El documento presenta información sobre neumonía adquirida en la comunidad (NAC). Define la NAC y discute su epidemiología, etiología, factores de riesgo, presentación clínica, diagnóstico y tratamiento. Explica que la NAC es causada principalmente por bacterias como Streptococcus pneumoniae y atípicos como Mycoplasma y Chlamydia. Describe los patrones radiológicos comunes de neumonía y sistemas de puntuación de riesgo como PORT y CURB-65 para guiar el manejo.

1. PRESENTA: DR. RAFAEL PÉREZ GONZÁLEZ URGENCIOLOGO [email_address] SEPTIEMBRE 2011 NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD CMN MAC – HGR 36 MEDICINA DE URGENCIAS

4. CLASIFICACION

11. ETIOLOGÍA EN MÉXICO. 50 – 60% Streptococcus Pneumoniae 8 – 10% Haemophilus Influenzae 8 – 10% Mycoplasma Pneumoniae 3 – 5% Staphylococcus Aureus 5 – 10% Chlamydia Pneumoniae 5 – 10% Legionella 1 – 3% Moraxella Catarrhalis 5 – 10% Virus Sincitial Respiratorio e Influenza

12. CAUSAS HABITUALES TRATADAS A DIFERENTES NIVELES.

13. ETIOLOGIA

18. Grupo 4.- NAC en Situaciones Especiales: Neumología y Cirugía de Tórax, Vol. 63(2):67-78, 2004 Neumonía Adquirida en la Comunidad Tabaquismo H. Influenzae Anciano S. pneumoniae, H.influenzae, bacilos gramnegativos, virus, S. aureus. EPOC Neumococo, H. influenzae, Moraxella, Legionella. Alcoholismo Klebsiella y anaerobios. Broncoaspiración Anaerobios VIH Mycobacterium tuberculosis, H. influenzae, Pneumocystis carinii, Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum, Coccidiodes immitis.

41. PATRONES RADIOLOGICOS PATRÓN RADIOLÓGICO ORGANISMO Focal; large pleural effusion Usually bacteria Cavitary Bacterial abscess, fungal, acid-fast bacilli (AFB), Nocardia Rapid progression/multifocal Legionella spp., Pneumococcus, Staphylococcus Interstitial Viruses, Pneumocystis jiroveci, Mycoplasma, Chlamydia psittaci

42. Sistema de Puntuación y estratificacion de riesgos, de acuerdo con el estudio PORT 1.-DEMOGRÁFICOS CARACTERÍSTICA PUNTOS ASIGNADOS Hombres Edad en años. Mujeres Edad en años -10. Residente en un asilo +10

43. Estudio PORT 2.- COMORBILIDADES CARACTERÍSTICA PUNTOS ASIGNADOS Neoplasia +30 Enfermedad hepática +20 Insuficiencia Cardiaca +10 Enfermedad Cerebrovascular +10 Insuficiencia Renal +10

44. Estudio PORT 3.-EXPLORACIÓN FÍSICA CARACTERÍSTICA PUNTOS ASIGNADOS Estado Mental Alterado +20 Frecuencia Respiratoria > 30 +20 Presión Sistólica < 90 +20 Temperatura < 35 ó > 40 +15 Frecuencia Cardiaca > 125 +10

45. Estudio PORT 4.- LABORATORIO Y RADIOGRAFÍAS CARACTERÍSTICA PUNTOS ASIGNADOS pH arterial < 7.35 +30 Nitrógeno ureico > 30 mg/dL +20 Sodio < 130 meq/L +20 Glucosa > 250 mg/dL +10 Hematocrito < 30% +10 Presión de O2 < 60 o Saturación < 90% +10 Derrame Pleural +10

46. PORT

47. Asignación de clases de riesgo y tasas de mortalidad Clase de riesgo Puntos Mortalidad Tratamiento I < 50 puntos 0.1% Ambulatorio II 51 -70 puntos 0.6% Ambulatorio III 71 – 90 puntos 0.9 – 2.8% Ambulatorio o breve estancia hospital IV 91 – 130 puntos 8.2 - 9.3% Hospitalizado V > 130 puntos 27 – 29.2% Hospitalizado

49. CURB-65

56. TRATAMIENTO

65. Tratamiento empirico sugerido para NAC Categoria de paciente Antimicrobiano recomendado Ambulatorio Paciente inmunocompetente Sin antibioticoterapia reciente Macrólido o Doxiciclina Con antibioticoterapia reciente Fluoroquinolona respiratoria sola, Macrólido avanzado mas dosis altas de amoxicilina o Macrólido avanzado más dosis altas de amoxicilina-clavulanato

66. Tratamiento empírico para NAC Comorbilidades (EPOC, DM, IRC, ICC, Neoplasia) Sin antibioticoterapia reciente Macrólido avanzado o Fluoroquinolona respiratoria Con antibióticoterapia reciente Fluoroquinolona respiratoria sola o Macrólido avanzado más un Betalactámico Sospecha de broncoaspiración Amoxicilina/clavulanato o clindamicina Influenza con sobreinfección bacterina Betalactámico o fluoroquinolona respiratoria

68. Tratamiento empírico de NAC Paciente hospitalizado Sala General Sin antibioticoterapia reciente Fluoroquinolona respiratoria sola o Macrólido avanzado más Betaláctamico Con antibioticoterapia reciente Macrólido avanzado más betalactámico o Fluoroquinolona respiratoria sola

73. ESQUEMAS DE TRATAMIENTO EMPIRICO

74. ESQUEMAS DE TRATAMIENTO EMPIRICO

81. AGENTES IMNUNOMODULADORES TRATAMIENTO DE LA NAC

83. AGENTES INMUNOMODULADORES V.F. Corrales-Medina, D.M. Musher. Immunomodulatory agents in CAP. Journal of Infection (2011) xx, 1e13

85. MACROLIDOS V.F. Corrales-Medina, D.M. Musher. Immunomodulatory agents in CAP. Journal of Infection (2011) xx, 1e13 Disminución de afluencia de neutrófilos y mitiga actividad de los neutrófilos en los pulmones inflamados y las vías respiratorias. EPOC: aumento en 10 años la supervivencia

86. ESTATINAS ESTATINAS Colesterol Isoprenoides Proteína G NF-kB Disminución Profunda y Generalizada de la Respuesta Inflamatoria V.F. Corrales-Medina, D.M. Musher. Immunomodulatory agents in CAP. Journal of Infection (2011) xx, 1e13 HMG-CoA reductasa Acido Mevalónico

88. ASPIRINA ASPIRINA LIPIDOS BIOACTIVOS (PGE2) PPAR α V.F. Corrales-Medina, D.M. Musher. Immunomodulatory agents in CAP. Journal of Infection (2011) xx, 1e13 CICLOOXIGENASA 2 ACIDO ARAQUIDONICO

92. V.F. Corrales-Medina, D.M. Musher. Immunomodulatory agents in CAP. Journal of Infection (2011) xx, 1e13

100. MODALIDAD RECOMENDACIÓN MACROLIDOS Uso rutinario, junto con los betalactámicos en neumonia neumocócica. Como tratamiento adyuvante en todos los tipos de neumonía ESTATINAS Fomentar el uso en pacientes con alto riesgo de neumonía . Fase aguda de NAC grave. GLITAZONAS No recomendadas. ASPIRINA Fomentar el uso en pacientes con alto riesgo de neumonía. Fase aguda de NAC grave. OTROS AINES No recomendados. CORTICO - ESTEROIDES Se necesitan estudios adicionales.