1. UTI PRO PROVINSI SUMATERA UTARA
OPEN TOURNAMENT se SUMUT PLUS 2014
PRA JUNIOR – JUNIOR - SENIOR
Sekretariat - Jalan Bahkora II No 116 -117 Kelurahan PematangMarihat Kecamatan Siantar Marihat.
PematangSiantar
A. Latar Belakang
Taekwondo adalah seni beladiri dengan memfokuskan kekuatan pada bagian
bawah tubuh (kaki). Dengan kreatifitas dan imajinasi, maka akan tercipta keindahan dari
seni beladiri tersebut.
Dengan upaya dan pembinaan serta pengembangan olahraga yang
berkompeten, maka akan mendorong keinginan diri untuk mencapai prestasi yang tinggi
bertaraf Daerah, Naisonal, dan Internasional. Hal ini dapat tercapai apabila pembinaan
terus berlangsung dengan diiringi oleh dukungan pengetahuan yang bersifat disiplin
dengan kemampuan manajemen organisasi yang proporsional.
Perkembangan olah raga seni bela diri Tae Kwondo di tingkat internasional lebih
maju dibuktikan melalui prestasi diberbagai event internasional, terbukti bahwa Tae
Kwondo telah diterima oleh masyarakat dunia sebagai salah satu ilmu bela diri yang
mampu memberikan kontribusi positif seperti panduan hidup, pola hidup yang sehat,
cerdas juga punya prestasi.
Prestasi haruslah dibentuk sejak dini, dengan program yang tepat, melalui proses
yang berkesinambungan dan senatiasa terarah dan teruji. Untuk itu kami menawarkan
suatu konsep program dimana diharapkan dapat menjadi barometer dalam mengukur
kemampuan Atlet dan Calon Atlet Nasional, khususnya cabang olahraga Tae Kwondo.
Maka dengan ini kami mengajak seluruh Insan Tae Kwondo untuk ikut
berpartisipasi pada kejuaraan ini dengan harapan dapat menjadi motivasi semangat bagi
Atlet. Melalui kejuaraan ini diharapkan mampu melahirkan atlet – atlet yang punya
prestasi tinggi dan menjadi penerus Tae Kwondoin.
B. Nama Kegiatan
KEJUARAAN TAEKWONDO UTI PRO SUMATERA UTARA “OPEN
TOURNAMENT SE – SUMUT PLUS PRAJUNIOR – JUNIOR – SENIOR TAHUN
2014”
C. Tema Kegiatan
Fight with Faith, Breath by Spirit, Win Like a Real Champion, and Rising Like
The Sun.

2. UTI PRO PROVINSI SUMATERA UTARA
OPEN TOURNAMENT se SUMUT PLUS 2014
PRA JUNIOR – JUNIOR - SENIOR
Sekretariat - Jalan Bahkora II No 116 -117 Kelurahan PematangMarihat Kecamatan Siantar Marihat.
PematangSiantar
D. Peserta
Peserta kejuaraan berasal dari Dojang, Unit, Club atau sekolah dan daerah (PBTI
maupun UTI Pro) yang tidak mempermasalahkan status dari Pengurus dan yang
mendapat undangan resmi dari panitia pelaksana kejuaraan. Peserta adalah para
Taekwondoin yang sehat dan memiliki mental yang kuat.
E. Maksud dan Tujuan
1. Sebagai tolak ukur persiapan atlit didalam menghadapi :
a. World Children Taekwondo Union yang akan dilaksanakan di
Bandung pada Bulan Juli 2014
b. Kejuaraan Wilayah Best Of The Best yang akan dilaksanakan di
Bangka Belitung pada Bulan Agustus 2014
2. Mencari calon Atlet yang berpotensi dan berjiwa patriot serta bisa
membawa nama daerah baik Tingkat Nasional maupun Internasional
3. Mengembangkan Olahraga Taekwondo
4. Meningkatkan kemampuan bertanding dan prestasi para Atlet
5. Menjalin rasa persaudaraan sesama Taekwondoin dan sesama
masyarakat
F. Waktu dan Tempat Pelaksanaan
Kejuaraan Taekwondo UTI Pro Sumatera Utara “Open Tournament se-SUMUT
PLUS tingkat Pra Junior, Junior, dan Senior diselenggarakan pada :
Hari : Jumat s/d Minggu
Tanggal : 23 sd 25 Mei 2014
Waktu : 08.00 wib s/d Selesai
Tempat : Wisma Tama Jalan SM. Raja. P.Siantar
Technical Meeting dan penimbangan akan dilaksanakan pada :
Hari : Kamis
Tanggal : 22 Mei 2014
Waktu : 08.00 wib – 18.00 wib
Tempat : Wisma Tama Jalan SM. Raja. P.Siantar

