Dispositivos para Vias Aéreas e Ventilação
Em pediatria
Sociedade Brasileira de Pediatria
Precauções padrão
Todos os fluíd...
complicação alta.25 Isso provavelmente reflete o uso infreqüente das habilidades de intubação por
paramédicos num sistema ...
posicionamento do tubo traqueal, utilizando a detecção de CO2 exalado, é fortemente recomendado em
lactentes e crianças co...
através de máscara não reinalante, tipicamente com fluxo de 15 L/min. Máscaras estão disponíveis em vários
tamanhos. Para ...
nasofaríngeas, tornando-as pouco úteis. Ainda mais, crianças podem ter adenóides grandes que podem
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para certificar-se que a posição da VAML está mantida, se ela for utilizada em situações fora do cenário
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Idealmente, os ressuscitadores manuais usados para ressuscitação devem ou não ter a válvula de liberação de
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gases exalados que estão contidos na sua própria máscara.
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As bolsas fluxo-dependentes (também cha...
• A via aérea é isolada garantindo adequada ventilação e fornecimento de oxigênio sem distensão do
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As indicações de intubação endotraqueal incluem:
• Controle inadequado da ventilação, pelo sistema nervoso, resultando em ...
Sugestões de tubos traqueais e cateteres de sucção para diferentes idades (baseadas no tamanho médio das
crianças para dif...
• Três tubos traqueais, um tubo do tamanho estimado e tubos 0,5 mm maior e 0,5 mm menor. Lâmina de
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Tanto a lâmina de laringoscópio reta quanto a curva podem ser utilizadas. Quando a lâmina reta é usada, a
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mesmas descritas acima, para intubação endotraqueal. A SRI não está indicada para pacientes em parada
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CO2 exalado, utilizando dispositivo colorimétrico ou capnografia contínua é recomendada para confirmar o
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• Os dispositivos de confirmação de posicionamento do tubo traqueal, devem sempre ser usados em
pacientes com ritmo de per...
Quando é impossível oxigenar e ventilar a vítima com ressuscitador manual ou quando a intubação não pode
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Dispositivos para vias aéreas e ventilação em Pediatria

  1. 1. Dispositivos para Vias Aéreas e Ventilação Em pediatria Sociedade Brasileira de Pediatria Precauções padrão Todos os fluídos dos pacientes devem ser tratados como potencialmente infectantes. Agentes de saúde devem utilizar luvas e anteparos protetores durante os procedimentos onde há probabilidade de exposição a respingos de sangue, saliva, ou outros fluídos corpóreos. Os padrões locais de precaução devem ser desenvolvidos no contexto de circunstâncias individuais e de recursos disponíveis. Considerações sobre situações fora do cenário hospitalar Nas situações fora do cenário hospitalar, há freqüentemente a necessidade de desobstruir vias aéreas e fornecer oxigênio com ou sem suporte ventilatório. Isso requer a disponibilidade de uma seleção de máscaras faciais e de um ressuscitador manual pediátrico (bolsa de ventilação). O ressuscitador manual pode ser usado com segurança em lactentes e recém-nascidos por pessoas devidamente treinadas, para evitar volumes correntes excessivos e pressões que possam resultar na distensão gástrica e na superdistensão dos pulmões. A ventilação através de um tubo traqueal corretamente colocado, é o método mais efetivo e mais confiável de ventilação assistida. Entretanto, esse método "padrão ouro" requer domínio da habilidade técnica para intubar com sucesso e segurança, e nem sempre é um procedimento adequado para ser aplicado fora do cenário hospitalar, dependendo de fatores tais como a experiência e o treinamento do socorrista e do intervalo de tempo de transporte. Adicionalmente à condição do paciente, uma ampla variedade de fatores do sistema do SME deve ser avaliada para identificar o melhor método de assegurar as vias aéreas numa dada situação. Estes fatores incluem o treinamento do socorrista do SME, a exigência de tempo de experiência para socorristas ativos, as indicações e técnicas de intubação endotraqueal pediátrica, do SME, e os métodos utilizados para avaliar a correta colocação do tubo. Em estudos retrospectivos, o aumento das aptidões técnicas e a taxa reduzida de complicações foram associados a maior treinamento (incluindo tempo gasto em supervisão nas salas de emergência, bem como em campo)17,22 emprego de requisitos que assegurem o desenvolvimento de experiência adequada, e uso de agentes paralisantes (curares).17,23,24 Em alguns sistemas de SME a taxa de sucesso na intubação pediátrica é relativamente baixa e a taxa de
  2. 2. complicação alta.25 Isso provavelmente reflete o uso infreqüente das habilidades de intubação por paramédicos num sistema de nível único. Em sistemas de SME de níveis, o segundo nível de socorristas pré- hospitalares deve ter treinamento suficiente e experiência de longo prazo para intubar com segurança e de forma efetiva.17 Equipes que se dedicam a cuidados intensivos ou que executam transporte inter-hospitalar (incluindo equipe de transporte com helicóptero) também podem ter uma alta taxa de sucesso com intubação orotraqueal.24,26 Inversamente, no único estudo pediátrico prospectivo randomizado e controlado, comparando aéreo) também devem apresentar elevada taxa de sucesso na intubação endotraqueal. ventilação com bolsa-máscara e intubação endotraqueal no atendimento pré-hospitalar, mostrou que a ventilação com bolsa-máscara foi tão efetiva quanto a intubação endotraqueal; para o subgrupo com falência respiratória, a ventilação com bolsa-máscara foi associada à maior sobrevida.25 É importante notar que os tempos de transporte até esse sistema de EMS eram curtos, todos os socorristas receberam treinamento detalhado em ventilação com bolsa-máscara e em intubação endotraqueal, e foram infrequentes as oportunidades dos indivíduos com preparo em SAV de executar o intubação pediátrica. Em suma, esse estudo sugere que a intubação endotraqueal não permite sobrevida maior quando comparada à ventilação com bolsa-máscara, em todos os sistemas de SME, e a intubação endotraqueal parece provocar aumento de complicações relacionadas às vias aéreas.25 Baseado nesses dados, qualquer indivíduo preparado para fornecer SBV, no atendimento pré-hospitalar para lactentes