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  1. 1. WdJBdan Imprimir em Impressum jaime de ! inte (ink jet) ou laser em qualidade normal. (não Imprime em qualidade rasumho) Recibo do sacado cadente Agencia I Código Cedente Data do Documento encimemo Pegador Número Documento Nosso Núnero Valer do Docurnem _ 2.054 7 -. DIIÓCSA B(PRESSA NESTE BOLETO SE REFERE ^ S) COBRANÇNS) DA(S) MENSALIDADHS) D0(S) BENEF C| O(S) COLÉT| V0(S) ONTRATADO(S), CONFORME DEMONSTRATIVO DE LANÇAMENTOS. Competência: setembroI2015 Autenticação Mecanica BRADESCO 23793.1 3006 61585.1 70774 9300515000071 65410000205474 Local de Pagamento: Vencimem - Pagável em qualquer banco até 0 vencimento Mm9n01 . ã : i n É Ô o- E rn o O 3 m E'. 1 3130-5/0056000- - Nosso Númer 1905170719318 (= ) Valor do Document u 2.054,7 A (-) Descontos I Ahatlment Cedente Data do Documenta No. do Documento Espécie doc. Aceite Data Processamento - ~ 03/09/2111 5 Especie Moeda Quantidade (x) Valor os R$ . (3) Caixa, favor não receber após o vencimento. ompeiencia: setembro/ Zum v' via da cobrança da mensalidade com data de vencimento original MIDWIMS e nosso numero (-) Outras deduções eneliciário: QUALICORP ADM. E SERV. LTDA (CNPJ: 03.609.055/0001-02) (+1 MW' ' MU* . Dr PlÍrIin Barreto, 365 - São Paulo - SP | CEP: 01313-020 (+) Outros Acréscimos (= ) Valor Cobra - sacado: FRANCISCA THEREA FERREIRA DE CAMARGO CAMPOS - 048.474.158-68 Illlíllll¡III! !flillllllillIIIJIIIIJIIJIIiIiIII 1111111111111111111111111num »cação . .x- . ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... . . A l-ntpzllsinñaocessacin. netlsinfSPlQBdetowZWetBoiaaaspx 1/2
  2. 2. 29/09/2015 Recibo Qualicorp QUALICORP ADM. E SERV. LTDA CNPJ: 03.609.855/0001-02 REClBO n" 356341573 Na qualidade de agentes de cobrança da(s) empresa(s) abaixo indicada(s), recebemos do(a) Sr(a). FRANCISCA THEREZA FERREIRA DE CAMARGO CAMPOS a importância de R$ 1851,12 (um mil oitocentos e cinquenta e um reais e doze centavos), referente à quitação da(s) valor(es) mensal(is) do(a) benefício(s) e beneficiário(s) abaixo indicado(s): Nome do beneñciário : EMO FRANC| SCA THEREZA l F - BLUE 600 FERREIRA DE AMlL SAUDE SA PLUS QP - 09/2015 R$ 1.851,12 CAMARGO CAMPOS Linha Amil SP Em: R$ 0,00 ! O R$ 0.00 alor total R$ 1.851,12 Para maior clareza, finnamos o presente recibo. IMPORTANTE: Este recibo não saida outro(s) débitos(s) vencido(s). O pagamento efetuado através de cheque será considerado quitado somente após a devida compensação bancária. A falta de liquidação, total ou parcial. de qualquer valor mensal implicará o cancelamento automático da(s) respectivas) beneficio(s), não impedindo a cobrança dos valores pendentes de pagamento. São Paulo, 15 de setembro de 2015 Código de controle: 0T. X6G1.R93R. QF4R. |N5Z Imprimir htmz/ Nvwwnqualicorpcom . br/ si nfSPIQBdeto002/WebReci bo. aspx? c= 7H EBF 1 ZRASOGZXLBGJ 1D CON R F ZSBLD M &base=1
  3. 3. Administradora de Beneficios: Q Qualicorp Inicio da vigência da(s) beneficio(s): / 20_ ANS nÚ 417173 RAW/ Ú Proposta n” lllllil l 15181528 Matrícula (uso exclusivo da Administradora de Benetlcios) llllilillili 019 Telefone residencial *Telefone celular l l l llLlli l comercial ll! llll| ll'l Nome ímpleto (continuação) (continuação) aíríwieoçsf? PIS/ PASEP dir «Cs- 16011001004 _liililj atwiis¡ ill/ LL? ! l| l§lí! =:lí féüziiiu : No ed mãecompl . l l v r Ci 1 di? * l ' i ; ~ li°l›°'z. . i “ I l 1 l l l 1 l ' a - Nat aligdem' de, doe is 510m ! DE l M: o l ! RG i l r 2 a ÉJÂLLAÊÊ? l . s 4 ) __l m ¡1y__m 'ill' _r ÉÊÍFÊm/ blãi/ â W474/- Endereço residencial completo (endereço para cobrança El i @com iq mnmoi m_ E EEE-PVP 3-# il_ l u: ÍÕTÚOQ l : l:§h, l7_l_' su, ¡ Endereço comercial completo (endereço para cobrança D) _JLLJJ 3__. L._J_, LA~4'Q_ _L__l__i l registroAnscrição na entidade N° de registro/ inscrição N° do Cartão Nacional de Saúde _LLJ _e_ . .. .›. ._i__. _ Nome completo Sexo j Estado civil i l EL_ __ . ._ . L4.A. ... _. .. _ . ._ N° da Declaração de Razão Social l 1_ l CNPJ Sindicato . i l i l l , mcg _A ¡ LJ. .. l Ramo de atividade Nome completo l'i. i__iillli llk'__líll Data de nascimento l i ã Nome da mãe completo lSexo _ Estado civil L_ l Parentesco ii'íll__li ill'ÍlL_li i___ilil'll' lllillillil PIS/ PASEP Nome completo l z lJ, ,_J_. ;_, l l l L 3N° do Cartão Nacional de Saúde LJ LJJJ l Ll l l 'N° da Declaração de Nascido Vivo* itliiilklrllJ
  4. 4. l . Ol'^l'. O Proposta ng 15181528 @Qualicorp _ . _- _ . . DEPENDENIES (continuação) m rs a rs a e o i: rn z < i l 3 | Nome completo í Data de nascimento Sexo Estado civil Parentesco CPF l Nome da mãe completo PIS/ PASEP N” do Cartão Nacional de Saúde N° da Declaração de Nascido Vivo* 4 l Nome completo Data de nascimento Sexo Estado civil Parentescow U r 7 7 7 V CPF - rw a. mãe compIeTo ' " " ' A V i PIS/ PASEP V N° do Cartão Nacional de Saúde N° da Declaração de Nascido Ai/ o* V V l 5 I Nome completo Data de nascimento Sexo Estado civil Parentesco V A CPF Nome da mãe completo PIS/ PASEP N” do Cartão Nacional de Saúde 4 V N° da Declaração de Nascido Vivo* 7 * Para nascidos a partir de 01/01/10. OPERADORA: Amil Assistência Médica Internacional S. A. CNPJ n° 29.309.127/0001-79 1 Registro na ANS n° 326305 Contrato: PJ116C LinhaB/ ue LINHA DE PRODUTOS BLUE PLANO PRETENDIDO r. . . l Assinale abaixo, com um o plano pretendido. E ATENÇÃO: verifique a disponibilidade do plano de saúde pretendido conforme a entidade indicada na página 1. Todos os dependentes : I serão cadastrados obrigatoriamente na mesma categoria de plano do proponente titular. Não e' permitida a contratação de várias linhas ; de produtos em uma única proposta. l Abrangência Segirien tação Arnmodacão gcográñczi assistencial em internação Assinale abaixo Planos Código ANS o plano pretendido Ambulatorial + l E] BLUE 20° PLUS GR' MUNw l 468.763/13-9 Grupgdç hospitalar com , ~ Coletiva l 3 QC PJcA R l Municipios* Obstetrma i_ r l m"" “n” l i Ambulatorial + lj l BLUE 2°° PLUS GR' MUN": 468156/13-6 9099,** hospitalar com Individual 5 LQP PJcA R Municipios* Obstetrma _ l Ambulatorial + lj BLUE 300 PLUS NAC QC 468761/13-2 Nacional i hospitalar com , Coletiva Ê PJcA R i, Obstetrícia Í l l Ambulatorial + E] : DO PLUS NAC QP 468.760/13# Nacional hospitalar com Individual E i l Obstetrícia í 9 T _A l . l a : BLUE 40o PLUS NAC QC l Ambwatlma' + 468167/13-1 Nacional hospitalarcom Coletiva i l nhctnfrÍ/ in : PJcA R
  5. 5. Anmmisv-auom Contrato de Adesão E de Beneficios: -ci Q ; g Proposta n 15181528 m1 ' ãl Q QUallCOTp Cont de planos de assistencia à saude e a ncia odontologico, coletivos por adesão. PLANO PRETENDIDO (contini1_a__ç_ãiol Assinale abaixo, com um o plano pretendido. ATENÇÃO: verifique a disponibilidade do plano de saúde pretendido conforme a entidade indicada na página 1. Todos os dependentes serão cadastrados obrigatoriamente na mesma categoria de plano do proponente titular. Não é permitida a contratação de várias linhas de produtos em uma única proposta. Assinale abaixo Abrangência Segmentação Acomodação Código ANS , . . . . - geografia; assistencial em lnternaçao o plano pretendido Ambulatorial + ›i E BLUE 40° PLUS NAC QP 468.762/13-1 Nacional hospitalar com l Individual l PJCA R , . ¡ obstetricia , i Ç_ l _N l í l l Ambulatorial + _ i l: BLUE 5°° PLUS "Ac QP l 468.766/13-3 l Nacional hospitalar com Individual l = PJCA R l l , . ç I l i obstetricia i T Ambulatorial + › BLUE 600 PLUS NAc QP 468.765/13-5 Nacional hospitalar com individual l PJCA R , . g obstetricia i m' 7 ' E ' ' l M "¡ E¡ PLANO REFERÊNCIA PJCA 466.034/11-O l Nacional L Referência ' Coletiva l * Para saber mais sobre o Grupo de Municípios, consulte o Manual do Beneficiário. ; FC I 7 LINHA DE PRODUTOS MEDIAL Unha - EPANOWPEFZTÊNJNDQ . _ Assinale abaixo, com um o plano pretendido. l ATENÇÃO: verifique a disponibilidade do plano de saúde pretendido conforme a entidade indicada na página 1. Todos os dependentes l i serão cadastrados obrigatoriamente na mesma categoria de plano do proponente titular. Não e' permitida a contratação de várias linhas ' de produtos em uma única proposta. Seg icntacão Accnnorlação Assinale abaixo A geográfica assistencial ein inlernaçãt) o plano pretendido Planos (iódigo ANS l Ambulatorial + l g MEDIAL 200 GR MUNIC QC i Grupo de . , . l E PJCA COPART 468.759/13-1 Mumcípms* hospitalar com i Coletiva l obstetricia l ~ Ambulatorial + Í MEDIAL 200 GR MUNIC QP Grupo de . ' . . l: PJCA com” 468.757/13-4 Munkjmos* : gâfàttaiiâg com Individual . _ _M_ ›4~4 i _w i , . _ ___ _W › i l g Ambulatorial -- v l E l râggfm "Ac QC PJCA 469148/13-2 g Nacional hospitalar com Coletiva l E i obstetricia É ' , ., , ,, -V, 7_ Í_+_, . , ,,, ,, _1 MEDIAL 30o NAC QP PJCA ^mbl. "at°“a' " g I: COPART 469.147/13-4 Nacional hospitalar com individual L ¡ obstetricia 2 ” i ' 7 l . g i Ambulatorial -- É l: gnãgggytoo NAC QC PJCA 464.166/11-3 l Nacional hospitalar com Coletiva i _MWM W _ A _MW , WWW i l obstetricia? l l Ambulatorial -› l D : IÉÊLÊÉMJO NAC QP PJCA 464.164/11-7 Nacional hospitalar com individual l obstetricia
