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Desafios para a Saúde no Mundo Digital.
“Não há saúde sem gestão e não há gestão sem informação”
Gonzalo Vecina Neto
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"Eu? ah! sinto uma dorzinha na barriga e uma palpitação"
e esperei a sua reação,
vai me examinar, auscultar o meu coraçã...
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digitada em um computador
e o olhar vago e cansado do Doutor!
Onde estão os nossos médicos amigos?
a medicina agoniza......
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subordinados como a ANVISA) podem regulamentar qualquer aspecto
relacionado às informações técnicas e médicas geradas pe...
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A Resolução 1.821 do CFM possui itens específicos relacionados com a
digitalização de prontuários médicos e o emprego de...
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relação médico-paciente. Os mais conservadores vêem com certa insegurança
essa interferência e temem que ela desqualifiq...
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O HTPN está enviando cartas para a notificação de aproximadamente 7.400
pacientes com informação sobre o seu computador ...
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números de telefone, endereços de parentes próximos, informações gerais,
datas de nascimento, números da Social Security...
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Esse trabalho será liderado pelo Brasil, em cooperação com o Canadá e Itália,
com suporte de experts de mais de dez país...
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transparecer.
Esta é uma questão que está evoluindo, e existem alguns hospitais, tanto no
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nacional de registro médico eletrônico (e-helth records, ou EHR) será
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O software não consegue tratar remarcações e cancelamentos de consultas,
gerando cerca de 5 milhões de horários vagos, ...
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primeira vez depois que nos últimos dois anos, a agência registrou um total de
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do FDA em maio de 2008 uma vez que seus produtos deveriam ser excluídos
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O Congresso americano pretende adotar leis mais restritas a esse respeito, em
futuro próximo. O Ministério de Saúde ame...
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não é voltada ao profissional médico, mas para aqueles que desenvolvem
sistemas de informação, é a certificação do sist...
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Tendo em vista que a “desospitalização” é um dos grandes temas do momento,
não só no Brasil, mas em todo o mundo, pois ...
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Desafios para a Saúde no Mundo Digital

  1. 1. 1 Desafios para a Saúde no Mundo Digital. “Não há saúde sem gestão e não há gestão sem informação” Gonzalo Vecina Neto Esta frase do Prof. Gonzalo Vecina Neto exprime, no meu ponto de vista, o início e a condição “sine qua non” para que seja possível avaliar as questões da saúde no século XXI. Introdução A historinha que se segue aconteceu de verdade, entretanto o protagonista quer ficar incógnito e portando a autoria é “desconhecida”. Não existe o menor interesse em identificar os personagens bem como o autor. O único objetivo é entender a profundidade da história em si, que pode perfeitamente ter sido protagonizada por alguém de nós, pois corresponde a absoluta realidade nos nossos dias: Hoje acordei sentindo uma dorzinha, aquela dor sem explicação, e uma palpitação, resolvi procurar um doutor, fui divagando pelo caminho... lembrei daquele médico que me atendia vestido de branco e que para mim tinha um pouco de pai, de amigo e de anjo... o Meu Doutor que curava a minha dor, não apenas a do meu corpo mas a da minha alma, que me transmitia paz e calma! Chegando à recepção do consultório, fui atendida com uma pergunta: "QUAL O SEU PLANO? O MEU PLANO?" "Ah, o meu plano é viver mais, feliz e preencher esse vazio que sinto agora!" Mas a resposta teria que ser outra... O "MEU PLANO DE SAÚDE" Apresentei o documento do dito cujo Quando fui chamada corri apressada, ia ser atendida pelo Doutor, aquele que cura qualquer tipo de dor, entrei e o olhei, me surpreendi, rosto trancado, triste e cansado... "será que ele estava adoentado”? sobre a mesa, à sua frente, um computador, e no seu semblante a sua dor, o que fizeram com o Doutor? Quando ouvi a sua voz de repente: "O que a senhora sente?" Como eu gostaria de saber o que ELE estava sentindo... parecia mais doente do que eu, a paciente...
  2. 2. 2 "Eu? ah! sinto uma dorzinha na barriga e uma palpitação" e esperei a sua reação, vai me examinar, auscultar o meu coração... para minha surpresa apenas me entregou uma requisição e disse: "peça autorização desses exames para conseguir a realização..." quando li quase morri... "TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA", "RESSONÂNCIA MAGNÉTICA" e "CINTILOGRAFIA"! ai, meu Deus! que agonia! eu só conhecia uma tal de "abreugrafia"... estaria eu à beira da morte? de ir para o céu? iria morrer assim ao léu? naquele instante timidamente pensei em falar: Doutor, o tal "Pai da Medicina", o grego Hipócrates, acreditava que "A ARTE DA MEDICINA ESTAVA EM OBSERVAR". Olhe para mim... bem verdade que o juramento dele está ultrapassado! médico não é sacerdote... tem família e todos os problemas inerentes ao ser humano... mas, por favor, me olhe, ouça a minha história! preciso que o senhor me escute, ausculte e examine! estou sentindo falta de dizer até "aquele 33"! não me abandone assim de uma vez! que falta o senhor me faz, meu antigo Doutor! cadê o Sccot, aquele da Emulsão? que tinha um gosto horrível mas me deixava forte que nem um "Sansão"! e o Elixir? Paregórico e categórico, e o chazinho de cidreira, que me deixava a sorrir sem tonteiras? será que pensei asneiras? Ah! meu querido e adoentado Doutor! sinto saudades dos seus ouvidos para me escutar, das suas mãos para me examinar, do seu olhar compreensivo e amigo... do seu pensar... o seu sorriso que aliviava a minha dor... doutor, preciso viver e ter saúde! por favor, me ajude! Oh! meu Deus, cuide do meu médico e de mim, caso contrário chegaremos ao fim... porque da consulta só restou uma requisição