3. UTI PRO PROVINSI SUMATERA UTARA
OPEN TOURNAMENT se SUMUT PLUS 2014
PRA JUNIOR – JUNIOR - SENIOR
Sekretariat - Jalan Bahkora II No 116 -117 Kelurahan PematangMarihat Kecamatan Siantar Marihat.
PematangSiantar
G.Target Audience
Melalui strategi promosi dan publikasi yang tepat dan jitu peserta ditargetkan
mencapai 500 atlet. Audience yang merupakan masyarakat sekaligus dari kelompok
Pra-junior, Junior, Senior dan Orang tua atlet. Jumlah audience diperkirakan
mencapai 1000 orang.
H. Pendaftaran Peserta
Sekretariat : Jl. Bahkora II No. 116 – 117, Pematangsiantar
1. Limit Waktu Pendaftaran : 21 - 22 Mei 2014 ( fix entry by name and class )
Pukul : 08.00 wib – 18.00 wib ( 24 Jam via email )
2. Contact Person :
a. Informasi dan Registrasi / Pendaftaran Kejuaraan :
Rahmat Ch. Simanjuntak : 0823-6263-1680
chrahmat_simanjuntak@yahoo.com
Anitasari : 0852-7694-4337
b. Informasi Fasilitas dan Akomodasi :
Alfonzo Siahaan : 0852-2855-5531
ponso_tkd@yahoo.co.id
3. Biaya Pendaftaran
/Atlet Kyorugi : Rp 200.000,-
Rp 200.000,- (Paket Souvenir) => Option (*)
/Atlet Poomsae : Rp 200.000,-
/Team : Rp 150.000,-
NB :
1. Untuk biaya pendaftaran Atlet Kyorugi :
- Rp 200.000,- adalah biaya pendaftaran ( wajib )
- (*) Rp 200.000 adalah merupakan pilihan jika ingin
mendapatkan paket souvenir (Tas, Kaos, Handuk dan Pin).
Batas akhir pemesanan tanggal 14 Mei 2014.
2. Pembayaran Peserta / Atlit dapat dilakukan via transfer ke :
a. MIMAC
Bank Sumut a.c. #. : 220.02.03.005469-6

