Icterícia Neonatal
Definida como a concetração sérica de bilirrubina
indireta maior do que 1,3-1,5mg/dl ou de bilirrubina...
Icterícia Neonatal
Durante a primeira semana:
60% RNT
80% RNPT
O metabolismo da bilirrubina no RN está em
TRANSIÇÃO:
...
Metabolismo da Bilirrubina
Hemeoxigenase
Biliverdina
Redutase
Glucoronil-
transferase
Etiologia
1. Aumento da carga de bilirrubina a ser metabolizada
pelo fígado;
2. Diminuição da captação e conjugação hepáti...
Quadro Clínico
A época de surgimento da icterícia vai depender da
causa**
Patológica <24h de vida;
Fisiológica >24h de ...
Quadro Clínico
A progressão da icterícia é CÉFALO-CAUDAL, como
descrito em 1929 por Rolleston e McNee.
Em 1969, Kramer d...
Quadro Clínico
Os casos de Icterícia neonatal que sugerem origem não
fisiológica deverão ser avaliados através de exames
...
Quadro Clínico
Deve-se considerar os fatores de risco para
hiperbilirrubinemia indireta significante;
Diagnóstico Diferencial
1) Icterícia Fisiológica
Maior produção de bilirrubina pela degradação
das hemácias fetais (sobrevida mais curta)
Limitaçã...
1) Icterícia Fisiológica
Quando pensar em outras causas:
Icterícia precoce;
Concentração de bilirrubina sérica aumentan...
2) Icterícia Associada ao Leite Materno
Existem 2 formas de icterícia associada ao LM:
Forma precoce (do aleitamento)
F...
2) Icterícia Associada ao Leite Materno
FORMA PRECOCE (DO ALEITAMENTO)
RN amamentado exclusivamente com LM são fisiologi...
2) Icterícia Associada ao Leite Materno
FORMA TARDIA (DO LEITE MATERNO)
Tem um início mais demorado, e afeta 2-4% dos RN...
2) Icterícia Associada ao Leite Materno
FORMA TARDIA (DO LEITE MATERNO)
Se houver dúvida diagnóstica:
 Suspende-se o al...
2) Icterícia Associada ao Leite Materno
3) Icterícia Patológica
Surge nas primeiras 24
horas de vida
O nível de bilirrubina
subindo a uma taxa
superior a 5m/dL/...
Hiperbilirrubinemia Não-Fisiológica
Direta
Mecanismo misto
 Infecções congênitas: toxo, rubéola, CMV, Herpes simples, sí...
INDIRETA
Doença Hemolítica do RN
Causada pela passagem transplacentária de
anticorpos maternos contra antígenos das hemácias
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A hemólise perinatal ocorre quando as hemácias fetais
e/ou neonatais, portadoras do antígeno D ou Du, são
destruídas por ...
A transfusão feto-materna ocorre somente em 50%
das gestações, cursando com anemia,
hepatoesplenomegalia e hiperbilirrubi...
Incompatibilidade ABO
Causa mais comum da doença hemolítica do RN
15% dos nascidos tem risco ABO, 0,3-2,2%
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Quadro clínico variável, sendo a icterícia nas primeiras
24 horas a principal manifestação. Essa icterícia tem
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Kernicterus
Kernicterus ou encefalopatia bilirrubínica é uma síndrome
neurológica resultante da deposição de bilirrubina ...
Kernicterus
Manifestações clínicas:
Sinais e sintomas geralmente surgem 1-5 dias após o
nascimento em RNT e até o 7° dia...
Muitas crianças que progridem com sinais
neurológicos morrem e os sobreviventes geralmente
estão seriamente lesados.
For...
Tratamento
Causa base
Fototerapia
Exsanguíneotransfusão
Outras
Fototerapia
A bilirrubina absorve a luz, sendo convertida de
sua forma tóxica para uma forma não-conjugada
passível de se...
Fototerapia
Fototerapia
Complicações:
Fezes líquidas, rash macular eritematoso, rash purpúreo
associado a porfirinemia transitória, superaquecim...
