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DIRETRIZES DE     LaSERno TRaTamEnTo  CIRúRgICoDa HIpERpLaSIa   BEnIgna Da pRóSTaTa      Rio de Janeiro           2011
Diretrizes de laser no tratamento cirúrgico da hiperplasia   benigna da próstata/ Paulo Cesar Rodrigues Palma,Miriam Dambr...
Sociedade Brasileira de Urologia  Escola Superior de Urologia           OrganizadOres das diretrizes           Paulo Cesar...
Adalberto Andriolo Junior                         Joaquim Francisco de Almeida Claro TiSBU - Coordenador do grupo Prostata...
Descrição da Metodologia                       anticoagulant AND learning curve and la-    A revisão bibliográfica de arti...
sumáriOIntrodução...........................................................................................13Indicações e...
intrOduçãO                                Adalberto Andriolo Junior                                Fabio Lorenzetti    Na ...
utilizada com foco mais aberto possibili-            comprimento de onda adequado para ab-ta desintegração mais evidente, ...
há necessidade de trabalhos que avaliem                aprendizado mais extensa e necessidadea efetividade e segurança des...
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HoLEP vs RTUP                                     maior (136 vs 91 minutos) e uma menor                                   ...
Referências                                             9. Krambeck AE, Handa SE and Lingeman                             ...
Trial. Eur urol 53:160-168, 2008.                       during holmium laser enucleation of17. Shah HN, Mahajan AP, Sodha ...
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OutrOs lasers nO tratamentO                          CirúrgiCO da hpbJoão Pádua ManzanoJoaquim Francisco de Almeida Claro ...
O Thulium laser teve inicio em 2005             de larga amostragem e estudos randomiza-com as técnicas de enucleação pros...
Laser no tratamento da hiperplasia benigna de próstata
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Laser no tratamento da hiperplasia benigna de próstata

  1. 1. 1
  2. 2. DIRETRIZES DE LaSERno TRaTamEnTo CIRúRgICoDa HIpERpLaSIa BEnIgna Da pRóSTaTa Rio de Janeiro 2011
  3. 3. Diretrizes de laser no tratamento cirúrgico da hiperplasia benigna da próstata/ Paulo Cesar Rodrigues Palma,Miriam Dambros (Orgs.); Fabio Lorenzetti (Coord.). AdalbertoAndriolo Junior, Alberto Antunes, Antonio Gugliotto, et al.Rio de Janeiro: SBU - Sociedade Brasileira de Urologia, EscolaSuperior de Urologia, 2011 28 p.; 18x25cm. 1. Hiperplasia Prostática. 2. Resseção Transuretral daPróstata. I.Palma, Paulo Cesar Rodrigues. II.Dambros, Miriam.III. Lorenzetti, Fábio. IV. Andriolo Junior, Adalberto. V. Antunes,Alberto, Gugliotta, CDD 616.65
  4. 4. Sociedade Brasileira de Urologia Escola Superior de Urologia OrganizadOres das diretrizes Paulo Cesar Rodrigues Palma – TiSBU Miriam Dambros – TiSBU COOrdenadOr Fabio Lorenzetti – TiSBU Mestre e Doutor em Urologia – UNIFESP Pós Doutorado - CnPQ
  5. 5. Adalberto Andriolo Junior Joaquim Francisco de Almeida Claro TiSBU - Coordenador do grupo Prostata-HPB ▪ TiSBU - Professor Livre Docente de Urologiado Centro de referencia da saúde do Homem - UNIFESPHospital Brigadeiro ▪ Coordenador do Centro de Referëncia de Saú- Médico do corpo clinico e Check-Up do de do Homem Secretaria da Saúde- SPDMHospital Alemão Oswaldo Cruz Miriam DambrosAlberto Azoubel Antunes ▪ TiSBU - Professora Livre Docente – UNIFESP TiSBU - Docente da Divisão de Urologia ▪ Editora Chefe do International Brazilian Jour-HC FMUSP. nal of Urology - IBJUAntonio Gugliotta Oskar G. Kaufmann TiSBU - Doutor em Urologia – UNICAMP e ▪ TiSBU - Minimally Invasive , Laparoscopic and Prof. Titular da Disciplina de Urologia – PUC Robotic Urologic Surgery Fellow, UC Irvine- CAMPINAS ▪ Medical Center , Dept. of UrologyCharles Alberto Villacorta de Barros Sandro Mendonça de Faria TiSBU - Doutor em Ciências – UNIFESP ▪ TiSBU - Fellow Emory University - GA ▪ Médico Urologista da Clínica Urológica Ro-João Pádua Manzano berto Rocha Brito▪ TiSBU - Médico assistente da Disciplina deUrologia e Doutorado em Urologia - UNIFESP Sergio Bisogni ▪ TiSBU - Doutor em Ciência - UNIFESP ▪ Coordenador do Serviço de Urologia do Hospi- tal Municipal Mario Gatti (HMMG)
  6. 6. Descrição da Metodologia anticoagulant AND learning curve and la- A revisão bibliográfica de artigos cien- ser OR reproducibility)tíficos dessas diretrizes – Laser no trata- Outros Lasers:mento cirúrgico da Hiperplasia Benigna da (prostate OR benign prostatic hyperplasia)Próstata (HBP) foi realizada com a base de AND lasers AND treatmentdados PubMed. A busca de recomendaçãode trabalhos clínicos utilizou os critérios Grau de Recomendação:do Centro de Medicina Baseada em Evi- Foram utilizados os seguintes critérios:dências de Oxford – Inglaterra, selecionan- A – Estudos experimentais oudo descritores (MeSH terms) agrupados de observacionais de melhor consistênciaacordo com os temas interessados em dife- B – Estudos experimentais ourentes combinações: observacionais de menor consistênciaAblação e Enucleação da Próstata com C – Relatos de casos (estudos nãoHolmium laser: controlados).(prostatic hyperplasia OR bladder ou- D – Opinião desprovida de avaliaçãotlet obstruction) AND (laser surgery OR crítica, baseada em consensos, estudosholmium laser) AND (prostatectomy OR fisiológicos ou modelos animais.transurethral resection of prostate)Vaporização foto-seletiva da prostata: Objetivo(greenlight laser OR greenlight laser vapo- Determinar as indicações, resultados erization OR HPS laser OR PVP prostate OR complicações do laser no tratamento cirúr-PVP) AND (laser prostate vaporization OR gico da Hiperplasia Benigna da Próstata.prostate laser surgery)(greenlight OR prostate laser surgery) AND CONFLITO DE INTERESSE: não houve