4. UTI PRO PROVINSI SUMATERA UTARA
OPEN TOURNAMENT se SUMUT PLUS 2014
PRA JUNIOR – JUNIOR - SENIOR
Sekretariat - Jalan Bahkora II No 116 -117 Kelurahan PematangMarihat Kecamatan Siantar Marihat.
PematangSiantar
b. Laurencius Gultom
Bank BNI a.c.#. : 0148755942
c. Alfonzo Siahaan
- Bank BCA a.c.#. : 8610263756
- Mandiri a.c. # : 107-00-0554855-9
Bukti Pembayaran dibawa pada saat pendaftaran ulang.
I. SYARAT PENDAFTARAN
Syarat Umum :
1. Berbadan sehat dan layak tanding atas rekomendasi Surat Keterangan dari
Dokter
2. Pas photo ukuran 3 x 4 sebanyak 3 lembar (Atlet) dan 2 lembar (Official)
3. Photocopy Akte Kelahiran / Kartu Keluarga (KK) 1 lembar (wajib)
4. Mengisi Formulir Pernyataan Atlet dengan materai Rp. 6.000,-(wajib)
5. Mengisi Formulir Pernyataan Team dengan materai Rp. 6.000,-(wajib)
6. 1 Kontingen hanya boleh mengirimkan 1 (satu) Team Putra dan Putri untuk
Kategori Pra Junior, Junior, dan Senior
7. Semua berkas pendaftaran peserta selambat – lambatnya diterima panitia
pada tanggal 22 Mei 2014
8. Pendaftaran yang sudah dibayar tidak dapat diambil kembali
I.1. PRA JUNIOR
1. Photocopy Sertifikat Geup 9 (Kuning) 1 lembar
2. Pengelompokan :
Pra Junior A : Umur 6 s/d 7 Tahun (Kelahiran 2008 - 2009)
Pra Junior B : Umur 8 s/d 10 Tahun (Kelahiran 2004 - 2006)
Pra Junior C : Umur 11 s/d 13 Tahun (Kelahiran 2001 - 2003)
3. Seluruh Persyaratan dimasukkan ke dalam MAP KUNING
I.2. JUNIOR
1. Photocopy Sertifikat Geup 5 (Biru) 1 lembar
2. Atlet Junior tidak boleh lebih dari 17 tahun (Kelahiran 2000 - 1997)
3. Seluruh Persyaratan dimasukkan ke dalam MAP BIRU
I.3. SENIOR
1. Photocopy Sertifikat Geup 5 (Biru) 1 lembar
2. Atlet Senior lebih dari 17 tahun dengan maksimal umur 32 tahun
3. Seluruh Persyaratan dimasukkan ke dalam MAP MERAH

5. UTI PRO PROVINSI SUMATERA UTARA
OPEN TOURNAMENT se SUMUT PLUS 2014
PRA JUNIOR – JUNIOR - SENIOR
Sekretariat - Jalan Bahkora II No 116 -117 Kelurahan PematangMarihat Kecamatan Siantar Marihat.
PematangSiantar
J. Peraturan Pertandingan
1. Setiap kontigen hanya dapat mendaftarkan 1 nama Team untuk setiap Kategori,
jika ingin mengirim lebih dari satu Team maka diharuskan mendaftarkan nama
yang berbeda.
2. Setiap kontigen hanya boleh mendaftarkan 1 Atlet untuk tiap Kelas yang
dipertandingan pada kategori Kyorugi.
3. 1 Atlet dapat bertanding pada kelas Kyorugi dan Poomsae (Individu, Campuran,
dan Beregu)
4. 1 Atlet dapat di dampingi oleh orang tua pada saat bertanding dilapangan
5. Setiap Kelas akan memperebutkan 1 Medali Emas, 1 Medali Perak dan 2 Medali
Perunggu.
6. Perolehan medali akan dihitung untuk menentukan Juara Umum, jika kelas yang
dipertandingkan diikuti oleh minimal 4 atlet /Kontigen. Kelas-kelas yang hanya
diikuti oleh 3 Atlet /Kontigen, hanya dipertandingkan sebagai exsibisi dan tidak
diperhitungkan sebagai Total Perolehan Medali.
7. Pertandingan menggunakan Sistem Gugur dan perhitungan nilai menggunakan
DSS (Digital Scooring System)
8. Peraturan pertandingan menggunakan “COMPETITION RULES” dari WTF
(World Taekwondo Federation) yang terbaru 1 Battle Area 8 m x 8 m dan
dipimpin oleh Wasit Pengprov UTI Pro Sumatera Utara.
9. Durasi Pertandingan
Senior : 2,5 menit x 3 ronde istirahat 30 Detik
Junior : 2 menit x 3 ronde istirahat 30 Detik
Pra Junior : 1 menit x 3 ronde istirahat 30 Detik.
10.Perhitungan Juara Umum berdasarkan pada jumlah keseluruhan Perolehan
Medali, bila ada Kontingen yang memperoleh jumlah Medali Emas yang sama,
maka akan dilihat dari Perolehan Medali Perak dan Perunggu.
11.Panitia akan menyediakan Tim Medis dilapangan sesuai dengan persyaratan,
jika ada atlet yang mengalami cedera serius maka panitia akan mengantarkan ke
Rumah Sakit terdekat dan biaya akan ditanggung oleh Team / Atlit tersebut.
12.Panitia tidak menyiapkan perlengkapan pertandingan untuk para peserta / atlit
yang bertanding.
13.Atlet yang akan bertanding harus sudah berada di tempat yang telah disediakan.
14.Keputusan Chief Refree dan Dewan Supervisor pertandingan bersifat mutlak.