e crianças, deve estar treinado para fornecer efetiva oxigenação e ventilação utilizando a técnica de bolsa-máscara, como método primário de ventilação de suporte, particularmente se o tempo de transporte for curto (Classe IIa; nível da evidência [NE]) A intubação de um paciente pediátrico seriamente doente ou ferido, fora do cenário hospitalar, requer tanto treinamento inicial adequado quanto experiência contínua e mais monitoração dos resultados. Se algum sistema de SME optar por realizar intubação endotraqueal no atendimento fora do hospital, deve assegurar treinamento inicial apropriado, monitorização da retenção de habilidade, e seguir avaliando a segurança e a eficácia desta intervenção. Quando usado por socorristas adequadamente treinados, as medicações podem aumentar a taxa de sucesso da intubação endotraqueal, mas podem introduzir riscos adicionais. Porque o risco de um tubo mal posicionado é inaceitavelmente elevado e sinais clínicos confirmando o posicionamento do tubo na traquéia não são completamente confiáveis,28 o uso de um dispositivo para confirmar o posicionamento do tubo traqueal, em campo, em um veículo de transporte, e na chegada ao hospital é desejável e fortemente encorajado. O uso do dispositivo para confirmar o posicionamento do tubo na chegada ao hospital é especialmente importante porque é grande a possibilidade de deslocamento do tubo, quando o paciente é movido para dentro e para fora do veículo de transporte,29 e experimentos animais mostram que a detecção do deslocamento ou obstrução do tubo, utilizando oximetria de pulso ou variações na freqüência cardíaca ou pressão sangüínea, pode ser retardada em mais de três minutos.30 Confirmação secundária do
  3. 3. posicionamento do tubo traqueal, utilizando a detecção de CO2 exalado, é fortemente recomendado em lactentes e crianças com ritmo de perfusão (Classe IIa; NE 3, 5 ,7), e é recomendado em pacientes em parada cardíaca ( Classe IIb; NE 5,7). Infelizmente esses dispositivos têm sido inadequadamente estudados em crianças para uso fora da sala de emergência (veja "Monitorização Respiratória não Invasiva", a seguir) e portanto dados adicionais são necessários antes que se recomende o uso desses dispositivos como Classe I. Administração de oxigênio Administre oxigênio a todo paciente gravemente enfermo ou traumatizado com insuficiência respiratória, choque ou trauma. Nesses pacientes a troca inadequada de gases pulmonares e o débito cardíaco inadequados resultantes de condições como baixo volume sangüíneo circulatório ou disfunção cardíaca limita a oferta de oxigênio aos tecidos. Durante a parada cardíaca um número de fatores contribui para hipoxia tecidual progressiva e grave e para a necessidade da administração suplementar de oxigênio. Na melhor das circunstâncias a ventilação boca-a-boca fornece 16 a 17% de oxigênio, com a máxima tensão alveolar de oxigênio de 80 mm Hg. Mesmo a melhor compressão externa torácica fornece apenas uma fração do débito cardíaco normal, portanto o fluxo sangüíneo e a oferta de oxigênio para os tecidos estão acentuadamente reduzidos. Adicionalmente, RCP está associada ashunt pulmonar direito-esquerdo causado pela dissociação ventilação-perfusão, e as condições respiratórias podem comprometer ainda mais a oxigenação sangüínea. A combinação do baixo fluxo sangüíneo e freqüentemente baixa oxigenação resulta em acidose metabólica e falência orgânica. Oxigênio deve ser administrado a crianças que apresentem comprometimento ou parada cardiopulmonar para maximizar o conteúdo arterial de oxigênio mesmo se a tensão de oxigênio arterial medida estiver aumentada, porque a oferta de oxigênio aos tecidos pode ainda estar comprometida pelo baixo débito cardíaco. Sempre que possível, o oxigênio administrado deve ser umidificado para prevenir o ressecamento e espessamento das secreções pulmonares; secreções ressecadas podem contribuir para a obstrução de vias aéreas naturais ou artificiais. Administre oxigênio por cânula nasal, máscaras faciais simples e máscaras não reinalantes. A concentração de oxigênio ofertada depende do fluxo de oxigênio e da ventilação-minuto do paciente. Tão logo o fluxo de oxigênio exceda o fluxo inspiratório máximo a concentração de oxigênio prescrita será ofertada. Se o fluxo inspiratório exceder o fluxo de oxigênio, o ar ambiente entrará, reduzindo a concentração de oxigênio ofertada. Máscaras Se o paciente demonstrar efetiva ventilação espontânea, use a máscara facial simples para oferecer oxigênio em concentrações de 30% a 50%. Se concentração maior de oxigênio for desejada, esta pode ser administrada
  4. 4. através de máscara não reinalante, tipicamente com fluxo de 15 L/min. Máscaras estão disponíveis em vários tamanhos. Para manter a concentração de oxigênio consistente, uma máscara de tamanho apropriado e com ajuste perfeito ao rosto, sem pressão sobre os olhos, deve ser utilizada. Um pequeno volume acima do volume da máscara é desejável para minimizar a reinalação de gases exalados. Se a máscara possui borda inflável, essa pode se moldar aos contornos da face da criança, minimizando o escape de ar.31 Cânulas Nasais A cânula nasal é utilizada para fornecer oxigênio suplementar à criança que apresente respiração espontânea. Esse dispositivo de baixo fluxo oferece concentrações inspiradas de oxigênio variáveis, dependendo da freqüência e do esforço respiratório da criança e de seu tamanho.32 Em lactentes jovens o oxigênio nasal a 2 L/min. pode fornecer uma concentração inspirada de oxigênio maior que 50%. Cânulas nasais são freqüentemente melhor toleradas que as máscaras faciais e são adequadas para usar em crianças que necessitam de modesta suplementação de oxigênio. Fluxos > 4 L/min, fornecidos através da cânula nasal por períodos prolongados, são freqüentemente mal tolerados por ressecar a mucosa nasal. Vias aéreas orofaríngea e nasofaríngea A via aérea orofaríngea é indicada para lactentes e crianças inconscientes, se o procedimento para abertura das vias aéreas (por exemplo inclinação da cabeça e elevação do queixo ou elevação da mandíbula) não for suficiente para obtenção de uma via aérea pérvia e desobstruída. Não use via aérea orofaríngea em criança consciente porque pode induzir o vômito. As vias aéreas orofaríngea estão disponíveis para pacientes pediátricos de todas as idades. Seleção apropriada de tamanhos adequados de vias aéreas requer treinamento e experiência. Um tamanho inapropriado de via aérea orofaríngea pode não conseguir manter a língua afastada da parte posterior da faringe e pode acabar realmente provocando obstrução. Para selecionar o tamanho apropriado (comprimento) da via aérea orofaríngea, do bocal até a ponta distal, escolha uma que corresponda a igual distância entre o dente incisivo central e o ângulo da mandíbula. Para avaliar o tamanho, coloque a via aérea próxima à face. Vias aéreas nasofaríngeas são tubos macios de plástico ou borracha, que podem ser utilizados em pacientes conscientes que requeiram liberação de via aérea superior obstruída. Podem ser úteis em crianças com diminuição do nível de consciência ou com prejuízo neurológico, que tenham tonus laríngeo diminuído, levando à obstrução da via aérea superior. Estão disponíveis em vários tamanhos pediátricos. Em pacientes muito jovens, aderências e secreções de vias aéreas rapidamente obstruem pequenas vias aéreas