  6. 6. Administradora d tie Beneficios: ^ Proposta ng 15181528 Q QUHUCOÍD Contratos de ialanos de assistência à saude e assistência odontológica_ coletivos por adesão. ANS n" 417173 PLANo PRETENDIDO (continuação) Assinale abaixo, com um o plano pretendido. ATENÇÃO: veriñque a disponibilidade do plano de saúde pretendido conforme a entidade indicada na página 1. Todos os dependentes serão cadastrados obrigatoriamente na mesma categoria de plano do proponente titular. Não é permitida a contratação de várias linhas de produtos em uma única proposta. Abrangência Segmentação Acomodac geográfica assistencial em internação i Ambulatorial + i i_ hospitalar com í individual N N l obstetricia * i i i i i Assinale abaixo o plano pretendido Planos Código ANS Ú l MEDIAL 50o NAC QP PJCA l COPRc5 ; .___. %í1 _, _._, ;._. .., -_-_ -c, l N É Ambulatorial + COPRC5 i ” i EI MEDML 60° NAC QP PJCA 464.170/11-1 Nacional hospitalar com Individual N' i Obstetrícia i i V l [j i PLANO REFERENCIA PJCA 466.034/11-O Nacional Referência i Coletiva i l l i i l l i l É ' i i 1 . .1 _. .___. ,_, ,_, ,_, ,_, ,1,. . 11___-_1_____. * Para saber mais sobre o Grupo de Municipios, consulte o Manual do Beneñciário. Benefício opcional DENTAL 200 NAC PJCA Amil Assistência Médica Internacional S. A. CNPJ n° 29.309.127/0001-79 Registro na ANS n° 326305 Contrato: PJ112C Assinale abaixo o Abrangência Segmentação geográfica assistencial plano pretendido Codlgo ANS DENTAL 200 NAC PJCA 466507/12-4 Odontológica Para contratação exclusiva do plano odontológico, deverá ser utilizado o contrato de adesão específico do produto odontológico. VALOR POR PROPONENTE TituNar cirdaode ivaiâralzsu ATENÇÃO: Os valores indicados ao lado sofrerão alteração caso haja reajuste anual da(s) ' i contrato(s) coletivo(s) ou mudança de faixa etária entre a data de assinatura desta Proposta Depemjeme 1 e a data da sua 1a (primeira) cobrança, observado o disposto no item 17 das páginas 9, 10 Dependente 2 e 11 desta Proposta. O valor total deverá ser pago mensalmente. Dependente 3 Dependente 4 Valor total em RS (incluindo os benefícios Dependente 5 opcionais, quando contratados):
  7. 7. SEGURO PROTEÇÃO FINANCEIRA PRE ÍÍ SIM, desejo contratar o seguro Proteção Financeira Premiada, conforme Proposta de Adesão especifica assinada por mim nas páginas 24 e 1 ' ou incapazes), passivel de reconhecimento em cartório Contrato de Adesão Proposta n 15181528 Contratos do plaanos de assistencia a saúde e ; assistencia odontologica, coletivos por adesao. Atlmmisêrarloríw Lie Ber-efmos. Q Qualicorp ANS n° 417173 25, que contém as condições contratuais, e conforme as Condições Gerais disponíveis no site www. zurichseguros. com. br. É: NÃO, não desejo contratar o seguro Proteção Financeira Premiada. Assinatura do proponente titular ou de seu representante legal (no caso de menores REEMBOLSO : Opção de conta-corrente bancária do proponente titular ou de seu representante legal (no caso de menores ou incapazes), para deposito de reembolso i pela Operadora, exclusivamente nos casos previstos rias condições contratuais de cada plano: l N” do banco Banco N” da agência DV l° da conta-corrente DV COBRANÇA Débito automático em conta-corrente f' SIM, autorizo a Administradora de Benefícios a proceder _- ao débito automático mensal em minha conta-corrente bancária indicada abaixo, nos valores pactuados. NÃO, não autorizo a Administradora de Beneñcios a proceder ao débito automático mensal em minha conta-corrente bancária. Dessa forma, a cobrança será realizada através de boleto bancário. Aceito receber no e-mail indicado nesta Proposta o boleto bancário de cobrança, no caso de pagamento através de boleto bancário. Dados bancários para débito automático: N” do banco Banco N° da agência DV N° da conta-corrente DV ATENÇÃO: a Administradora de Beneficios disponibiliza em seu site (www. qualicorp. com. brl o boleto bancário para pagamento do beneficio, Tino; DE ANGARIAÇÃO _ ç ñ _ _ç _ lA taxa de angariação é devida ao angariador desta Proposta no ato de sua assinatura, por conta da intermediação do(s) beneñcio(s), e equivale a 100% (cem por cento) do valor total do(s) beneficio(s) contratados). Em caso de não aceitação desta Proposta, essa taxa será integralmente devolvida pelo jangariador ao proponente titular. ATENÇÃO: O pagamento da taxa de angariação não se confunde, isenta, exclui ou substitui o pagamento da primeira e das demais cobranças mensais _do(s) beneñcio(s), as quais serão arrecadadas pela Administradora de Beneficios e darão direito às coberturas ' * i decorrentes desta Proposta. iráuítáfài em RS AUTORIZAÇÃO PARA ENVIO DE INFQRMAÇÕES f? Desejo receber informações sobre o(s) benefício(s) contratado(s), bem como mensagens com ofertas de novos serviços e beneficios, disponibilizadas através de e›mail e/ ou SMS. *à Não desejo receber tais informações e mensagens e, portan to, não autorizo o seu envio, via eemail e/ ou SMS. Declaro que as informações aqui prestadas e os documentos apresentados são absolutamente verdadeiros e lcompletos, e me responsabilizo civil e criminalmente por eles. Inmi e dara l rAssinatura do proponente titular ou de seu representante legal (no caso de menores ; l l l l l
  8. 8. Administradora Contrato de Adesão Proposta ng 15181528 de Beneficios: ANS n” 417173 Q Qualicorp ' T T 'Ia a saude e L _ 7 'is por adesão, Pelo presente, declaro expressamente que, após ter recebido, lido e compreendido o "Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde" (MPS), editado pela Agência Nacional de Saúde 'Suplementar (ANS), CONCO E ESTOU CIENTE U : É l ' ~ : i 1. Este instrumento é meu Contrato de Adesão (a "Proposta") aos contratos de plano de assistência à saúde e de plano de assistência odontológica, coletivos por adesão (os "benefícios"), celebrados entre a Qualicorp Administradora de Benefícios S. A. (a "Administradora de Benefícios") e a Operadora indicada nas páginas 2, 3 e 4 desta Proposta e destinados à população que mantenha vínculo com a minha "Entidade", que é a Pessoa Jurídica indicada na página : L desta Proposta. Estou ciente de que o plano de assistência odontológica Dental 200 Nac PJCA é um benefício opcional e, se ele for contratado, terei cobertura para os procedimentos odontológicos detalhados no Manual do Beneficiário, que receberei após a aceitação desta Proposta. 2. Mantenho vínculo com a Entidade indicada na página 1 desta Proposta, sendo que a documentação comprobatória desse vínculo está sendo entregue por mim ao angariador, no ato da assinatura desta, para que seja conferida pela Administradora de Benefícios, podendo esta Proposta ser recusada em razão da falta de minha elegibilidade. Em caso de recusa desta Proposta, a taxa de angariação será devolvida a mim pelo angariador que a recebeu. 