6. UTI PRO PROVINSI SUMATERA UTARA
OPEN TOURNAMENT se SUMUT PLUS 2014
PRA JUNIOR – JUNIOR - SENIOR
Sekretariat - Jalan Bahkora II No 116 -117 Kelurahan PematangMarihat Kecamatan Siantar Marihat.
PematangSiantar
J.1 PERLENGKAPAN PERTANDINGAN
1. Setiap tim / kontingen wajib membawa perlengkapan pertandingan sendiri
seperti: Head Guard, Body Protector, Hand Protector, Foot Protector,
Groin Protector dan Gum Shield.
2. Atlet yang akan bertanding wajib membawa ID Card yang disertai foto dan
memakai perlengkapan pertandingan yang lengkap.
K. Penghargaan
1. Setiap Peserta, Manager dan Coach mendapat Piagam Penghargaan.
2. Juara masing – masing Kelas :
Juara 1 : Medali Emas
Juara 2 : Medali Perak
Juara 3 Bersama : Medali Perunggu
3. Juara Umum 1 : Tropy + Uang Pembinaan ( Rp 1.000.000,- )
Juara Umum 2 : Tropy + Uang Pembinaan ( Rp 750.000,- )
Juara Umum 3 : Tropy + Uang Pembinaan ( Rp 500.000,- )
4. Atlet Terbaik Putra Putri Pra Junior : Tropy + Uang Pembinaan ( @ Rp 200.000,-)
Atlet Terbaik Putra Putri Junior : Tropy + Uang Pembinaan ( @ Rp 300.000,- )
Atlet Terbaik Putra Putri Senior : Tropy + Uang Pembinaan ( @ Rp 500.000,- )
L. Lain – Lain
1. Jadwal pertandingan ditentukan dari hasil pengundian pada waktu Technical
Meeting.
2. Setiap Manager dan Coach bertanggung jawab atas tingkah laku, disiplin
Atletnya diarena pertandingan maupun selama pertandingan.
3. Setiap pertandingan hanya didampingi satu orang coach.
4. Coach yang mendampingi Atlet harus memakai Sports Uniform (Pakaian
Olahraga)
5. Konsumsi dan Akomodasi menjadi tanggung jawab masing – masing team
selama kejuaraan.
6. Setiap persyaratan diatas harus dipenuhi demi kelancaran pertandingan
7. Coach dan Manager wajib hadir pada technical meeting dan tidak dapat diwakili,
jika tidak hadir berarti menyetujui hasil technical meeting.
8. Arbitrase bertindak mengadili masalah yang timbul selama kejuaraan
berlangsung.

7. UTI PRO PROVINSI SUMATERA UTARA
OPEN TOURNAMENT se SUMUT PLUS 2014
PRA JUNIOR – JUNIOR - SENIOR
Sekretariat - Jalan Bahkora II No 116 -117 Kelurahan PematangMarihat Kecamatan Siantar Marihat.
PematangSiantar
9. Setiap Coach mempersiapkan atletnya yang akan bertanding :
a. 5 ronde sebelum : Coach mempersiapkan kelengkapannya atletnya
b. 3 ronde sebelum : Atlet diperiksa kelengkapannya oleh inspection desk
M.Bentuk Pertandingan
I.1. KYORUGI
a. Kelas yang dipertandingkan Pra Junior, Junior, dan Senior
b. Sistem Gugur
I.2. POOMSAE ( TEKHNIK DAN KEINDAHAN )
a. Individu/Perorangan
b. Campuran
c. Beregu
d. Item yang dipertandingkan :
- Taegeuk
- Poomsae