  3. 3. 3 digitada em um computador e o olhar vago e cansado do Doutor! Onde estão os nossos médicos amigos? a medicina agoniza... ouço até os seus gemidos... Por favor, tragam de volta o meu Doutor! estamos todos doentes e sentindo dor... e peço, para o ser humano, uma receita de "calor", e para o exercício da medicina uma prescrição de "amor"! ONDE ANDARÁ O MEU DOUTOR? Muitas vezes a evolução da Tecnologia não é bem compreendida ou adaptada a determinadas situações, quando então nos dá a impressão que ela veio mais para complicar do que para ajudar as pessoas. Subsídios legais para adoção do PEP com descarte de papel, inclusive do legado. O Prontuário Médico no Brasil. A Resolução do CFM (Conselho Federal de Medicina) de número 1.638 de 2002 define o PRONTUÁRIO MÉDICO como: “Documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência médica prestada ao indivíduo". Em função desta legislação é importante entender que: Por lei, o prontuário médico não é composto somente dos documentos que descrevem a evolução clínica do paciente, mas também de todos os documentos relacionados às informações sobre a prescrição e administração de medicamentos, terapias e procedimentos, bem como, imagens e laudos de exames solicitados e realizados. As instituições médicas que operam em território nacional devem manter os prontuários de pacientes guardados em papel durante 20 anos e garantir o sigilo das informações constantes nos mesmos. Sob a visão da legislação brasileira, o prontuário não é da instituição, e sim do paciente. Até a publicação no diário oficial da Resolução 1.821 em 23 de Novembro de 2007, não havia nenhum dispositivo legal que desse qualquer tipo de amparo aos prontuários médicos que não estivessem em papel. A única exceção eram prontuários que tivessem sido microfilmados (por equipamentos óptico- mecânicos e não eletrônicos) a partir de originais em papel. Apesar de diversas iniciativas por algumas instituições brasileiras, com base em diversas outras legislações, prontuários médicos digitalizados ou mesmo o PEP (Prontuário Eletrônico do Paciente) não dispunham de qualquer embasamento legal. É importante entender, que no caso específico de prontuários médicos, somente o CFM e o Ministério da Saúde (e seus órgãos
  4. 4. 4 subordinados como a ANVISA) podem regulamentar qualquer aspecto relacionado às informações técnicas e médicas geradas pelas instituições de saúde, bem como sua forma e prazos de armazenamento. Outra interpretação errônea está relacionada com os exames. Uma vez que a legislação exige que os resultados dos exames sejam entregues ao paciente, a grande maioria das instituições não inclui uma cópia destes exames no prontuário médico. A legislação exige que os resultados dos exames (textuais e por imagem) façam parte do prontuário do paciente. Infelizmente, a legislação vigente até Novembro de 2007 era pouco pragmática. O grande volume de papel gerado pelos prontuários, aliado a necessidade de armazená-los por vinte anos quase sempre incorria no extravio de documentos e de informações, ou então, na incapacidade de localizar as informações no tempo necessário. A opção da microfilmagem, além de custosa, não provia ferramentas e meios adequados que auxiliassem na localização e na obtenção das informações necessárias. Somados a isso, a incapacidade das instituições de anexarem cópias dos exames aos prontuários, tornava a grande maioria das instituições brasileiras de saúde não aderentes à legislação. A nova resolução do CFM. A grande mudança gerada pela Resolução 1.821 do CFM é a de justamente tornar legal o emprego da digitalização e do PEP (Prontuário Eletrônico do Paciente) e de definir, inclusive, os critérios para a eliminação dos originais em papel. Anteriormente não havia nenhuma lei que definisse explicitamente tais condições. O prontuário eletrônico, atual sinônimo de modernidade das instituições de saúde é, entretanto na prática, um sistema com lenta e baixa aderência por parte dos médicos e dos profissionais da saúde. Uma vez que demanda uma drástica mudança na forma de trabalho, exigindo a constante interação dos médicos e dos profissionais de saúde com computadores e sua presença em locais físicos específicos. O prontuário em papel continua sendo muito mais portável, barato e versátil e enquanto não surgirem equipamentos móveis mais ergonômicos, baratos e seguros a tão conhecida prancheta do prontuário em papel continuará sendo uma excelente opção em relação ao PEP. É justamente por causa disso que a Resolução 1.821 do CFM prevê a digitalização dos prontuários médicos em papel e o emprego de soluções de GED (Gerenciamento Eletrônico de Documentos). Documentos como laudos de exames e imagens de exames também podem ser digitalizados, permitindo entregar os originais ao paciente e manter uma cópia eletrônica em poder da instituição. Para permitir o descarte dos originais é necessário que as instituições sigam determinados critérios. Necessariamente deverá ser utilizado um software de GED certificado pela SBIS (Sociedade Brasileira de Informática em Saúde). Além disso, o software de GED e o processo de digitalização deverão estar aderentes ao padrão NGS2 (Nível de Garantia de Segurança 2). Os novos critérios relacionados com a digitalização de prontuários médicos.