  7. 7. sumáriOIntrodução...........................................................................................13Indicações e Resultados da Vaporização Foto-Seletiva (VFP)no Tratamento Cirúrgico da HBP........................................................17Indicações e Resultados da Ablação e Enucleação da Próstatacom Holmium Laser.............................................................................21Outros Lasers no tratamento cirúrgico da HPB................................27
  8. 8. intrOduçãO Adalberto Andriolo Junior Fabio Lorenzetti Na urologia, a primeira utilização de la- Princípios do Laserser foi com Parsons em 1966. Desde então,o seu uso apresenta-se como uma impor- O resultado cirúrgico utilizando o lasertante fonte de energia aplicada em doen- na próstata depende diretamente de múl-ças benignas e malignas que afetam o rim, tiplos fatores: comprimento de onda, po-ureter, bexiga e próstata1. tência, tempo de aplicação e técnica (abla- O melhor tratamento para Hiperplasia ção ou vaporização e enucleação)1. SuaProstática Benigna (HPB) com obstrução do ação tecidual promove a elevação abruptatrato urinário inferior continua sendo a res- de temperatura, acarretando duas rea-secção transuretral (RTU-p). Por outro lado, ções teciduais principais: a coagulação e aa RTU-p, a qual era o segundo procedimento vaporização1,2.cirúrgico mais executado nos Estados Unidos A luz do laser é direcionada em um úni-(EUA) nos anos 80 (perdendo apenas para a co comprimento de onda (monocromáti-cirurgia de catarata), apresentou um declínio ca), emitida e intensificada a partir de umaconstante e significativo para menos de 40% fonte de luz polarizada através de elemen-dos índices iniciais na última década 2,3. tos externos, tais como, semicondutores, A diminuição dos índices de tratamen- gás, cristais ou tintura. A capacidade detos cirúrgicos ocorreu devido ao apareci- ação tecidual é controlada pela quantidademento de outras terapias, principalmente de energia aplicada, comprimento de ondaa farmacológica, além dos fatores de risco e pela presença de partículas cromóforasassociados a própria RTU-p e da cirurgia (água ou hemoglobina) que reagem com oaberta como sangramento, transfusão laser promovendo o efeito térmico1,2,3.sanguínea e tempo de internação 1,2,3,6. A interação deste calor no tecido pro- Diante deste contexto, nos últimos voca os dois tipos de reação. A primeira, aanos, técnicas minimamente invasivas vaporização que é a elevação abrupta datêm sido desenvolvidas e vêm ganhando temperatura do tecido para mais de 100ºdestaque cada vez maior no tratamento C, promove a mudança do estado sólidoda HPB, destacando-se o laser 5. para o gasoso instantaneamente. Quando 13
  9. 9. utilizada com foco mais aberto possibili- comprimento de onda adequado para ab-ta desintegração mais evidente, por outro sorção pela água, com baixa penetração nolado, quando utilizada com foco mais con- tecido prostático e mínimo risco de san-vergente, produz corte tecidual eficaz1,3. gramento, impulsionando definitivamente O segundo efeito do laser é a coagula- este e outros tipos de laser no tratamentoção, na qual o aumento da temperatura é cirúrgico da HPB 4.inferior a 100ºC, provocando lesão tecidual A Ablação com Holmium (HoLAP) foie necrose secundária. Esta ação é funda- realizada com o aparecimento da fibra demental para hemostasia1,2. ação lateral e esta técnica permitiu a reali- As técnicas iniciais utilizavam coa- zação de movimentos sobre o tecido pros-gulação pura com Nd:Yag (neodymium tático mostrando a destruição tecidual as-yttrium-aluminuim-garnet). Os métodos sociada à área de necrose adjacente. Estedisponíveis eram a coagulação intersticial método permanece sendo utilizado paraa laser (ILC) e a ablação visual da próstata próstatas menores que 30g 7.