3. Somente serão aceitos como dependentes o meu cônjuge ou meu(minha) companheiro(a); o(a) meu(minha) filho(a) solteiro(a) com até 40 (quarenta) anos; o(a) meu(minha) filho(a) inválido(a) solteiro(a) de qualquer idade; o(a) meu(minha) enteado(a) solteiro(a) com até 40 (quarenta) anos; e o(a) menor solteiro(a) sob a minha guarda ou tutela judicial. Cessados os efeitos da guarda ou tutela, será analisada a possibili- dade de permanência do(a) dependente no(s) benefício(s), desde que eIe(a) seja solteiro(a) e com até 40 (quarenta) anos. Estou ciente de que, caso eu seja elegível à União Brasileira dos Estudantes Secundaristas (UBES), também poderei incluir dependentes no benefício, respeitadas as seguintes condições: caso eu tenha idade inferior a 18 (dezoito) anos, somente poderei incluir como meus dependentes na Proposta o meu pai, a minha mãe e os(as) meus(minhas) irmãos(ãs) menores de 18 (dezoito) anos; caso eu tenha idade igual ou superior a 18 (dezoito) anos, somente poderei incluir como meus dependentes na Proposta os mesmos dependentes indicados no início desta mesma cláusula. 4. Sou O único responsável pelos documentos e informações fornecidos por mim e por meu(s) dependente(s) sobre toda e qualquer circunstância que possa influir na aceitação desta Proposta, na manutenção ou no valor mensal do(s) benefício(s), sabendo que omissões ou dados errôneos acarretarão a perda de todos os meus direitos, bem como os do(s) meu(s) dependente(s), decorrentes do(s) benefício(s). 5. Após a aceitação desta Proposta, o(s) benefício(s) terá(ãO) início na data indicada no campo “início da vigência do(s) benefício(s)", na página 1 da presente, e tanto eu quanto meu(s) dependente(s) indicado(s) passaremos a ser denominados “beneficiários”. 6. Assim que eu assumir a condição de beneficiário titular, ficam outorgados à Administradora de Benefícios amplos poderes para me representar, assim como o(s) meu(s) beneficiário(s) dependente(s), perante a Operadora e outros órgãos, em especial a ANS, no cumprimento e/ ou nas alterações deste(s) benefício(s), bem como nos reajustes dos seus valores mensais. 7. o(s) contrato(s) coletivo(s) firmado(s) entre a Administradora de Benefícios e a Operadora, contrato(s) que passarei a integrar, vigorará(ão) pelo prazo mínimo de 12 (doze) meses, podendo ser renovado(s), automaticamente, por prazo indeterminado, desde que não ocorra denúncia, por escrito, no prazo de 60 (sessenta) dias, de qualquer das partes, seja pela Administradora de Benefícios ou pela Operadora. A vigência do(s) benefício(s) indicada na página 1 desta Proposta não se confunde com a vigência
  9. 9. Contrato de Adesão Proposta ng 15181528 Q QUHIÍCOTP ' Contratos de planos de assistencia à saúde e assistência odontológica, coletivos por adesão. Administradora de Benefícios: ANS n” 417173 do(s) contrato(s) coletivo(s). Em caso de rescisão desse(s) contrato(s) coletivo(s), a Administradora de Benefícios me fará a comunicação desse fato em prazo não inferior a 30 (trinta) dias. 8. Poderei, assim como meu(s) beneficiário(s) dependente(s), utilizar o(s) benefício(s) por meio dos pres- tadores próprios ou credenciados da Operadora, respeitadas as condições contratuais e a disponibilidade dos planos, conforme definidas com a Entidade. Estou ciente de que, para todos os planos destes contratos coletivos, a Operadora poderá se utilizar do direcionamento, do referenciamento ou da hierarquização de acesso para os procedimentos de alta complexidade e/ ou de alto custo e/ ou internações, preferencialmente para sua rede própria de prestadores. No caso da contratação dos planos BLUE 200 PLUS GR. MUNIC QC PJCA R, BLUE 200 PLUS GR. MUNIC QP PJCA R, dos planos da Linha de Produtos Medial, e do Plano Referência PJCA, poderei utilizar o sistema de reembolso parcial de despesas exclusivamente em casos de urgência ou emergência comprovada, devidamente caracterizada, sendo certo que nesses casos os serviços serão realizados por prestadores não credenciados para O plano contratado. No caso de contratação dos planos da Linha de Produtos Blue, poderei utilizar o sistema de reembolso parcial de despesas para casos de urgência ou emergência e também para procedimentos eletivos. Estou ciente também de que, em todos os casos do uso do sistema de reembolso, deverão ser respeitados os limites das condições contratuais de cada plano, conforme informados no Manual do Beneficiário, sendo certo que o valor do reembolso não será, sob nenhuma hipótese, superior ao valor efetivamente pago por mim para as respectivas despesas. Estou ciente também de que todos os planos da Linha de Produtos Medial deste contrato coletivo têm, entre os seus mecanismos de regulação, a coparticipação, que é a parcela financeira devida pelo beneficiário sempre que houver a realização de consultas, exames, terapias, procedimentos e internações, conforme os valores dos quais tive ciência e que também constam do Manual do Beneficiário. 9. 0 benefício de plano de assistência à saúde cobrirá as despesas com serviços médico-hospitalares, assim como o benefício de plano de assistência odontológica (quando contratado) cobrirá as despesas com os procedimentos odontológicos, ambos relacionados no "Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde" e suas diretrizes, instituídos pela ANS, no tratamento das doenças codificadas na versão 10 da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (ClD-10), da Organização Mundial da Saúde (OMS), observadas as condições gerais deste(s) benefício(s). 10. Além das coberturas referidas no item 9, este benefício de plano de assistência à saúde pode oferecer, conforme as condições de cada plano, coberturas e/ ou benefícios adicionais e também coberturas e/ ou benefícios opcionais (desde que contratados), detalhados no Manual do Beneficiário, que receberei após a aceitação desta Proposta. 711. As coberturas excluídas do benefício de plano de assistência à saúde e do benefício de plano de assistência odontológica (quando contratado) são aquelas que não se incluem no "Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde" e suas diretrizes, instituídos pela ANS, nem nas coberturas adicionais eventualmente oferecidas por este(s) benefício(s), sejam elas coberturas adicionais ou opcionais (quando contratadas), bem como as despesas não cobertas citadas na Lei n° 9.656/98 e nas normas regulamentares da ANS, cuja relação está detalhada no Manual do Beneficiário. 12. Os prazos de carência são os períodos nos quais nem eu nem meu(s) beneficiário(s) dependente(s) teremos direito a determinadas coberturas, mesmo que em dia com o pagamento do(s) benefício(s). Haverá prazos de carência para utilização do(s) benefício(s), conforme tabela indicativa a seguir. Para efeitos de isenção de carências, devem-se Observar as normas regulamentares da ANS e a legislação em vigor e, se houver redução de carências, deve-se observar O Aditivo de Redução de Carências que acompanha esta Proposta.
  10. 10. Administradora de Beneficios: Q Qualicorp ANS n” 417173 Grupo de beneficios Carência - consulta eletiva em consultório, clinica ou cen- tro medico. Contrato de Adesão Proposta ng 15181528 Carência contratual 30 (trinta) dias Carência - exames e procedimentos terapêuticos ambula- toriais basicos. 30 (trinta) dias Carência - exames e procedimentos especiais, realizados em regime ambulatorial, relacionados em clausula contratual, exceto os específicos abaixo: 180 (cento e oitenta) dias a) Exames de endoscopia digestiva, respiratória e urologica; 180 (cento e oitenta) dias b) Exames de Ultrassonografia; 180 (cento e oitenta) dias c) Exames radiológicos de tomograña computadorizada, de neurorradiologia, angiografia, coronariografia, mielografia, radiologia intervencionista e exames de ressonância magnética; 180 (cento e oitenta) dias d) Exames de hemodinâmica, cardiovasculares em medicina nuclear diagnostica e imunocintilografia; 180 (cento e oitenta) dias e) Procedimentos terapêuticos endoscópicos digestlvos, respiratorios e urológicos; 180 (cento e oitenta) dias f) Hemodinâmica terapêutica e angioplastias; 180 (cento e oitenta) dias g) Quimioterapia e radioterapia; 180 (cento e oitenta) dias h) Procedimentos para litotripsia; 180 (cento e oitenta) dias i) Videolaparoscopia e procedimentos videoassistidos com finalidade terapêutico-diagnóstica ambulatorial; 180 (cento e oitenta) dias FB Artroscopia; 180 (cento e oitenta) dias k) Diálise ou hemodiálise; 180 (cento e oitenta) dias I) Hemoterapia; 180 (cento e oitenta) dias m) Tratamento hiperbárico; 180 (cento e oitenta) dias . n) Cirurgias em regime de day hospital. 180 (cento e oitenta) dias Carência - internações em geral (não relacionadas às doenças preexistentes); 180 (cento e oitenta) dias Carência - parto a termo. 300 (trezentos) dias Prazos de carência para o plano de assistência odontológica Dental 200 Nac PJCA (quando contratado) Coberturas Prazo Urgência e emergência. Consultas, procedimentos para diagnóstico, radiologia, periodontia, dentística restauradora, cirurgia, endodontia, disfunção temporomandibular, odontologia preventiva e ortodontia (instalação de aparelho fixo). | Drnmarlimpntnq de nróteses. 24 (vinte e quatro) horas 60 (sessenta) dias 180 (cento e oitenta) dias