  5. 5. nasofaríngeas, tornando-as pouco úteis. Ainda mais, crianças podem ter adenóides grandes que podem dificultar a colocação da via aérea; trauma e sangramento podem ocorrer durante a passagem da cânula. Adenóides aumentadas podem também comprimir a via aérea nasofaríngea após sua colocação, levando a aumento na resistência da via aérea, que se torna inefetiva. Via aérea máscara laríngea A via aérea máscara laríngea (VAML) é um dispositivo utilizado para assegurar vias aéreas pérvias em paciente inconsciente. A VAML consiste em um tubo com balonete em formato semelhante a uma máscara, em sua porção terminal. A VAML é introduzida pela faringe e deslocada até que uma resistência seja sentida, quando o tubo alcançar a hipofaringe. O balonete inflável é então insuflado, selando a hipofaringe, deixando uma abertura distal do tubo logo acima da abertura glótica, garantindo uma via aérea segura e pérvia. (Veja a figura 3 na "Parte 6, Seção 3: Dispositivos para Oxigenação, Ventilação e Controle de Vias Aéreas"). As VAMLs são amplamente utilizadas em salas de emergência e fornecem meios efetivos de ventilação e oxigenação, mas as VAMLs são contra-indicadas em lactentes ou crianças com reflexo do vômito preservado. Elas podem ser úteis em pacientes com dificuldades respiratórias e podem ser utilizadas com sucesso no controle das vias aéreas durante situações de emergência para adultos em cenário intra e extra- hospitalares.33,34 Elas podem ser colocadas de forma confiável e segura em lactentes e crianças,35 embora dados sugiram que treinamento apropriado e supervisão sejam necessários para domínio da técnica.36,37 Dados também sugerem ser mais fácil dominar a técnica de inserção da VAML do que da intubação endotraqueal.38 Ainda mais, enfermeiras têm sido treinadas com sucesso para realizar a inserção da VAML em adultos em parada cardíaca,39 e paramédicos têm sido treinados para realizar a inserção das VAML com taxa de maior sucesso do que a intubação endotraqueal.40 Embora as VAMLs não protejam as vias aéreas de aspiração ou refluxo de conteúdo gástrico, uma meta- análise mostrou que a aspiração foi incomum com o uso de VAML em sala de cirurgia,41 e foi menos frequente do que na ventilação com bolsa-máscara em adultos sob RCP dentro de hospitais.42 Assim, em situações de parada cardíaca ou respiratórias, VAML podem ser uma alternativa efetiva para estabelecer vias aéreas quando colocadas por socorristas adequadamente treinados, mas dados limitados comparando VAML à ventilação bolsa-máscara ou intubação endotraqueal na ressuscitação pediátrica de emergência impede a sua segura recomendação (Classe Indeterminada; NE 5, 7). O treinamento dos socorristas no manuseio das VAMLs não deve substituir o treinamento na técnica de ventilação efetiva com bolsa-máscara. Pode ser mais difícil manter o posicionamento da VAML, durante a movimentação do paciente, do que do tubo traqueal, tornando problemática sua utilização durante o transporte. Atenção redobrada é necessária
  6. 6. para certificar-se que a posição da VAML está mantida, se ela for utilizada em situações fora do cenário hospitalar. Além do mais, a VAML é relativamente cara e é preciso vários tamanhos para fornecer suporte de vias aéreas para qualquer criança em risco. O custo para equipar equipes de resgate com dispositivos de VAML deve ser considerado. Ventilação bolsa-máscara A ventilação com dispositivos bolsa-máscara requer mais habilidades do que a ventilação boca-a-boca ou boca-máscara. O dispositivo bolsa-máscara deve ser usado apenas por pessoal adequadamente treinado. O treinamento deve ser enfocado na seleção de tamanhos de bolsa e máscara apropriados, abertura das vias aéreas e adequada fixação da máscara à face, fornecendo ventilação adequada, e avaliando a efetividade da ventilação. Nós recomendamos demonstração periódica da capacitação. Tipos de bolsas de ventilação (ressuscitadores manuais) Há 2 tipos básicos de ressuscitadores manuais: o auto-inflável e o fluxo-dependente. As bolsas de ventilação utilizadas na ressuscitação devem ser auto-infláveis e devem estar disponíveis em tamanhos de adultos e infantis, adequadas a todas faixas pediátricas. As bolsas de ventilação de tamanho neonatal (250 ml) podem ser inadequadas para fornecer volume corrente efetivo e tempos inspiratórios maiores, necessários para neonatos de termo e lactentes. Por essa razão, as bolsas de ressuscitação utilizadas para ventilação de recentemente-nascidos a termo, lactentes e crianças devem ter um volume mínimo de 450 a 500 ml. Estudos utilizando manequins de lactentes mostraram que a ventilação efetiva pode ser alcançada utilizando bolsas de ressuscitação pediátricas (ou maiores).44 Independente do tamanho do ressuscitador manual, tenha cuidado em utilizar apenas a força e o volume corrente necessários para promover uma visível expansibilidade torácica. Volumes de ventilação excessivos e pressões em vias aéreas podem comprometer o débito cardíaco por elevação da pressão intratorácica, e pela distensão dos alvéolos, aumentando a pós-carga sobre o coração direito. Adicionalmente, volumes excessivos podem distender o estômago, impedindo a ventilação e aumentando o risco de regurgitação e aspiração. Em pacientes com obstrução de pequenas vias aéreas (por exemplo asma e bronquiolite), volumes correntes e freqüências excessivas podem resultar em aprisionamento de ar, barotrauma, escape de ar e comprometimento grave do débito cardíaco. Em pacientes pós-parada e com trauma encefálico, volume e freqüência de ventilação excessivas podem causar hiperventilação, com potencial efeito adverso sobre a evolução neurológica. Dessa forma, o objetivo rotineiro em pacientes pós- parada e com trauma encefálico deve ser a oxigenação e ventilação fisiológica (Classe IIa; NE 5, 6; Veja "Estabilização Pós-Ressuscitação").