(VLAP). Estes métodos perderam relevân- A vaporização foto-seletiva da próstatacia devido às altas taxas de sintomas irrita- (VFP) teve seu início mais intenso a partirtivos, necessidade de utilização prolonga- de 2000 2 utilizando o laser KTP (Potassiumda de sonda, resultados variáveis e alta taxa -titanyl- phosphate) com potência de 60de reabordagem cirúrgica1. W. Este laser utiliza tecnologia do ND-YAG, mas que ao passar por um cristal de KTP produz um comprimento de onda de 532Instrumental nm, a qual é visível na cor verde. Tais ca- racterísticas conferiram a nomenclatura de As modalidades cirúrgicas com uso do greenlight (laser verde). Evoluiu para 80 Wlaser utilizam fonte de energia específica, e posteriormente a troca do KTP por LBOfibras condutoras que podem ser descar- (lithium triborato) fez essa energia ter au-táveis ou não, elementos de trabalho e/ou mento no ganho de potência para 120 W.cistoscópios específicos de fluxo contínuo Existe já em testes clínicos uma nova(22 a 27F), material de proteção individual geração de laser, com este mesmo compri-e soluções salinas para irrigação intra-ope- mento de onda, associado a recursos de re-ratória. Vale ressaltar a necessidade do uso frigeração de fibra e ganho de energia parade câmera e monitor por não ser seguro a 180 W, diminuindo ainda mais a duraçãovisão direta. Nos métodos de enucleação é da cirurgia.necessária a utilização de morcelador para São vantagens desse método a pequenaretirada completa dos fragmentos maiores. curva de aprendizagem, a imagem de ca- vitação real da próstata, a possibilidade de realizar o procedimento em pacientes anti-Técnicas atuais coagulados e curto tempo de internação8. Contra o método observa-se a ausência de Após algumas tentativas com uso de material para exame anatomopatológico.laser na próstata que se mostraram insa- O laser de diodo de alta potência (250tisfatórias, a introdução do Holmium laser W) confere capacidade ablativa e eficá-em 1994 por Gilling demonstrou ter um cia de desobstrução. No entanto, ainda 14
  10. 10. há necessidade de trabalhos que avaliem aprendizado mais extensa e necessidadea efetividade e segurança destes procedi- do aparelho morcelador para a retirada dosmentos com maior ação tecidual 11. fragmentos 5. Dentre as técnicas ressectoras, a enu- A utilização de Thulium:Yag como fontecleação com Holmium (HoLEP) mostra de energia para um método descrito comoresultados encorajadores. A capacidade de vapo-enucleação foi introduzido em 2009.hemostasia e a disponibilidade de material Esta terapia aproxima-se de uma técnicapara anatomopatológico são os grandes combinada entre vaporização e corte. Porpontos a favor desta técnica. As críticas ao ser recente, possui pequeno seguimentométodo são a necessidade de uma curva de na literatura 9,10.Referências1 – Malek RS, Kuntzman RS, Barret DM – 7- Gilling PJ, Cass CB, Cresswell MD, MalcolmHigh Power Potassium-Titanyl-Phosphate AR. The use of the holmium laser in theLaser Vaporization Prostatectomy . J treatment of benign prostatic hyperplasia,Urol Vol. 163, (2000), 1730–1733p. J Endourol. 1996 Oct;10 (5): 459-61p.2 – Rainer M. Kuntz , Current Role of Lasers in 8 – Malek RS, Kuntzman RS, Barret DM,the Treatment of Benign Prostatic Hyperplasia Photoseletive Potassium-Titanyl_Phosphate(BPH). Eur Urol 49 (2006) 961–969p. Laser of the benign obstructive prostate3- Wei JT, Calhoun E, Jacobsen SJ. Urologic : Observation on long term outcomes.diseases in America Project: benign prostatic J Urol Vol. 174 (2005) , 1344–1348p.hyperplasia. JUrol 2005; 173: 1256-61p. 9- Bach T, Xia SJ , Yang Y, Mattioli S , Watson4- Fraundorfer MR, Gilling PJ. Holmium:YAG GM, Gross AJ , Herrmann AHR , Thulium:YAGlaser enucleation of the prostate combined 2 lm cw laser prostatectomy: where do wewith mechanical morcellation: preliminary stand?, World J Urol (2010) 28:163–168p.results. Eur Urol. 1998; 33 (1): 69-72p. 10 – Bach T , Netsch C,Maurice-Stephan AH5 – Gilling PJ, Kennett K, Das AK, Thompson , Herrmann TRA,. Gross AJ, Thulium:YAGD, Fraundorfer MR. Holmium laser laser enucleation (VapoEnucleation)enucleation of the prostate (HoLEP) combined of the prostate: safety and durabilitywith transurethral tissue morcellation: an during intermediate-term follow-up,update on the early clinical experience. World J Urol (2010) 28:39–43p.J Endourol. 1998 Oct; 12(5): 457-9p. 11 - Erol A, Cam K, Tekin A, Memik O,6 – Edward Woods Laser ablation of the Coban S, Ozer Y. High power diode laserprostate: a safe effective treatment of vaporization of the prostate: preliminaryobstructive benign prostatic disease – results for benign prostatic hyperplasiaCUAJ • October 2010 • Volume 4, Issue 5 J Urol. 2009 Sep;182 (3):1078-82p 15
  11. 11. 16
  12. 12. indiCações e resultadOs da vapOrizaçãO fOtO-seletiva (vfp) nO tratamentO CirúrgiCO da hbpSandro Mendonça de FariaOskar G. Kaufmann A indicação para o tratamento com a volume (menor que 60g) os resultados devaporização foto-seletiva (laser verde) in- resolução em longo prazo da desobstruçãoclui todo paciente portador de obstrução são comparáveis à ressecção convencional,infravesical prostática com necessidade assim como são raras as complicações4,5,6de intervenção cirúrgica (A), inclusive ne- (A). Existem evidências que demonstramoplasia 1,2 (C). Este método possui peque- uma taxa maior de transfusão sanguínea ena curva de aprendizado (10 a 20 procedi- perfuração de cápsula nos casos submeti-mentos), no entanto, recomenda-se iniciar dos à RTU de próstata quando comparadoscom casos menos complexos 3,4 (C). Assim, à VFP 5,6 (A).os pacientes ideais para as primeiras cirur- Em estudos multicêntricos