MBE Busca Evidências

UNIVERSIDADE FEDERAL DE OURO PRETO
INTERNATO DE ATENÇÃO PRIMÁRIA
2012-01

Buscando Evidências em Fontes
de Informação
Leonardo Cançado Monteiro Savassi
leosavassi@gmail.com
savassi@medicina.ufop.br
sites.google.com/site/leosavassi

Buscando Evidências em Fontes de Informação Leonardo Cançado Monteiro Savassi
Ouro Preto, 27 de março de 2012

Objetivos de hoje
1. Conceituar Medicina Baseada em Evidências
2. Apresentar os passos para uma busca de
evidências clínicas para a prática clínica.
3. Apresentar as principais fontes de evidência

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MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS


Medicina Baseada em Evidências
Uma breve introdução
“Movimento voltado para a formação de médicos com
espírito crítico aguçado e aptos a manter o processo de
educação continuada”

“Abordagem que utiliza (...) Epidemiologia Clínica; da
Estatística; da Metodologia Científica; e da Informática para
trabalhar a pesquisa; o conhecimento; e a atuação em
Saúde, com o objetivo de oferecer a melhor informação
disponível para a tomada de decisão”
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• A prática médica:
conhecimentos explícitos
(adquiridos ao longo do nosso aprendizado)
vs
conhecimentos tácitos
(adquiridos pela vivência: experiência, valores e habilidades)

• A MBE defende uma visão crítica para buscar a informação
e refletir sobre ela
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Problemas do médico no atendimento ao seu paciente...
1. Medo de se expor
2. Falta de experiência
3. Arrogância e prepotência
4. Não escutar, nem se colocar ao lado do paciente
5. Formação acrítica

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... e como fazer da sua uma prática reflexiva e cuidadosa
1. aceitar a dúvida, procurando a resposta na melhor evidência
2. controle/monitorização consciente dos fatores emocionais.
3. ouvir o paciente e permitir sua participação = não sofrer
“pelo”, mas com o paciente na tomada de decisão.
4. ampliar as evidências (conhecimento tácito + explícito)
5. trazer o conhecimento epidemiológico para o atendimento
individual
6. prioridades: sistematizar e hierarquizar o processo decisão

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Questões básicas x Questões clínicas
• Questões básicas:
• relacionadas ao conhecimento da doença (não do paciente).
• Remetem-se a dúvidas quanto a fisiopatologia/ etiopatogênese/
epidemiologia.
• Exemplo: por que ocorre derrame pleural na PNM? Qual a
etiologia da icterícia neonatal?
• Questões clínicas:
• alertam sobre possíveis benefícios/danos da tomada de decisão.
• Enfocam o cuidado ao paciente, envolvendo: o tipo paciente ou
problema; a intervenção e o desfecho clínico.
• Exemplo: os achados clínicos são suficientes para o diagnóstico
de PNM ou RXTX é sempre necessário? Icterícia = fototerapia?
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Questões básicas x Questões clínicas

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Aplicação da MBE na prática médica
1. Formular boas questões clínicas: transformar a dúvida do
atendimento em uma questão clínica bem estruturada, para
otimizar a busca de informações.
2. Buscar evidências em fontes confiáveis em que as respostas
mais provavelmente satisfarão a nossa pergunta.
3. Avaliar a qualidade da informação coletada, diferenciando
estudos quanto a metodologia, aplicabilidade, e resultados.
4. Descobrir como aplicar individualmente a informação, no
contexto do paciente.
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Passos para a busca de evidências

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Por que planejar a busca?
• Não se perder no mundo de informação;
• Não perder informação
• É possível que exista algum artigo não encontrado,
porque sua busca não está otimizada.
• Uma boa definição dos termos de busca é CRUCIAL
para a obtenção de artigos.
Exemplo: a expressão distúrbios mentais não recupera artigos na
LILACS em uma busca por descritores de assunto.
A palavra convencionada é transtornos mentais.

