Vascular Access Planning; scelta del giusto presidio intravascolare; ruolo dei PICC nell'extra ed intraospedaliero.

1. “Ruolo attuale degli accessi venosi centrali
ad inserimento periferico (PICC) ”
Dott.ssa Lavinia Fattorini
U.O.C. Anestesia Terapia Intensiva Analgesia

2. OBIETTIVI
• Classificazione accessi venosi centrali e
periferici
• Ruolo dei PICC ed Midline
• Protocollo di scelta dell’accesso vascolare
(Proactive Vascular Planner)
• Protocollo di Impianto PICC e tecnica di
inserzione.

3. DEFINIZIONI
CATETERE VENOSO
PERIFERICO
quando la sua
punta non
raggiunge la
prossimità della
giunzione tra vena
cava superiore ed
atrio destro.

4. Catetere venoso periferico
Infondere farmaci o soluzioni aventi le seguenti
caratteristiche:
• Soluzione con pH tra 5-9
• Farmaci con Osmolarità <500-600 mOsm/L
• Soluzioni nutrizionali con Osmolarità <800-900
mOsm/L
• Farmaci non vescicanti e non flebitogeni
o Infusion Nurse Society (INS) : Infusion Nursing Standads of Practice. J Inf Nurs.,2011:34,
suppl. 1 1-109
o Royal College of Nursing i.v. (RCN): Standards for infusion therapy. 2010. Published by The
Royal College of Nursing. Available on www.rcn.org.uk

5. DEFINIZIONI
CATETERE VENOSO
CENTRALE si
definisce tale
quando la sua
punta viene
posizionata in
prossimità della
giunzione tra vena
cava superiore e
atrio destro (zona
A)

6. Catetere venoso centrale
Infondere farmaci o soluzioni con le seguenti
Caratteristiche:
• Soluzioni con pH <5 o > 9
• Soluzioni ipertoniche > 800 mOsm/L
• Framaci vescicanti o flebitogeni
Consente:
Prelievi ripetuti
Misura PVC
o Infusion Nurse Society (INS) : Infusion Nursing Standads of Practice. J Inf Nurs.,2011:34,
suppl. 1 1-109
o Royal College of Nursing i.v. (RCN): Standards for infusion therapy. 2010. Published by The
Royal College of Nursing. Available on www.rcn.org.uk

7. CATETERE VENOSO PERIFERICO
• BREVE TERMINE (INTRAOSPEDALIERO)
• MEDIO TERMINE (INTRA-
EXTRAOSPEDALIERO

8. In ambito intraospedaliero
l’accesso venoso periferico può
essere ottenuto mediante ago
cannule e midline

9. Catetere venoso periferico a breve termine
Ago cannula in Teflon o PUR
• Utilizzo intraospedaliero, uso continuo.
• Controindicati in ambiente extraospedaliero
alto rischio di complicanze e dislocamento
• Vanno rimossi in caso di segni di flebite ,
stravaso o malfunzionamento
• Vanno sostituiti non prima delle 72-96 ore
(linee guida CDC 2011)

10. Catetere venoso periferico a medio
termine Midline
• Utilizzo intra ed
Punta chiusa valvolato
extarospedaliero
• Utilizzo continuo e
discontinuo
• Può essere mantenuto
in sede da 1 settimana
a 3 mesi
• Costruito in materiale
ad alta
biodsiponibilità:Silicone
- PUR

11. Catetere venoso periferico a medio
termine
• Calibro da 3 a 6 F. (20 G-
Punta aperta
14 G)
• Lunghezza media 20-25
cm
• Posizione della punta in
vena ascellare o
succlavia
• Metodo di inserzione
ecoguidato con
microintroduttore
• Costo medio-alto

12. Catetere venoso periferico a medio
termine
• Punta aperta o valvolati
• Vanno rimossi a fine uso o
in caso di complicanze
• Basso indice di
complicanze trombotiche
ed infettive
• Gestione ed impianto
infermieristico (bedside)
• GESTIONE ESIGE
CORRETTA PREPARAZIONE

13. Cosa dicono le linee guida
• Nell’adulto impiantare i
cat. periferici corti
soltanto a livello degli
arti superiori. Se un cat.
è stato inserito a livello
degli arti inf. sostituirlo
appena possibile con
uno impiantato a livello
degli arti sup.

14. Cosa dicono le linee guida
• Valutare quotidianamente il
sito di emergenza del
catetere palapandolo
attraverso la medicazione o
ispezionandolo visivamente,
nel caso sia usata una
medicazione trasparente. Se
il pz presenta dolore alla
palpazione del sito di
emergenza la medicazione
non trasparente va rimossa
ed il sito ispezionato
visivamente.