  11. 11. Administradora de Beneficios: m rs a rx a c ; a z ill¡ «z < Q Qualicorp LINHA DE PRODUTOS BLUE Contrato de Adesão Proposta ng 15181528 planos do L] tóiicia à saúde e ia i_›(ll'1l)l0|ÓP_l(3a_ LOlGIIVOS por adesão. BLUE 200 PLUS BLUE 200 PLUS BLUE 300 BLUE 300 BLUE 400 Faixa etária GR. MUNIC QC GR. MUNIC QP PLUS NAC PLUS NAC PLUS NAC PJCA R PJCA R QC PJCA R QP PJCA R QC PJcA R Até 18 anos 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% *0,00% De 19 a 23 anos 30,00% 30,00% 30,00% 30,00% 30,00% De 24 a 28 anos 10,00% 10,00% 10,00% i 10,00% 10,00% De 29 a 33 anos 9,00% 9,00% 9,00% 9,00% 9,00% De 34 a 38 anos 10,00% 10,00% 10,00% 10,00% 10,00% De 39 a 43 anos 10,00% 10,00% 10,00% l 10,00% 10,00% De 44 a 48 anos 29,90% 29,90% 29,90% 29,90% 29,90% De 49 a 53 anos 15,00% 15,00% 15,00% 15,00% 15,00% De 54 a 58 anos 25,00% 25,00% 25,00% 25,00% 25,00% 59 anos ou mais 70,00% 70,00% 70,00% ; 70,00% 70,00% Fam etáña BLUE 40o PLUS BLUE 50o PLUS BLUE eoo PLus Plano Referência NAC QP PJCA R NAC QP PJCA R NAC QP PJCA R PJCA Até 18 anos 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% De 19 a 23 anos 30,00% 30,00% 30,00% 30,00% De 24 a 28 anos 10,00% 10,00% 10,00% 10,00% De 29 a 33 anos 9,00% 9,00% 9,00% 9,00% De 34 a 38 anos_&00% 10,00% 10,00% 10,00% De 39 a 43 anos 10,00% 10,00% í00% 10,00% _a %De 44 a 48 anos 29,90% 29,90% 29,90% 29,90% De 49 a 53 anos 15,00% 15,00% 15,00% 15,00% De 54 a 58 anos 25,00% 25,00% 25,00% 25,00% 59 anos ou mais 7 70,00% 70,00% 70,00% 70,00% LINHA DE PRODUTOS MEDIAL MEDIAL 20o MEDIAL 20o MEDIAL 30o MEDIAL 30o MEDIAL 40o Faixa etária GR. MUNIC Qc GR. MUNIC QP NAC Qc PJCA NAC QP PJCA NAC Qc PJCA PJCA COPART PJCA COPART COPART COPART coPRc5 Até 18 anos 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% De 19 a 23 anos 30,00% 30,00% 4 30,00% 30,00% 30,00% De 24 a 28 anos 10,00% 10,00% 10,00% 10,00% 10,00% De 29 a 33 anos 9,00% 9,00% 9,00% 9,00% 9,00% De 34 a 38 anos 10,00% 10,00% 10,00% 10,00% 10,00% De 39 a 43 anos 10,00% 10,00% 10,00% 10,00% ' 10,00% De 44 a 48 anos 29,90% 29,90% 29,90% 29,90% 29,90% De 49 a 53 anos 15,00% 15,00% 15,00% 15,00% 15,00% De 54 a 58 anos 25,00% 25,00% ,25,00% 25,00% 25,00% 59 anos ou mais 70,00% 70,00% 70,00% 70,00% 70,00%
  12. 12. Contrato de Adesão Proposta ng 15181528 a QUHLLCOLP Contratos de planos de assistência à saúde e assistência odontológica, coletivos por adesão. Administradora de Beneficios: ANS n" 417173 LINHA DE PRODUTOS MEDIAL PLANO 3331313333333 3331133333333 3331316333333 : :game-A Até 18 anos 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% De 19 a 23 anos 30,00% 30,00% 30,00% 30,00% De 24 a 28 anos 10,00% 10,00% 10,00% 10,00% De 29 a 33 anos 9,00% 9,00% 9,00% 9,00% De 34 a 38 anos 10,00% 10,00% , 10,00% 10,00% De 39 a 43 anos 10,00% 10,00% 10,00% 10,00% De 44 a 48 anos 29,90% 29,90% 29,90% 29,90% De 49 a 53 anos 15,00% 15,00% 15,00% 15,00% De 54 a 58 anos 25,00% 25,00% 25,00% 25,00% 59 anos ou mais 70,00% 70,00% 70,00% 70,00% 18. Devo solicitar e informar expressamente à Administradora de Benefícios toda e qualquer alteração cadastral, tal como a eventual perda de elegibilidade e o cancelamento da adesão ao(s) benefício(s), respeitando os prazos e as condições constantes do Manual do Beneficiário. 19. Poderei solicitar o cancelamento do(s) benefício(s) à Administradora de Benefícios, observados os prazos e as condições constantes do Manual do Beneficiário. 0(s) benefício(s) poderá(ão) ser cancelado(s) pela Administradora de Benefícios no caso de perda da minha elegibilidade ou pela falta de pagamento do valor mensal até o último dia da vigência referente ao mês não pago, mediante comunicado prévio. A vigência do(s) benefício(s) não se confunde com a data de vencimento de seu pagamento, prevalecendo, para efeito de cancelamento, o período de vigência mensal. No caso de cancelamento do(s) benefício(s), haverá minha exclusão e a de meu(s) beneficiário(s) dependente(s), sem prejuízo da cobrança do(s) vaIor(es) não pago(s), incluídosjuros e multa. 20. No caso de cancelamento do(s) benefício(s), devolverei imediatamente à Administradora de Benefí- cios os cartões de identificação do(s) beneficiário(s), assumindo todas as responsabilidades civis, criminais e financeiras por toda e qualquer utilização indevida do(s) benefício(s), incluindo a utilização por terceiros, com ou sem o meu conhecimento. 21. Não haverá nenhuma continuidade deste(s) benefício(s) nas hipóteses previstas nos artigos 30 e 31 da Lei n° 9.656/98, que cuidam da continuidade assistencial em casos de demissão e aposentadoria em contratos coletivos empresariais, hipóteses essas totalmente diversas das que se aplicam a este(s) benefício(s). 22. Poderei postular nova adesão ao(s) benefício(s), após ser feita nova análise e aceitação das condições de minha elegibilidade e após ter quitado eventuais débitos anteriores. A nova adesão poderá estar sujeita ao cumprimento de novos prazos de carência parciais ou totais, de acordo com os normativos da legislação em vigor. 23. Portabilidade de Carências é a contratação de um novo plano de saúde, individual ou familiar ou coletivo por adesão, regulamentado pela Lei n° 9.656/98 ou adaptado a ela, com registro na ANS, em uma mesma operadora ou em outra operadora, contratação essa na qual o beneficiário estará dispensado do cumprimento de novos períodos de carência e Cobertura Parcial Temporária (CPT), conforme disposto na Resolução Normativa 186 (RN 186), da ANS, e suas posteriores atualizações. Quando a solicitação de ingresso no(s) benefício(s) ocorrer através de Portabilidade de Carências, deverão ser observadas
  13. 13. Administradora Contrato de Adesão de Beneficios: Proposta ng Q QUHLICOTD Contratos de planos de assistência a saúde e assistencia odontológica. coletivos por adesão. ANS n” 417173 e atendidas as condições específicas constantes no "Pedido para fins de Mobilidade para Portabilidade de Carências", documento esse que deverá ser preenchido complementarmente a esta Proposta e que atende ao disposto na RN 186 e suas posteriores atualizações. Nesse caso, é certo que as informações referentes ao inicio de vigência do(s) benefício(s), às carências e à Cobertura Parcial Temporária (CPT), nas páginas 1, 7, 8 e 9 desta Proposta, tornam-se sem efeito, passando a vigorar o estabelecido no referido "Pedido para fins de Mobilidade para Portabilidade de Carências". 24. Devo encaminhar prontamente à Administradora de Benefícios e/ ou à Operadora, quando qualquer uma delas solicitar, documentos complementares e comprobatórios referentes a todas as informações ora declaradas. 25. Poderei desistir desta Proposta, sem nenhum ônus, desde que tal decisão seja comunicada por escrito à Administradora de Benefícios no prazo máximo de 7 (sete) dias, contados a partir da data de minha assinatura neste instrumento, autorizando a cobrança da taxa de angariação e do valor mensal do benefício(s), caso esse prazo não seja observado. 26. 0 Foro para dirimir quaisquer questões oriundas da presente Proposta é o do meu domicilio.