  5. 5. 5 A Resolução 1.821 do CFM possui itens específicos relacionados com a digitalização de prontuários médicos e o emprego de soluções de GED. Os itens são listados a seguir: Art. 2º Autorizar a digitalização dos prontuários dos pacientes, desde que o modo de armazenamento dos documentos digitalizados obedeça a norma específica de digitalização contida nos parágrafos abaixo e, após análise obrigatória da Comissão de Revisão de Prontuários, as normas da Comissão Permanente de Avaliação de Documentos da unidade médico-hospitalar geradora do arquivo. § 1º Os métodos de digitalização devem reproduzir todas as informações dos documentos originais. § 2º Os arquivos digitais oriundos da digitalização dos documentos do prontuário dos pacientes deverão ser controlados por sistema especializado (Gerenciamento eletrônico de documentos - GED), que possua, minimamente, as seguintes características: a) Capacidade de utilizar base de dados adequada para o armazenamento dos arquivos digitalizados; b) Método de indexação que permita criar um arquivamento organizado, possibilitando a pesquisa de maneira simples e eficiente; c) Obediência aos requisitos do “Nível de garantia de segurança 2 (NGS2)”, estabelecidos no Manual de Certificação para Sistemas de Registro Eletrônico em Saúde; O padrão NGS2. Definido pelo CFM em parceria com a SBIS, o padrão NGS2, estabelece as especificações mínimas obrigatórias que sistemas informatizados que lidam ou que armazenam informações relacionadas com prontuários médicos devem atender para suprimir originais em papel. O padrão NGS2 encontra-se descrito no “Manual de Certificação para Sistemas de Registro Eletrônico em Saúde” versão 3.3 (versão 2009). Este documento pode ser obtido no site da SBIS. No caso específico de prontuários médicos digitalizados, o padrão NGS2 estabelece padrões tanto para o processo de digitalização quanto para o software de GED. Na parte relacionada com o software de GED, o padrão define os critérios mínimos que deverão ser atendidos no tocante ao controle de versão, a autenticação e a identificação de usuários, a segurança dos dados, e as características obrigatórias relacionadas com a certificação digital. Na parte relacionada com a digitalização, o padrão define os critérios exigidos no sentido de garantir a originalidade e a confiabilidade dos documentos digitalizados. Para permitir o descarte dos originais em papel, é necessário que tanto o software de GED quanto o processo de digitalização atendam integralmente ao especificado pelo padrão NGS2. Próximos desafios. A presença cada vez maior da informatização no dia a dia dos médicos tem trazido à tona a discussão sobre o futuro da medicina e suas conseqüências na
  6. 6. 6 relação médico-paciente. Os mais conservadores vêem com certa insegurança essa interferência e temem que ela desqualifique o trabalho médico. Por outro lado, existem aqueles que enxergam nesses avanços uma oportunidade de facilitar os procedimentos e ainda aumentar a intimidade com os pacientes. A informatização de um consultório, um hospital ou qualquer instituição de saúde, provoca impactos muito significativos. Eles ocorrem, principalmente, na melhoria da eficiência e da qualidade do atendimento, com redução dos custos, pois um controle mais efetivo possibilita gerenciar melhor a instituição e ver a redução dos gastos. Os prontuários médicos, ao serem informatizados, incorporam toda a informação clínica dentro de um sistema. Nós chamamos isso de Prontuário Eletrônico do Paciente (PEP). Conforme já foi dito, resoluções do CFM, em parceria com a SBIS, que regulamentam o assunto e indicam como ter um prontuário eletrônico numa instituição médica. Essas normas e procedimentos fazem parte de um processo denominado Certificação de Software SBIS/CFM. Sigilo, confidencialidade e segurança do PEP. O risco da manutenção do sigilo, confidencialidade e segurança do PEP é questionável, porém menor que os prontuários em papel, porque a estes qualquer um tem acesso. Já o eletrônico dispõe de tecnologia para prevenir o acesso indevido. Todas essas tecnologias, práticas e normas estão expressas no Manual de Certificação da SBIS e do CFM. Se um sistema atende a todos estes requisitos estabelecidos na norma, que é pública e com acesso pelo site da SBIS , especialmente a NGS2, que é a proteção para as informações dos pacientes. Entretanto alertas constantes que estão chegando do chamado primeiro mundo são preocupantes e focados apenas na segurança, confidencialidade e sigilo da informação. Vamos citar alguns casos, talvez os mais escabrosos que foram relatados nos últimos meses, todos eles de domínio público e com links onde será possível buscar detalhes a quem interessar: 1-Um Cracker invadiu uma base de dados médicos de um site usado por farmacêuticos para monitorar o abuso de drogas do Estado da Virginia e seqüestrou registros médicos de mais de 8 milhões de pacientes. Foi pedido um resgate de US$ 10 milhões pelas informações, segundo o site Wikileaks.org. que permite vazar documentos mantendo o anonimato, e publicou uma cópia da nota de resgate. Os responsáveis pelo ataque deixaram uma mensagem no lugar do conteúdo original, alertando que o banco de dados havia sido armazenado dentro de arquivo criptografado, protegido por senha. O site, junto com outras páginas do Departamento de Saúde do Estado da Virginia, ficou inacessível e a Justiça Americana mandou fechar o Wikileaks. 2-HealthTexas Provider Network, notifica pacientes de roubo de Laptop Uma subsidiária da Baylor Health Care System anunciou que está notificando alguns pacientes sobre o recente roubo de um computador portátil que continha uma quantidade limitada de suas informações pessoais. A carta a ser enviada para pacientes afetados contém informações sobre medidas que podem ser tomadas para ajudar a proteger as suas informações pessoais.
