1. Государственное Образовательное Учреждение
Высшего Профессионального Образования
Российский Государственный Медицинский
Университет
им. Н.И. Пирогова РОСЗДРАВА
Абсцедирующая пневмония и
бакэндокардит вследствие
имплантации ПЭКС
Коновалова Анна Владимировна
Студентка 565 «в» группы
Московского педиатрического
факультета

2. Острые пневмонии –
• группа различных по
этиологии, патогенезу и
морфологической
характеристике острых
инфекционных
воспалительных
заболеваний легких с
преимущественным
поражением
респираторных отделов и
наличием
внутриальвеолярного
экссудата.

3. Предрасполагающие
факторы:
• курение и хронический бронхит
• хронические болезни лѐгких
• эндокринные заболевания
• сердечная недостаточность
• иммунодефицитные состояния
• хирургические операции грудной клетки и
брюшной полости
• длительное пребывание в горизонтальном
положении
• алкоголизм
• наркомания

4. Рабочая классификация
пневмоний
 Внебольничная пневмония - Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus influenzae,
Chlamydia pneumoniae и Mycoplasma
pneumoniae. Среди вирусов выделяют: РС,
аденовирус, вирусы гриппа (у пожилых
пациентов), парагриппа (у детей).
 Госпитальная пневмония - Вызывается, как
правило, грамотрицательной флорой и
Staphylococcus aureus с высокой
вирулентностью и устойчивостью к
антибиотикам.

5. Основные клинические
проявления пневмонии
• Кашель - вначале бывает сухим, но, как правило, вскоре
становится продуктивным, с выделением гнойной мокроты,
иногда с примесью крови
• Одышка - обычно при физической нагрузке, но при усилении
дыхательной недостаточности частота дыхания может достигать
20-45/мин
• Боль в груди - возникает при дыхании, на стороне поражения
(плеврит). Боль может иррадиировать и при воспалении нижней
доли легкого вызывать подозрение на гнойный процесс в
брюшной полости.
• Повышенная температура тела - температура быстро повышается
до 39-40° C
• Слабость - кроме слабости и общего недомогания пациента с
пневмонией беспокоят и другие симптомы: тошнота, рвота,
мышечные боли
• Повышенное потоотделение по ночам.

7. Прогноз
• С применением антибиотиков прогноз,
как правило, благоприятный. В случае
неадекватной терапии или
иммунодефицита может привести к
летальному исходу. Прогноз ухудшается у
больных пожилого возраста, при наличии
у пациента сопутствующей патологии,
симптомов дыхательной недостаточности;
при нейтропении и сепсисе; при
заболевании, вызванном клебсиеллами,
легионеллами, резистентными штаммами
пневмококков.

8. Осложнения пневмоний
Легочные осложнения Внелегочные осложнения
• дыхательная • инфекционно-
недостаточность токсический шок
• плеврит и/или • сепсис
эмпиема плевры поздние осложнения
• абсцесс легких (после клинического
• острый выздоровления),
респираторный • пневмосклероз
дистресс-синдром • эмфизема легких
• пневмоторакс. • хронический бронхит и
бронхиолит
• пневмоторакс.

9. Септический (бактериальный)
эндокардит
особая форма сепсиса, для которой
характерно септическое поражение
клапанов сердца. Выделяют:
• острый (около 2 нед),
• подострый (до 3 мес) и
• затяжной (хронический - многие месяцы и
годы) септический эндокардит.

11. Клинический случай
• Больной Т. 65 лет, находился на
стационарном лечении в терапевтическом
отделении ГКБ№4 с 12.11.2010 г.
Госпитализирован бригадой скорой
медицинской помощи с гипертермией до
40*С, слабостью, ночным ознобом, и
подозрением на левостороннюю
верхнедолевую пневмонию.