  7. 7. Idealmente, os ressuscitadores manuais usados para ressuscitação devem ou não ter a válvula de liberação de pressão ou ter válvula com dispositivo que permita utilizar pressões mais altas para obter expansão torácica visível, se necessário. Pressões mais altas podem ser necessárias durante a ventilação, com bolsa-máscara, de pacientes com obstrução de vias aéreas superiores ou inferiores ou baixa complacência pulmonar. Nesses pacientes, a válvula de liberação de pressão pode impedir a oferta de volume corrente suficiente.32 Bolsas auto-infláveis As bolsas auto-infláveis fornecem apenas o ar ambiente (21% de oxigênio) a menos que seja fornecido oxigênio suplementar. Com um fluxo de 10 L/min de oxigênio os dispositivos de ressuscitação pediátrica sem reservatório de oxigênio ofertam ao paciente de 30% a 80% de oxigênio. A concentração real de oxigênio ofertada é imprevisível porque ocorre entrada de quantidades variáveis de ar ambiente, dependendo do volume corrente e do pico de vazão inspiratória utilizado. Para fornecer concentrações consistentemente altas de oxigênio (60% a 95%), todos os ressuscitadores manuais devem ser equipados com reservatório de oxigênio. O fluxo de oxigênio de pelo 10 a 15 L/min é necessário para manter o volume adequado de oxigênio no reservatório do ressuscitador manual pediátrico; esse deve ser considerado o fluxo de vazão mínima.32 Os ressuscitadores manuais maiores, usados para adultos, necessitam ao menos 15 L/min de oxigênio para garantir a oferta de concentrações de oxigênio maiores. Para fornecer ventilação com bolsa-máscara, abra as vias aéreas, fixe a máscara à face e oferte um volume corrente adequado. Para abrir as vias aéreas e ajustar a máscara à face na ausência de suspeita de trauma cervical, incline a cabeça para trás, enquanto 2 ou 3 dedos são posicionados sob o ângulo da mandíbula para trazê-la para cima e para frente, movendo a língua da faringe posterior. Ponha o polegar e o indicador em forma de "C" sobre a máscara e exerça uma pressão para baixo sobre a máscara, enquanto outros dedos mantêm a elevação da mandíbula para criar firme aderência (Figura 2). Essa técnica de abrir as vias aéreas e aderir a máscara à face é chamada de técnica de "Gancho E-C". O terceiro, quarto e quinto dedos (formando um E) são posicionados sobre a mandíbula para levá-la para frente; então o polegar e o dedo indicador, (formando o C) seguram a máscara na face da criança. Escolha o tamanho apropriado de máscara pela capacidade de aderir bem ao redor da boca e do nariz, sem cobrir os olhos ou sobrepor o queixo. Uma vez estando a máscara adequadamente aderida, a outra mão comprime a bolsa de ventilação até que o peito se eleve visivelmente. Os sistemas bolsa-máscara auto-infláveis que contêm válvula de saída em forma de boca- de-peixe ou aba-em-folha, não podem ser usados para fornecer suplemento de oxigênio contínuo para crianças com respiração espontânea. A válvula na bolsa auto-inflável abre apenas se a bolsa é comprimida ou se o esforço inspiratório da criança for significativo. Se a bolsa não for comprimida a válvula, usualmente, se mantém fechada, portanto a criança recebe apenas uma mínima quantidade de oxigênio que escapa, e reinala
  8. 8. gases exalados que estão contidos na sua própria máscara. Bolsas fluxo-dependentes As bolsas fluxo-dependentes (também chamadas "bolsas de anestesia") se enchem novamente apenas com o influxo de oxigênio, e este influxo deve ser individualmente regulado. Uma vez que os ressuscitadores manuais fluxo-dependentes são mais difíceis de manusear, eles devem ser utilizados apenas por pessoal treinado.46 Bolsas fluxo-dependentes permitem ofertar oxigênio suplementar a vítimas com respiração espontânea. Ventilação com bolsa-máscara e duas pessoas Pode-se obter melhor qualidade de ventilação com bolsa-máscara utilizando-se 2 pessoas, e essa técnica pode ser necessária quando há significativa obstrução de vias aéreas ou baixa complacência pulmonar. Um socorrista utiliza ambas as mãos para abrir a via aérea e manter a máscara fortemente aderida à face, enquanto o outro socorrista comprime a bolsa de ventilação (Figura 3). Ambos os socorristas devem observar o tórax para assegurarem-se da elevação do mesmo, a cada respiração. Distensão gástrica e pressão cricóide A distensão gástrica em pacientes inconscientes ou obnubilados pode ser minimizada, aumentando o tempo inspiratório de oferta do volume corrente necessário, a um baixo pico de pressão inspiratória. O socorrista deve determinar o ritmo apropriado de ventilação e garantir tempo adequado para expiração.25 Para reduzir a distensão gástrica, um segundo socorrista pode aplicar pressão sobre a cartilagem cricóide mas esse procedimento pode ser realizado apenas em vítimas inconscientes.48 A pressão cricóide pode também prevenir regurgitação (e possível aspiração) do conteúdo gástrico.49,50 Evite pressão excessiva sobre a cricóide porque esta pode produzir compressão traqueal e obstrução ou distorção da anatomia da via aérea superior. A distensão gástrica após suporte prolongado com bolsa-máscara pode limitar a ventilação efetiva52; a distensão pode ser aliviada pela passagem de uma sonda naso ou orogástrica. Se a intubação endotraqueal é realizada deve-se introduzir, a seguir, uma sonda gástrica. Intubação endotraqueal Quando utilizada por socorristas adequadamente treinados, a ventilação via tubo traqueal é o método mais efetivo de ventilação assistida. Vantagens da intubação endotraqueal incluem:
  9. 9. • A via aérea é isolada garantindo adequada ventilação e fornecimento de oxigênio sem distensão do estômago. • O risco de aspiração pulmonar do conteúdo gástrico é minimizado. • O tempo inspiratório e o pico de pressão inspiratório podem ser controlados. • Secreções e outros debris podem ser aspirados das vias aéreas. • Pressão expiratória final positiva pode ser ofertada, se necessário, através do uso de dispositivo de pressão expiratória final positiva na via de expiração. Tabela 1. Tamanhos de Tubo Traqueal e de Aspiração Pediátricos* Tamanho Aproximado para Idade (Peso) Diâmetro Interno do Tubo Traqueal, mm Tamanho do Cateter de Aspiração, F Bebês Prematuros (<1 kg) 2,5 5 Bebês Prematuros (1–2 kg) 3,0 5 ou 6 Bebês Prematuros (2–3 kg) 3,0 a 3,5 6 ou 8 0 meses a 1ano/lactentes (3–10kg) 3,5 a 4,0 8 1 ano/criança pequena (10–13 kg) 4,0 8 3 anos/criança (14–16 kg) 4,5 8 ou 10 5 anos/criança (16–20 kg) 5,0 10 6 anos/criança (18–25 kg) 5,5 10 8 anos/criança a adultos pequenos (24– 32 kg) 6,0 com cuff 10 ou 12 12 anos/adolescente (32–54 kg) 6,5 com cuff 12 16 anos/adulto (50+ kg) 7,0 com cuff 12 Mulher adulta 7,0–8,0 com cuff 12 ou 14 Homem adulto 7,0–8,0 com cuff 14 *Essas são aproximações e devem ser ajustadas, baseadas na experiência clínica. A seleção do tubo traqueal para a criança, deve ser baseada no tamanho ou idade da mesma. Um tamanho maior e um menor deve ser considerado, para variações individuais. O emprego de codificação colorida, baseado no comprimento ou tamanho da criança, pode facilitar a aproximação do tamanho correto do tubo traqueal.