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Estratégia FIRE
Formular uma Pergunta
que possa ser repondida

Buscar Informações

Revisar as informações e
fazer uma avaliação clínica

Empregar os resultados
na Prática
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Passos para a Busca
I. Formulação adequada da pergunta; F
II. Busca da evidência; I
III. Análise qualitativa da evidência obtida;
R
IV. Análise quantitativa da evidência obtida;
V. Análise de custo-efetividade
E
VI. Avaliação da aplicabilidade dos dados para a
sua prática clínica
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1. Formulação de questões clínicas
bem construídas
Sistematizar é fundamental!
Utiliza-se PICO ou PPR para a formulação adequada:

Pacientes ou População
I ntervenção ou Indicador
Preditor (fat.risco/prognóst./intervenção)
Comparação ou controle
Outcome = desfecho ou Resultado

Buscar as palavras-chave que melhor descrevem os quatro
componentes das questões a se formular.
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A pergunta bem-estruturada
Em crianças com Pneumonia e derrame pleural, o
tratamento com oxacilina é superior a penicilina?

P child* (Limit 0-18a) AND pneumonia AND pleural
I oxacillin
C penicillin
O treatment (OR prognosis OR failure to treat)
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Conceito e utilização correta de
Palavras-Chaves
(Descritores em Ciências da Saúde)
(ainda no passo 1)


• Quando um artigo é publicado, os autores escolhem
descritores, ou palavras-chave, do assunto tratado
para a indexação nas bases de dados.

• Essas palavras devem estar catalogadas no MeSH
database (Medical Subject Headings) ou no DeCS
(Descritores de Ciências da Saúde) que contêm os
termos médicos usados nas principais bases de
dados dos EUA (Medline, Pubmed) e da América
Latina e Caribe (Lilacs, Scielo), respectivamente.

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Pesquisa de Descritores
• Pesquisar os termos no MeSH Browser que contém os termos
médicos (Medical Subject Headings) usados nas principais
bases de dados da literatura científica mundial:
http://www.nlm.nih.gov/mesh
• Consulta aos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) da
Bireme, que pode ser acessada diretamente (http://decs.bvs.br
) ou por meio do link Terminologia em Saúde na página da BVS
(www.bvs.br)
• O DeCS/BVS permite pesquisa em português, com retorno dos
descritores nas 3 línguas: Português, Espanhol, Inglês.

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• Para saber se uma determinada expressão é um
descritor exato, digite a expressão completa no local
apropriado e clique em consulta

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• Se a expressão for um descritor exato, essa consulta vai
retornar um único descritor com:
– descritor em inglês, espanhol e português;
– alguns sinônimos que também são descritores exatos;
– uma definição da expressão;
– outras informações relevantes.

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• Se a expressão não for um descritor exato essa consulta vai
retornar essa informação sugerindo algumas correções para
efetivar a pesquisa.

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• Para escolher o descritor mais adequado, entre vários que
possam satisfazer sua pesquisa, selecione a opção “palavra
ou termo”;
• Escolha uma palavra ou expressão mais significativa;
• Digite no local apropriado e clique em consulta.

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• A resposta será uma lista de descritores que contenham a
palavra ou expressão digitada, mesmo que elas não sejam,
por si só, um descritor exato.

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• Muitas vezes um detalhe na expressão digitada - erros na
digitação, singular ou plural - pode prejudicar uma pesquisa
nos descritores.

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• Para minimizar essa dificuldade, existe a consulta de
descritores por meio do índice alfabético ou permutado.

(O índice hierárquico é menos utilizado e tem outras indicações
que não serão tratadas aqui.)

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• Ao selecionar o índice alfabético e clicar em índice irá
aparecer um campo onde devemos digitar algumas letras da
palavra que desejamos

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• O resultado será uma listagem de todos os descritores exatos
que se iniciam com as mesmas letras digitadas.