prospectivosgias devem apresentar: próstatas menores comparando pacientes com e sem anticoa-que 40 gramas, ausência de sondagem ve- gulação (warfarin, heparina, clopidrogel esical, não usar anticoagulante ou possuir ácido acetil salicílico), observou-se que alobo mediano intravesical 2,3,4 (C). vaporização prostática foi segura e eficaz, O uso da VFP apresenta bons resultados apresentando taxa zero de transfusão emcom melhora importante dos índices de ambos os grupos 5,7,8,9 (A), mesmo em prós-sintomas prostáticos, com redução do IPSS tatas maiores que 120g10, 11(C).e melhora do fluxo urinário, sem compro- Nos casos que apresentam glândulasmeter a segurança do paciente5,6(A). Os pa- maiores de 80g existe uma melhora ob-cientes em retenção urinária também apre- jetiva e subjetiva do escore de sintomassentaram boa evolução quando submeti- prostáticos com o uso da VFP indepen-dos a esse método 4,5,6 (A). Comparado com dente do tamanho da próstata operadaa ressecção transuretral da próstata (RTU- 12,13 (B), podendo ser realizado mesmo em-p) possui as vantagens de menor tempo pacientes com anticoagulantes ou riscode internação, menor tempo de perma- cirúrgico aumentado10 (C). Comparadonência de sonda vesical no pós operatório com a cirurgia aberta apresentou melho-e ausência do risco de intoxicação hídrica ra equivalente em relação ao IPSS, fluxo5,6 (A). Em próstatas pequenas e de médio máximo, resíduo pós miccional e a função 17
  13. 13. sexual não foi alterada13 (B). Contudo o 120 W (LBO) ter sido desenvolvido há qua-tecido prostático residual neste caso foi tro anos impede a existência de artigosmaior13. Em relação a próstatas maiores com seguimentos maiores com essa novanecessita-se de mais dados pra definir os potência. Existem várias opções de laserresultados em longo prazo 5,13. com diferentes comprimentos de onda Existem algumas publicações mostran- disponíveis no mercado. No entanto, a li-do uma maior taxa de re-tratamento na teratura considera até o momento apenasvaporização prostática quando compara- a VFP e o laser de Holmium tecnologias jáda à RTU-p (6,7% versus 3,9%)14(C). Con- amadurecidas no tratamento da hiperpla-tudo, os trabalhos com maior tempo de sia prostática benigna7 (B) e quando com-seguimento na literatura revelam uma in- parado com o HoLAP a VFP apresentou umcidência de re-tratamento igual à RTU de tempo cirúrgico menor18 (A).próstata12,15,16,17(B). Os custos ainda são variáveis entre os A maioria dos artigos já publicados sobre diferentes serviços. Realizado ambulato-a VFP relata resultados com o equipamento rialmente, o custo individual do procedi-(KTP) de 80 W, incluindo os trabalhos com mento nos EUA parece ser semelhante aomaior seguimento (5 anos) mostrando boa da RTU-p19 (C). Ainda não existem publica-evolução16,17. O fato do equipamento com ções sobre os custos praticados no Brasil.Referências1. Liberale F, Muir GH, Walsh K, et al. 5. Ahyai SA, Gilling P Kaplan AS, et al. Meta- , GreenLight laser prostatectomy: analysis of Functional Outcomes and a safe and effective treatment for complications Following Transurethral bladder outlet obstruction by prostate Procedures for lower Urinary Tract cancer. BJU Int. 2010 Nov 5. doi: Symptoms Resulting from Benign Prostatic 10.1111/j.1464-410X.2010.09584.x. Enlargement. Eur Urol . 2010 ; 58:384-3972. Sulser T, Reich O, Wyler S, Ruszat 6. Abdulla Al-Ansari, Younes N, et al. R, et al. Photoselective KTP laser GreenLight HPS 120-W Laser Vaporization vaporization of the prostate: first Versus Transurethral Resection of experiences with 65 procedures. the Prostate for Treatment of Benign Endourol. 2004 Dec;18(10):976-81. Prostatic Hyperplasia: A Randomized3. Seki N, Nomura H, Yamaguchi A, et Clinical Trial with Midterm Follow-up. al.Evaluation of the learning curve Eur Urol. 2010 Sep;58(3):384-97. for photoselective vaporization of the 7. Rieken M, Ebinger Mundorff N, Bonkat G, , prostate over the course of 74 cases. et al. Complications of laser prostatectomy: J Endourol. 2008 Aug;22(8):1731-5. a review of recent data. Rieken M, ET AL.4. Bouchier-Hayes DM, Anderson P, World J Urol. 2010 Feb;28(1):53-62. Van Appledorn S, et al. KTP laser 8. Karatas OF, Alkan E, Horasanli K, et versus transurethral resection: al. Photoselective vaporization of early results of a randomized trial. J the prostate in men with a history of Endourol. 2006 Aug;20(8):580-5. chronic oral anti-coagulation. Int Braz 18