  14. 14. Administradora Proposta ng 15181528 dc Beneficios: ANS n” 417173 Q Qualicorp Ctilllllllti' l' planos ri : a saude e . issiatr oiiiulçigi os por adesão. Após ter lido os termos e estar totalmente de acordo com as condições prévias para a aceitação desta Proposta, é de livre e espontânea vontade que manifesto a intenção de fazer minha adesão, e a do(s) meu(s) dependente(s) indicado(s) nas páginas 1 e 2 desta Proposta, ao beneficio. Declaro receber, neste ato, o "Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde” e cópia da presente "Proposta", da "Carta de Orientação ao Beneficiário" e da "Declaração de Saúde", e estou ciente de que os cartões de identificação do(s) beneficiário(s) e a lista de prestadores próprios e/ ou credenciados, de responsabilidade da Operadora, bem como o "Guia de Leitura Contratual" e o Manual do Beneficiário, que reproduz condições contratuais do contrato coletivo e traz os esclarecimentos sobre os aspectos rela- tivos à utilização e manutenção do benefício e os direitos e obrigações dos beneñciários, serão enviados a mim por via física ou eletrônica tão logo eu e meu(s) dependente(s) tenhamos sido aceitos e nossos registros estejam regularizados na Operadora. l Local e data Assinatura do proponente titular ou de seu representante legal (no caso de menores ou incapazes). passível de reconhecimento em cartório pL / / I ______ .1 Nome de corretora / concessionária . . l r Código da corretora / concessionária _DDD e telefone Nome completo do enganado! / vendedor CPF df? " 1,421, [4 ? r ¡Ext! QV IQ) (qo o angariadór / vendedor “ ~. -2 / 2 32/531 Q J Nome cornplet do gerente / supervisor 3111/11: Uta ? aplicada inn QE CPF dó gerente/ supervisor Código do gerente / supervisor Código de identificação do angariador __ . L1 51:95 é Uso exclusivo da corretora IM (A80 DL DUVIDA, IIGUI PARA A QUAIKORP: CENTRAL DE SERVIÇOS SAC 4004'4400 Capitais e regiões metropolitanas 0800771749002 0800452000 Demais regiões T°d° ° Bras"
  15. 15. JÍT-RÊIVTP: 1517817528 Àdlnimstratluia (li: Benviicios' v_= ,.›_r, ~.; . q. s. , , _ -, ERORQNENLEJITULAR Nome completo e _ i. ; ›f>5íA . t' i. ; L: : u_ , .» . › iconrinuaçaai J CPF Declaro que me foi oferecida a contratação do Plano Referência PJCA, com registro na ANS n° 466034/11-0, pela Amil Assistência Médica Internacional S. A., CNPJ n° 29309127/0001-79, com registro na ANS n° 326305, de acordo com a Lei n° 9.656/98 e suas atualizações, mas que optei pela contratação do plano deñnido no item “Plano pretendido", nas páginas 2 (dois), 3 (três) e 4 (quatro) do Contrato de Adesão (a “Proposta"). Assinatura do proponente titular ou de seu representante legal (no caso de menores ou incapazes). passível de reconhecimento em cartório 7 Local eroata
  16. 16. Carta de Orientação ao Beneliciário 15181528 Proposta n9 Agência Nacional de Saúde Suplementar CARTA DE ORIENTAÇÃO AO BENEFICIÁRIO Prezado(a) Beneñciário(a), A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), instituição que regula as atividades das operadoras de planos privados de assistência à saúde, e tem como missão defender o interesse público vem, por meio desta, prestar informações para o preenchimento da DECLARAÇAO DE SAUDE. 0 QUE É A DECLARAÇÃO DE SAÚDE? É o formulário que acompanha o Contrato do Plano de Saúde, onde o beneficiário ou seu representante legal deverá informar as doenças ou lesões preexistentes que saiba ser portador ou sofredor no momento da contratação do plano. Para o seu preenchimento, o beneficiário tem o direito de ser orientado, gratuitamente, por um médico credenciado/ referenciado pela operadora. Se optar por um proñssional de sua livre escolha, assumirá 0 custo desta opção. Portanto, se o beneficiário (você) toma medicamentos regularmente, consulta médicos por problema de saúde do qual conhece o diagnóstico, fez qualquer exame que identiñcou alguma doença ou lesão, esteve internado ou submeteu-se a alguma cirurgia, DEVE DECLARAR ESTA DOENÇA OU LESÃO. AO DECLARAR AS DOENÇAS E/ OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO: A operadora NÃO poderá impedi-lo de contratar o plano de saúde. Caso isto ocorra, encaminhe a denúncia à ANS. A operadora deverá oferecer: cobertura total ou COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT), podendo ainda oferecer o Agravo, que e' um acréscimo no valor da mensalidade, pago ao plano privado de assistência à saúde, para que se possa utilizar toda a cobertura contratada, após os prazos de carências contratuais. No caso de CPT, haverá restrição de cobertura para cirurgias, leitos de alta tecnologia (UTI, unidade coronariana ou neonatal) e procedimentos de alta complexidade - PAC (tomografia, ressonância, etc. *) EXCLUSIVAMENTE relacionados à doença ou lesão declarada, ate' 24 meses, contados desde a assinatura do contrato. Após o periodo máximo de 24 meses da assinatura contratual, a cobertura passará a ser integral de acordo com o plano contratado. NÃO haverá restrição de cobertura para consultas médicas, intemações não cirúrgicas, exames e procedimentos que não sej am de alta complexidade, mesmo que relacionados à doença ou lesão preexistente declarada, desde que cumpridos os prazos de carências estabelecidas no contrato. Não caberá alegação posterior de omissão de informação na Declaração de Saúde por parte da operadora para esta doença ou lesão. AO NÃO DECLARAR AS DOENÇAS E/ OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO: A operadora poderá suspeitar de omissão de informação e, neste caso, deverá comunicar imediatamente ao beneficiário, podendo oferecer CPT, ou solicitar abertura de processo administrativo junto à ANS, denunciando a omissão da informação. Comprovada a omissão de informação pelo beneficiário, a operadora poderá RESCINDIR o contrato por FRAUDE e responsabiliza-lo pelos procedimentos referentes a doença ou lesão não declarada. Até o julgamento final do processo pela ANS, NÃO poderá ocorrer suspensão do atendimento nem rescisão do contrato. Caso isto ocorra, encaminhe a denúncia à ANS.
  17. 17. Carta de Orientação ao Beneliciárío Proposta ng 1513Í523 IQ A anca Nacional de K* Sgúde' Suplementar ATENÇÃO! Se a operadora oferecer redução ou isenção de carência, isto não significa que dará cobertura assistencial para as doenças ou lesões que o beneficiário saiba ter no momento da assinatura contratual. Cobertura Parcial Temporária - CPT - NAO e' carência! Portanto, o beneficiário não deve deixar de informar se possui alguma doença ou lesão ao preencher a Declaração de Saúde! * Para consultar a lista completa de procedimentos de alta complexidade - PAC, acesse o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS no endereço eletrônico: www. ans. g0v. br - Perfil Beneficiário. ç Em caso de dúvidas, entre em contato com a ANS pelo telefone 0800-701-9656 ou consulte a página da ANS - www. ans. gov. br - Perfil Beneficiário. Beneñciário/ Representante legal (no caso de menores ou incapazes) Intermediário entre a operadora e o beneficiário X , / / , / / Local Data Local Data Nome: »í Nome: Assinatura: '<- CPF: Assinatura:
  18. 18. -1 r Declaração de Saúde Proposta 119 15181528 É obrigatorio o preenchimento desta Declaração de Saúde pelo prop de proprio punho, sem rasuras e independentemente do auxílio do médl, anraaaausiwruamz, .nim, m; 1. No preenchimento desta declaração, você tem a opção de ser orientado(al, sem ônus financeiro, por um médico indicado pela Operadora definida nas páginas 2, 3 e 4 ou por um profissional de sua confiança, caso em que as despesas com honorários serão de sua responsabilidade. 2. A Declaração de Saúde tem por objetivo registrar a existência de doenças ou lesões preexistentes, como sendo aquelas de que você tenha conhecimento, no momento da assinatura do contrato, com relação a você mesmo ou a qualquer de seus dependentes. 3. Havendo declaração de doença ou lesão preexistente, e oferecida, pela Operadora, a seguinte opção: Cobertura Parcial Temporária (CPT) - na qual o beneficiário não terá direito aos procedimentos de alta complexidade, procedimentos cirúrgicos ou leitos de alta tecnologia relacionados à doença ou lesão declarada, por um período máximo de 24 (vinte e quatro) meses. 4. Nenhuma cobertura poderá ser negada ao consumidor para doenças ou lesões preexistentes não declaradas até que a Operadora apresente as provas concretas à ANS de que o consumidor omltiu a doença ou lesão no preenchimento desta declaração. Ate' a decisão da ANS, não haverá suspensão do contrato nem do atendimento. 5. A omissão de informação sobre a existência de doença ou lesão preexistente, da qual o consumidor saiba ser portador no momento do preenchimento desta declaração, desde que comprovada pela ANS, poderá acarretar a suspensão ou o cancelamento do contrato. Nesse caso, você será responsável pelo pagamento das despesas realizadas com o tratamento da doença ou lesão emitida, a partir da data em que tiver sido recebido o comunicado ou a notificação da Operadora, alegando a existência de doença ou lesão preexistente não declarada. QUADRO I- DECLARAÇÃO DE SAÚDE PRH-NCHIMENTO PIlO PROPONENTE TIIULAR (POR si E PLIOS DlPlNDFNTES) RESPONDA tSÇRHiI-ÇNDO "SIM" OU "NÃO" iNiORME SE r' PORTADOR ou si JA SOFRIU Dl: l 1. Doenças do aparelho cardiocirculatório (como angina, infarto, pressão alta, arritmias, aneurisma de aorta, cirurgias cardíacas anteriores e doenças cardíacas congênitas, uso u de marcaapasso, dor no peito, entre outras). /À 2. Doenças endócrinas e metabólicas (como diabetes, hipertireoidismo e hipotireoidismo, obesidade, hepatite B, hepatite C, doença de Chagas, entre outras). u 3. Doenças do sangue, imunológicas e do colágeno ou autoimunes (como anemias, púrpuras, talassemias, HIV, aids e suas complicações, lupus eritematoso, esclerose múltipla e artrite reumatoide, doença de Crohn, retocolite ulcerativa, entre outras). 