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Passo 2 - Como acessar a
informação
• O acesso tradicional à
informação dificulta a
educação continuada:
– Os livros rapidamente
ficam desatualizados
– Número de publicações
muito elevado
dificultam a seleção das
informações relevantes.
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informação
• Os meios eletrônicos
facilitam e aumentam
a velocidade de
acesso à informação
e o aprendizado
contínuo

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informação
• Uma vez localizadas as palavras-chave, pode-se buscar
guidelines, mesmo sob risco de vieses de interesses.
• Para isto, deve-se avaliar:
– os interesses das associações (apropriação coorporativa de
pacientes ou favorecimento de tecnologias próprias destas).
– se os guidelines foram desenvolvidos no âmbito Comunitário/
da Atenção Primária/ Ambulatorial/ Hospitalar/ Intensivista.
– Se os guidelines informam, consideram e classificam as
evidências utilizadas.

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informação
Fontes principais de guidelines de interesse:
• NICE – http://www.nice.org.uk
• NHS Evidence – http://www.evidence.nhs.uk
• CMA Infobase – http://www.cma.ca
• Diretrizes AMB/CFM – http://www.projetodiretrizes.org.br
• National Guideline Clearinghouse – http://www.guideline.gov.
• USPSTF – http://www.ahrq.gov/clinic/uspstfix.htm
• CTFPHC – http://www.canadiantaskforce.ca
• Sítios Oficiais de Sociedades de Especialidade nacionais e
internacionais, FEDERAL DE OURO PRETO
UNIVERSIDADE que trabalhem no tema em questão.
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informação
Busca de Revisões Sistemáticas.
Pode-se utilizar a opção Clinical Queries com filtros metodológicos
pré estabelecidos, na página principal de /Medline (menu à
esquerda) ou diretamente no endereço eletrônico.
A Colaboração Cochrane é a principal fonte de Revisões
Sistemáticas em Saúde.
Ressalta-se também o cuidado de avaliar o ambiente em que os
artigos selecionados se desenvolvem, se APS, centros
subespecializados, âmbito hospitalar ou intensivista

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informação
Fontes principais de Revisões Sistemáticas:
• PubMed Clinical Queries: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pubmed/clinical

• Cochrane/Bireme:
http://cochrane.bireme.br
http://www.cochrane.org/

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informação
• Para certificar-se de que a revisão realizada
encontra-se atualizada, deve ser completada a
busca, utilizando artigos originais recentes.
• É interessante ordenar os resultados por data e
selecionar aqueles publicados nos anos
seguintes às Revisões Sistemáticas ou Guidelines
encontrados, ou nos últimos dois anos.
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A busca de informações
propriamente dita
(ainda passo 2)

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Otimizando a busca –
uso de operadores lógicos booleanos
AND – encontra documentos que contenha
um assunto “e” outro . Ocorrência
simultânea entre os assuntos.
(Intercessão)

“PNEUMONIA” AND “PLEURAL”

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OR– encontra documentos que contenha um
assunto “ou” outro. Ocorrência de um ou
outro termo. (Soma, União).

PENICILIN OR AMPICILIN

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AND NOT – encontra documentos que
contenha um assunto e “exclui” o assunto
não desejado. (Exclusão)

“PNEUMONIA” AND NOT
“PLEURAL”

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É hora do exercício!
• Vamos botar fogo (FIRE) no PICO!

• Vamos pesquisar uma dúvida clínica sua!

• Ao trabalho

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Pesquisa em Buscadores Gerais
• Pesquisa no Google, Pesquisa avançada, pelas palavras:
• child* pneumonia pleural oxacillin penicillin treatment

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Pesquisa em Buscadores Gerais
• Pesquisa no Google Acadêmico, pelas palavras:
• child* pneumonia pleural oxacillin penicillin treatment

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Pesquisa em buscadores científicos
• BVS: child* pneumonia pleural oxacillin
penicillin treatment

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• Medline

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• Up-to-date
– Opção interessante para quem quer revisar
conteúdos atualizados sobre uma temática
específica.
– Também pode ajudar a responder questões da
prática clínica (dentro do contexto geral).