  14. 14. J Urol. 2010 Mar-Apr;36(2):190-7. and transurethral resection of the9. Ruszat R, Wyler S, Forster T, et prostate: update of a prospective non- al. Safety and effectiveness of randomized two centre study. Bju photoselective vaporization of the International, 2008, 102, 1432–1439. prostate (PVP) in patients on ongoing 15. Te A, Maloy T, et al. Impact Of Prostate- oral anticoagulation. Eur Urol. 2007 Specific Antigen Level And Prostate Volume Apr;51(4):1031-8; discussion 1038-41. As Predictors Of Efficacy In Photoselective10. Woo HH. Photoselective vaporization Vaporization Prostatectomy: Analysis of the prostate using the 120-W lithium And Results Of An Ongoing Prospective triborate laser in enlarged prostates Multicentre Study At 3 Years. 2006 (>120cc). BJU Int. 2010 Nov 24. doi: Bju International, 97, 1229–1233. 10.1111/j.1464-410X.2010.09855.x. 16. Malek RS, Kuntzman RS, Barrett DM.11. 11. Sandhu JS, Ng CK, Gonzalez Photoselective Potassiumtitanyl- RR, Kaplan SA, Te AE. Photoselective Phosphate Laser Vaporization laser vaporization prostatectomy Of The Benign Obstructive in men receiving anticoagulants. J Prostate:Observations On Long- Endourol. 2005 Dec;19(10):1196-8. Termoutcomes. J Urol 2005;174:1344–8.12. Ruszat R, Seitz M, Wyler SF, Abe C, et 17. Hai M.A. Photoselective Vaporization al. GreenLight laser vaporization of the Of Prostate: Five-Year Outcomes prostate: single-center experience and Of Entire Clinic Patient Population. long-term results after 500 procedures. Urology 73 (4),807-810 2009. Eur Urol. 2008 Oct;54(4):893-901. 18. Elzayat E, Al-Mandil M, et al. Holmium13. Skolarikos A, Papachristou C, Athanasiadis Laser Ablation of the Prostate Versus G, et al. Eighteen-month results of a Photoselective Vaporization of Prostate randomized prospective study comparing 60 cc or Less: Short-Term Results transurethral photoselective vaporization of a Prospective Randomized Trial. with transvesical open enucleation for J.Urol Vol. 182, 133-138, July 2009. prostatic adenomas greater than 80 cc. 19. A Clinical Outcomes And Cost Analysis J Endourol. 2008 Oct;22(10):2333-40. Comparing Photoselective Vaporization14. Ruszat r, Wyler S,et al. Comparison Of The Prostate To Alternative Minimally of potassium-titanyl-phosphate Invasive Therapies And Transurethral laser vaporization of the prostate Prostate Resection For The Treatment Of Benign Prostatic Hyperplasia. Stovsky D, Griffiths R et al.J.Urol. Vol. 176, 1500-1506, October 2006. 19
  15. 15. 20
  16. 16. indiCações e resultadOs da ablaçãO e enuCleaçãO da próstata COm hOlmium laserAntonio GugliottaAlberto Azoubel AntunesCharles Alberto Villacorta de Barros Inicialmente utilizado como método primeiras enucleações da próstata com oassociado ao YAG laser, o Holmium mos- Holmium laser (HoLEP), utilizando os mes-trou-se bastante eficaz e seguro mesmo mos preceitos da prostatectomia transvesi-quando empregado como única fonte de cal (PTV), porém realizando-se da regiãoenergia1. Os primeiros procedimentos uti- prostática apical em direção ao colo vesi-lizando Holmium para tratamento de HPB cal, e posteriormente evacuando o adeno-fundamentaram-se na vaporização prostá- ma com auxílio de um morcelador5 (B).tica sendo entitulados HoLAP (Ablação daPróstata por Holmium), com bons resulta- Indicaçõesdos para alívio dos sintomas urinários. De- Todos aqueles pacientes com sintomasvido ao tempo prolongado para ablação e a urinários relacionados à obstrução infra-ve-necessidade frequente de mais de uma fi- sical com indicação de tratamento cirúrgicobra de laser, encarecendo o procedimento, endoscópico, ou seja, por RTU de prósta-o HoLAP é melhor indicado para próstatas ta, também são candidatos ao uso do Hol-menores, mesmo após avanços na tecno- mium6 (B). Diversos estudos analisaram oslogia, com o aumento da intensidade da limites relacionados ao tamanho da próstataenergia de 60 W para 100 W 2,3 (A). para cada tipo de procedimento com Hol- Posteriormente, com pequenas alte- mium laser sendo o HoLAP mais eficiente erações da técnica foram possíveis ressec- melhor indicado em próstatas pequenas ouções de pequenos fragmentos prostáticos médias, de no máximo 60 g2,3 (A).(HoLRP), que deveriam ter até 2 g, para po- Por outro lado, o HoLEP se mostrouderem ser evacuados através da camisa do como uma boa solução para próstatasressectoscópio. Os resultados funcionais maiores que inicialmente teriam comoforam semelhantes aos da RTU de prósta- melhor indicação a prostatectomia à céuta, porém com uma vantagem em relação aberto 7 (A). De fato, a enucleação prós-ao HoLAP: o fato de propiciar material tatica é tão segura para próstatas gran-para análise histopatológica4(A). Ainda des, com estudos analisando cirurgias em1996 foram concretizadas com sucesso as próstatas maiores que 175g assim como 21
  17. 17. para as pequenas, menores que 60g8,9 (B). e consequentemente menor tempo de in-Logo, diferentemente da RTU, a HoLEP é ternação, além da ressecção de um maiorperfeitamente aplicável em todos os ta- volume tecidual 14 (A).manhos de próstata10,11,12 (B). Outras formas de laser para vaporiza- Para aqueles pacientes que apresentam ção apresentam além da desvantagem dedistúrbios de coagulação e em uso de anit- não fornecer tecido para histopatológico,coagulantes o Holmium laser tem suas uma diminuição na massa prostática devantagens bem apreciadas. Com uma pe- apenas 30-45% do peso prévio ao proce-netração óptica no tecido bastante reduzi- dimento, enquanto o HoLEP pode alcan-da, cerca de 0,4 mm, este laser proporcio- çar índices de 90 % de material removidona exatidão e delicadeza nas ressecções, 12 (A).além de vaporização prostática devido Em relação a prostatectomia à céusua afinidade pela água. Simultaneamente