12. • Больной длительное время страдает ИБС,
пароксизмальной формой мерцательной
аритмии,
• эпизоды потери сознания, после чего
прошел обследование, был установлен
диагноз СССУ и 23.03.2009г.
имплантирован ПЭКС
• В амбулаторных условиях получал
кордарон, поле установки ПЭКС жалоб
не предъявлял

13. Аnamnes morbi
4.09.2010г. внезапно повысилась
температура до 40*С, озноб, боли в
костях. Обратился в поликлинику.
Диагностирована левосторонняя
нижнедолевая пневмония Получал
лечение в течении 20 дней: супракс,
цефотриаксон+лидокаин, цефазолин,
ортофен, мильгамма, метронидозол,
кларитин , без эффекта.

14. 17.09.10 появились высыпания на коже нижних
конечностей распространившиеся на кожу
ягодиц и верхних конечностей.
Госпитализирован по СМП в кожное отделение
ГКБ№52.
Выписан 3.11.10 в состоянии клинического
улучшения, с Ds:Хроническая лимфовенозная
недостаточность. Распространенный
папулонекротический васкулит. Гранулематоз
Вегенера?
Получал лечение: ампициллин, преднизолон,
дексамед, vit (В12,В6,В1,С), цефтриаксон,
глюкоза+актрапид, трентал, лазикс, аспаркам,
аскорутин, тавегил, бромгексин, парацетамол.

16. Настоящее ухудшение произошло
4.11.2010 г. когда после обычной
физической нагрузки (сходил в
магазин) почувствовал слабость, общее
недомогание, повышение температуры
до 37,4*С, ночной озноб,
головокружение, затрудненное
дыхание. По СМП госпитализирован в
ГКБ №4 терапевтическое отделение.

17. • Со слов пациента за период болезни
с сентября по ноябрь 2010г. потерял
10 кг веса

18. Состояние при поступлении
• над легкими дыхание жесткое,
крепитация с участками ослабления
дыхания, ЧДД 20/мин., ЧСС 88/мин,
АД 110/70мм рт ст. Живот мягкий,
безболезненный. Отеки голеней и
стоп.

19. Status presents
• Кожные покровы и слизистые
бледные. На коже голеней и стоп
папулезная сыпь, отеки. Варикозное
расширение вен н/к.
• Щитовидная железа увеличена, при
пальпации безболезненная.

20. При перкуссии и
аускультации легких
• Притупление перкуторного звука слева
от середины лопатки, а также в нижних
отделах справа
• Аускультативно: справа - жесткое
дыхание, в нижних отделах
мелкопузырчатые звонкие хрипы; слева –
до середины лопатки дыхание жесткое,
далее резко ослабленное. Выслушивается
шум трения плевры. ЧДД 18/минуту.

21. Аускультация и перкуссия
сердца
• Границы расширены влево и вправо
• Тоны резко ослаблены, ритмичные,
акцент II тона над легочной
артерией, на трикуспидальном
клапане систолический шум
• АД 120/80, ЧСС 88=PS/минуту

22. • Живот мягкий, безболезненный
• Печень + 2см из-под края реберной
дуги. Селезенка не пальпируется.
• Физиологический отправления
свободные.

23. Обследование
• ЭКГ: ритм синусовый,
горизонтальное положение ЭОС,
симптом ранней реполяризации
желудочков

25. Hb Er ЦП Tr Leu сегм эоз баз пал лим мо СОЭ
О енто очко фоц ноц
x1012 x 109 ино оф
А ядер фи илы ядер иты ит
ы
ные ные
К лы
12.11 95 14,9 78 1
- 2 10 9 31
13.11 74 2,67 0,82 153 13,3 83 1
- 2 6 8 53
18.11 74 2,66 0,83 267 19,1 78 1
- 2 12 7 50
23.11 60 2,0 0,9 190 10,7 75 1
- 1 15 8 73
2.12 76 2,47 0,9 297 9,8 80 1
- 2 10 7 73
8.12 77 2,57 0,86 275 8,5 84 1
- 2 10 3 76
16.12 77 2,54 0,9 336 11 83 4
- 2 7 4 72

26. Биохимический анализ крови
АЛТ АСТ Холест Общ. Общ. Глюк Креати Мочев
ед/л ед/л ерин, белок билир оза нин ина
ммоль г/л убин ммол ммоль/ ммоль
/л ммоль ь/л л /л
/л
13.11 28,48 47,15 4,92 60,1 11,44 6,09 234,7 22,53
3.12 8,35 18,98 5,22 81,84 6,22 5,28 125,65 5,4