  7. 7. 7 O HTPN está enviando cartas para a notificação de aproximadamente 7.400 pacientes com informação sobre o seu computador portátil incluído números da Social Security e uma quantidade limitada de informações de saúde, como um código que indica um tratamento recebido. O HTPN também está notificando até 100.000 pacientes cujos registros continham informações de saúde, mas não continham os números de Social Security. O laptop foi roubado de um carro de um funcionário do HTPN em Royse City, Texas e desde então, os funcionários têm vindo trabalhar na sede da empresa para identificar os dados e não mais transportar equipamentos. 3-Saint Mary's adverte pacientes sobre comprometimento de dados O Saint Mary's Regional Medical Center da cidade de Reno, Nevada, enviou cartas a cerca de 128.000 pacientes informando-lhes que suas informações pessoais podem ter sido comprometidas. Funcionários dizem que alguém pode ter acessado sem autorização um banco de dados que continham nomes, endereços e alguns números da Social Security. 4-Violação de Segurança expõe dados pessoais de pacientes da Greensboro Ginecology Associates Ryan Vedantes informou que pacientes da clínica Greensboro Gynecology Associates, no estado da Carolina do Norte foram notificados por carta, de que suas informações pessoais - incluindo endereços e seus números da Social Security foram roubados de uma fita de backup da sua base de dados. As cartas estavam datadas de 16 de junho, mas algumas tinham o carimbo de 09 de julho. Por outro lado a informação era de que a fita de backup foi roubada em 29 de Maio, por um funcionário que deveria transportá-la para outro local de armazenamento. 5-Grady Memorial Hospital informa roubo de prontuários de pacientes O FBI está investigando o roubo de prontuários dos pacientes do Grady Memorial Hospital, de Atlanta na Georgia. A porta voz da Instituição Denise Simpson, dando poucos pormenores sobre o ocorrido, informou não saber ainda de que forma e quantos prontuários foram roubados ou afetados. Os. registros pertenciam aos médicos do “Grady” cujas notas eram transcritas por funcionários terceirizados e suspeita-se que um deles, sub contratado teria praticado o delito com o objetivo de vender as transcrições médicas. 6-Afiliado da Ohio University libera informações pessoais por engano O CORE Centers for Osteopathic Research and Education, que é afiliado com a Ohio University anunciou que foi removida da Web um documento na semana passada, que inadvertidamente continha as informações pessoais de pacientes de várias de suas unidades, com informações confidenciais e programação de reabilitação. O Ohio University College of Osteopathic Medicine é o núcleo central acadêmico do CORE que é um consórcio composto por entidades de ensino, hospitais, clínicas de treinamento e escola médica especializada em osteopatias. De acordo com um comunicado, o CORE identificou 492 pessoas cuja informação foi acidentalmente libertada e além de estar enviando informações detalhadas e instantâneas, têm sido oferecido serviço de acompanhamento de crédito por um ano. 7-Roubados dados do Servidor do Veterans Health Care Norman Draper informou no Star Tribune Minneapolis-St Paul Minnesota, que um servidor de backup foi furtado do Minneapolis Veterans Home contendo
  8. 8. 8 números de telefone, endereços de parentes próximos, informações gerais, datas de nascimento, números da Social Security e algumas informações médicas, incluindo os diagnósticos de Home Care de 336 pacientes. De acordo com um funcionário do Minnesota Department of Veterans Affairs.os ladrões invadiram as instalações no final de semana, possivelmente no domingo. 8- Prince of Wales Hospital anunciou um incidente de perda de unidade flash USB contendo arquivos hospital Unidade flash USB contendo arquivos do Prince of Wales Hospital (Hong Kong) foi perdida, contendo dados pessoais dos pacientes, incluindo o nome, número de identificação, testes laboratoriais e vários outros itens. Funcionários do Hospital acreditam que aproximadamente 10.000 registros podem estar envolvidos. A polícia está investigando o assunto. O Hospital tem sido notificado da evolução do caso como também, está respondendo pelo incidente provocado, sendo que os agentes foram alertados para evitar o uso não codificado de unidade flash USB para armazenar ou fazer download dos dados de pacientes. Eles também são obrigados a seguir o protocolo estabelecido em matéria de proteção de dados e a privacidade dos pacientes, o que parece não aconteceu. Todos estes fatos não que estivessem sendo esperadas, mas de uma forma geral medidas haviam sido tomadas para evitá-los, pois as autoridades americanas tomaram medidas que no momento acharam pertinentes e suficientes para acompanhar o caso: A HIPAA The Health Insurance Portability and Accountability Act, mexeu com o mundo medico nos EUA na área de armazenamento,fluxo e acesso de documentos, com a intenção de proteger a informação do paciente. Contudo a HIPAA afetou negativamente outras áreas, tornando lenta a pesquisa e complicando a atenção medica básica, como efeito do aumento do trabalho burocrático e custo advindos de sua estrita observância. O estudo HIPAA’s effects on US healthcare, conduzido por Sameer Kumar, Anne Henseler and David Haukaas, do Opus College of Business, University of St Thomas, Minneapolis,Minnesota, USA, concluiu que a HIPAA é confusa, está desatualizada,e denuncia que o beneficio final para a atenção aos pacientes foi mínimo. Como se nota claramente, as questões de segurança, confidencialidade e sigilo são extremamente importantes e parece que o assunto está muito longe de ser tratado como deveria, apesar de rigorosos órgãos de controle, e se, como vimos em grandes centros do mundo as coisas não andam bem, o que então esperar desde nosso Brasil varonil? A participação do Brasil. Ano passado a comissão de Informática em Saúde da ABNT propôs e aprovou, na reunião internacional do Comitê Técnico de Informática em Saúde (TC215) da ISO que aconteceu em Edimburgo, Escócia, de 26 a 30 de abril, com a participação de 17 países, a criação de um novo item de trabalho para elaboração de uma norma internacional sobre Certificação de Segurança de Software em Saúde, com o nome original “Health informatics - Security and privacy requirements for compliance testing of EHR systems”
  9. 9. 9 Esse trabalho será liderado pelo Brasil, em cooperação com o Canadá e Itália, com suporte de experts de mais de dez países, incluindo Estados Unidos, Reino Unido, Finlândia, Suécia e Japão. A proposição brasileira levará a experiência do processo de certificação de software da SBIS/CFM do Brasil para o mundo, fortificando e aperfeiçoando esse processo, demonstrando a tendência e necessidade internacional. Para os desenvolvedores de software, isso poderá viabilizar a ampliação do mercado para a exportação, de forma que vários países se basearão no mesmo conjunto de requisitos, e os cidadãos poderão se beneficiar na medida em que exista interoperabilidade entre as instituições de saúde que utilizam softwares certificados. Talvez seja esta mais uma oportunidade de mostrarmos que podemos contribuir de forma eficiente e competente, sem qualquer nível de desigualdade, com nações mais desenvolvidas, para não só elevar o status da Tecnologia da Informação em Saúde no Brasil, como também talvez, pensarmos um dia poder falar que “NUNCA ANTES NESTE PAÍS...” A resolução do CFM que trata do prontuário eletrônico informa que o usuário deste sistema deve ter uma assinatura digital. O que fazer se esta assinatura ainda é cara e envolve alguma complexidade?. Aqui entre nós, estamos começando a trabalhar com a certificação digital, e para tanto o manual de certificação. da SBIS descreve os critérios da seu uso adequado. O objetivo da assinatura digital, referida no NSG2 é eliminar o uso do papel. Para conseguir um certificado digital, basta o interessado acessar os sites