8. UTI PRO PROVINSI SUMATERA UTARA
OPEN TOURNAMENT se SUMUT PLUS 2014
PRA JUNIOR – JUNIOR - SENIOR
Sekretariat - Jalan Bahkora II No 116 -117 Kelurahan PematangMarihat Kecamatan Siantar Marihat.
PematangSiantar
KLASIFIKASI KELAS PRA-JUNIOR KYORUGI
1. PRA-JUNIOR A ( Usia 6 s/d 7 Tahun )
No
KELAS
PUTRA PUTRI
1 Under 18 Kg Max 18 Kg Under 16 Kg Max 16 Kg
2 Under 20 Kg 18.01-20 .00 Kg Under 18 Kg 16.01 - 18.00 Kg
3 Under 22 Kg 20.01- 22.00 Kg Under 20 Kg 18.01 – 20.00 Kg
4 Under 25 Kg 22.01- 25.00 Kg Under 23 Kg 20.01 - 23.00 Kg
5 Under 28 Kg 25.01- 28.00 Kg Under 26 Kg 23.01 - 26.00 Kg
6 Over 28 Kg Min 28.01 Kg Over 26 Kg Min 26.01 Kg
2. PRA-JUNIOR B ( Usia 8 s/d 10 Tahun )
No
KELAS
PUTRA PUTRI
1 Max 26 Kg Max 26 Kg Under 24 Kg Max 24 Kg
2 Under 28 Kg 26.01-28 .00 Kg Under 26 Kg 24.01 - 26.00 Kg
3 Under 31 Kg 28.01- 31.00 Kg Under 29 Kg 26.01 – 29.00 Kg
4 Under 34 Kg 31.01- 34.00 Kg Under 32 Kg 29.01 - 32.00 Kg
5 Under 37 Kg 34.01- 37.00 Kg Under 35 Kg 32.01 - 35.00 Kg
6 Over 37 Kg Min 37.01 Kg Over 35 Kg Min 35.01 Kg
3. PRA-JUNIOR C ( Usia 11 s/d 13 Tahun )
No
KELAS
PUTRA PUTRI
1 Max 31 Kg Max 31 Kg Under 28 Kg Max 28 Kg
2 Under 34 Kg 31.01-34 .00 Kg Under 30 Kg 28.01 - 30.00 Kg
3 Under 37 Kg 34.01- 37.00 Kg Under 33 Kg 30.01 – 33.00 Kg
4 Under 41 Kg 37.01- 41.00 Kg Under 36 Kg 33.01 - 36.00 Kg
5 Under 45 Kg 41.01- 45.00 Kg Under 40 Kg 36.01 - 40.00 Kg
6 Under 49 Kg 45.01-49.00 Kg Under 44 Kg 40.01-44.00 Kg
7 Under 53 Kg 49.01-53.00 Kg Under 48 Kg 44.01-48.00 Kg
8 Under 57 Kg 53.01-57.00 Kg Under 52 Kg 48.01-52.00 Kg
9 Under 61 Kg 57.01-61.00 Kg Under 56 Kg 52.01-56.00 Kg
10 Over 61 Kg Min 61.01 Kg Over 56 Kg Min 56.01 Kg