15. Cosa dicono le linee guida
• Usare un catetere
Midline o un cat.
Centrale ad inserzione
periferica (PICC) invece
di un catetere periferico
corto quando la durata
della terapia ev. ecceda
i sei giorni

16. Valutazione sito di emergenza del catetere

18. Agocannule
Vantaggi:
• Basso costo (materiale)
• Inserzione infermieristica agevole veloce (??)
• Basso tasso di infezioni batteriemiche
0.5/1000g di vita catetere. (Maki DG, Mayo Clin-Proc. 2006)

19. Inserzione agevole e veloce??!!

20. Agocannule
Svantaggi:
• Uso intraospedaliero il pz non può essere
dimesso con tale presidio.
• Alto costo per il tempo infermieristico speso
per il posizionamento ripetuto; sostituiti non
prima delle 72-96 o in caso di
malfunzionamento (CDC 2011)
• Alta incidenza di complicanze meccaniche
(dislocazioni, flebiti, stravasi).
• Accesso periferico.

21. Complicanze ago cannule
Widdre F., Arch. Intern Med.1998
• 665 ago cannule posizionate su 451 pz
 Tasso di complicanze 35% (77% flebiti)
De Pascale et al, studio prospettico UCSC 2007
• 251 pz ricoverati in Med. Interna
 Durata media del presidio 3 gg
 Complicanze meccaniche (dislocazioni-occlusioni)
133/1000 gg
 Complicanze tromboflebitiche 62/1000 gg

22. MIdline
Vantaggi:
• Basso rischio di infezioni sistemiche 0.2 /100g
di vita del catetere. (Maki DG, Mayo Clin. Proc. 2006)
• Posizionabili anche in pz con patrimonio
venoso superficiale esaurito (puntura
ecoguidata).
• Durata protratta, uso intra ed extra
ospedaliero.
• Rimozione fine uso o in caso di complicanze.

23. Midline
Pittiruti studio prospettico UCSC-2006
• 94 cateteri midline in pz medici e chirurgici
 durata media del presidio 27 gg
Complicanze meccaniche 3.5/1000 gg
 Complicanze tromboflebitiche 1.1/1000 gg

24. Midline
Svantaggi:
• SI TRATTA DI CATETERI VENOSI PERIFERICI,
rischio di gravi complicanze tromboflebitiche
se utilizzati impropriamente come accessi
centrali
• Corretto training per l’impianto
• Corretto training per la gestione

25. Indicazioni Midline intraospedaliero
• Infusione di tipo periferico
• Pz con necessità di accesso venoso
periferico per un periodo > 6-10 gg
• Pz con necessità di un accesso venoso
periferico ma con patrimonio venoso
superficiale esaurito o molto limitato

26. Midline
• Uso anche extraospedaliero (domicilio,
dayhospital,hospice)
• Cure palliative
• Terapie antibiotiche domiciliari (Outpatient
Parenteral Antibiotic Therapy OPAT)
• Supporto idroelettrolitico
• Terapie nutrizionali brevi (< 800 mOsm)

27. Catetere venoso periferico
• Ago cannula
• Midline
Possono essere usati solo con farmaci con:
• pH >5 <9
• Osmolarità < 500-600 mOsm
• Non vescicanti non flebitogeni
• Soluzioni nutrizionali con Osmolarità < 800 -
900 mOsm

28. ACCESSO VENOSO CENTRALE
• CVC A BREVE TERMINE
• CVC A MEDIO TERMINE
• CVC A LUNGO TERMINE

29. Catetere venoso centrale a breve termine
≤ 1 mese
• CVC ad inserzione
diretta
• Accesso sottoclaveare,
sopraclaveare, collo,
inguine.
• Non tunnellizzati
• In Poliuretano
• USO CONTINUO,
INTRAOSPEDALIERO

30. Catetere venoso centrale a medio termine
• Cateteri venosi centrale
ad inserzione periferica
PICC (Peripherally
Insereted Central
Catheter)
• Uso continuo e
discontinuo
• Utilizzo intraospedaliero
ed extraospedaliero
• Durata definita 3-4 mesi
(6-7 mesi)

31. Catetere venoso centrale a medio termine
PICC
• Materiale alta
biocompatibilità :
silicone – PUR
• Punta aperta – Punta
chiusa (valvolati)
• Diametro da 3 F. (20
Gauge) a 6 F. (14 Gauge)
• Mono e trilume

32. Catetere Venoso centrale a medio termine
PICC
• Inserimento III° medio
del braccio ; 1° basilica,
2°brachiale, 3° cefalica.
• Puntura ecoguidata del
vaso + tecnica seldinger
modificata con
microintroduttore.
• Tecnologia “ Power
injectable” resistenti alti
flussi ed alte pressione
(infusione m.d.c.).