de empresas que emitem o certificado segundo as normas da ICP Brasil. Alguns hospitais contratam empresas certificadoras para que forneçam para seus funcionários, o documento também conhecido como e-CPF, no próprio local de trabalho. Qualquer pessoa pode ter um certificado digital, que no futuro funcionará como um CPF eletrônico. Há um projeto do CFM que prevê um CRM digital, no qual o registro de médico viria junto com um certificado digital padrão. O CFO também já normatizou o assunto e ambos estão em fase de especificação técnica, que em breve deverá estar concluída O uso dos sistemas informatizados para a guarda e manuseio dos documentos dos prontuários dos pacientes, com descarte do material legado, não deixa mais dúvidas quanto a caminho a ser percorrido pelos profissionais da área da saúde, para a implementação do atendimento “sem papel”, em seus consultórios, clínicas e hospitais, conforme já apontamos no inicio deste texto. Estão também se movimentando neste sentido o Conselho Regional de Enfermagem, de Biomedicina, de Farmácia, de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, de Fonoaudiologia, de Nutricionistas, de Psicologia além do Comitê Brasileiro de Certificação em Engenharia Clínica. Portanto a Certificação Digital é um instrumento extremamente importante para facilitar e cumprir os requisitos de segurança em documentos eletrônicos em saúde de acordo com o Manual de Certificação, motivo pelo qual sua adoção é uma questão de tempo, porém irreversível. A realidade dos hospitais e das escolas médicas no Brasil. Entretanto a realidade atual dos hospitais no Brasil não permite que esta tecnologia seja aplicada com a facilidade que estas linhas possam
  10. 10. 10 transparecer. Esta é uma questão que está evoluindo, e existem alguns hospitais, tanto no nível público como privado, que já alcançaram um nível de informatização muito avançado e não usam mais o papel. Por outro lado, há hospitais que sequer possuem um computador. O Brasil tem mais de sete mil instituições hospitalares, mas são poucas as que estão informatizadas. O desafio é muito grande. E o país está em uma fase evolutiva na qual existem cada vez mais programas que estão informatizando os processos de funcionamento de hospitais e outros, mais avançados, já no processo de informatização do atendimento clínico como um todo. Infelizmente a atual grade curricular da imensa maioria das escolas de medicina não tem afinidade com estas tecnologias, e, portanto temos um longo caminho de melhorias no ensino médico, pois existem poucas universidades que têm na sua graduação de medicina uma disciplina de informática em saúde. Quando existe, ela é optativa. Às vezes, o médico não se atenta para a importância que a informática tem em sua formação. A própria formação em especialização e pós graduação deixa a desejar, de forma tal que a condição do profissional da saúde, especialmente o médico que se dedica ao estudo da Tecnologia da Informação não é reconhecido, não só pelo mercado, como também como uma especialização regulamentada. Tente procurar na Internet uma posição de trabalho para médico especialista em tecnologia da Informação em saúde. Você não vai encontrar! A influência da informática no dia a dia do médico. Estas novas tecnologias têm que ser tratadas com o devido cuidado, pois se não usadas adequadamente, podem afetar a relação médico- paciente, e por isto mesmo já sabemos quais os cuidados que devem ser tomados. O médico precisa ter cuidado no uso do computador na hora da consulta. Bem utilizada, a tecnologia ajuda o médico a ter um sistema mais adequado para se aproximar do paciente, não sendo um problema, mas sim, como um desafio que precisa ser aperfeiçoado. Na verdade são indiscutíveis as vantagens que a informatização traz ao cotidiano dos profissionais de saúde. A tecnologia ajuda numa série de objetivos, como obter informação sobre o paciente de forma muito mais rápida, e disponível no momento em que ela é necessária. Ajuda o medico a se atualizar por meio da educação à distância, e toda a informação que o médico obtém na internet é útil no seu relacionamento com o paciente, e na troca de informação. O médico atualmente se vê diante de um paciente muito melhor informado e a tecnologia tem ajudado nesse sentido. Existem softwares avançados, nos quais o denominado Sistema de Apoio à Decisão auxilia o médico na busca de um diagnóstico e da melhor decisão clínica. Mas nada substitui o médico, o olhar clínico, a palpação, a ausculta e sua proximidade com o paciente. O que nós queremos, ao incentivar o uso das ferramentas da informação, é que se possa aprimorar a relação entre o médico e o paciente, com o auxilio da tecnologia. O projeto americano, gigantesco no preço e no tempo de implantação. O presidente eleito dos Estados Unidos Barack Obama disse que o sistema
  11. 11. 11 nacional de registro médico eletrônico (e-helth records, ou EHR) será prioridade em seu governo, não apenas para melhorar o fluxo de trabalho dos hospitais, mas também cortar custos e melhorar a qualidade da saúde pública. Enquanto Obama planeja investir 10 bilhões de dólares por ano pelos próximos cinco anos no programa, especialistas afirmam que o preço total pode ser próximo a 100 bilhões de dólares em 10 anos. Além disso, eles afirmam que propor um prazo de cinco anos, como fez Obama, pode ser perigoso. A verba para o para o EHR viria com o pacote de estímulo à economia no valor de 825 bilhões de dólares que Obama pretendia aprovar no Congresso. como efetivamente aprovou em 21 de março de 20-10 Líderes do setor de saúde e políticos americanos advertem que o pacote de estímulo à adoção de prescrição eletrônica e RES pelos médicos e hospitais americanos poderá ser insuficiente. As economias previstas no mesmo período estão estimadas em 15 bilhões de dólares, então a implementação do pacote será paga apenas por essas economias. Médicos acham, no entanto, que os custos de manutenção e suporte podem subir a mais de 1.300-1500 dólares por mês, e que "ao contrário do que se pensa, médicos não são ricos", e não conseguiriam suportar tais custos. Além disso, os médicos deveriam especificar a ergonomia e interfaces de uso, que geralmente são muito criticadas e dificultam a adoção, que será lenta e gradativa. É preciso que fique claro que gestão e informação na saúde não se fazem sem recursos de toda ordem, e exatamente por isso e por tudo que até aqui foi dito, que penso que os recursos postos a disposição na área da saúde devem ser entendidos como investimento e não custo Segundo Jamildo Vieira, Segurança só é investimento quando a informação é confidencial .e quando a empresa pode cobrar pela confidencialidade da informação, segurança é investimento, mas, caso contrário, é um custo necessário para a empresa. A informação na saúde é sempre confidencial. Em relação a outros países, o Brasil em termos de informatização de procedimentos médicos está apenas em uma posição mediana, se comparado com países mais a avançados. Temos também a participação muito ativa de profissionais de informática em saúde em diversos fóruns mundiais. A própria ISO, que define algumas normas, tem o Brasil como participante deste comitê internacional. Problemas, alertas e imperfeições dos sistemas de saúde. Estão sendo publicados alertas para todos que desenvolvem, implementam e usam o Registro Eletrônico de Saúde, especialmente nos Estados Unidos. O Comitê para Veteranos de Guerra dos EUA está descobrindo problemas nos serviços destinados aos seus pacientes, pois investigará um erro de software que colocou em risco a vida de pacientes. Um software de agendamento de consultas em desenvolvimento para o gigantesco sistema de hospitais e clinicas da Veterans Administration (VA), o órgão público federal americano encarregado da assistência de saúde aos militares veteranos, não consegue funcionar 8 anos depois de ter sido iniciado, ao custo de US$ 167 milhões de dólares.