9. UTI PRO PROVINSI SUMATERA UTARA
OPEN TOURNAMENT se SUMUT PLUS 2014
PRA JUNIOR – JUNIOR - SENIOR
Sekretariat - Jalan Bahkora II No 116 -117 Kelurahan PematangMarihat Kecamatan Siantar Marihat.
PematangSiantar
KLASIFIKASI KELAS JUNIOR KYORUGI
No
KELAS
PUTRA PUTRI
1 Under 45 Kg Max 45 Kg Under 42 Kg Max 42 Kg
2 Under 48 Kg 45.01- 48.00 Kg Under 44 Kg 42.01 - 44.00 Kg
3 Under 51 Kg 48.01- 51.00 Kg Under 46 Kg 44.01 - 46.00 Kg
4 Under 55 Kg 51.01- 55.00 Kg Under 49 Kg 46.01 - 49.00 Kg
5 Under 59 Kg 55.01- 59.00 Kg Under 52 Kg 49.01 - 52.00 Kg
6 Under 63 Kg 59.01- 63.00 Kg Under 55 Kg 52.01 - 55.00 Kg
7 Under 68 Kg 63.01- 68.00 Kg Under 59 Kg 55.01 - 59.00 Kg
8 Under 73 Kg 68.01- 73.00 Kg Under 63 Kg 59.00 - 63.00 Kg
9 Under 78 Kg 73.01- 78.00 Kg Under 68 Kg 63.01 - 68.00 Kg
10 Over 78 Kg Min 78.01 kg Over 68 Kg Min 68.01 Kg
KLASIFIKASI KELAS SENIOR KYORUGI
No
KELAS
PUTRA PUTRI
1 Under 54 kg Max 54,00kg Under 54 kg Max 46,00 kg
2 Under 58 kg 54,01 – 58,00 kg Under 58 kg 46,01 – 49,00 kg
3 Under 63 kg 58,01 – 63,00 kg Under 63 kg 49,01 – 53,00 kg
4 Under 68 kg 63,01 – 68,00 kg Under 68 kg 53,01 – 57,00 kg
5 Under 74 kg 68,01 – 74,00 kg Under 74 kg 57,01 – 62,00 kg
6 Under 80 kg 74,01 – 80,00 kg Under 80 kg 62,01 – 67,00 kg
7 Under 87 kg 80,01 – 87,00 kg Under 87 kg 67,01 – 73,00 kg
8 Over 87 kg Min 87,01 kg Over 87 kg Min 73,01 kg

10. UTI PRO PROVINSI SUMATERA UTARA
OPEN TOURNAMENT se SUMUT PLUS 2014
PRA JUNIOR – JUNIOR - SENIOR
Sekretariat - Jalan Bahkora II No 116 -117 Kelurahan PematangMarihat Kecamatan Siantar Marihat.
PematangSiantar
KLASIFIKASI POOMSAE
Persyaratan :
1. Untuk Kelas Individu : Peserta 1 orang /team (Individu Putra dan Individu Putri)
2. Untuk Kelas Campuran : Peserta 2 orang /team (Berpasangan)
3. Untuk Kelas Beregu : Peserta 3 – 4 orang /team (Beregu Putra dan Beregu Putri)
Kategori
Tantangan
Penyisihan
Tantangan Final
(Wajib)
Kelas
Pra Junior B Taegeuk 1, 2, dan 3 Taegeuk 4 dan 5 Individu
Pra Junior C Taegeuk 4, 5, dan 6 Taegeuk 7 dan 8 Individu
Junior Taegeuk 6, 7, dan 8
Koryo, Keumgang,
Taebaek
Individu
Campuran
Beregu
Senior
Koryo, Keumgang,
Taebaek
Pyongwon, Sipjin
Individu
Campuran

11. UTI PRO PROVINSI SUMATERA UTARA
OPEN TOURNAMENT se SUMUT PLUS 2014
PRA JUNIOR – JUNIOR - SENIOR
Sekretariat - Jalan Bahkora II No 116 -117 Kelurahan PematangMarihat Kecamatan Siantar Marihat.
PematangSiantar
N. PENUTUP
Demikian proposal ini kami perbuat demi terselenggaranya kegiatan ini dengan
sukses, kami dari pihak panitia ingin menyampaikan kepada Bapak/Ibu selaku
pendukung kegiatan ini, besar harapan kami agar terjalin kerjasama yang baik dalam
acara Kejuaraan Taekwondo UTI Pro Sumatera Utara “Open Tournament se-SUMUT
PLUS 2014”. Atas perhatian dan kerjasama kami ucapkan terima kasih.
Pematangsiantar
Hormat Kami,
PANITIA PELAKSANA KEJUARAAN TAEKWONDO
UTI PRO SUMATERA UTARA
“OPEN TOURNAMENT SE SUMUT PLUS 2014”
Ketua Sekretaris
Laurencius Gultom Rahmat Ch. Simanjuntak