4. Doenças do sistema nervoso e cerebrovasculares (como derrame, aneurisma cerebral, paralisia cerebral, Parkinson, Alzheimer, epilepsia e doenças congênitas do sistema nervoso, esclerose lateral amiotrófica, neurocisticercose, entre outras). 5. Doenças crônicas do aparelho respiratório e/ ou doenças do ouvido, do nariz e da garganta (como asma, bronquite, enfisema, pneumonia de repetição, sinusite e , desvio de septo nasal, entre outras). j 6. Doenças Ortopédicas (como artrose, hérnia de disco, deformidade óssea, osteoporose, lesão Iigamentar, lesão de tendão, desvios de coluna, deformidades ' ósseas congênitas e fraturas de repetição, entre outras). ' t] 7. Doenças ou tumorações malignas (como leucemia, mieloma múltiplo, carcinoma, melanoma, linfoma e todos os tipos de câncer). , 8. Doenças do aparelho urinário e do aparelho reprodutor masculino ou feminino (como cálculo renal, insuñciência renal, infecção urinária de repetição, incontinência urinária, doenças da próstata, cistos de ovário, mioma uterino e nódulos de mama, entre outras). f( ' 9. Qualquer outra doença que não se relacione ou não se encontre descrita nos j itens anteriores ou que tenha gerado ou não internação. L Assinatura do proponente titular _JK Caso a resposta para algumas das questões anteriores tenha sido "sim" ou caso haja qualquer outra doença que não se encontre listada do Quadro l, para qualquer um dos beneficiários, especifique a razão dela (data do tratamento, quadro atual e tudo mais quejulgar importante para avaliação de sua saúde). QUADRO II - ESCIARECIMENTOS COMPLEMENTARES [tem Beneficiário Data do exiento Esclarecimentos
  19. 19. -, - Declaração de Saúde Proposta nQ 15181528 É obrigatorio o preenchimento desta Declaração de Saúde pel: de proprio punho, sem rasuras e independentemente do auxili me , .«. E.~a: mawwi»›m. z4u- QUADRO III - INFORMAÇÕES ADICIONAIS P eso áo Altura i é c) QUADRO IV - ENTREVISTA QUALIFICADA A entrevista quallñcada é uma opção co cliente e não é exigida por parte , da Operadora. 1. Declaro que me foram oferecidas as opções 2 e 3 abaixo especificadas e que, tendo conhecimento de todos os itens da Declaração de Saúde, optei por não fazer a entrevista médica qualiñcada, assumindo total responsabilidade pelas informações por mim prestadas nesta declaração. 2. Declaro que fui orientadoia) por médico credenciado da Operadora no preenchimento desta Declaração de Saude. 3. Declaro que fui orientadoia) por médico particular de minha confiança no preenchimento desta Declaração de Saúde. dice orientador, com carimbo e CÉMÍV _ Assinatura d i i l l Declaro, para todos os efeitos legais, que / i e entendi este documento e que nada omiti sobre meu estado de saúde e de meus dependentes, tendo prestado informações completas e verídicas. Autorizo, também, que médicos, clínicas ou quaisquer entidades públicas ou privadas prestem, aos médicos da Operadora, informações sobre meu estado de saúde e de meus dependentes, bem como sobre as moléstias das quais tenhamos, porventura, sofrido e o resultado de exames, isentando-os, desde já, de qua/ quer responsabilidade que implique ofensa ou quebra de sigilo proñssional. l Assinatura do proponente titular ou de seu representante legal (no caso de menores i 3 Local e data ' ou incapazes), passível de reconhecimento em cartório , ,
  20. 20. ADITIVO DE REDUÇÃO DE CARÊNCIAS A PRC Coletivo por Adesão - MEDICINA Proposta m9 15131528 bjeto ste aditivo tem por finalidade propiciar, a todos os beneficiários inscritos no Contrato de Adesão, a Jncessão de redução dos prazos de carência e dos prazos para o início das coberturas de eventos rúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade, relacionados às doenças ou sões preexistentes, definidas na Declaração de Saúde de cada um dos beneficiários e de acordo com o nntrato e os direitos do plano escolhido. as normas para o cadastramento dos beneficiários erão direito aos beneficios deste aditivo o titular e seus dependentes, inscritos no Contrato de Adesão, aservados os planos escolhidos, as faixas etárias e , as regras descritas neste Aditivo de Redução de arências. a documentação Operadora remeterá pelos correios os documentos dos beneficiários nos quais constarão seus direitos, icluindo os prazos de carência e os prazos para o início das coberturas para doenças e lesões preexistentes, sós a análise técnica da Declaração de Saúde e demais documentos solicitados. os novos prazos para carência e cobertura parcial temporária para doenças preexistentes eduzem-se os prazos previstos nas cláusulas sobre Carências e Cobertura Parcial Temporária, de acordo 3m a tabela que se segue, para os benefícios constantes das cláusulas Consulta Médica, Atendimento de rgência e Emergência em Pronto-Socorro, Exames e Tratamentos Ambulatoriais e Internações Hospitalares. INHAS DE PRODUTOS BLUE/ MEDIAL . , . CÉlfêliClê] Adesão Adesão Adesão rupo de beneficios coittratual PRC JR 413 PRC JR 128 PRC IR 129 Darência - consulta eletiva em : onsultório, clínica ou centro médico. 30 (trmta) mas 1 (um) ma 1 (um) me 1 (um) dla “areÍmê ' exames e pr9°9d'”, "?“t°5 3o (trinta) dias 1 (um) dia 1 (um) dia 1 (um) dia erapeuticos ambulatoriais basicos. Darência - exames e procedimentos a aspeciais, realizados em regime 180 (cento e 90 (noventa) ambulatorial, relacionados em cláusula oitenta) dias dias 30 arma) mas 30 (trinta) dias ›ontratual, exceto os específicos abaixo: a) Exames de endoscopia digestiva, 180 (cento e 90 (noventa) 'espiratória e urológica; oitenta) dias dias 30 (trinta) dias 30 (trinta) dias 180 (cento e 90 (noventa) 60 (sessenta) oitenta) dias dias dias 30 (trinta) dias ›) Exames de Ultrassonografia; : ) Exames radiológicos de tomografia : omputadorizada de neurorradiologia, angiografia, coronariografia, mielografia, “adiologia intervencionista e exames de . ... ... ... - , vwm-wutcma. 180 (cento e 180 (cento e 90 (noventa) oitenta) dias oitenta) dias dias 30 (trmta) dlas
  21. 21. Atlministradora de Beneficios: ANS n" 417173 O E DJ É f. ) O V-t 'U Grupo de benefícios d) Exames de hemodinâmica, cardiovasculares em medicina nuclear diagnóstica e imunocintilografia; ADITIVO DE REDUÇÃO DE CARÊ PRC Coletivo por Adesão - MEDIÇ Proposta n49 15181528 Carência contratual 180 (cento e oitenta) dias Adesão PRCJR 413 180 (cento e oitenta) dias Adesão PRC JR 128 150 (cento e cinquenta) dias Adesão PRC JR 129 60 (sessenta) dias e) Procedimentos terapêuticos endoscópicos digestivos, respiratórios e 180 (cento e 90 (noventa) 30 (trinta) dias 30 (trinta) dias , . _ oitenta) dias dias urologicos, 150 t f) Hemodinâmica terapêutica e 180 (cento e 180 (cento e Cinqfãgtcàe 60 (sessenta) angioplastias; oitenta) dias oitenta) dias dias dias g) Quimioterapia e radioterapia; 180 (cento e 180 (cento e 180 (cento e 90 (noventa) oitenta) dias oitenta) dias oitenta) dias dias . . . . 180 (cento e 180 (cento e 1530 (Centoe 60 (sessenta) h) Procedimentos para litotripsia; Oitenta) dias Oitenta) dias cinquenta) dias dias Í) Videmaparoscopia e procedimentos 180 (cento e 180 (cento e 120 (cento e 60 (sessenta) videoassistidos com finalidade terapêutico-diagnóstica ambulatorial; oitenta) dias oitenta) dias vinte) dias dias _ _ _ 180 (cento e 90 (noventa) 90 (noventa) 60 (sessenta) J) Artroscopm' oitenta) dias dias dias dias 150 . , . ., . 180 (cento e 180 (cento e . (Centoe 60 (sessenta) k) Dialise ou hemodialise; . . . . cinquenta) . oitenta) dias oitenta) dias dias dias I) Hemoterapia; 180 (cento e oitenta) dias 90 (noventa) dias 60 (sessenta) dias 30 (trinta) dias m) Tratamento hiperbárico; 180 (cento e oitenta) dias 180 (cento e oitenta) dias 90 (noventa) dias 30 (trinta) dias n) Cirurgias em regime de day hospital. 180 (cento e oitenta) dias 180 (cento e oitenta) dias 120 (cento e vinte) dias 60 (sessenta) dias Carência - internações em geral (não 180 (cento e 180 (cento e 150 (cento e 60 (sessenta) . . . . c'n enta) relacionadas às doenças preexistentes); Oltenta) dIaS Oitenta) dIaS l ? sas dias 300 300 300 300 Carência - parto a termo. (trezentos) (trezentos) (trezentos) (trezentos)
  22. 22. Vigência da Cobertura Parcial Temporária (CPT) para Doenças Preexisteittes Estarão sujeitos à CPT as internações cirúrgicas, os leitos de alta tecnologia (UTl, CTI, Unidades Neonatal, coronariana ou Semiintensiva) ou os procedimentos de alta complexidade para doenças preexistentes, identiñcados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e suas diretrizes, da ANS e RN 262. ADITIVO DE REDUÇÃO DE CARÊNCI 's CPT Padrão Contratual 24 (vinte e quatro) meses CPT PRC 413 24 (vinte e quatro) meses CPT PRC 128 18 (dezoito) meses ' PRC Coletivo por Adesão - MEDICINA Proposta n” 15181528 CPT PRC 129 15 (quinze) meses Não haverá redução dos prazos para os casos de cirurgia bariátrica em obesidade mórbida, transplante, cirurgia de refração, diálise e hemodiálise, neurocirurgia, cirurgia Ortopédica para hérnia de disco, desvios de coluna e dearticulações, quimioterapia e radioterapia e uso de próteses, órteses e material de osteossíntese. 24 (vinte e quatro) meses 24 (vinte e quatro) meses 24 (vinte e quatro) meses 24 (vinte e quatro) meses PRC 413: para beneficiários sem plano anterior ou oriundos de qualquer Operadora com registro na ANS e sem restrição de tempo mínimo de permanência nas mesmas. PRC 128: para beneficiários oriundos de qualquer Operadora da relação de congêneres a seguir: Amil (linhas Blue, Medial e One), Dix, ASL e Excelsior, Golden Cross, Unimeds, Care Plus, SuIAmérica, Bradesco Saúde, Omint, Allianz, Porto Seguro, Marítima, Caixa Seguros, NotreDame e Camed, desde que os mesmos comprovem permanência acima de 6 (seis) meses até 11 (onze) meses e 29 (vinte e nove) dias no plano anterior. PRC. 129: para beneficiários oriundos de qualquer Operadora da relação de congêneres a seguir: Amil (linhas Blue, Medial e One), Dix, ASL e Excelsior, Porto Seguro, Marítima, Caixa Seguros, NotreDame, Allianz, desde que os mesmos comprovem permanência acima de 12 (doze) meses no plano anterior.