Exsanguineotransfusão
Realizada se a fototerapia intensiva falhar em reduzir os
níveis de bilirrubina para uma faixa segu...
Outras
Tin (Sn)-protoporfirina: inibe a conversão de
biliverdina em bilrrubina; efeito menor que o da
fototerapia; benéfi...
Prognóstico e Evolução
Sinais neurológicos tem um prognóstico grave, 75%
morrem e 80% dos sobreviventes têm coreoatetose
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Recomendações
Qualquer criança ictérica antes
de 24 horas requer a dosagem
de BTF.
O acompanhamento deve ser
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Referências
ALMEIDA, F.M.B e DRAQUE, C.M. Icterícia no
recém-nascido com idade gestacional >35 semanas.
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  • 1° ano: opistótono, rigidez muscular, movimentos irregulares e convulsões. 2° ano: opistótono e convulsões diminuem, mas movimentos involuntários, rigidez muscular ou hipotonia aumentam de frequencia. 3 anos: síndrome neurológica completa com coreoatelose bilateral com espasmos musculares involuntários, sinais extrapiramidais, convulsões, deficiência mental, fala desarticulada, perda da audição de alta frequencia, estrabismo e desvio do olhar para cima. Sinais piramidais, hipotonia e ataxia são raros. Crianças levemente afetadas: disfunção cerebral mínima com incoordenação neuromuscular leve a moderada e surdez parcial.
  • Bebe bronze: hiperbilirrubinemia mista com aumento de direta tbm, com alguna doença hepatica obstrutiva, tem aspecto marrom-escuro acizentado da pele após foto.
  • Icterícia neonatal

    1. 1. Icterícia Neonatal Definida como a concetração sérica de bilirrubina indireta maior do que 1,3-1,5mg/dl ou de bilirrubina direta superior a 1,5mg/dl, desde que esta representa mais do que 10% do valor de bilirrubina total. Hiperbilirrubinemia Comum e benigna na maioria dos RN; Hiperbilirrubinemia indireta severa não tratada é potencialmente neurotóxica e a direta frequentemente significa doença hepática ou sistêmica grave;
    2. 2. Icterícia Neonatal Durante a primeira semana: 60% RNT 80% RNPT O metabolismo da bilirrubina no RN está em TRANSIÇÃO: Estágio fetal a placenta é a principal via de eliminação da bilirrubina indireta Estágio adulto forma conjugada (hidrossolúvel) é excretada pelos hepatócitos no sistema biliar e depois no TGI.
    3. 3. Metabolismo da Bilirrubina Hemeoxigenase Biliverdina Redutase Glucoronil- transferase
    4. 4. Etiologia 1. Aumento da carga de bilirrubina a ser metabolizada pelo fígado; 2. Diminuição da captação e conjugação hepáticas por imaturidade dos sistemas enzimáticos; 3. Competição ou bloqueio da enzima Glucoronil- transferase (drogas) 4. Defeitos genéticos que levam a ausência/redução da função da Glucoronil-transferase ou defeitos na captação de bilirrubina pelo hepatócito; 5. Exacerbação da circulação entero-hepática por jejum ou demora na eliminação de mecônio;
    5. 5. Quadro Clínico A época de surgimento da icterícia vai depender da causa** Patológica <24h de vida; Fisiológica >24h de vida; A visualização da icterícia depende: Experiência do profissional; Pigmentação da pele do RN; Luminosidade;  Subestimada em peles pigmetadas e ambientes claros;  Prejudicada em ambientes com pouca luz;
    6. 6. Quadro Clínico A progressão da icterícia é CÉFALO-CAUDAL, como descrito em 1929 por Rolleston e McNee. Em 1969, Kramer demonstrou uma relação entre a progressão da icterícia e o aumento dos valores séricos de bilirrubina. Zonas de Kramer Zona Dérmica Bilirrubina indireta (mg/100ml) MÉDIA RN TERMO I 5,9 II 8,9 III 11,8 IV 15 V > 15 RN PRÉ-TERMO I ---- II 9,4 III 11,4 IV 13,3 V >13,3
