Insuficiência Respiratória e Manejo das Vias Aéreas

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Insuficiência Respiratória e Manejo das Vias Aéreas
Programa de Atualização em Terapia Intensiva- 2015
Hospital Unimed BH- Dr. Leandro Braz de Carvalho

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Insuficiência Respiratória e Manejo das Vias Aéreas

  1. 1. Insuficiência Respiratória e Manejo das Vias Aéreas Dr. Leandro Braz de Carvalho Anestesiologia e Terapia Intensiva Setembro de 2015 Atualização em Terapia Intensiva
  2. 2. TIPOS DE INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA •Hipoxêmica PaO2  50–60 mm Hg em ar ambiente Índice PaO2:FiO2 anormal •Hipercápnica Índice PaO2:FiO2 anormal PaCO2  50 mm Hg com pH < 7,36 Mista
  3. 3. •O2 •CO2 •Efeito •shunt •Normal •Inadequação • V/Q Inadequação ventilação/perfusão CAUSAS DE HIPOXEMIA
  4. 4. Difusão de gases alterada Hipoventilação alveolar Altitude elevada •Hipoventilação alveolar •O2 •CO2 •Difusão alterada •Altitude elevada CAUSAS DE HIPOXEMIA
  5. 5. ESTUDO DE CASO Gasometria arterial: em ar ambiente pH 7,32, PaCO2 58 mmHg, PaO2 50 mmHg Gradiente alveolar-arterial de O2 PAO2 =[FIO2 x (Pb – 47)] – [1,25 x PaCO2] PAO2 =[0,21 x (760 – 47)] – [1,25 x 58] = 78 Gradiente = 78 - 50 = 28 mmHg A hipoxemia é devida a hipoventilação e ↑PaCO2?
  6. 6. HIPERCAPNIA •Ventilação alveolar-minuto VA= (VT - VD) f Hipovolemia Baixo débito cardíaco Embolia pulmonar Pressões das vias aéreas elevadas •Embolia pulmonar O que causa o aumento do espaço morto? (VD)?
  7. 7. DISPOSITIVOS PARA OXIGÊNIO SUPLEMENTAR • Concentração de O2 Alta Controlada Baixa • Fluxo Alto Moderado Baixo
  8. 8. FÁRMACOS AUXILIARES 2-agonistas inalatórios • Inalador dosimetrado • Nebulização Ipratrópio inalatório • Inalador dosimetrado • Nebulização Corticosteróides Antibióticos
  9. 9. MANEJO DE VIAS AÉREAS William Morton John Snow
  10. 10. MANEJO DE VIAS AÉREAS ANATOMIA A. Via aérea superior  As vias nasais incluem o septo, os cornetos e as adenóides.  A cavidade oral compreende os dentes e a língua.  A faringe engloba as amígdalas, a úvula e a epiglote.  Glote
  11. 11. MANEJO DE VIAS AÉREAS ANATOMIA
  12. 12. MANEJO DE VIAS AÉREAS ANATOMIA
  13. 13. MANEJO DE VIAS AÉREAS ANATOMIA
  14. 14. B. Via aérea inferior 1. As cordas vocais : a parte mais estreita da via área, sendo um fator limitante do diâmetro do tubo endotraqueal (TET). 2. A laringe : estrutura complexa composta de cartilagens, ligamentos e músculos. MANEJO DE VIAS AÉREAS ANATOMIA
  15. 15. MANEJO DE VIAS AÉREAS ANATOMIA
  16. 16. MANEJO DE VIAS AÉREAS EXAME FÍSICO a. Incapacidade de abrir a boca. b. Movimentos da coluna cervical limitados. c. Micrognatia. d. Dentes incisivos proeminentes. e. Pescoço curto e musculoso. f. Obesidade mórbida
  17. 17. MANEJO DE VIAS AÉREAS EXAME FÍSICO Normal Micrognata Macrognata Configuração Mandibular
  18. 18. MANEJO DE VIAS AÉREAS EXAME FÍSICO • Exame da cabeça e do pescoço a. Nariz b. Boca 1) Abertura da boca 2) Dentes 3) Língua. síndromes congênitas: macroglossia. c. Pescoço 1) Distância tireomentoniana < 3-4 dedos. 2) Mobilidade da coluna cervical.