12. UTI PRO PROVINSI SUMATERA UTARA
OPEN TOURNAMENT se SUMUT PLUS 2014
PRA JUNIOR – JUNIOR - SENIOR
Sekretariat - Jalan Bahkora II No 116 -117 Kelurahan PematangMarihat Kecamatan Siantar Marihat.
PematangSiantar
SURAT PERNYATAAN KONTINGEN
Kepada Yth.
Panitia Kejuaraan UTI Pro Sumatera Utara
Open Tournament Se-SUMUT PLUS
Pra Junior, Junior dan Senior
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : …………………………………………………………….
Tempat, Tgl Lahir : …………………………………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………….
…………………………………………………………….
No. KTP/SIM : …………………………………………………………….
Tim/Kontingen : …………………………………………………………….
Dengan ini menyatakan bersedia menanggung dan mengganti segala kerugian yang
diakibatkan oleh kontingen kami (Coach, Atlet, Supporter dan lainnya yang kami bawa). Bila
terjadi sesuatu yang merugikan Panitia Pelaksana dalam bentuk material selama mengikuti
Kejuaraan Taekwondo UTI Pro Sumatera Utara “Open Tournament se-SUMUT PLUS
tingkat Pra Junior, Junior dan Senior pada tanggal 23 - 25 Mei 2014 di Aula Wisma Tama Jl.
Sisingamangaraja, Pematangsiantar
Demikian Surat Pernyataan Kontingen ini diperbuat dengan sebenarnya dan dalam keadaan
sehat jasmani dan rohani tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
…………………………2014
________________________
Manager Tim
Materai
6000

13. UTI PRO PROVINSI SUMATERA UTARA
OPEN TOURNAMENT se SUMUT PLUS 2014
PRA JUNIOR – JUNIOR - SENIOR
Sekretariat - Jalan Bahkora II No 116 -117 Kelurahan PematangMarihat Kecamatan Siantar Marihat.
PematangSiantar
SURAT PERNYATAAN ATLET
* PRA JUNIOR PUTRA / PUTRI
* JUNIOR PUTRA / PUTRI
* SENIOR PUTRA / PUTRI
Kepada Yth.
Panitia Kejuaraan UTI Pro Sumatera Utara
Open Tournament Se-SUMUT PLUS
Pra Junior, Junior dan Senior
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : …………………………………………………………….
Tempat, Tgl Lahir : …………………………………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………….
…………………………………………………………….
Berat Badan : ……….. Kg
Unit/Dojang/Kontingen : …………………………………………………………….
Mendaftar diri untuk mengikuti Kejuaraan Taekwondo UTI Pro Sumatera Utara “Open
Tournament se-SUMUT PLUS tingkat Pra Junior, Junior dan Senior pada tanggal 23 - 25
Mei 2014 di Aula Wisma Tama Jl. Sisingamangaraja, Pematangsiantar.
Saya menyadari resiko cedera yang mungkin terjadi dalam pertandingan ini dan saya
bertanggung jawab sepenuhnya atas resiko tersebut serta tidak akan menuntut terhadap
Panitia Pelaksana ataupun petugas yang bertindak pada kejuaraan ini.
Demikian Pernyataan ini diperbuat dengan keadaan sadar dan sebenar-benarnya tanpa ada
tekanan atau paksaan dari pihak manapun.
…………………………2014
________________________
( Atlet )
*) Coret yang tidak perlu
Materai
6000