    7. 7. Quadro Clínico Os casos de Icterícia neonatal que sugerem origem não fisiológica deverão ser avaliados através de exames complementares.  Segundo a SBP, a rotina recomendada é: As principais indicações de avaliação laboratorial são: •Icterícia com inicio nas primeiras 24h de vida; •Icterícia em RN aparentemente doente; •Sinais de hemólise: palidez e hepatoesplenomegalia; •Icterícia evidente até a metade do abdome (zona III) •Incompatibilidade ABO/Rh já conhecida; •Irmão que tenha necessitado de fototerapia; •Céfalo-hematoma ou sangramento signifcativo
    8. 8. Quadro Clínico Deve-se considerar os fatores de risco para hiperbilirrubinemia indireta significante;
    9. 9. Diagnóstico Diferencial
    10. 10. 1) Icterícia Fisiológica Maior produção de bilirrubina pela degradação das hemácias fetais (sobrevida mais curta) Limitação transitória da captação e conjugação hepáticas Exacerbação da circulação entero-hepática**Exacerbação da circulação entero-hepática** Icterícia Fisiológica Após 24 horas de vida • BI no cordão: 1-3m/dl • 2º - 4º dia: pico 5-6mg/dl (pode chegar até 12m/dl) • 5º - 7º dia: cai para níveis inferiores a 2mg/dl RNT • 4º - 7º dia: pico • Permanecem ictéricos até o meio da 2º semana RNPT
    11. 11. 1) Icterícia Fisiológica Quando pensar em outras causas: Icterícia precoce; Concentração de bilirrubina sérica aumentando mais que 0,5mg/dL/h ou 5mg/dL/dia; Concentração de bilirrubina total > 12mg/dL no RNT ou >15mg/dL no prematuro; BD>2mg/dl; Icterícia que se prolonga mais que uma semana em RNT e 2 semanas no prematuro; Manifestações clínicas de doença subjacente.
    12. 12. 2) Icterícia Associada ao Leite Materno Existem 2 formas de icterícia associada ao LM: Forma precoce (do aleitamento) Forma tardia (do leite materno)
    13. 13. 2) Icterícia Associada ao Leite Materno FORMA PRECOCE (DO ALEITAMENTO) RN amamentado exclusivamente com LM são fisiologicamente mais ictéricos do que os alimentados com fórmula nos primeiros dias de vida; Ocorre uma aumento na circulação entero- hepática devido à ingestão de leite insuficiente, relacionada às dificuldades do inicio da amamentação, e consequentemente, menor eliminação de mecônio; No final da 1ª semana, RN alimentado exclusivamente ao seio materno podem apresentar nível elevado de bilirrubina
    14. 14. 2) Icterícia Associada ao Leite Materno FORMA TARDIA (DO LEITE MATERNO) Tem um início mais demorado, e afeta 2-4% dos RNT; Ao redor do 4º dia, quando deveria haver uma queda nos níveis de bilirrubina, sua concentração continua a subir até o 14º dia de vida, podendo chegar a 20-30mg/dl. Mecanismo patogênico: fatores no LM que interferem com o metabolismo da bilirrubina.  LM contem β-glicuronidase (BD BI)  Menor colonização bacteriana intestinal (diminui BI  estercobilina);  Excretam menos fezes;
    15. 15. 2) Icterícia Associada ao Leite Materno FORMA TARDIA (DO LEITE MATERNO) Se houver dúvida diagnóstica:  Suspende-se o aleitamento por 24h, deixando o RN com complemento.  A bilirrubina cai rapidamente!!A bilirrubina cai rapidamente!!  Pode haver discreto aumento à reintrodução; Se o aleitamento é mantido, os níveis de bilirrubina estabilizam e caem lentamente, atingindo níveis normais em 4-12 semanas; Se for suspenso, caem rapidamente em 48h.