  19. 19. MANEJO DE VIAS AÉREAS EXAME FÍSICO
  20. 20. MANEJO DE VIAS AÉREAS EXAME FÍSICO
  21. 21. MANEJO DE VIAS AÉREAS EXAME FÍSICO Duplo movimento ATM: • rotação • translação Elective Intubation in Finucane BT, Santora. Principles of Airway Management. 3rd Ed. New York: Springer Verlag; 2003.
  22. 22. MANEJO DE VIAS AÉREAS EXAME FÍSICO - ATM
  23. 23. MANEJO DE VIAS AÉREAS EXAME FÍSICO
  24. 24. MANEJO DE VIAS AÉREAS CLASSIFICAÇÃO DE MALLAMPATI a. Classe I.: palato mole, amígdala, úvula e pilares estão visíveis. b. Classe II.: palato mole, amígdala e úvula estão visíveis c. Classe III.:palato mole e base da úvula estão visíveis. d. Classe IV. : palato mole, visível parcialmente.
  25. 25. MANEJO DE VIAS AÉREAS CLASSIFICAÇÃO DE MALLAMPATI
  26. 26. MANEJO DE VIAS AÉREAS EXAMES COMPLEMENTARES 1. Laringoscopia (direta, indireta e com fibra óptica) 2. Radiografia do tórax 3. Tomografia da traquéia 4. Radiografias da coluna cervical 5. Tomografia computadorizada 6. Gasometria arterial basal pode indicar os pacientes que são hipoxêmicos crônicos.
  27. 27. MANEJO DE VIAS AÉREAS AVALIAÇÃO OBJETIVA DA VIAAÉREA • Via aérea difícil • Ventilação sob máscara difícil • Laringoscopia difícil • Intubação endotraqueal difícil
  28. 28. MANEJO DE VIAS AÉREAS MATERIAL PARA CONTROLE DE VIAS AÉREAS • Lâminas de desenhos e tamanhos diferentes • Tubos endotraqueais, cânulas de Guedel • Guias para TET, pinças • Máscaras laríngeas, Combitube, dispositivos para ventilação a jato transtraqueal, kit cricotireostomia percutânea e intubaçao retrógrada. • Seringas, anestésicos locais, lidocaína gel/spray, agulhas variáveis • Aspirador à vácuo acessório
  29. 29. MANOBRA TRIPLA DAS VIAS AÉREAS – Estender ligeiramente o pescoço (quando não houver suspeita de lesão) – Elevar a mandíbula – Abrir a boca – Considerar dispositivos acessórios
  30. 30. MANEJO DE VIAS AÉREAS MÁSCARA FACIAL 1. Indicações A. Para pré-oxigenar o paciente antes da intubação. B. Para assistir ou controlar a ventilação, como parte inicial da ressuscitação.