27. Общий анализ мочи
Отно бело Кето глю эпите лейк эрит цил слиз бакт
с.пло к н. коза лий оцит роци индр ь ерии
тнос тела ы ты ы
ть
13.11 1007 - - - - 6-7 - - - Небо
льшо
е
коли
честв
о
3.12 1005 - - - - 3-4 - - Небо
льшо
Незна
чител
е ьное
колич
коли
ество
честв
о

28. • Скорость клубочковой фильтрации
45,8мл/мин
• Посев крови на стерильность (24.11;
08.12; 13.12) роста нет
• Анализ крови на RW, ВИЧ, HCV, HBS
отрицательно от 15.11.2010г.

29. Рентгенологическая
картина легких
• 12.11.2010 – застой в МКК.
Правосторонняя нижнедолевая пневмония.
• 22.11.2010 – двусторонняя абсцедирующая
пневмония
• 29.11.2010 – двусторонняя абсцедирующая
пневмония, осложненная левосторонним
плевритом
• 8.12.2010 – по сравнению с 29.11 без
существенной динамики. Сохраняется выпот
слева, по передней поверхности гр.стенки
слева формируется выраженный плевральные
и плевродиафрагмальные спайки

30. ЭХОКГ
вегетации различной зрелости на
трикуспидальном клапане,
недостаточность
трикуспидального клапана. Уплотнение
стенок и створок аортального клапана.
Аортальная регургитация. Электрод в
правых отделах сердца. Признаки
незначительной легочной гипертензии.
Нарушение диастолической функции ЛЖ

31. • УЗИ :диффузные изменения
поджелудочной железы. Киста левой
почки
• ЭГДС:поверхностый гастрит. Бульбит.
Рубцово-язвенная деформация12п.к.
• Колоноскопия: дивертикулез сигмовидной
кишки. Атрофический проктосигмоидит.
• Консультация хирурга: данных за острую
хирургическую патологию нет
• Консультация фтизиатра:
внегоспитальная двусторонняя
абсцедирующая пневмония осложненная
левосторонним плевритом.

32. Температурная кривая
39
38,5
38
37,5
37
36,5
36
13.11 15.11 17.11 19.11 21.11 23.11 25.11 27.11 29.11 1.12 3.12 5.12 7.12 9.12

33. Лечение
• 12.11-28.11 фуросемид 20мг утром
• 12.11-21.11 цефазолин 1,0 х 4р/д, в/м
• 18.11.21.11 ципрофлоксацин 500мг х 2р/д
• 22.11-2.12 эритромицин 200мг х 3р/д, в/в струйно
• 22.11- 9.12 квинтер 200мг х 2р/д, в/в капельно
• 3.12-10.12 амписид 1,5г х 3р/д в/м
• с 10.12-16.12 цефтриаксон 3,0 х 2р/д, в/в струйно
• с 10.12-16.12 амикацин 500мг х 2р/д, в/м
На фоне проводимой терапии состояние средней
тяжести, положительной динамики от лечения не
наблюдается. Рекомендовано продолжить терапию
«Тиенам» (имипенем+циластатин натрия).

34. Клинический диагноз
Инфекционный эндокардит трикуспидального
клапана. Подострое течение. Трикуспидальная
недостаточность. НК IIА. NYHA II. Двусторонняя
абсцедирующая пневмония, осложненная
левосторонним плевритом. ДН Iстепени. Сепсис.
Анемия, средней степени тяжести.
Сопутствующие заболевания:
Папулонекротический васкулит. Многоузловой
зоб. Эутиреоз. ХПН легкая степень. Киста левой
почки. Поверхностный гастрит. Бульбит. Язва
12п.к. в стадии рубцевания. Дивертикулит
сигмовидной кишки. Атрофический
проктосигмоидит. Варикозная болезнь нижних
конечностей.

35. С 31.01.2011г. пациент Т. находится в
больнице им. Склифосовского, где
2.02.2011г. была произведена замена
трикуспидального клапана.
Состояние на 5.02.2011г. стабильно
тяжелое, находится в отделении
реанимации.