  10. 10. As indicações de intubação endotraqueal incluem: • Controle inadequado da ventilação, pelo sistema nervoso, resultando em apnéia ou esforço respiratório inadequado. • Obstrução funcional ou anatômica das vias aéreas. • Trabalho respiratório excessivo levando à fadiga. • Necessidade de elevados picos de pressão inspiratória ou pressão expiratória final positiva para manter efetiva troca de gases alveolares. • Ausência de reflexos protetores das vias aéreas. • Permite paralisia ou sedação para estudos diagnósticos, enquanto garante a proteção da via aérea e o controle da ventilação. A via aérea da criança difere da do adulto. A via aérea da criança é mais complacente, a língua é relativamente maior, a abertura glótica é mais alta e anterior no pescoço, e a via aérea é proporcionalmente menor do que a do adulto. Por essas razões, apenas socorristas médicos altamente treinados que mantém sua habilidade através de experiência ou retreinamento frequente podem tentar a intubação endotraqueal. Se falta ao socorrista adequado treinamento ou experiência, a ventilação contínua, com ressuscitador manual e máscara ou VAML é mais apropriada, até que alguém mais capacitado esteja disponível. O diâmetro mais estreito da via aérea da criança está localizado abaixo das cordas vocais, ao nível da cartilagem cricóide. Uma vez que a obstrução à passagem do tubo traqueal possa ocorrer no ponto logo abaixo do nível da abertura glótica, tubos sem cuff são tipicamente utilizados em crianças < 8 anos de idade. No entanto, tamanhos de tubos traqueais com cuff para crianças mais jovens estão disponíveis e podem ser apropriados sob circunstâncias nas quais são necessárias pressões inspiratórias mais elevadas. Por exemplo, uma criança em falência respiratória, em estado de mal asmático ou síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) pode se beneficiar com tubo traqueal com cuff, que permitirá o uso de pressões ventilatórias elevadas. Dados sugerem que o uso de tubo traqueal com cuff em crianças criticamente doentes produz taxas de complicação que não diferem daquelas observadas com tubos sem cuff, desde que haja atenção apropriada na controle da pressão do cuff.53,54
  11. 11. Sugestões de tubos traqueais e cateteres de sucção para diferentes idades (baseadas no tamanho médio das crianças para diferentes idades) estão listadas na Tabela 1. Para crianças maiores de 1 ano, a estimativa do tamanho do tubo traqueal pode ser obtida através da seguinte equação: Tamanho do tubo traqueal (mm) = (idade em anos/4) + 4. Se for necessário um tubo traqueal com cuff será melhor utilizar uma ligeira modificação dessa fórmula para calcular o tamanho do tubo traqueal.54 Tamanho do tubo traqueal (mm) = (idade em anos/4) + 3. Geralmente, tubos 0,5 mm menores e 0,5 mm maiores do que o estimado devem estar disponíveis. Devido à variação normal do tamanho corpóreo e das vias aéreas para uma determinada idade, seria mais confiável utilizar o tamanho do paciente, ao invés da idade, para a seleção apropriada do tubo traqueal.55 Embora o diâmetro interno do tubo traqueal possa parecer grosseiramente equivalente ao tamanho do dedo mínimo da vítima, estimar o tamanho do tubo por esse método pode ser difícil e pouco confiável56,57. Um método alternativo para seleção do tamanho do tubo, baseado em estudo multicêntrico, mostrou que o comprimento corpóreo da criança pode predizer o tamanho correto do tubo traqueal de forma mais acurada do que a idade da criança.55 Fitas de ressuscitação baseadas na estatura podem ser úteis na identificação do tamanho correto do tubo traqueal para crianças até aproximadamente 35 Kg.55 Antes de tentar a intubação prepare os seguintes equipamentos: • Dispositivo de sucção oral ou cateteres de sucção de grande calibre. • Cateteres de sucção apropriados para o tamanho do tubo traqueal. • Um ressuscitador manual que esteja funcionando adequadamente, fonte de oxigênio e máscaras faciais de tamanho apropriado. • Um fio guia para fornecer adequada rigidez ao tubo traqueal e auxiliar no direcionamento através das cordas vocais. Se o fio guia for usado, é importante colocar sua ponta 1 a 2 cm antes do término da porção distal do tubo traqueal para prevenir o trauma da traquéia pelo fio. Lubrificante solúvel em água ou água estéril pode ser útil para umedecer o fio e auxiliar na sua remoção do tubo traqueal, após intubação bem sucedida.
  12. 12. • Três tubos traqueais, um tubo do tamanho estimado e tubos 0,5 mm maior e 0,5 mm menor. Lâmina de laringoscópio e cabo com lâmpada forte (e lâmpada e baterias reservas). • Um detetor de CO2 exalado (capnógrafo ou colorimétrico) ou, em crianças mais velhas e adolescentes um tubo detetor esofágico. • Fitas para fixar o tubo e gases para secar a face. Uma solução adesiva também pode ser usada no tubo e na face, ou um sustentador de tubo traqueal deve ser considerado. Prepare equipamento para imobilizar a cabeça e os ombros da criança, se for indicado. Procedimento de intubação Em uma criança, com ritmo de perfusão, a administração de oxigênio suplementar deve sempre preceder a intubação endotraqueal. Auxilie na ventilação, apenas se o esforço respiratório do paciente for inadequado. Se for previsto procedimento (veja abaixo) de seqüência rápida de intubação (SRI), evite ventilação assistida, se possível, porque esta freqüentemente distende o estômago, aumentando o risco de vômito e aspiração. Se houver trauma de cabeça e pescoço ou múltiplo trauma, a coluna cervical deve ser imobilizada durante a intubação. O posicionamento impróprio do tubo traqueal e a hipoxemia, decorrente de tentativa prolongada de intubação, provocam maior morbidade; dessa forma, as tentativas de intubação não devem exceder aproximadamente 30 segundos, e a freqüência cardíaca e a oximetria de pulso devem ser continuamente monitorizadas. Interrompa a tentativa de intubação por qualquer uma das seguintes condições: se ocorrer bradicardia (i.e., a freqüência cardíaca cair subitamente ou for < 60 bpm), a coloração ou perfusão da criança se deteriorar, ou a saturação de oxigênio, controlada pelo oxímetro de pulso, cair a níveis inaceitáveis. Se ocorrer qualquer uma dessas condições, a tentativa de intubação geralmente deve ser interrompida, e deve ser providenciada ventilação assistida, através de dispositivo bolsa-máscara, com suplementação de oxigênio, até que a condição da criança melhore. Em algumas situações, como numa criança com SDRA, não se obtém oxigenação adequada aplicando-se ventilação com bolsa-máscara. Nessa circunstância, a intubação endotraqueal deve ser fortemente considerada, apesar da presença de cianose ou bradicardia. A intubação será provavelmente melhor realizada, pelo profissional presente mais capacitado. Numa criança em parada cardíaca, não retarde a intubação para aplicar dispositivos de monitorização contínua do ritmo. Além de que, a oximetria de pulso não funcionará, num paciente que não possui perfusão pulsátil detectável.