  31. 31. MANEJO DE VIAS AÉREAS MÁSCARA FACIAL . . . .CONSCIENTE INCONSCIENTE POSIÇÃO DA LINGUA NO ADULTO DEITADO
  32. 32. VENTILAÇÃO MANUAL COM MÁSCARA • Abrir as vias aéreas • Aplicar a máscara facial, verificando o correto acoplamento • Fornecer uma adequada ventilação-minuto • Monitorar a função cardíaca e a oximetria do pulso • Avaliar o paciente continuadamente
  33. 33. APLICAÇÃO DA MÁSCARA COM O MÉTODO DE UMA MÃO SÓ – Colocar a base da máscara sobre o queixo e abrir a boca – Posicionar o ápice da máscara sobre o nariz – Elevar a mandíbula e estender o pescoço (se não houver suspeita de lesão à coluna) – Pressionar para baixo sobre a máscara
  34. 34. APLICAÇÃO DA MÁSCARA COM O MÉTODO DE DUAS MÃOS – Os dedos colocam-se ao longo da mandíbula em ambos os lados – Extensão leve do pescoço (se não houver lesão cervical) – Pressão sobre a máscara – Ventilação fornecida pelo assistente
  35. 35. VENTILAÇÃO MANUAL COM MÁSCARA – Compressão da bolsa – Taxa de compressão – Volume corrente – Oxigênio
  36. 36. ACOPLAMENTO INADEQUADO DA MÁSCARA – Detectar o vazamento – Reposicionar a máscara ou as mãos – Mudar a insuflação ou o tamanho da máscara – Aumentar a pressão para baixo da máscara sobre a face – Usar a técnica das duas mãos – Reposicionar o tubo orogástrico ou nasogástrico
  37. 37. 4 REAVALIAÇÃO – Respiração espontânea adequada • Forneça suplementação de oxigênio – Ventilação manual assistida • Apnéia • Volumes correntes espontâneos inadequados • Excessivo trabalho respiratório • Hipoxemia com ventilação ruim
  38. 38. INDICAÇÕES PARA INTUBAÇÃO ENDOTRAQUEAL – Proteção das vias aéreas – Alívio da obstrução – Necessidade de ventilação mecânica e oxigênio – Insuficiência respiratória – Choque – Necessidade de hiperventilação – Necessidade de reduzir o trabalho respiratório – Necessidade de facilitar a aspiração/toalete pulmonar
  39. 39. PREPARAÇÃO PARA INTUBAÇÃO – Ventilação e oxigenação ótimas – Descompressão gástrica, se o tubo estiver colocado – Analgesia, sedação, amnésia, bloqueio, conforme requerido – Pressão cricóide – Preparação do equipamento
  40. 40. DROGAS PARA FACILITAR A INTUBAÇÃO Droga Dosagem Benefícios Precauções Fentanil 0.5-2 µg/kg IV bolus a cada vários minutos titulado pelo efeito sedativo. Início rápido de ação Menor duração Reversível com naloxona. Rigidez torácica quando administrado rapidamente Depressão respiratória Não inibe a consciência do paciente durante o procedimento Midazolam 0.1-0.3 mg/kg bolus a cada vários minutos titulado pelo efeito sedativo. Desencadeia amnésia Início rápido de ação Curta duração Reversível com Flumazenil Causa depressão respiratória aditiva quando combinado com narcóticos Não proporciona analgesia Etomidato 0.1-0.3 mg/kg em único bolus IV Proporciona hipnose Deve ser preferido em lesões encefálicas Não há efeitos adversos cardiovasculares Pode induzir mioclonia incluindo trismo leve (considerar pré-medicação com 50 µg de fentanil) Não há agente de reversão Supressão adrenal transitória Lidocaína 1-1,5mg/kg IV bólus 2-3 minutos após laringoscopia Atenua a resposta hemodinâmica e traqueal à intubação Pode reduzir as elevações da pressão intracraniana durante a laringoscopia Não deve exceder a dose total de 4mg/kg devido à neurotoxicidade (convulsões)
  41. 41. Cetamina 1-4 mg/kg IV bolus Início rápido de ação Não há efeitos adversos cardiovasculares (exceto em casos de insuficiência cardíaca congestiva severa) Curta duração Pode aumentar a pressão intracraniana Pode gerar alucinações sobre emergência Considere o uso de baixas doses de benzodiazepínicos (midazolam 0,5-1 mg IV) como complemento Propofol 1-2 mg/kg IV bolus Início rápido de ação Curta duração Gera amnésia Hipotensão severa em pacientes com depleção de volume Não promove analgesia Depressão respiratória DROGAS PARA FACILITAR A INTUBAÇÃO
  42. 42. MANEJO DE VIAS AÉREAS MANTER AS VIAS AÉREAS DESOBSTRUÍDAS (1) Extensão do pescoço. (2) Projeção da mandíbula, colocando-se os dedos sob os ângulos da mandíbula e forçando-a para a frente. (3) Cânula orofaríngea (4) Cânula nasofaríngea
  43. 43. MANEJO DE VIAS AÉREAS MATERIAL 1. Cabo do laringoscópio com baterias. 2. Lâminas do laringoscópio com luzes funcionais, tanto lâmina MacIntosh (curva) quanto lâmina Miller (reta) 3. Tubos endotraqueais de tamanho apropriado. 4. Aspirador e cateteres flexíveis. 5. Seringa para inflar o balonete do tubo endotraqueal.