aberto, a HoLEP, também alcança resul-ocorre coagulação tecidual periférica dis- tados semelhantes no alívio dos sintomascreta, devido à dissipação do calor 12 (A). relacionados à HPB, preservando essesSuas propriedades físicas o credenciam bons resultados mesmo após 5 anos decomo alternativa segura principalmente seguimento. Adicionalmente, seus índicespara aqueles pacientes em que a suspen- de complicação intra e pós operatória sãosão do cumarínico é mais arriscada do que significativamente menores que os índi-realizar o procedimento endoscópico sob ces observados na prostatectomia aberta.anti-coagulação plena, nestes casos tor- Finalmente, mesmo para próstatas volu-nando-se arriscado a RTU-P 13 (B). mosas é possível a alta hospitalar precoce 15,16 (A). Apesar de todas essas vantagens, esteResultados método ainda tem sua utilização restrita há poucos centros desenvolvidos. Dois fa- Entre as três modalidades que utili- tores são apontados como os mais impor-zam o Holmium, o HoLEP foi o que mais tantes para a não massificação do método:se destacou inclusive com uma crescente o custo ainda elevado do equipamento eevidência na literatura nesta última déca- a curva de aprendizado longa. Aceita-seda. Considerando apenas trabalhos pros- atualmente que são necessárias cerca depectivos e randomizados, está técnica 50 cirurgias para que se alcance níveis ra-mostrou-se efetiva e segura com resulta- zoáveis de eficiência com o método 17 (A).dos duradouros em até 72 meses de segui-mento 12 (A). Quando comparado com a RTU de Complicaçõespróstata, o HoLEP apresenta bons resul-tados alcançados em todos os aspectos As taxas de complicação observadasavaliados como fluxo máximo, resíduo com a HoLAP utilizando o laser Holmiumpós miccional, IPSS (International Prosta- de 100 W são semelhantes às observadastic Symptom Score). Ademais, outras van- nos pacientes submetidos à RTUP em pa-tagens são descritas como menor sangra- cientes com próstatas de pequeno e mé-mento, menor tempo de sondagem vesical dio volume 3 (B). 22
  18. 18. HoLEP vs RTUP maior (136 vs 91 minutos) e uma menor quantidade de tecido removido (84 vs 96 De modo geral, os eventos adversos gramas), a HoLEP esta associada a um me-observados após a realização da HoLEP nor tempo de internação hospitalar (70 vssão menos comuns que os observados 251 horas) e menor tempo de cateter vesi-com a RTUP (8% vs 16%). Em uma revisão cal (31 vs 194 horas) 23 (A).sistemática de quatro estudos, as taxas de A redução média na hemoglobina tam-estenose uretral (2% vs 3%), necessidade bém foi menor no grupo da HoLEP (1,9 vsde re-cateterização (0% vs 16%) inconti- 2,8 g/dL), e enquanto nenhum pacientenência de esforço (1% vs 2%), transfusão submetido a HoLEP necessitou de trans-sanguínea (0% vs 1%) e re-intervenções fusão sanguínea, essa foi necessária em 13(0% vs 2%) foram semelhantes entre as dos pacientes submetidos à prostatectomiaduas técnicas, mas no geral favoreceram a aberta. Quanto às complicações tardias, asHoLEP 14, 18, 19, 20 (A). taxas de estenose de uretra e contratura do Entretanto, as lesões de mucosa vesi- colo vesical são semelhantes entre as duascal foram significativamente maiores no técnicas 7,16 (A).grupo da HoLEP (18% vs 0%). Vale res- Outra análise de pacientes com prós-saltar que estas últimas são usualmente tatas maiores que 70 gramas demonstroubenignas e inversamente proporcionais que lesões da mucosa vesical e disúria pós-à experiência do cirurgião 21 (A). Uma das -operatória são mais comuns nos pacientesprincipais vantagens da HoLEP é a pos- submetidos à HoLEP quando comparadossibilidade de usar solução salina como à cirurgia aberta 24 (A). Algumas complica-líquido de irrigação. Como resultado, ções podem ser influenciadas pelo volumenenhum caso de síndrome pós-RTU foi prostático. Uma análise de 330 pacientesdescrito até o presente momento com o submetidos à HoLEP e seguidos por 3 anosuso desta técnica. O tamanho prostático, revelou que as estenoses de uretra e con-o tempo de irrigação, o volume de líquido traturas do colo vesical são mais comunsutilizado e o peso do tecido ressecado po- entre as próstatas com menos de 50 gramasdem influenciar a quantidade de líquido e as lesões de mucosa vesical e re-interven-absorvida durante a HoLEP 22 (A). ções por fragmentos de próstata soltos na bexiga ocorrem mais comumente entre as próstatas maiores 25 (A).HoLEP vs Prostatectomia aberta A função sexual em pacientes submeti- dos à HoLEP foi especificamente avaliada Uma análise de 120 pacientes com volu- por dois estudos que não observaram al-me prostático maior que 100 gramas com- teração pós-operatória na função erétil24,26parou os resultados da HoLEP com a cirur- (A). Em relação aos pacientes usando anti-gia aberta (prostatectomia transvesical). coagulantes submetidos à HoLEP a taxa de ,Apesar de apresentar um tempo cirúrgico transfusão sanguínea foi de 8% (B). 27 23