  12. 12. 12 O software não consegue tratar remarcações e cancelamentos de consultas, gerando cerca de 5 milhões de horários vagos, e demorando mais de 30 dias para atender os horários marcados. O sistema, a beira do colapso total, substituiu outro sistema iniciado em 2001, que também não funcionou. “Ninguém espera que um software sempre funcione perfeitamente, mas precisamos poder confiar no desempenho de sistemas eletrônicos utilizados em áreas da saúde”, disse o republicano Bob Filner, presidente do Comitê da Câmara dos Deputados para Veteranos de Guerra. Pacientes de um centro médico do VA receberam doses incorretas de medicamentos, não foram tratados com a urgência necessária ao seu estado de saúde e muitos foram expostos a erros médicos devido a informações incorretas exibidas pelo sistema eletrônico de registro. As confusões provocadas pelo mau funcionamento do software dos centros médicos envolveram também dados de sinais vitais e resultados de exames. Talvez exatamente por causa disto o Presidente Barack Obama anunciou em 10 de abril , um novo Registro Eletrônico de Saúde para o VA. Entretanto um outro lado da história mostra que em estudo recente Investigadores do Boston's Dana-Farber Cancer Institute e Beth Israel Deaconess Medical Center (BIDMC) publicado no Archives of Internal Medicine descobriram que uma grande proporção de médicos freqüentemente ignoram os alertas de interações medicamentosas embutidas em sistemas de prescrição eletrônica, confiando apenas em seu próprio julgamento. Os médicos parecem achar que os alertas mais interferem do que ajudam, o que deve provocar melhorias nos sistemas de prescrição eletrônica para seu uso mais eficiente. Cerca de 17% das prescrições eletrônicas geram algum tipo de alarme, sendo que mais de 98% delas dizem respeito à uma interação. Os médicos ignoraram mais de 90% desses avisos de interação e 77% dos avisos de alergia, sobrepujando-os, mesmo quando a interação era severa. Os autores fazem várias sugestões e alertas para melhorar os sistemas de prescrição eletrônica. O conceituado Medical Economics, na sua coluna Modern Medicine mostra que algo está dando errado na implantação de registros eletrônicos de saúde (RES) nos EUA, pois os médicos utilizam de boa fé, sistemas comercias de RES que prometem respeitar as normas e legislação de faturamento, avaliação e gestão, na realidade estão sujeitos a multas e outras penalidades, pelo fato de que esses softwares não cumprem o prometido. Após ver seu projeto aprovado o presidente Barack Obama reiterou seu compromisso com a reforma de saúde e se manteve firme em sua afirmação de que a saúde e TI devem estar no cerne da reforma. Vamos prestar atenção ao que os americanos nos ensinam. Eles estão muito a nossa frente e temos obrigação de escutar, entender e evitar que fatos como estes venham acontecer entre nós. Acho que este é um ensinamento que não podemos desprezar, de forma alguma, nem mesmo por orgulho. Tentativas de regulamentação. Neste mês de março de 2010 Preocupado com os riscos potenciais de segurança em tecnologia da informação de saúde, o Food and Drug Administration (FDA) pode estar se movimentando regular o sistema pela
  13. 13. 13 primeira vez depois que nos últimos dois anos, a agência registrou um total de 260 relatos de "avarias com o potencial de dano ao paciente", incluindo 44 feridos e seis mortes.e lesões ligadas a várias dezenas de falhas nos sistemas, Mas sistemas digitais médicos não estão isentos de riscos. Nos últimos dois anos, o sistema de notificação voluntária FDA registrou entre outras coisas, os sistemas têm misturado pacientes, colocando resultados de testes no arquivo da pessoa errada e casos de perda de informação médica vital. Jeffrey Shuren, diretor do FDA, disse em depoimento: "Como esses fatos são puramente voluntários, isto que estamos vendo pode representar apenas a ponta do iceberg". A FDA vem estudando o assunto há vários anos. A sua última preocupação surgiu quando o governo aprovou um plano ambicioso para gastar até US $ 27 bilhões estimulando médicos e hospitais em todo o país a compra de sistemas eletrônicos de registros que confiam em sistema digital para substituir o papel. Muitos especialistas em política de saúde acreditam que o incentivo a uma maior utilização de tecnologia de informação em saúde, que os funcionários se referem como HIT (Health IT), irá melhorar significativamente a qualidade dos cuidados médicos, cortar custos e reduzir erros médicos. O governo espera ter um prontuário eletrônico para todos os americanos em 2014. O FDA reconhece a importância tremenda de HIT e seu potencial para melhorar o atendimento ao paciente. Contudo, à luz das questões de segurança que têm sido relatados, acreditam que um quadro de supervisão federal tem que garantir a segurança do paciente. Os fabricantes dos sistemas de uma forma geral não querem à regulamentação pelo FDA, em