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}^;

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FONTES (E NÍVEIS) DE EVIDÊNCIAS


A seguir, precisamos dar os
próximos passos...
Revisar as informações e
fazer uma avaliação clínica

Empregar os resultados
na Prática

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Análise das informações
Classificação dos desenhos: variam com a presença de grupos
controle, acompanhamento temporal (transversal x longitudinal) e
modelo de intervenção (experimental x observacional).

Grupo Acompanhamento temporal
controle Sim Não Intervenção
SIM Ensaio Clínico (1)
Experimental
NÃO Ensaio não controlado
SIM Coorte (2)
NÃO Incidência (3) Prevalência (3)
Observacional
SIM Caso-controle (4)
NÃO Relato de Casos (5)
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Análise das informações
Nível de evidência
Nível I Ensaio clínico randomizado (ECR) ou revisão sistemática (RS) de ECR com
desfechos clínicos.
Nível II ECR ou RS destes, de menor qualidade
- desfechos substitutos validados
- análise de subgrupos ou hipóteses surgidas a posteriori
- menor rigor metodológico
Estudo observacional, de reconhecido peso científico (coorte ou caso-controle
+ coorte, séries temporais múltiplas ou RS destes estudos)
Nível III ECR com desfechos substitutos não validados
Caso-controle (transversais, retrospectivos)
Nível IV Estudo com desfecho clínico mas com maior potencial de viés (experimento
não comparado, demais estudos observacionais)
Nível V Fórum representativo ou opinião de especialista sem embasamento nas
evidências acima
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É hora do de março de 2012
exercício!
Buscando Evidências em Fontes de Informação
Ouro Preto, 27

Cenário - Arritmia no coração dos outros é refresco!!!
Mais um plantão... esse primeiro ano de residência de clínica médica
consegue deixar qualquer Dr. House cansado- você pensa. De
repente, adrenalina! Um senhor de 67 anos que estava em
observação aguardando transferência para o CTI tem uma
Taquicardia Ventricular Sustentada pós-infarto. Após reverter o
quadro com amiodarona, o seu preceptor decide entrar com o
fármaco encainida, que se mostrou como ótimo supressor de
arritmias ventriculares em estudos pregressos. Para o seu espanto
o paciente falece no fim de seu plantão.
O que houve de errado?-você se pergunta.
Tente responder utilizando os seus conhecimentos de MBE.

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É hora do de março de 2012
exercício!
Buscando Evidências em Fontes de Informação
Ouro Preto, 27

Cenário - A velha e boa TRH
Você está de plantão em um hospital local, atendendo a uma
paciente de 60 anos, feminina, com um quadro de AVC de 72
horas de evolução. O plantão está calmo e a paciente estável, sem
maiores intercorrências. Você decide revisar o prontuário do caso
e encontra nas medicações pregressas da paciente o uso de
Terapia de Reposição Hormonal combinada, dos 50 aos 58 anos. A
princípio você imagina que a medicação pode ter alguma relação
com a doença atual, mas não tem muita certeza. Você conversa
com um outro colega de plantão que afirma “com certeza” ter lido
sobre os efeitos protetores da TRH sobre a incidência de AVC há
“algum” tempo. Confuso, você decide gastar seu tempo
estudando melhor o assunto. Discuta com os seus colegas como a
MBE pode o ajudar a retirar essa dúvida.
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Buscando Evidênciasof Stroke Among Postmenopausal Hormone Cançado Monteiro Savassi
Decreased Risk em Fontes de Informação Leonardo Users Results From a
National Cohort