    16. 16. 2) Icterícia Associada ao Leite Materno
    17. 17. 3) Icterícia Patológica Surge nas primeiras 24 horas de vida O nível de bilirrubina subindo a uma taxa superior a 5m/dL/dia ou 0,5mg/dL/h Possui valores >12mg/dL em RNT e >15 em RNPT Associada a alterações clínicas diversas: hepatoesplenomegalia, palidez, etc. Persiste mais de 1 semana em RNT e mais
    18. 18. Hiperbilirrubinemia Não-Fisiológica Direta Mecanismo misto  Infecções congênitas: toxo, rubéola, CMV, Herpes simples, sífilis  Sepse  Asfixia  Filho de mãe diabética Obstrução de Vias Biliares  Atresia de Vias Biliares  Síndrome de Rotor  Síndrome de Dublin-Johnson  Cisto de colédoco  Fibrose cística (Síndrome da Bile Espessa)  tumor Redução da secreção de BD  Galactosemia  Deficiência de alfa-1-antitripsina  Tirosinemia
    19. 19. INDIRETA
    20. 20. Doença Hemolítica do RN Causada pela passagem transplacentária de anticorpos maternos contra antígenos das hemácias do concepto e é caracterizada pelo aumento da taxa de destruição de hemácias Incompatibilidade Rh (antígeno D) Incompatibilidade ABO
    21. 21. A hemólise perinatal ocorre quando as hemácias fetais e/ou neonatais, portadoras do antígeno D ou Du, são destruídas por anticorpos maternos IgG anti-D. Hemólise excessiva  conjugação de bilirrubina e excreção ineficazes  icterícia Mais frequente em brancos que negros (3:1) Raramente ocorre na primeira gestação. A gravidade da doença Rh tende a ser pior com a sucessão das gestações A capacidade da mulher produzir anticorpos é variável. Incompatibilidade Rh
    22. 22. A transfusão feto-materna ocorre somente em 50% das gestações, cursando com anemia, hepatoesplenomegalia e hiperbilirrubinemia precoce. Outras manifestações: descompensação cardíaca, desconforto respiratório, anasarca, colapso respiratório, hipoglicemia Hidropsia fetal: forma grave da doença, na qual há um acúmulo anormal de líquidos em dois ou mais compartimentos (pele, pleura, pericárdio, placenta, peritôneo, líquido amniótico); geralmente evolui com óbito Coombs direto positivo: presença de anticorpos anti- Incompatibilidade Rh
    23. 23. Incompatibilidade ABO Causa mais comum da doença hemolítica do RN 15% dos nascidos tem risco ABO, 0,3-2,2% manifestarão a doença Limitadas a RN tipo A ou B e mães tipo O. Doença mais leve que a causada por incompatibilidade Rh Esses anticorpos não necessitam de sensibilização prévea (presentes na fraçao IgM de gamaglobulina que atravessa placenta), ou seja, pode estar presente já na primeira gestação.
    24. 24. Quadro clínico variável, sendo a icterícia nas primeiras 24 horas a principal manifestação. Essa icterícia tem uma evolução errática e pode persistir por duas semanas. Hepatoesplenomegalia discreta pode ocorrer. Anemia grave e hidropsia fetal são raras. Icterícia raramente evolui para kernicterus Coombs indireto pode estar positivo Lactato hidrogenase é um dos indicadores de hemólise. Incompatibilidade ABO
    25. 25. Kernicterus Kernicterus ou encefalopatia bilirrubínica é uma síndrome neurológica resultante da deposição de bilirrubina não-conjugada nos gânglios basais e núcleos da base. Níveis séricos elevados de bilirrubina (>25mg/dL) resultam em uma maior fração livre lipossolúvel, as quais tem a capacidade de atravessar a BHE e impregnar as células nervosas do encéfalo. Condições que lesem a BHE (asfixia, estados de hiperosmolaridade) favorecem essa síndrome. A bilirrubina interfere na utilização do oxigênio pelo tecido cerebral, possivelmente afetando a membrana celular, gerando uma lesão hipóxica que leva a perda neurônios, gliose reativa e atrofia dos sistemas de fibras em uma fase tardia.
