки.
Стенки бронхов и трахеи частично объизвестлены.
Отмечается сепарация листков перикарда до 12 мм.
На серии томограм брюшной полости печень
17,5х13х17,5, в 6-м сегменте мелкое округлое
гиподенсное образование диаметром 5 мм, при КУ без
достоверных признаков накопления контраста. В устье
чревного ствола определяется кальцинированная
бляшка, стенозирующая просвет на 50%

23. Инструментальные
исследования (МРТ (2))
В проекции левого надпочечника определяется
объемное образование неоднородной структуры
с перегородками, жировыми включениями, с
четкими контурами размером 35х40мм, при КУ
неоднородно накапливающие КВ.
В поперечном отделе ободочной кишки ближе к
селезёночному углу на протяжении 30 мм
отмечается циркулярное сужение просвета.
Проксимальные отделы кишечника
раздуты, с наличием тугого
наполненного содержимого.

24. Инструментальные
исследования (МРТ (3))
Заключение:
КТ-признаки очаговой инфильтрации
интерстициального характера правого лёгкого.
Гидроперикард. КТ-картина локального
циркулярного стеноза просвета поперечно-
ободочной кишки. Вероятнее всего опухолевого
генеза. Объемное образование левого
надпочечника, вероятнее всего злокачественного
характера. Мелкое гиподенсное образование
правой доли печени (киста ?). Стеноз
чревного ствола 50%.

25. Инструментальные
исследования
• 28.11.2011 Предоперационный осмотр
анестезиологом: планируется лапароскопическая
левосторонняя гемиколоэктомия под кЭТН +
эпидуральное обезболевание. Риск 4.
Премедикация: s.Atropini 0,1% - 0,5 мл
s.Dimedroli 1% - 1,0 мл
s.Promedoli 2% - 1,0 мл
Р-р Рингера - 800,0
• 29.11.2011 Осмотр эндокринологом: нарушение
толерантности глюкозе

26. Как все прошло…
• 30.11.2011
09.35 – 09.45 – Катетеризация правой подключичной
вены ЦВД – 10 мм. вод.ст.;
09.50 – 10.05 – Катетеризация эпидурального
пространства.
Тест-доза sol.Naropini 0,75% - 3,0 мл;
Основная доза sol.Naropini 0,75% - 4,0 мл
10.40 – Интубация трахеи трубкой 7,0 с 1 попытки.
10.50 – 15.00 – Операция, инотропная поддержка
допмином на скорости 2-5 мкг/кг/мин.
15.20 – Перевод в отделение реанимации

27. Протокол течения анестезии

28. Протокол течения анестезии (продолжение)

29. ИТОГО:
Фентанил 0,005% - 2,0-0,8 мг-16мл-8 ампул
(10.35 - 14.25)
Диприван 1% - 20мл-200мг-1 ампула
Дормикум 1 мл-5мг
Ингаляционно N2O:O2 (2:1)
Суммарная доза Наропина 0,75% - 7 мл
В/в перелито 3600 мл кристаллоидов
и 500 мл коллоидов

30. Протокол операции
Операция: обструктивная левосторонняя
гемиколэктомия.
Верхняя-срединная лапаротомия. Причина
непроходимости – опухоль 3х4 мм, прорастающая
все слои в средней и дистальной трети сигмовидной
кишки. Mts не выявлено. Выполнена
гемиколэктомия. Осмотрена зона левого
надпочечника, отчетливого опухолеобразного
образования не определяется. Выполнена резекция
50 см ободочной кишки с опухоли. Дистальный
конец ушит, проксимальный выведен в
виде концевой колостомы в правом
подреберье.

31. Приехали…
30.11.2011 в 15.25 транспортировка в
реанимацию с помощью мешка Амбу.
16.00 - назначена эпидурально sol.Naropini 0,2%
- 4 мл/час.
17.00 – экстубация.
Обезболивание НПВС баралгин 5,0 в/в каждые 6
часов.

32. Перед переводом
01.12.2011 – Состояние тяжелое. В сознании, контактен,
адекватен. Жалоб нет. Кожные покровы бледные, теплые,
сухие. Периферических отеков нет. Язык суховат.
Дыхание самостоятельное, адекватное. ЧД 16 в/мин.
Аускультативно жесткое, равномерно проводится над всей
поверхностью легких. Хрипов нет. Тоны сердца
приглушены, ритмичны. АД 110/70 мм.рт.ст. Пульс 104
уд/мин. Живот подвздут, болезненен в проекции п/о швов,
перистальтические шумы выслушиваются. Повязки сухие.
По стоме обильное кишечное отделяемое. По дренажам
сукровично-геморрагическое отделяемое до 200 мл.
Проводились а/б терапия, инфузионная терапия,
коррекция реологических свойств крови, обезболевание.
В/в 3000 мл/диурез 900 мл
Для дальнейшего лечения больной переводится
в 4 х/о.

33. Спасибо за внимание!!!