  19. 19. Referências 9. Krambeck AE, Handa SE and Lingeman JE. Holmium Laser Enucleation of the1. Gilling Pj, Cass Cb, Malcolm Ar, Prostate for Prostates Larger Than 175 And Fraundorfer Mr. Holmium Grams. J endourol 24, (3): 433-437, 2010. And Nd:Yag Laser Ablation Of The 10. Kuntz RM, Lehrich K And Ahyai S. Does Prostate: Initial Clinical Experience. Perioperative Outcome Of Transurethral J Endourol 9(2):151-153, 1995. Holmium Laser Enucleation Of The2. Elmansy HM, Elzayat E and Elhilali Prostate Depend On Prostate Size? MM. Holmium Laser Ablation J Endourol 18(2):183-188, 2004. Versus Photoselective Vaporization 11. Humphreys MR, Miller NL, Handa SE, Terry of Prostate Less Than 60 cc: Long- C, Munch LC and Lingeman JE. Holmium Term Results of a Randomized Trial. Laser Enucleation of the Prostate— J Urol. 184, 2023-2028, 2010. Outcomes Independent of Prostate3. Tan AHH, Gilling PJ, Kennett KM, Size? J Urol Vol. 180: 2431-2435, 2008. Fletcher H And Fraundorfer MR. Long- 12. Naspro R, Bachmann A, Gilling P, Kuntz Term Results Of High-Power Holmium R, Madersbacher S, Montorsi F, Reichg Laser Vaporization (Ablation) Of The O, Stief C, Vavassori I A Review of the Prostate. BJU Int 92:207-209, 2003. Recent Evidence (2006–2008) for 532-4. Gilling PJ, Mackey M, Cresswell M, nm Photoselective Laser Vaporisation Kennett K, Kabalin JN And Fraundorfer and Holmium Laser Enucleation of the MR. Holmium Laser Versus Transurethral Prostate. Eur urol 55:1345–1357, 2009. Resection Of The Prostate: A randomized 13. Tyson MD and Lerner LB. Safety Prospective Trial With 1-Year Followup. of Holmium Laser Enucleation in J Urol 162, 1640-1644,1999. Anticoagulated Patients. J Endourol5. Gilling PJ, Kennett K, Das AK, Thompson 23(8): 1343-1346, 2009. D, Fraundorfer MR. Holmium laser 14. Tan AHH, Gilling PJ, Kennett KM, Frampton enucleation of the prostate (HoLEP) C, Westenberg AM And Fraundorfer MR. combined with transurethral tissue A Randomized Trial Comparing Holmium morcellation: an update on the early clinical Laser Enucleation Of The Prostate With experience. J Endourol.12(5):457-9, 1998. Transurethral Resection Of The Prostate6. Lerner LB and Tyson MD. Holmium For The Treatment Of Bladder Outlet Laser Applications of the Prostate. Obstruction Secondary To Benign Prostatic Urol Clin N Am 36: 485–495, 2009. Hyperplasia In Large Glands (40 To 2007. Kuntz RM And Lehrich K. Transurethral Grams). J Urol 170: 1270-1274, 2003. Holmium Laser Enucleation Versus 15. Gilling PJ, Aho TF, Frampton CM, King Transvesical Open Enucleation For CJ, Fraundorfer MR. Holmium laser Prostate Adenoma Greater Than 100 Gm.: enucleation of the prostate: results at A Randomized Prospective Trial Of 120 6 years. Eur Urol. 53(4):744-9, 2008. Patients. J Urol 168: 1465-1469, 2002. 16. Kuntz RM, Lehrich K, Ahyai SA. Holmium8. Elzayat EA, Khalaf I, Elgallad M, Hosny H, Laser Enucleation of the Prostate versus and Elhilali M. Holmium Laser Enucleation Open Prostatectomy for Prostates of Prostate in Patients With Prostate Greater than 100 Grams: 5-Year Follow- Size <60 cm3. Urol 73 (1): 95-99, 2009. Up Results of a Randomised Clinical 24
  20. 20. Trial. Eur urol 53:160-168, 2008. during holmium laser enucleation of17. Shah HN, Mahajan AP, Sodha HS, Hegde prostate by breath ethanol technique. S, Mohile PD And Bansal MB Prospective J Urol. 175(2):537-40, 2006. Evaluation Of The Learning Curve For 23. Kuntz RM, Lehrich K, Ahyai S. Holmium Laser Enucleation Of The Transurethral holmium laser Prostate.J urol. 177: 1468-1474, 2007. enucleation of the prostate compared18. Kuntz RM, Ahyai S, Lehrich K, Fayad A. with transvesical open prostatectomy: Transurethral holmium laser enucleation 18-month follow-up of a randomized of the prostate versus transurethral trial. J Endourol.18(2):189-91, 2004. electrocautery resection of the prostate: 24. Naspro R, Suardi N, Salonia A, Scattoni a randomized prospective trial in 200 V, Guazzoni G, Colombo R, Cestari patients. J Urol.172(3):1012-6, 2004. A, Briganti A, Mazzoccoli B, Rigatti P,19. Montorsi F, Naspro R, Salonia A, Suardi Montorsi F. Holmium laser enucleation of N, Briganti A, Zanoni M, Valenti S, the prostate versus open prostatectomy Vavassori I, Rigatti P. Holmium laser for prostates >70 g: 24-month follow- enucleation versus transurethral resection up. Eur Urol. 50(3):563-8, 2006. of the prostate: results from a 2-center, 25. Vavassori I, Valenti S, Naspro R, Vismara A, prospective, randomized trial in patients Dell’Acqua V, Manzetti A, Hurle R. Three- with obstructive benign prostatic year outcome following holmium laser hyperplasia. J Urol.172(5 Pt 1):1926-9, 2004. enucleation of the prostate combined with20. Gupta N, Sivaramakrishna, Kumar R, mechanical morcellation in 330 consecutive Dogra PN, Seth A. Comparison of standard patients. Eur Urol. 53(3):599-604, 2008. transurethral resection, transurethral 26. Briganti A, Naspro R, Gallina A, Salonia vapour resection and holmium A, Vavassori I, Hurle R, Scattoni laser enucleation of the prostate for E, Rigatti P, Montorsi F. Impact on managing benign prostatic hyperplasia sexual function of holmium laser of >40 g. BJU Int. 97(1):85-9, 2006. enucleation versus transurethral21. Tan A, Liao C, Mo Z, Cao Y. Meta-analysis resection of the prostate: results of of holmium laser enucleation versus a prospective, 2-center, randomized transurethral resection of the prostate trial. J Urol.175(5):1817-21, 2006. for symptomatic prostatic obstruction. 27. Elzayat E, Habib E, Elhilali M. Holmium Br J Surg. 94(10):1201-8, 2007. laser enucleation of the prostate in patients22. Shah HN, Kausik V, Hegde S, Shah JN, on anticoagulant therapy or with bleeding Bansal MB. Evaluation of fluid absorption disorders. J Urol. 175(4):1428-32, 2006. 25