    26. 26. Kernicterus Manifestações clínicas: Sinais e sintomas geralmente surgem 1-5 dias após o nascimento em RNT e até o 7° dia em RNPT, mas a hiperbilirrubinemia pode levar à síndrome em qualquer momento no período neonatal. Forma aguda  Fase 1: hipotonia, letargia, má sucção, choro agudo durante algumas horas;  Fase 2: hipertonia da musculatura extensora (opistótono), convulsões e febre;  Fase 3: de aparente melhora, a hipertonia diminui ou cede (1ª semana, se prolonga por 2-3 meses)
    27. 27. Muitas crianças que progridem com sinais neurológicos morrem e os sobreviventes geralmente estão seriamente lesados. Forma Crônica Primeiro ano: hipotonia, hiperreflexia profunda, persistência do reflexo tônico cervical assimétrico e atraso motor Após o primeiro ano: síndrome extrapiramidal (tremores, coreoatetose, balismo), surdez sensório-neural Kernicterus
    28. 28. Tratamento Causa base Fototerapia Exsanguíneotransfusão Outras
    29. 29. Fototerapia A bilirrubina absorve a luz, sendo convertida de sua forma tóxica para uma forma não-conjugada passível de ser excretada. Hiperbilirrubinemia patológica Profilática em RN de muito baixo peso (?) O efeito terapêutico depende da energia de luz emitida na faixa do comprimento de ondas, da distância entre a luz e a criança, a quantidade de pele exposta e o tempo de
    30. 30. Fototerapia
    31. 31. Fototerapia
    32. 32. Complicações: Fezes líquidas, rash macular eritematoso, rash purpúreo associado a porfirinemia transitória, superaquecimento e desidratação (aumento da perda insensível de água, diarréia), resfriamento pela exposição da criança e síndrome do bebê bronze. Contra-indicada na presença de porfiria. Fototerapia
    33. 33. Exsanguineotransfusão Realizada se a fototerapia intensiva falhar em reduzir os níveis de bilirrubina para uma faixa segura, se a criança tem alto risco de kernicterus ou se já apresenta sinais de kernicterus (independente do BTF). Complicações: acidose, alteraçoes eletrolíticas, hipoglicemia, trombocitopenia, sobrecarga hídrica, arritmias, enterocolite necrosante, infecção, reação enxerto-hospedeiro e morte. Esse tratamento pode ser repetido até que se alcance um nível seguro de BTF.
    34. 34. Outras Tin (Sn)-protoporfirina: inibe a conversão de biliverdina em bilrrubina; efeito menor que o da fototerapia; benéfica para icterícias precocesou quando produtos do sangue são desaprovados. Imunoglobulina IV (500mg/kg/dose por um período de 4h), a cada 12h por 3 doses  efetiva para anemias hemolíticas Coombs positivo
    35. 35. Prognóstico e Evolução Sinais neurológicos tem um prognóstico grave, 75% morrem e 80% dos sobreviventes têm coreoatetose bilateral com espasmos musculares involuntários. Retardo mental , surdez e quadriplegia são comuns.
    36. 36. Recomendações Qualquer criança ictérica antes de 24 horas requer a dosagem de BTF. O acompanhamento deve ser realizado dentro de 2-3 dias após a alta para todos RN com alta antes de 48h de vida.
    37. 37. Referências ALMEIDA, F.M.B e DRAQUE, C.M. Icterícia no recém-nascido com idade gestacional >35 semanas. Sociedade Brasileira de Pediatria – Departamento de Neonatologia, 2012. Programa de Atualização em Neonatologia (PRORN)/ organizado pela Sociedade Brasileira de Pediatria – Porto Alegre: Artmed/Panamericana Editora, 2003.
    38. 38. CinquentaCinquenta Tons deTons de AmareloAmarelo H.M.P.D.RH.M.P.D.R ALCONALCON Obrigada!Obrigada!

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