parte, argumentando que a imposição de controles rígidos retardaria a campanha do governo para estimular a adoção da tecnologia. Os hospitais, incluindo a Clínica Mayo, e alguns dos pioneiros do país em registros digitais, como a Kaiser Permanente, Califórnia, tem um sistema de saúde com base com mais de oito milhões de membros. O senador Grassley levantou questões sobre a falta de um sistema nacional de notificação de erros "do produto ou do fracasso e eventos adversos associados com o uso de tais produtos." Sharona Hoffman, professora da Case Western Reserve University School of Law, uma crítica da indústria de softwares, espera que o FDA ira acompanhar, e vigiar os problemas dos sistemas de informação "Temos que ir até ao mais alto nível de supervisão e regulação. Todo americano que vai a um médico será afetado". Ela defende com bons argumentos a idéia que a Informação eletrônica pode ser acessada de qualquer lugar de forma ilícita e transmitida para todo o mundo rapidamente, mais barato, e com pouco risco de detecção. Entretanto, mesmo aqueles que defendem mais rigorosa fiscalização concordam que a tecnologia tem o potencial de revolucionar a saúde. Os sistemas podem eventualmente ligar médicos com os hospitais e bancos de dados de saúde federais. Médicos seriam capazes de enviar e receber testes e resultados on-line. A maioria dos sistemas têm embutido alertas e alarmes para avisar os médicos de interações medicamentosas potencialmente perigosos e apresentam outras características de segurança para ajudá-los a cuidar dos pacientes. Apesar de que outros países tornaram mais rigorosas de fiscalização dos fabricantes de sistemas, os EUA conseguiram afastar a regulamentação formal
  14. 14. 14 do FDA em maio de 2008 uma vez que seus produtos deveriam ser excluídos da análise, em parte como um meio de acelerar a sua adoção. Mas os críticos agora têm argumentos suficientes para convencer as autoridades que um maior e mais apertado controle é necessário para proteger os pacientes. "Supervisão e controle de qualidade pode retardar as coisas, mas é absolutamente crucial", disse Hoffman, professor de direito."A vida dos pacientes está em jogo." Todos os grandes querem estar no negócio. A importância e irreversibilidade dos sistemas de gestão na área da saúde pode ser medida pela ação de Google, Microsoft , e Yahoo. Participando intensa e ativamente na área da saúde, disponibilizando uma versão de registro eletrônico de saúde, agora é a vez do gigante Wal-Mart começar a dispor de sistemas integrados de automação para médicos e pequenas clínicas nos EUA. O pacote engloba um computador da Dell, ( ou um tablet PCs, que parece ser preferência de muitos médicos nos Estados Unidos), um software de prontuário eletrônico e serviços de instalação, manutenção e treinamento. A informação é de Steve Lohr do The New York Times publicada na edição de 11 de março de 2009. A pergunta que não foi claramente respondida e é apenas especulada é o porquê do interesse de uma rede de varejo no negócio da saúde. A explicação comentada é o interesse da Farmácia do Wal Mart de ter conhecimento e intimidade com as doenças dos seus clientes para poder oferecer de forma agressiva, porém competente, medicamentos e até pequenos equipamentos para controle de glicemia, colesterol, pressão arterial, etc. e seus respectivos insumos. Comenta-se também que neste mesmo nicho poderão estar entrando, por exemplo, a nutricionista, que além da orientação nutricional para cada caso terá a disposição todo o setor de alimentação do Wal Mart e assim por diante, pois o entendimento é que a saúde também está globalizada em todos os sentidos. Estas informações estão disseminadas nos Estados Unidos, disponíveis na internet para quem quiser consultar,tendo ainda soluções que envolvem algum custo aos pacientes, porém já mostrando tendência de se tornar “free” em pouco tempo. A idéia é aproveitar o pacote do Presidente Obama de estimular o uso do PEP, com base em um incentivo de cerca de 40.000 dólares por clínica. Considerando que a utilização do prontuário eletrônico pelos médicos americanos é muito discutida e controversa, segundo artigo recente do New England Journal of Medicine, o Wal Mart pretende oferecer em grande escala a um custo mais baixo (que é sua especialidade) e financiado, todo o pacote, inclusive assistência técnica para hardware e software. O Sam's Club do Wal- Mart tem 200.000 profissionais de saúde entre seus 47 milhões de clientes! A Federal Trade Comission (FTC) dos EUA determinou que os provedores de sistemas de registro pessoal de saúde (Personal Health Records - PHR), como o Google Health e o Microsoft HealthVault, entre muitos outros, avisem os usuários quando a segurança das informações armazenadas for violada. A regra também se aplica aos provedores de sistemas que interagem com os PHRs, como sistemas de aviamento de receitas médicas, calculadoras médicas, etc.