  13. 13. Tanto a lâmina de laringoscópio reta quanto a curva podem ser utilizadas. Quando a lâmina reta é usada, a ponta da lâmina normalmente passa por sobre a epiglote, para se acomodar acima da abertura glótica. Use a tração da lâmina para erguer a base da língua e juntamente elevar a epiglote anteriormente, expondo a glote (Figura 4). Quando utilizar a lâmina curva, insira a ponta da lâmina na valécula (o espaço entre a base da língua e a epiglote) para deslocar a base da língua anteriormente. Não utilize o cabo e a lâmina do laringoscópio para abrir a boca ou realizar movimentos de alavanca, e não exerça pressão diretamente sobre os dentes, lábios ou gengivas (Figura 5). Idealmente a intubação endotraqueal pode prosseguir, quando a abertura glótica é visualizada. A visualização glótica em lactentes e crianças requer que a cabeça e o pescoço sejam inclinados (ou angulados) para diante e o queixo seja erguido em posição de "farejador". Coloque a cabeça da criança sobre um pequeno travesseiro (isso flexionará ligeiramente o pescoço) para deixar a laringe em ótimo alinhamento para a intubação.58 Em lactentes e crianças < de 2 anos de idade, a utilização de travesseiro para flexionar o pescoço não é necessário para intubação oral, e a cabeça deve estar apoiada em superfície plana; freqüentemente um pequeno rolo é utilizado sob os ombros para elevá-los.58 Como observado anteriormente, se houver trauma de cabeça e pescoço ou múltiplos traumas, procure imobilizar a coluna cervical durante a intubação. A profundidade adequada de inserção do tubo traqueal pode ser estimada através da seguinte fórmula: Profundidade de inserção (cm) = diâmetro interno do tubo (em mm) x 3. Uma fórmula alternativa para estimar a apropriada profundidade de inserção em crianças > de 2 anos de idade é: Profundidade de inserção (cm) = (idade em anos/2) + 12. Verificação do posicionamento adequado do tubo Uma vez posicionado o tubo traqueal, forneça ventilação com pressão positiva, observe o movimento da parede torácica, e escute os sons respiratórios sobre os campos periféricos dos pulmões. Se o tubo estiver bem posicionado, deverá haver expansibilidade torácica simétrica durante a ventilação com pressão positiva, e os sons respiratórios serão facilmente audíveis, sobre ambos os campos pulmonares, especialmente nas áreas axilares. Os sons respiratórios devem estar ausentes quando o abdômen superior for auscultado.28 A presença de vapor de água no tubo não é um indicador confiável de posicionamento adequado do tubo traqueal.59O posicionamento adequado do tubo traqueal deve ser confirmado por monitoramento do CO2 exalado, especialmente em crianças com ritmo de perfusão (veja "Monitorização Respiratória Não
  14. 14. Invasiva"). Se houver qualquer dúvida relacionada à posição traqueal do tubo, use o laringoscópio para verificar a posição do tubo, visualizando a passagem do tubo através da abertura glótica. Em pacientes monitorizados por oximetria de pulso contínua, a saturação de oxigênio tipicamente se elevará após intubação bem-sucedida, a menos que a criança apresente grave alteração da difusão do oxigênio através dos alvéolos ou grave dissociação de ventilação-perfusão (exemplo, SDRA ou pneumonia grave). Após fixação do tubo no lugar correto, confirme sua posição dentro da traquéia através da clínica e de radiografia de tórax, porque caso ocorra intubação seletiva do brônquio fonte direito, sons respiratórios de transmissão podem ser ouvidos também sobre o hemitórax esquerdo. Adicionalmente, a radiografia de tórax ajuda a identificar e corrigir o posicionamento de um tubo que esteja alto na traquéia, com risco de deslocamento durante a movimentação. Uma vez que o tubo traqueal esteja bem alojado e fixado, mantenha a cabeça em posição neutra. Movimentos excessivos da cabeça podem deslocar o tubo traqueal. A flexão da cabeça sobre o pescoço, promove movimento do tubo para dentro das vias aéreas, e a extensão da cabeça desloca o tubo para fora das vias aéreas.60,61 Em paciente responsivo, considere a colocação de via aérea oral adjacente ao tubo traqueal, para impedir que a criança morda o tubo e dificulte a passagem do ar. Evite demasiada introdução na orofaringe, pelo risco de estimular o reflexo do vômito. Seqüência rápida de intubação (SRI) A SRI utiliza agentes farmacológicos para facilitar a intubação orotraqueal de emergência, enquanto reduz os efeitos adversos em pacientes responsivos, incluindo dor, arritmias, aumento da pressão sistêmica e intracraniana, trauma de vias aéreas, regurgitação e aspiração de conteúdo gástrico, hipoxemia, trauma psicológico e morte. O termo seqüência rápida de intubação é mais apropriado queseqüência rápida de indução porque este último denota a técnica utilizada por anestesistas para rápido controle das vias aéreas, coincidente com início da anestesia. Nos serviços de emergência, a SRI deve ser vista não como "iniciação de anestesia mas como o uso de sedação profunda e paralisia, para facilitar a intubação endotraqueal".62 Nos Estados Unidos, SRI é freqüentemente utilizada nos setores de emergência e unidades de cuidados intensivos, e com menor ênfase, em estabelecimentos extra-hospitalares. Em muitos outros países, a SRI é limitada a anestesiologistas treinados, a fim de minimizar os riscos do uso de potentes drogas, para facilitar a intubação. Independentemente de onde a SRI é realizada, apenas pessoal adequadamente treinado, familiarizado com suas indicações e contra-indicações, deve utilizá-la. O indivíduo deve ter competência para avaliar e controlar as vias aéreas da criança e deve conhecer as medicações (sedativos, agentes bloqueadores neuromusculares e agentes coadjuvantes), utilizados durante o procedimento. As indicações da SRI são as