  44. 44. MANEJO DE VIAS AÉREAS MATERIAL 6. Máscara e fole ressuscitador manual. 7. Abaixador de língua. 8. Cânulas de "Guedel". 9. Suprimento de oxigênio. 10. Fórceps Magill. 11. Fita adesiva ou outro meio para fixar o tubo. 12. Estetoscópio para verificar posicionamento. 13. Toalhas para posicionar a cabeça do paciente.
  45. 45. MANEJO DE VIAS AÉREAS INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL • Um assistente deve estar monitorizando e informando dados sobre satO2, PA e sobre as condições gerais do paciente. • Acesso venoso e O2 devem ser disponíveis. • Aplique as drogas necessárias (indutores anestésicos, bloqueador muscular) • Use bolsa-válvula-máscara a 15 litros/min. • Quando indicado, inserir guia dentro do tubo. • Cheque a integridade do balonete.
  46. 46. MANEJO DE VIAS AÉREAS INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL • Tenha material para fixação do tubo disponível. • Cheque a luz do laringoscópio. Tenha outros dispositivos de luz, lâminas e tubos disponíveis. • Coloque o aspirador a esquerda do paciente e prepare o cateter de sucção para o uso após intubação. • Coloque a seringa para inflar o balonete a esquerda da cabeça do paciente.
  47. 47. MANEJO DE VIAS AÉREAS INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL • Se o paciente está acordado, contenha as mãos. • Cheque o rítmo cardíaco imediatamente antes da intubação. • Consiga um ótimo posicionamento da cabeça. Use um dispositivo para mantê-la elevada em torno de 10 cm. • Avalie a posicionamento do tubo através do exame físico e capnógrafo • Obtenha radiografia imediatamente.
  48. 48. MANEJO DE VIAS AÉREAS INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL
  49. 49. MANEJO DE VIAS AÉREAS INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL Assistente para vigiar o monitor, Marcar o tempo gasto, e Monitorar os sinais vitais Medicamentos pronto para uso Ambu ligado a O2 a 15 L/min Costas eretas Braço esquerdo estendido, não fletido Cabeça do paciente elevada ao nível inferior do esterno de quem vai intubar Cabeça elevada 10 cm para fletir o pescoço Contenção das mãos do paciente Levante neste sentido Vise a junção do teto com a parede em frente Ponta do aspirador sob o travesseiro - do lado Esquerdo do paciente Derivações do monitor cardíaco Seringa para o cuff do tubo Na cama, ao lado Direito da cabeça do paciente
  50. 50. atenção
  51. 51. MANEJO DE VIAS AÉREAS INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL Laringoscopia direta Graus de dificuldade Classificação de Cormack
  52. 52. LÂMINA CURVA Inserção na valécula LÂMINA RETA Levanta a Epiglote diretamente . . . . . . . MANEJO DE VIAS AÉREAS INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL
  53. 53. MANEJO DE VIAS AÉREAS INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL
  54. 54. CONFIRMAÇÃO DA POSIÇÃO DO TUBO ENDOTRAQUEAL – Observar tubo entre pregas vocais – Monitorização do ETCO2 – Sons respiratórios iguais bilateralmente – Volume corrente e pressão de pico normais – Radiografia de tórax após o procedimento
  55. 55. COMPLICAÇÕES PRECOCES DA INTUBAÇÃO – Alterações hemodinâmicas • Hipertensão • Taquicardia • Hipotensão • Arritmias – Considerar os efeitos dos agentes sedativos
  56. 56. MANEJO DE VIAS AÉREAS MÁSCARA LARÍNGEA • Mais segura e confiável que a máscara facial • Não oferece proteção absoluta contra aspiração • Oferece ventilação equivalente ao tubo orotraqueal • Colocação mais simples • Vantagens quando intubação difícil • Sucesso de inserção 64-100%.