Objective: To assess the impact of postmenopausal hormone use on the risk of stroke incidence and stroke
mortality.
Design: Longitudinal study consisting of three data collection waves. The average follow up for cohort
members was 11.9 years (maximum, 16.3 years). Cox proportional hazards regression models were used to
estimate the relative risk of stroke for postmenopausal hormone ever-users compared with never-users.
Participants: A national sample of 1910 (of 2371 eligible) white postmenopausal women who were 55 to 74
years old when examined in 1971 through 1975 as part of the first National Health and Nutrition Examination
Survey and who did not report a history of stroke at that time.
Main Outcome Measure: The main outcome measure was incident stroke (fatal and nonfatal). Events were
determined from discharge diagnosis information coded from hospital and nursing home records and cause
of death information coded from death certificates collected during the follow-up period (1971 through 1987).
Results: There were 250 incident cases of stroke identified, including 64 deaths with stroke listed as the
underlying cause. The age-adjusted incidence rate of stroke among postmenopausal hormone ever-users
was 82 per 10 000 woman-years of follow-up compared with 124 per 10 000 among never-users.
Postmenopausal hormone use remained a protective factor against stroke incidence (relative risk, 0.69; 95%
confidence interval, 0.47 to 1.00) and stroke mortality (relative risk, 0.37; 95% confidence interval, 0.14 to
0.92) after adjusting for the baseline risk factors of age, systolic blood pressure, diabetes, body mass index,
smoking, history of hypertension and heart attack, and socioeconomic status.
Conclusions:UNIVERSIDADE FEDERAL DE OURO PRETO
The results suggest that postmenopausal hormone use is associated with a decrease in risk
of stroke incidence and mortality in white postmenopausal women. (Arch Intern Med. 1993;153:73-79)
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Tipos de Revisão
• Revisão narrativa
– Tem por objetivo descrever e discutir o desenvolvimento de um
determinado assunto, de forma rápida.
– Fontes frequentemente não especificadas e bastante liberal
• Livros, artigos, teses, comunicações, relatórios, páginas da internet etc.
– Seleção sem estratégia definida, com escolha e críticas pessoais
do autor.
• Potencialmente com viés. O pesquisador decide quais os artigos ou
informações são mais relevantes. Grande interferência da subjetividade do
autor.
– Os resultados encontrados sãoPRETO
UNIVERSIDADE FEDERAL DE OURO qualitativos
– Baixo poder de evidência científica
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Tipos de Revisão
• Revisão Sistemática
– Tem por objetivo responder a uma pergunta da prática clínica
muito bem especificada
– Combina os resultados de múltiplos estudos primários (com o
mesmo delineamento) relacionados a um problema específico.
– Fontes e estratégia de busca bem definidas e explicitadas
– Seleção baseada em critérios uniformes e rigorosos
• Apresenta o mesmo rigor de uma pesquisa primária com relação à clareza
da metodologia e a possibilidade de replicação.
• Permite análises quantitativas (metanálise)
– Alto poder de evidência científica
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Tipos de Revisão
• Revisão Integrativa
– Tem o objetivo de definir conceitos, rever teorias,
analisar evidências e caracterizar a produção científica
relacionada a um tema específico.
– Metodologia parecida com a da revisão sistemática.
• As principais diferenças são:
– A revisão integrativa permite a inclusão de estudos de diferentes
d
delineamentos (estudos primários e teóricos)
– A questão de pesquisa é mais ampla
– Permite inferência quantitativas descritivas ou qualitativas (metasíntese)
– Médio poderDE ATENÇÃO PRIMÁRIA
INTERNATO
2012-01
de evidência científica


Por fim uma palavra sobre ...
“na minha opinião”
• Na minha opinião a torcida do América é a
maior
• Na minha opinião a torcida do Atlético é a
maior
• Na minha opinião a torcida do Cruzeiro é a
maior

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OBRIGADO

Leonardo C M Savassi
leosavassi@gmail.com
sites.google.com/site/leosavassi

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