  15. 15. 15 O Congresso americano pretende adotar leis mais restritas a esse respeito, em futuro próximo. O Ministério de Saúde americano está testando um modelo de PHR que permita a comparação entre os diferentes provedores. Por outro lado Paul C. Tang comenta que o PHR integrado e stand-alone já são usados por milhões de pacientes nos EUA, e os números estão crescendo rapidamente sem, contudo a HIPAA oferecer a cobertura de privacidade necessária a adoção dos PHR. A questão tecnológica não é uma barreira, mas ainda ha pendências na área de compartilhamento de dados e padrões de conteúdo, bem como nos modelos de negocio subjacentes tanto para os PHR integrados quanto os stand-alone. A injeção de recursos substanciais pelo governo norte-americano na área de informação em saúde associada a meta de adoção de EHR em substituição dos prontuários de papel nos próximos 5 anos ira mudar completamente o cenario atual. Nós não temos a menor dúvida que todas estas soluções apresentadas serão eficientes, competentes, e vão “cair na graça” de todos os usuários, não só pacientes como médicos, dentistas, fisioterapeutas, nutrólogos, etc. da mesma forma que todos nos, uns mais outros menos, acabamos por se acostumar e usar Office, Google, msn, etc. e além de tudo terão custo zero. Não vai demorar muito para nós médicos começarmos atender pacientes que virão aos nossos consultórios com seu prontuários prontos, montado e talvez até já preenchido por algum outro médico, tendo como único trabalho passar- nos o endereço e a senha. De nada adiantará dizer que temos o nosso prontuário, da nossa clínica ou hospital, que é melhor, mais eficiente, ou qualquer outro argumento, porque ele vai usar Google, Microsoft, Yahoo, Wal Mart , porque leva para qualquer lugar do mundo, porque mostra para o profissional que quiser, sob sua inteira responsabilidade, pois o prontuário é dele. Questões difíceis de contra argumentar. As empresas aqui no Brasil, que desenvolvem, comercializam e implementam soluções de prontuário eletrônico precisam acordar para esta realidade, pois ela é irreversível, e buscar soluções conjuntas, podem significar sobrevivência, pois o PEP do futuro já chegou, é do paciente, e destes gigantes que acabamos de nos referir. Experimente fazer o seu agora, eles já estão disponíveis, com custo zero; eu já fiz o meu. Não sei se esta é uma noticia que deva ser levada a sério, mas no dia 03 de março de 2010 Comissão de Ciência e Tecnologia do Senado Federal, aprovou a criação de prontuário eletrônico no Brasil, que trás no seu bojo o cadastro nacional de identificação. Ainda de acordo com o projeto, o SUS desenvolverá e certificará, diretamente ou por meio de terceiros, um sistema de prontuário eletrônico do paciente, que deverá estar acessível ininterruptamente pela internet. O prontuário deverá ainda ser protegido por meio de sistema de criptografia e de segurança de acesso, para assegurar a privacidade e a confidencialidade das informações sobre a saúde dos usuários. Quem viver verá! Aspectos éticos, de pesquisa e apoio ao diagnóstico. O uso destas tecnologias está submetido a uma série de normas éticas do CFM que orientam o médico e complementam o procedimento. Uma delas, que
  16. 16. 16 não é voltada ao profissional médico, mas para aqueles que desenvolvem sistemas de informação, é a certificação do sistema. Além de tudo isso, o Código de Ética Médica, prevê uma série de posturas, vetos e recomendações aos médicos para o uso de qualquer tecnologia. Todo e qualquer tipo de PEP RES ou enfim anotação eletrônica de saúde sempre contém no seu final o CID (Código Internacional de Doenças) do paciente. Alguns sistemas sequer fecham o arquivo ou conseguimos dar alta ao paciente se não houver o CID, e algumas vezes não só o CID primário, como secundário e até mesmo o terciário. Existe uma grande discussão disseminada que é referente a confidencialidade do diagnóstico do paciente. Há muitos anos o CID foi adotado para substituir o diagnostico explícito, que comprometia a confidencialidade do paciente. Por exemplo o diagnóstico explicito de Nefrite túbulo-intersticial aguda pode gerar implicações de várias ordens inclusive trabalhista, o que me leva usar o CID N.10 que quer dizer a mesma coisa porém preservando a confidencialidade do paciente. Na década de 70 o órgão que fiscalizada o exercício da medicina, entregava ao médico o seu exemplar do CID, que somente quando gasto pelo uso era trocado por um novo, mediante a devolução do usado. Hoje nada disto mais existe e o CID está na Internet para consulta aberta com todas as suas versões CID 9 (que é usado nos Estados Unidos) CID 10, uma versão com detalhes do CID 10 disponibilizada pelo próprio governo e até o CID 11 que ainda não está pronta, e está aceitando contribuições na sua confecção de pessoas registradas. Este é um exemplo típico do complicador que a tecnologia trouxe ao exercício da medicina. Entretanto devemos lembrar que o médico formado no final da década de 80 ou início de 90 não conhece esta história porque, eles nasceram na era do CID digital, e portanto têm uma visão da tecnologia totalmente diferente de quem viveu a “era do papel”. De qualquer forma o diagnostico ou a informação que era sigilo e do interesse exclusivo da relação médico/paciente hoje é 100% aberta, de domínio publico, com todas as suas conseqüências éticas. Entre estas conseqüências algumas são até interessantes e úteis, pois os órgãos públicos conseguem rapidamente levantar estatísticas de uma determinada doença que tenha afetado uma região um estado, um município ou até um CEP. De posse destas informações é possível com muita facilidade organizar campanhas educacionais, informativas ou ate mesmo de medicina preventiva como uma campanha de vacinação numa comunidade. Esta mesma informação pode estar sendo usada pela indústria para localizar pessoas com um determinado diagnóstico (CID) para abordá-las com a finalidade de oferecer tratamentos, medicamentos, facilidades, dietas, enfim toda uma gama de produtos ligados aquele diagnostico ou CID. A pesquisa clínica também pode e deve ser abordada por este mecanismo, para localizar o paciente e convocá-lo para estudos, avaliações aplicações de ações de medicina preventiva, e até mesmo serviço de apoio a decisão. A medicina preventiva poderá ser beneficiada, pois será possível monitorar pessoas com doenças crônicas que necessitam cuidados, com a finalidade de tratá-las adequadamente para que as mesmas não voltem para o hospital por abandono ao tratamento.
  17. 17. 17 Tendo em vista que a “desospitalização” é um dos grandes temas do momento, não só no Brasil, mas em todo o mundo, pois diminuem a despesa gerada pelo paciente, algumas empresas já se convenceram que é muito mais interessante, em todos os aspectos, inclusive financeiros, atravessar uma cidade para levar ao paciente diabético, insulina, agulha álcool, etc. do que esperá-lo em ceto- acidose diabética, gerando uma conta tremendamente maior. Existem empresas que utilizam este método fazendo curativos diários em ferimentos de pé diabético para que eles não venham ao hospital para um debridamento cirúrgico. Estas são apenas algumas das boas funcionalidades decorrentes da informatização da medicina em conjunto, com medicina social, assistencial, fisioterapia, nutrologia, entretanto tudo isto deveria e deve preceder de um consentimento informado para que o paciente autorize que sua doença acabe sendo algo de domínio público.

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