  15. 15. mesmas descritas acima, para intubação endotraqueal. A SRI não está indicada para pacientes em parada cardíaca ou para aqueles que estão profundamente comatosos e necessitam intubação imediata sem demora. Contra-indicações relativas para a SRI incluem preocupação por parte do socorrista, de que a intubação ou a utilização da máscara de ventilação seja mal sucedida; edema laríngeo ou facial significativo, trauma ou deformação; ou presença de respiração espontânea, em paciente adequadamente ventilado, no qual a manutenção das vias aéreas dependa de seu próprio tonus muscular e posicionamento (obstrução de vias aéreas superiores ou epiglotite).62 Nas conferências de avaliação das evidências, destinadas a essas diretrizes, não houve condução de análises baseadas em evidência, de agentes e procedimentos de SRI. Adicionalmente, diferentes agentes farmacológicos foram utilizados em protocolos, em diferentes hospitais e estabelecimentos extra- hospitalares. Por essas razões, não podemos recomendar diretrizes uniformes para SRI, neste momento. A inclusão dessas informações como um módulo adicional nos cursos do SAVP não representa um endosso da SRI. Seria conveniente que os sistemas de cuidados à saúde que utilizam SRI controlassem a taxa de sucesso e a ocorrência de complicações, com o objetivo de prover informações sobre o valor da SRI, para futuras diretrizes. Monitorização respiratória não-invasiva Oximetria de pulso A oximetria de pulso representa um controle não invasivo importante, para criança com insuficiência respiratória, porque permite a avaliação contínua da saturação de oxigênio arterial. Essa técnica de monitorização é útil tanto nos ambientes extra-hospitalares quanto intra-hospitalares.63,64 Ela pode fornecer indicações precoces de deterioração respiratória, causando hipoxemia (exemplo, por perda de uma via aérea artificial, desconexão da fonte provedora de oxigênio ou real ou iminente falência respiratória) e idealmente deve ser empregada durante estabilização e transporte, porque o reconhecimento clínico da hipoxemia não é confiável. Se a perfusão periférica não é adequada (exemplo, se o choque está presente ou a criança está em parada cardíaca), a oximetria de pulso freqüentemente é difícil de ser obtida e não é confiável, porque a leitura acurada requer presença de fluxo sangüíneo pulsátil. Adicionalmente, se o paciente é hiperoxigenado antes da intubação, o posicionamento incorreto do tubo pode não ser percebido por meio da oximetria de pulso, por um período variável, dependendo da taxa de consumo de oxigênio.30,66 Monitorização do CO2 exalado ou volume-final Porque a confirmação clínica do posicionamento do tubo traqueal pode não ser confiável, a detecção de
  16. 16. CO2 exalado, utilizando dispositivo colorimétrico ou capnografia contínua é recomendada para confirmar o posicionamento do tubo em lactentes (> 2 kg) e em crianças (Classe IIa; NE 5, 6, 7). Alteração na coloração positiva ou presença de onda demonstrando eliminação de CO2 na capnografia, confirma o posicionamento do tubo na traquéia, quando avaliado após 6 ventilações.67,68 As seis ventilações são recomendadas com o objetivo de "lavar" o CO2 que possa estar presente no estômago e esôfago, após a ventilação com bolsa- máscara. Após 6 ventilações, presumi-se que seja mais provável que o CO2detectado seja proveniente da traquéia do que de um tubo deslocado que esteja no esôfago. Note que o CO2 exalado pode ser detectado mesmo quando há intubação seletiva do brônquio fonte direito, de forma que a detecção do CO2exalado não substitui a documentação convencional do posicionamento do tubo na traquéia, por meio de exame clínico e radiografia de tórax. Embora a detecção de CO2 exalado, em pacientes com ritmo de perfusão, seja tanto sensível como específico para avaliar o posicionamento do tubo na traquéia, a detecção de CO2 exalado não é útil para pacientes em parada cardíaca. Alteração na coloração ou presença de onda de CO2 exalado confirma, de forma confiável, o posicionamento do tubo na traquéia, mas a ausência de CO2 detectável, nãoconfirma o posicionamento do tubo em esôfago, em pacientes em parada cardíaca. Lactentes, crianças e adolescentes em parada cardíaca podem apresentar limitado fluxo sangüíneo pulmonar, e dessa forma CO2 exalado não detectável, apesar do correto posicionamento do tubo na traquéia.67,69 A baixa especificidade na monitoração do CO2 exalado, na parada cardíaca, limita a força de recomendação desse teste após a intubação, num paciente em parada cardíaca (Classe IIb; NE 3, 5, 6, 7).69,70 Na parada cardíaca, a não alteração de cor ou a falta de CO2 exalado na capnografia pode indicar tanto a acomodação do tubo no esôfago quanto na traquéia.69-71 Se o posicionamento é incerto, este deve ser confirmado através de exame físico e laringoscopia direta. Além da parada cardíaca, outras condições que apresentam como resultado final CO2 exalado muito baixo, também podem produzir resultados falseados. Experiências clínicas em adultos, por exemplo, sugerem que obstrução significativa de vias aéreas (ex, estado asmático) e edema pulmonar podem prejudicar, de forma significativa, a eliminação de CO2, a ponto de causar resultados falso-negativos.70,72 Se o detetor for "contaminado" por conteúdo gástrico ácido ou medicamentos ácidos, tal como epinefrina administrada por via endotraqueal, o detetor colorimétrico não será confiável. Esses problemas determinam modificações de cor compatíveis com CO2 exalado, mas nesses casos, o detetor mantém coloração constante, ao longo de todo o ciclo respiratório. Finalmente, a administração de "bolus"de epinefrina, pode reduzir temporariamente o fluxo sangüíneo pulmonar, e dessa forma reduzir o CO2 exalado abaixo dos limites de detecção, em pacientes em parada cardíaca. Ainda que a posição correta do tubo traqueal não possa ser confirmado pela detecção do CO2 exalado, na parada cardíaca, , a ausência de CO2 exalado pode fornecer informação prognóstica. Quando confirmado o