33. Falsi Miti sfatati dalle evidenze scientifiche
PICC alta incidenza di trombosi?
No se si utilizza ecoguida, giusto rapporto Ø
vaso Ø catetere , punta a livello della
giunzione atrio-cavale.
PICC solo infusione di bassi flussi ???
NO , se si utilizzano Power injectable PICC (3-5
ml/sec).
PICC a rischio di occlusione se NP con lipidi??
No se si utilizza una nutripompa

34. Controindicazioni ai PICC
• Necessità immediata di un accesso centrale
per rapida replezione volemica
(emergenza/intraoperatorio)
Problemi locali bilaterali agli arti sup:
• Trombosi asse ascellare-succlavio
• Pazienti con IRC (necessità di fistola A-V)
• Paresi, estesi danni cutanei o osteoarticolari
• Pregresso svuotamento linfonodale ascellare

35. Catetere venoso centrale a medio termine
• CVC ad inserzione
diretta non tunnellizzati
in silicone – Hohn
• Uso continuo e
discontinuo
• Utilizzo intraospedaliero
e extraospedaliero
• Durata definita 3-4 mesi
(6-7 mesi)

36. Catetere Venoso Centrale a lungo termine
• Catetere venoso centrali
ad inserzione diretta
• Accesso sottoclaveare,
sopraclaveare, collo.
• Tunnellizzati e cuffiati
• Groshong, Hickman,
Broviac
• Durata indefinita
• Uso extraospedaliero e
discontinuo

37. Catetere venoso centrale a lungo termine
• Catetere venoso
centrale ad inserzione
diretta totalmente
impiantabile
• Sistema Port
• Accesso sottoclaveare,
collo
• Uso extraospedaliero e
discontinuo

38. Quale accesso venoso centrale???
AMBITO INTRAOSPEDALIERO
CVC a breve termine non tunnellizzato:
• Perioperatorio/intraoperatorio (chir.
Maggiore)
• In emergenza necessità di un accesso venoso
centrale per una rapida replezione volemica.
• Terapia intensiva

39. Quale accesso venoso centrale??
AMBITO INTRAOSPEDALIERO
PICC vantaggi:
• Inserzione priva di rischi significativi,fattibile in
pz fragili da punto di vista cardiorespiartorio o
con alterazioni della coagulazione o con
anomalie anatomiche a livello del collo a
torace.
• Inserzione “bed side” e medica e/o
infiermiristica.

40. Vantaggi PICC

41. Vantaggi PICC

42. Quale accesso venoso centrale??
PICC VANTAGGI
• Miglior nursing sito emergenza cutanea (exit
site)
• Bassa incidenza di infezioni sistemiche
catetere correlate (CRBSI)
• Il paziente può essere dimesso con il PICC

43. Quale accesso venoso centrale??
PICC
• Bassa incidenza di
CRBSI (0-1
infezioni/1000gg cat.)
• Miglior nursing
dell’exite site
• Dimissibilità del
paziente con il PICC
per continuare
eventuale terapia a
domicilio

44. PICC Basso rischio di CRBSI
• Lontananza dalle secrezioni
nasali/orali/tracheali
• Bassa contaminazione della cute del braccio
(III medio)
• Medicazione stabile e pulita

45. PICC Basso rischio di CRBSI
SENZA ECOGUIDA CON ECOGUIDA
(n. episodi/100gg vita catetere) (n. episodi/1000gg vita catetere)
• 0.4/1000 gg (UCSC 2006
studio prospettico-pz in NP)
• 1-2/1000gg (Maki 2006 • 0.3/1000 gg (UCSC 2010
metanalisi) studio prospettico in Mal.
• 1.07/1000gg (Garnacho Infettive)
2009 in ICU) • 0/1000 gg (Cotogni 2010-pz
• 0.8/1000 gg (Moreau 2007) oncologici)
• 0/1000 gg (Harnage, 2006 –
pz in terapia domiciliare)
• 0/1000 gg (Fearonce 2010-
pz ustionati acuti vs CVC
6.6/1000 gg )

46. Quale accesso venoso centrale??
AMBITO INTRAOSPEDALIERO ruolo PICC:
• Postoperatorio chirurgia maggiore
• Reparti Internistici e Subintensivi (cardiologia,
neurologia)
• Terapia Intensiva