  57. 57. MANEJO DE VIAS AÉREAS MÁSCARA LARÍNGEA
  58. 58. MANEJO DE VIAS AÉREAS MÁSCARA LARÍNGEA
  59. 59. MANEJO DE VIAS AÉREAS MÁSCARA LARÍNGEA
  60. 60. Fastrach™ • Permite intubação traqueal às cegas. The Laryngeal Mask Airway (LMA) in Finucane BT, Santora. Principles of Airway Management. 3rd Ed. New York: Springer Verlag; 2003. MANEJO DE VIAS AÉREAS MÁSCARA LARÍNGEA
  61. 61. MANEJO DE VIAS AÉREAS VIAAÉREA DIFÍCIL • Impossível intubar, impossível ventilar -O2 a 100% oximetria e capnografia -Pedir ajuda -Reavaliar escolha do TT -Introduzir TT oral ou nasal
  62. 62. • Fracasso, considerar - Ventilação com máscara feita por 2 pessoas - Introduzir ML - Combitube/outro dispositivo - Intubação nasal as cegas MANEJO DE VIAS AÉREAS VIAAÉREA DIFÍCIL
  63. 63. • Fracasso, considerar: - Broncofibroscopia - Cricotireostomia percutânea - Ventilação a Jato Transtraqueal MANEJO DE VIAS AÉREAS VIAAÉREA DIFÍCIL
  64. 64. • Laringoscopia direta - rígida MANEJO DE VIAS AÉREAS VIAAÉREA DIFÍCIL
  65. 65. • Combitube MANEJO DE VIAS AÉREAS VIAAÉREA DIFÍCIL
  66. 66. • Fibrobroncoscopia MANEJO DE VIAS AÉREAS VIAAÉREA DIFÍCIL
  67. 67. • Fibrobroncoscopia MANEJO DE VIAS AÉREAS VIAAÉREA DIFÍCIL
  68. 68. • Ventilação transtraqueal a jato MANEJO DE VIAS AÉREAS VIAAÉREA DIFÍCIL
  69. 69. • Intubação retrógrada MANEJO DE VIAS AÉREAS VIAAÉREA DIFÍCIL
  70. 70. MANEJO DE VIAS AÉREAS INTUBAÇÃO RETRÓGRADA Surgical Approches to Airway Management in Finucane BT, Santora. Principles of Airway Management. 3rd Ed. New York: Springer Verlag; 2003.
  71. 71. guia tubo Intubação retrógrada
  72. 72. MANEJO DE VIAS AÉREAS CRICOTIREOSTOMIA Chan et al. Ann Thorac Surg. 1995; 59:707.
  73. 73. Protocolo de Via Aérea Difícil – HUBH Urgência: • Falência de acesso à via aérea: Falência de manutenção de oxigenação (Ventilação sob Máscara) >> SIM >> Cricotireoidostomia >> NÃO>> 1. Videolaringoscopia (True View) 2. Máscara laríngea 3. Fibrobroncoscopia 4. Cricotireoidostomia
  74. 74. Eletiva: • Patologias congênitas ou adquiridas: Pierre Robin, micrognatia, síndrome de Down, Artrite reumatóide, espondilite anquilosante, obesidade mórbida, trauma de face, queimadura. • Abertura de boca menor que 5 cm. • Mallampati classe 3 ou 4. • Distância mento tireoideana menor que 6 cm. • Distância mento esternal menor que 12 cm. • Circunferência cervical maior que 50 cm. • Protusão mandibular. Protocolo de Via Aérea Difícil – HUBH
  75. 75. >>SIM>> 1. Videolaringoscopia (True View) 2. Máscara laríngea 3. Fibrobroncoscopia 4. Cricotireoidostomia Protocolo de Via Aérea Difícil – HUBH
  76. 76. cursos.somiti.org.br
  77. 77. Obrigado! cursos.somiti.org.br lbcarv@gmail.com leandro.carvalho@unimedbh.com.br

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