  17. 17. posicionamento correto do tubo traqueal, experiências animais74 e em adultos75-77 demonstram que a ausência de detecção ou detecção de baixos níveis de CO2 exalado se correlacionam a prognóstico desfavorável. Adicionalmente, esforços que melhoram a compressão torácica (com o tórax fechado), produzem elevação do CO2exalado78,79. Esses resultados são consistentes com dados que correlacionam débito cardíaco a níveis de CO2 exalado80,81. Há apenas informações limitadas relacionando o CO2 exalado80,81 ao prognóstico em parada cardíaca pediátrica,69e estudos animais enfatizam a necessidade de avaliar o CO2 exalado, após fornecer alguns minutos de adequada ventilação em parada por asfixia, uma vez que os valores iniciais de CO2 exalado estarão elevados.82,83 Baseado nas informações limitadas, não nos é permitido recomendar de forma definitiva, a mensuração de CO2 exalado, para predizer prognóstico na parada cardíaca pediátrica (Classe Indeterminada; NE 5, 6, 7), mas encorajamos a coletânea de dados de evolução, correlacionados à mensuração de CO2 exalado. Dispositivos de detecção esofágica Os dispositivos de detecção esofágica se fundamentam na habilidade de aspirar rapidamente o ar presente no arcabouço cartilagíneo que sustenta a traquéia, extraindo gás da via aérea inferior. Se o tubo traqueal está posicionado no esôfago, a parede do esôfago se colaba quando, através do dispositivo de detecção esofágica, é realizada a aspiração, impedindo o preenchimento da seringa ou do bulbo de borracha auto-inflável.71 Em adultos, o dispositivo de detecção esofágica se mostra muito sensível em identificar o posicionamento do tubo traqueal no esôfago, quando utilizado nas intubações de emergência, em pacientes com ritmo de perfusão.84,85 Em adultos em parada cardíaca, o dispositivo de detecção esofágica é útil para identificar intubação esofágica, e dessa forma pode ser utilizado como suplemento frente a uma potencial informação enganosa obtida com o CO2 exalado, para confirmar o posicionamento do tubo na traquéia.86Embora o dispositivo de detecção esofágica esteja sendo usado com sucesso em crianças,87 parece pouco confiável em crianças < de 1 ano de idade,88 em pacientes com obesidade mórbida 89 e em pacientes em fase avançada de gestação.90 Em resumo, não há dados suficientes, em intubação de emergência de lactentes e crianças, para recomendar rotineiramente, o uso de dispositivo de detecção esofágica (Classe Indeterminada; NE 5, 6, 7). Verificação do posicionamento do tubo traqueal Alguns pontos relacionados ao uso de dispositivos de monitorização respiratória, após a intubação devem ser enfatizados.91 • Nenhuma técnica de confirmação, quanto utilizada de forma individual, pode ser 100% confiável, sob qualquer circunstância.
  18. 18. • Os dispositivos de confirmação de posicionamento do tubo traqueal, devem sempre ser usados em pacientes com ritmo de perfusão, e são fortemente recomendados em pacientes em parada cardíaca, com a finalidade de complementar o exame físico, porque este último sozinho não é confiável. • Se o lactente ou a criança tem ritmo de perfusão, o detetor de CO2 exalado é o melhor método (mais sensível e específico), para a verificação do posicionamento do tubo traqueal. • Uma vez que o posicionamento seja confirmado, o tubo (e a cabeça, se for apropriado) deve ser fixado, e a posição relacionada ao nível do dente e do lábio deve ser anotada. • Confirmações repetidas ou monitorização contínua do posicionamento do tubo traqueal são fortemente recomendadas, durante a estabilização e o transporte, tanto nos estabelecimentos intra-hospitalares quanto nos extra-hospitalares. Se houver deterioração clínica do paciente intubado, considere algumas possibilidades que podem ser facilmente lembradas pelo método mnemônicoDOPE: Deslocamento do tubo, de sua posição traqueal, Obstrução do tubo,Pneumotórax, e falha do Equipamento. Miscelânea de dispositivos para vias aéreas e ventilação Dispositivos de aspiração (ou portáteis ou instalados) devem estar disponíveis para a ressuscitação de emergência. A unidade portátil deve fornecer vácuo e fluxo suficientes para a aspiração traqueal e faríngea. A unidade instalada deve fornecer fluxo aéreo > que 30 L/min, na porção final da sonda de aspiração, e vácuo > que 300 mm Hg de sucção máxima, quando a sonda é clampeada. Cada dispositivo deve possuir um regulador de sucção ajustável, para uso em crianças e pacientes intubados. Geralmente utilizamos sucção de 80 a 120 mm Hg como força máxima de aspiração de vias aéreas para lactentes e crianças.92 Sondas de aspiração de grande calibre e não colabáveis devem estar sempre acopladas às unidades de sucção, e pontas de aspiração faríngea semi-rígidas (pontas de aspiração tonsilar) e tamanhos apropriados de cateteres devem estar disponíveis. Devemos dispor de vários tamanhos de sondas estéreis para aspiração da traquéia e da faringe (Tabela I), que devem estar facilmente acessíveis. As sondas de aspiração traqueal devem possuir um dispositivo em Y, em T, ou uma abertura lateral, entre a sonda de aspiração e a fonte geradora de sucção, para que seja possível ajustar a força de sucção, quando esta é aplicada. O aparato de aspiração deve ser planejado visando fácil limpeza e descontaminação.
  19. 19. Quando é impossível oxigenar e ventilar a vítima com ressuscitador manual ou quando a intubação não pode ser realizada (exemplo, após grave trauma facial), e quando as manobras clássicas de ressuscitação para desobstrução de vias aéreas falham, deve-se tentar a ventilação através de cateter de ventilação transtraqueal.93 A cricotireotomia percutânea por punção permite ventilação e oxigenação efetivas em crianças, durante anestesia, se utilizarmos um ventilador a jato,94,95 embora haja risco de barotrauma.94 Há apenas artigos anedóticos de ventilação e oxigenação de emergência, utilizando cateter transtraqueal em crianças, de forma que mais avaliações são necessárias. A passagem da agulha de cricotireotomia requer bom desempenho, necessitando treinamento especializado. Um cateter-sobre-agulha de grosso calibre (exemplo, 14-gauge), pode ser usado para , através da via percutânea, puncionar a membrana cricotireoidea. Na seqüência, a agulha é retirada, e conecta-se o cateter, por meio de um adaptador padrão de cânula traqueal (3 mm), a uma bolsa manual de ressuscitação, ligada a uma fonte de oxigênio, ou a uma fonte de oxigênio de alta pressão.96 Essa técnica permite suporte de oxigenação efetiva, embora a eliminação de CO2 fique um pouco prejudicada. De forma alternativa, a cricotireotomia de emergência pode ser realizada utilizando a técnica modificada de Seldinger, onde uma agulha de calibre menor é empregada na punção da membrana cricotireoidea.97 Na seqüência, um fio-guia flexível é inserido, a agulha retirada, um dilatador é introduzido por sobre o fio-guia, depois retirado, e finalmente um tubo semelhante ao de traqueostomia é introduzido por sobre o fio, permitindo adequada ventilação e oxigenação. Em um lactente, o pequeno tamanho da membrana cricóide limita a exequibilidade de ambas as técnicas. Disponível em: http://www.sbp.com.br/show_item2.cfm?id_categoria=24&id_detalhe=560&tipo_detalhe=s

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