  23. 23. i Titular ADITIVO DE REDUÇÃO DE CARÊNÇ PRC Coletivo por Adesão - MEDICIN¡ Proposta ng l5l8l528 ANS n” 417173 DOCUMENTOS NECESSÁRIOS Beneficiários oriundos de planos pessoa física: cópia da carteira da operadora congênere e as 2 (duas) últimas lâminas pagas. Beneficiários oriundos de planos pessoajurídica: cópia da carteira da operadora congênere e declaração da mesma operadora, em papel timbrado ou com o carimbo de CNPJ, atestando a existência do plano, a data de início, tempo de permanência e a relação de dependentes. Não serão reduzidas carências nos casos abaixo relacionados: ° Procedimentos odontológicos cobertos pelo plano Dental 200 Nac PJCA; - Proponentes oriundos de planos exclusivamente hospitalares ou exclusivamente ambulatoriais; - Beneficiários ou proponentes cuja data do pagamento da última mensalidade do plano anterior seja superior a 60 (sessenta) dias da data da assinatura deste Contrato de Adesão; - Proponentes oriundos de contratos não regulamentados pela Lei n9 9656/98; - Proponentes que contratarem o Plano Referência PJCA. TERMO DE RESPONSABILIDADE Declaro ter ciência dos valores e das regras estabelecidas neste Aditivo de Redução de Carências e na Tabela de Vendas que me foi apresentada e que este termo aditivo somente tera' sua validade e efeito após aprovação por parte da Operadora. Caso ele não seja aprovado, prevalecerão as normas do contrato principal. Proponente Operadora anterior Tempo de plano Acomodação em internação Dependente 1 Dependente 2 Dependente 3 Dependente 4 Dependente 5
  24. 24. j, ADITIVO DE REDUÇÃO DE CARÊNCIA PRC Coletivo por Adesão - MEDICI , A71 7 a *e a : m z w( Proposta ng 15181528 Declaro ter recebido cópia deste Aditivo de Redução de Carências e estou de acordo com os seus termos. Estou ciente de que a possibilidade de redução de carências será analisada de forma individual, para cada proponente, e de que essa possibilidade está subordinada à análise e aprovação de documentos por parte da Operadora. Estou ciente também de que os proponentes que não se enquadrarem nas condições descritas neste aditivo e não forem elegíveis à redução de carências deverão cumprir integralmente as carências descritas no Manual do Beneficiário, 7 ________ -____í. ,._~_~. e_ 7 i Assinatura do proponente titular ou de seu representante legal (no caso de menores Í ou incapazes), passível de reconhecimento em cartório = i a Nome da corretora / concessionária i Código da corretora / concessionária 7 E r DDD e telefone Nome let do an arlad / ve eder x , f p, g w. 02%# n “U / IZMH 7 ¡ador vendedor CPF do anger' Noâãnpãeto do ? Ante / Épeírvlãir é b i Dam¡ 552150 5mm; CPF do gerente/ supervisor Código do gerente / supervisor Codigo de identificação do angariador CENTRAL DE VENDAS QUALICORP: _0800-777-4004
  25. 25. ur: Allmlilisiizitiuu. Qualicorp <t"*l¡(ilfI/ )iu 033 ZURICH' seguros oiiaífiic 51mm ¡5181528 5 Proposta n” . rm-wa «w . m, . z, g/ »N PROPOSTA DE ADESÃO Ao SEGURO PROTEÇÃO FINANCEIRA PREMiADA 1. Proponente do seguro: É a pessoa fisica Proponente Titular do plano de saúde ou, no caso de menor ou incapaz, seu Representante Legal; 2. Seguradora: Zurich Minas Brasil Seguros S. A., CNPJ n° 17.197.385/0001-21. Registro SUSEP n° 05495. Estipulante: Qualicorp Administração e Serviços Ltda. , CNPJ n° 03.609.855/0001-02; corretora: Qualicorp Corretora de Seguros S. A., CNPJ n° 07.755.207/0001-15, código SUSEP n° 10.0546861; . Condições do seguro: 0 seguro Proteção Financeira Premiada, objeto desta Proposta de Adesão, regular-se-á pelas Condições Gerais e Particulares disponíveis no site www. zurichseguros. com. br, que são parte integrante desta Proposta, sendo suas indenizações relacionadas ao valor total da cobrança, correspondente a todos os produtos pagos via boleto ou débito automático em conta-corrente, em conjunto com o plano de saúde, conforme item 8 abaixo. A aceitação do seguro Proteção Financeira Premiada está sujeita à análise do risco pela Seguradora e está condicionada à aceitação do proponente no Contrato de Adesão ao plano de saúde, coletivo por adesão. 0 Proponente e/ ou o Corretor de Seguros declara(m) que teve(iveram) prévio conhecimento das Condições Gerais e Particulares do seguro, disponiveis no site www. zurichseguros. com. br; . Custeio do seguro: 0 pagamento do prêmio do seguro Proteção Financeira Premiada é de inteira responsabilidade do segurado; Prazo de vigência do seguro: 0 seguro Proteção Financeira Premiada vigorará pelo prazo determinado de 36 (trinta e seis) meses, tendo a Seguradora a faculdade de não renovar o seguro na data de vencimento, sem a devolução dos prêmios pagos. A data de início da vigência do seguro Proteção Financeira Premiada corresponderá à data de aceitação do proponente no benefício de saúde; l 8. Coberturas: As coberturas do seguro Proteção Financeira Premiada são as seguintes: . . . . . . Limite máximo de coberturas categoria profissional carencia Franquia ¡ndemzação Valor correspondente a 12 (doze) cobranças Morte Acidental Todas. Não há. Não há. mensais de até R$ 6.000,00 (seis mil reais) cada. * Profissionais assalariados Até 6 (seis) cobranças Desemprego com vínculo empregatício 60 30 mensais de até lnvoluntário mínimo de 12 (doze) meses (sessenta) dias. (trinta) dias. R$ 6.000,00 ininterruptos em regime CLT. (seis mil reais) cada* Incapacidade Profissionais liberais 6o 15 / âqtânôsáfseàsê : fãranças Física Total e/ ou autônomos . . . , . t d . d . R$ 6.000,00 Temporaria regulamentados. (Sessen a) 'as (qumle) 'as (sem mn ream) Cada¡ Prêmm mensa¡ 4% (quatro por cento), aplicados sobre o valor total da cobrança, correspondente (custo do se um) a todos os produtos pagos, via boleto bancário ou débito automático em g conta-corrente, em conjunto com o plano de saúde. l *Será considerado para fins de cálculo para pagamento de indenização o valor da última cobrança quitada com vencimento anterior à data do sinistro. Pág. 24/25
  26. 26. Adesão ao Seguro Proteção Financeira' P. ; «_ - Ô _ Proposta ng @Qualicorp l Zumc” Seguros _ X' PRoPoSTA__D_ie_ADEsÃ9 Ag SEquRo PRoTEçAojiNANçEiRA'PREMIADA 9. Endereço na internet para obter o Certificado Individual do seguroE-Uma vez aceito este', '° seguro, o Certificado individual do segurado ficará à disposição no site www. qualicorp. com. br; E i 10. Endereço na internet para obter o "Número da Sorte": Uma vez aceito este seguro, o “Número i da Sorte" do segurado ficará à disposi ão no site www. qualicorp. com. br; l 1 Ç i 11. Estou ciente do disposto no artigo 79, da Circular SUSEP n° 302, de 19 de setembro de 2005, ' o qual prevê que "se o segurado, seu representante ou seu corretor de seguros fizer declarações ficará prejudicado o direito à indenização, além de estar o segurado obrigado ao pagamento do ! inexatas ou omitir circunstâncias que possam influir na aceitação da proposta ou no valor do prêmio, ç l l l prêmio vencido". 12. Estou ciente e concordo que o beneficiário deste seguro, para fins das coberturas de Desemprego 3 Involuntário e Incapacidade Fisica Total Temporária, é o Estipulante. Nesse sentido, renuncio ao É direito de substituir o beneficiário, nos termos do artigo 791 do Código Civil Brasileiro. l l 13. Estou ciente e concordo com o fato de que não receberei as Condições Gerais do seguro Proteção Financeira Premiada em versão impressa (documento físico), uma vez que este documento estará i disponível a qualquer momento no site wwwzurichseguroscom. br. i l i l l Declaro, para os devidos fins, que nesta data estou entre a faixa etária de 18 (dezoito) e 70 (setenta) * anos completos e que estou de acordo com a presente Proposta e suas condições contratuais, tendo , prestado todas as informações completas e verídicas, e que, ao preencher a presente Proposta, tomei conhecimento, na íntegra, das condições contratuais do seguro Proteção Financeira Premiada, incluindo ' , suas Condições Gerais, estando ciente de que estas se encontram disponíveis a qualquer momento no g site wwwzurichseguroscombr. i , _ 1,1,. .. . .__. . ,. , _ , __. _., .,. , _WW_ , _ , , c. , -W _ _7 _ _1 _. ._ __ . z, . -_ _. .__ _E_ 17,_ l i i Local e data 1 i Assinatura do proponente titular ou de seu representante legal (no caso de menores l l i ou incapazes), passível de reconhecimento em cartório * l l l i j/ x i Processo SUSEP n”. 15.414.004977/2008-77 Título de Capitalização: Processo SUSEP n° 15414.000292/2007-71 j _a_ o 0 registro deste seguro na Superintendência de Seguros Privados (SUSEP) não implica, por parte da Autarquia, incentivo ou recomendação à sua comercialização. 0 proponente ou segurado poderá consultar a situação cadastral de seu Corretor de Seguros no site iwww. susep. gov. br, por meio do número do registro do Corretor na SUSEP, nome completo, CNPJ ou CPE E Este seguro é por prazo determinado, tendo a Seguradora a faculdade de não renovar a apólice na data de vencimento, sem devolução dos prêmios pagos nos termos da apólice.