47. Quale accesso venoso in ambito
extraospedaliero??
 NESSUN ACCESSO VENOSO CENTRALE O
PERIFERICO A BREVE TERMINE E’
APPROPRIATO PER LE TERAPIE
EXTRAOSPEDALIERE.
 NO AGOCANNULE
NO CVC NON IN SILICONE NON
TUNNELLIZZATI
• ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition : central venous catheters (access,care, diagnosis
and therapy of complications). Clin Nutr 2009;28:365-77.
• Gallieni M.,Pittiruti M. and Biffi R., Vascular Access in Oncology Patients ;CA Cancer Jclin
2008;58:323-346

48. Ambito extraospedaliero
Accessi a medio termine
• CVC ad inserzione diretta non tunn. in
silicone- Hohn
• PICC
• Midline (accesso venoso periferico)
 Durata protratta ma NON INDEFINITA (3-6
mesi)

49. Ambito extraospedaliero
 Accessi a Lungo Termine
• Cateteri tunnellizzati e cuffiati (Groshong-
Hickman-Broviac)
• Sistemi totalmente impiantabili
• Tutti accessi centrali
 Durata Indefinita

50. Cosa dicono le linee guida??
Scelta tra PICC, cateteri tunnellizzati, sistemi
totalmente impiantati.

51. Linee guida ESPEN 2009
• Medium-term (PICCs, Hohn catheters)
and long term devices (tunneled catheters
and ports) are appropriate for home PN.
• Prolonged use (>3 months) usually require
a long-term device. There is a choice
between tunneled catheters and totally
implantable devices. In patients requiring
frequent (daily) access a tunneled device
is generally preferable.

52. Vascular access in Oncology Patient;2008
CA Cancer J Clin
• Both PICCs and Hohn catheters can be
used for prolonged continuous or
intermittent infusion therapies (up to 3
months) both in hospitalized patients and
in patients treated as outpatients, in a
hospice, or at home.
• Prolonged intravenous treatment (>3
months) requires a long-term venous VAD,
such as a tunneled central catheter or a
totally implanted port.

53. Vascular access in Oncology Patient;2008 CA
Cancer J Clin
• Totally implantable access devices should
be reserved for patients who require long-
term, intermittent vascular access. A
tunneled CVC is preferable for patients
requiring continuous access. Thus,
oncology patients who need
chemotherapy treatment scheduled on a
weekly or monthly basis should benefit
from a totally implanted port, while those
who need daily infusions of palliative
treatment (analgesics,hydration,nutrition,
etc.) should benefit from an external

54. Ruolo PICC in ambito extraospedaliero
• Pz con necessità di terapie infusionali per
periodi protratti ma non indefiniti (6-7 mesi)
• Impiantabili a domicilio in pz non trasportabili
• Ruolo in pazienti scoagulati o troppo fragili per
il posizionamento di un port o un catetere
tunnellizzato
• Catetere ponte in pz con recente episodio
infettivo

55. INDICAZIONI ACCESSO VASCOLARE
(Pro Active Vascular Planner)
• Tipo di Infusione (periferica-centrale)
• Patrimonio Venoso del pz
• Durata della terapia
• Contesto Intraospedaliero/ extraospedaliero
• Procedure Diagnostiche (TC)
• Funzionalità renale (IRC, pz Dializzati)

56. ALGORITMO INDICAZIONI ACCESSO VASCOLARE
Durata terapia < 6 gg-buono
patrimonio venoso
AGOCANNULA
INTRAOSPEDALIERO
Durata terapia > 6 gg< 3
mesi o < 6 gg< 3 mesi +
ridotto patrimonio venoso
INFUSIONE DI TIPO
PERIFERICO MIDLINE
EXTRAOSPEDALIERO MIDLINE

57. ALGORITMO INDICAZIONI ACCESSO VASCOLARE
CVC-
NB: Durata ≤ 1 mese
INTRAOSPEDALIERO
PICC
Durata > 1 mese
Infusione di tipo
centrale DURATA TERAPIA
≤3-4 mesi
PICC-Hohn
DURATA TERAPIA
INDEFINITA
EXTRAOSPEDALIERO
utilizzo < 1 settimana
CVC TUNNELLIZZATI
DURATA TERAPIA INDEFINITA
UTILIZZO > 1 Settimana
PORT

58. The right line – The right patient – The
right time
• Al primo posto c’è la SICUREZZA DEL
PAZIENTE, rispetto delle abitudini
dell’operatore. (occorre fare ciò che si deve
fare non ciò che si sa fare)
• NON AGIRE SECONDO ABITUDINI MA
SECONDO PROTOCOLLI RAGIONATI SULLA
SICUREZZA DEL PAZIENTE in quel determinato
contesto clinico e sul costo/efficacia della
manovra.