  21. 21. 26
  22. 22. OutrOs lasers nO tratamentO CirúrgiCO da hpbJoão Pádua ManzanoJoaquim Francisco de Almeida Claro O tratamento cirúrgico da HBP também Quando comparada à RTU, a vaporiza-pode ser obtido pela utilização de outros ti- ção prostática apresenta resultados simi-pos de lasers que recentemente vêm sendo lares quanto à melhora dos sintomas obs-empregados, como o laser de Diodo (vapo- trutivos, porém com vantagem no menorrização) de alta potência – HiDi1,2 (D) e o tempo de internação e de uso de sonda,Thulium laser (enucleação)3 (D). Destaca- ausência de irrigação no pós-operatório-se também o Lithium triborato laser (LBO). imediato e menor custo total do procedi- O LBO apresenta características simila- mento6 (A).res ao KTP com mesmo comprimento de O HiDi proporciona ainda a vantagemonda de 532nm, porém apresenta maior de permitir a realização do procedimentocapacidade de vaporização em menor tem- na vigência do uso de anticoagulantes epo e devido à absorção pela hemoglobina antiagregantes plaquetários7 (B).proporciona eficiente hemostasia3 (D). Em estudo prospectivo comparativo Estudos recentes com o laser de Diodo com laser LBO (laser verde de 120W) e KTP ,de alta potência demonstraram melhores o HiDi apresentou resultado semelhanteresultados na hemostasia e maior capacida- quanto à capacidade de ablação de tecidode ablativa do tecido prostático (2-3 vezes) prostático quando comparado ao LBO eem menor tempo operatório quando com- superior ao KTP (laser verde de 80W), de-parado ao KTP4 (B). O sistema HiDi disponí- monstrando vantagem do HiDi quanto àvel comercialmente em nosso meio utiliza hemostasia em relação aos demais8 (B).comprimento de onda de 940nm, com po- As taxas de complicações da vaporiza-tência máxima de 250 W, que combina equi- ção prostática com uso do laser HiDi devalente absorção tanto pela hemoglobina modo geral são similares ao KTP e LBO equanto pela água, proporcionando elevada menores que às da RTU-p, principalmentecapacidade de ablação do tecido com ex- na comparação de sangramento imediatocelente hemostasia, podendo ser utilizado e tardio e ejaculação retrógrada, no entan-com solução salina fisiológica, minimizan- to, apresenta maior incidência de sintomasdo os efeitos de absorção hídrica5 (C). irritativos4 (B). 27
  23. 23. O Thulium laser teve inicio em 2005 de larga amostragem e estudos randomiza-com as técnicas de enucleação prostática dos ainda são necessários para a validaçãocom sistema de 50 W, sendo que posterior- destes procedimentos3 (A).mente em 2007 foi introduzida a vapo-res- Estas novas opções de tratamento sãosecção com o sistema de 70W, combinando promissoras, já com evidências clínicasa vaporização com a retirada de pequenos de sua efetividade, porém necessitam no-fragmentos de próstata. Isto levou a uma vos trabalho com maior tempo de segui-eficiente desobstrução com reduzido tem- mento, para se tornarem parte no trata-po cirúrgico, porém estudos prospectivos mento da HPB.Referências1- Wezel F, wendt-Nordahl G, Huck N, et prostatic hyperplasia: ex-vivo and in-vivoal. New Alternatives for laser vaporization investigations. BJU Int 2008; 103: 770-775.of the prostate: experimental evaluation 6- Tugcu V, Tasci A, Sahin S, Zorluoglu F.of 980, 1318 and 1470 nm diode laser Comparison of photoselective vaporizationdevice. World J Urol 2010; 28:181-186. of the prostate and transurethral2- Rosette J, Collins E, Bachmann A, et resection of the prostate: a prospectiveal. Historical aspects of laser therapy nonrandomized bicenter Trial with 2-yearfor benign prostatic hyperplasia. follow-up. J Endourol 2008; 22: 1519-1525.Eur Urol 2008; 7: 363-369. 7- Goh A, Gonzáles E. Photoselective3- Bach T, Xia S J, Yang Y, et al. Thulium: laser vaporization prostatectomy versusYAG 2 µm cw laser prostatectomy: where do transurethral prostate resection: a costwe stand? World J Urol 2010, 28: 163-168. analysis. J Urol 2010; 183: 1469-1473.4- Erol A, Cam K, Tekin A, et al. High Power 8- Ruszat R, Seitz M, Wyler F, et al.diode laser vaporization of the prostate: Prospective single-centre comparison ofpreliminary results for benign prostatic 120-W diode-oumped solid-sate high-hyperplasia. J Urol 2009; 182: 1078-1082. intensity system laser vaporization of5- Seitz M, Bayer T, Ruszat R, et al. the prostate and 200-W high-intensivePreliminary evaluation of novel side- diode-laser ablation of the prostate forfire diode laser emitting light at 940nm, trating benign prostatic hyperplasia.for the potential treatment of benign IBJU Int 2009; 104: 820-825. 28

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