  27. 27. 03/09/2015 WebBoleto Demonstrativo de Lançamento Operadora: Operadora: Amll Assistência Médica lntemaclonal S. A. - CNPJ: 29.319.127/0001-79 Plano: Plano: F - BLUE 600 PLUS QP - Linha Amil SP Discriminação da composição do valor total do boleto, por cientes. Cliente Valor Competência FRANCISCA THEREZA FERREIRA DE CAMARGO CAMPOS R$ 1.851,12 setembro/2015 Subtotal RS 1.851,12 Discriminação da composição do valor total do boleto - informações de multa. tarifa bancária e juros. Item Valor Tarifa Bancária R$ 0,00 Multa R$ 185,11 Juros RS 18,51 Total 2.054,74
  28. 28. png 52 1 1. Pagamento O X-IOR iVlI NSAI lili liI 'Vl I Ii Ill I ll lrl l xl tillNllil OS VAIORIS IEFPFCIFICKÚS' IlAS IAIXAF IIARIAS Ill il liRIll i i l IM ll I'I AN( I LHNIRÂI/ IIKXI INPI UI U VALOR IIIIII RIÍNVII A viANiiiiNi lII1iiI“INlllrl lllll 'v iiili l rl'L'iNlIri'PRlSl1(Í0llllilNlARl/ IXIS SIÍRIJICKIS I Yi( III IIUS I'I I lllllll lllll' 11.1. FORMAS E DATAS DE PAGAMENTO O pagamento do valor mensal do beneficio será efetuado de acordo com a opção indicada e autorizada pelo beneficiário titular no Contrato de Adesão ( a "Proposta") ao contrato coletivo. a saber: por escrito, à Qualicorp, lomecerido 10.10., "Alteração de dados bancários, para efeito de pagamento do beneñ( débito automático ou para recebimento de reembolso") e respeitando as con , “Alterações cadastrais", deste lt çoes estabelecidas. notadams Vgnclnmmo do vmar mama¡ do pecuniárias. a eventual inadimplência do(s) beneliciáno(s) pode inviabilizar o p “do M ' “ 'm u b. ' l n bandido* idealizado, cnado e implantado, com o seu respectivo objetivo e resultado ñnal DE 1 ma 1 do más antena¡ detrimento da coletividade a qual o(s) beneñciarims) se vincula(m) gia 11 ma 17 do mês comme Para que lSSO não ocorra, a Qualicorp devera ser ressarcida pelots) beneñciário ma 28 ma 28 do más corrente titulo de multa compensatória, em 10% (d
  29. 29. Qualicorp Recibo do sacado Beneñciário QUALICORP ADM. E SERV. LTDA Pegador FRANCISCA T F DE C CAMPOS Vencimenlo Agéncia/ cód. Beneñciário Data do Documento 3409/5130015033 102044133 A OUANTIA EXPRESSA NESTE BOLETO SE REFERE ATSI COBRANCAIS) DA(SI MENSALIOADEISI DOIS) BENEFICIOISI COLETIVOIS) CONTRATADOISI. CONFORME DEMONSTRATIVO DE LANÇAMENTOS. 07/07/2015 Nosso Número 000102044133-7 IMPORTANTE. O NAO PAGAMENTO DA MENSALIDADE ATE 31/07/2015 IMPLICARA O CANCELAMENTO DO(S) RESPECTIVOISI BENEFICIOIS). INDEPENDENTEMENTE DO CANCELAMENTO, NOS CASOS DE INADIMPLENCIA A QUALICORP TOMARA MEDIDAS “ARA COBRAR OISI VALOR(ES) PENDENTEIS), O QUE PODERA ACARRETAR O ENVIO DE IVFORMACOES DO BENEFICIARIO TITULAR. OU DO RESPONSAVEL FINANCEIRO PELO PLANO, AOS ORGAOS DE PROTECAO AO CREDITO. NESTE CONTRATO COLETIVO POR ADESAO. SEM PATROCÍNIO, NOME: NAO REMOVER ESTA LINHA, ELA FORNECE ESTRUTURA LOGICA AO SISTEMA, REGISTRO ANS N” 1. CONTRATO N“ 39282 . FOI APLICADO 16,30% DE REAJUSTE ANUAL. O REAJUSTE SERA COMUNICADO PELA OPERADORA A ANS EM ATE TRINTA DIAS DA APLICAÇAO, NOS TERMOS DA RN 171/2008. &Santander 033-7 03399.55023 20900010200 44133.701019 2 64820000244832 Lacal de Pagamento VencImanlo Pa ável até o vencimento em - ual o uer aência bancária 07107/2015 Beneñclârm Agência/ Ccdlgo Baneñdnna QUALICORP ADM. E SERV. LTDA 340910130015034 10/06/2015 102044133 17 N 10/06/2015 000102044133-7 Uso do Banco CarlaIra Espâcve Quanndazle Valar (= ;. Valor do Documento om as íí 2.44532 INSTRUÇÕES (TEXTO da RaspnnsabII/ dada do cadente) (-) Dasconlo/ Aballmenln NÃO RECEBER APÓS o DIA 31/01/2015 _ i _ _ (-) OUIras Deduções Após vencimento multa compensatona de 10% e juros de 1% am (+; Mora/ Muha (q. Outros Acvéclmos Bennllciário: QUALICORP ADM. E SERV. LTDA (CNPJ: 035090551000142) (= ) VRIOY 0000100 R. Dr Plínio Barreto, 365 - São Paulo I SP CEP: 01313-020 Pegador FRANCISCA T F DE C CAMPOS R SANTO AMARO, 580 AP 82 01315-000 BELA VISTA - SAO PAULO - SP I IIIIIIIIIIIIIII IIIIII IIIIIIIII l de aa/ xa IIIIIIIIIIIIIIIÍIIIIIIIÍIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII °° IIIII III
  30. 30. QuaIIcor Recibo do Pagador VencImanIu Bemñciárlo Agéncia/ cód. Beneñciário Data do Documento QUALICORP ADM. E SERV. LTDA 03130/0056000-6 21/07/15 Pagador N" Dom/ manto FRANCISCA THEREZA FERREIRA DE CAMARGO CA 0102690825 07/08/201 5 Nosso Número 061132698825-8 A QUANTIA EXPRESSA NESTE BOLETO SE REFERE A(S) COBRANCA(S) DA(S) MENSALIDADE(S) no(s) BENEFICIO(S) COLETIVO(S) CONTRATADO(S), CONFORME DEMONSTRATIVO DE LANCAMENTOS. INFORMAMOS QUE, EXCEPCIONALMENTE ESTE MES, O VENCIMENTO PARA PAGAMENTO DO VALOR MENSAL DO SEU BENEFICIO, SEM JUROS E MULTA, FOI PRORROGADO PARA O DIA 07/08/2015. IMPORTANTE: O NAO PAGAMENTO DA MENSALIDADE ATE 31/08/2015 IMPLICARA O CANCELAMENTO DO(S) RESPECTIVO(S) BENEFICIO(S). INDEPENDENTEMENTE DO CANCELAMENTO, NOS CASOS DE INADIMPLENCIA A QUALICORP TOMARA MEDIDAS PARA COBRAR O(S) VALOR(ES) PENDENTE(S), O QUE PODERA ACARRETAR O ENVIO DE INFORMACOES DO BENEFICIARIO TITULAR, OU DO RESPONSAVEL FINANCEIRO PELO PIANO, AOS ORGAOS DE PROTECAO AO CREDITO. Arrumação Mednlu T L I fÍBradesco 237-2 23793.13006 60010269888 25005.600009 4 65130000185112 Localdelfagamenh Vendmemo PAGAVEL EM QUALQUER BANCO ATÉ O VENCIMENTO. APÓS O VENCIMENTO, SOMENTE NO BRADESCO. 07/08/2015 Beneficlãrlu Agência / Código Beneflciá rio QUALICORP ADM. E SERV. LTDA 03130/0056000-6 Dan da Documento Número Dowmemn Bpéde Documento Dm do Promssarmnm Nosso Núnem won-s É os/ ozssaazs-a Usa do Banca Carmim Espécie Moeda Vaior do Documento AA 1351,12 Instruções de msponsabilidzde do Eeneiiciá rio. Qualquer dúvida sobre este boletmoontale o Beneñciâria. (+) Outros Acréscimo: NÂO RECEBER APÓS o DIA 31/09/2015 Após vancimonao muna componsotórla do 10% a juros d¡ 1% am ("I “mm” '^°'“'"°"°°5 (-) 0mm deduções 1+) Mora l Mult Bonnñciário: QUALICORP ADM. E sERv. LTDA (CNPJ: 034309055000142) (= ) Valor Cobndo R. Dr. Pllnlo Barreto, 365 - São Paulo - SP | CEP: 01313-020 pagam” FRANCISCA THEREZA FERREIRA DE CAMARGO CA R STC AMARO,580 APT B2 B VISTA 01315-000 SAO PAULO SP III I II H I I 5 I I A “an” ma" «ammmn

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