14. UTI PRO PROVINSI SUMATERA UTARA
OPEN TOURNAMENT se SUMUT PLUS 2014
PRA JUNIOR – JUNIOR - SENIOR
Sekretariat - Jalan Bahkora II No 116 -117 Kelurahan PematangMarihat Kecamatan Siantar Marihat.
PematangSiantar
SURAT PERNYATAAN ORANGTUA / WALI
Kepada Yth.
Panitia Kejuaraan UTI Pro Sumatera Utara
Open Tournament Se-SUMUT PLUS
Pra Junior, Junior dan Senior
Saya yang bertanda-tangan di bawah ini:
Nama : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………
mendaftarkan anak kami (atlet):
Nama : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………
untuk mengikuti Kejuaraan Taekwondo UTI Pro Sumatera Utara “Open Tournament se-
SUMUT PLUS, yang akan dilaksanakan pada tanggal 23 – 25 Mei 2014 di Aula Wisma
Tama Jl. Sisingamangaraja, Pematangsiantar.
Saya menyadari resiko cidera yang mungkin terjadi dalam pertandingan ini, dan saya
bertanggung jawab sepenuhnya atas resiko tersebut, serta tidak akan menuntut terhadap
Panitia Pelaksana ataupun Petugas yang bertindak dalam kejuaraan ini. Kami juga akan
bertindak sopan dan tertib didalam mengikuti kegiatan ini dengan tidak membuat kegaduhan.
Demikiana pernyataan ini saya perbuat dengan sebenar-benarnya dan sadar tanpa tekanan
dari pihak manapun.
………………………2014
ORANG TUA / WALI
(……..............................)

15. UTI PRO PROVINSI SUMATERA UTARA
OPEN TOURNAMENT se SUMUT PLUS 2014
PRA JUNIOR – JUNIOR - SENIOR
Sekretariat - Jalan Bahkora II No 116 -117 Kelurahan PematangMarihat Kecamatan Siantar Marihat.
PematangSiantar

16. UTI PRO PROVINSI SUMATERA UTARA
OPEN TOURNAMENT se SUMUT PLUS 2014
PRA JUNIOR – JUNIOR - SENIOR
Sekretariat - Jalan Bahkora II No 116 -117 Kelurahan PematangMarihat Kecamatan Siantar Marihat.
PematangSiantar

17. UTI PRO PROVINSI SUMATERA UTARA
OPEN TOURNAMENT se SUMUT PLUS 2014
PRA JUNIOR – JUNIOR - SENIOR
Sekretariat - Jalan Bahkora II No 116 -117 Kelurahan PematangMarihat Kecamatan Siantar Marihat.
PematangSiantar

18. UTI PRO PROVINSI SUMATERA UTARA
OPEN TOURNAMENT se SUMUT PLUS 2014
PRA JUNIOR – JUNIOR - SENIOR
Sekretariat - Jalan Bahkora II No 116 -117 Kelurahan PematangMarihat Kecamatan Siantar Marihat.
PematangSiantar

19. UTI PRO PROVINSI SUMATERA UTARA
OPEN TOURNAMENT se SUMUT PLUS 2014
PRA JUNIOR – JUNIOR - SENIOR
Sekretariat - Jalan Bahkora II No 116 -117 Kelurahan PematangMarihat Kecamatan Siantar Marihat.
PematangSiantar
Nomor : /PANPELSUMUTCUP/VI/PS/2014 Pematangsiantar, 2014
Lamp : 1 (satu) Berkas
Hal : Undangan Kontingen/Peserta
Kepada Yth.
Unit/Club Taekwondo__________________
Di –
Tempat
Dengan hormat,
Terlebih dahulu kami mendoakan Bapak/Ibu/Saudara/I senantiasa dalam
keadaan sehat dan sukses selalu menjalankan aktivitas sehari-hari. Amin.
Dengan ini kami Panitia Pelaksana Kejuaraan Taekwondo UTI Pro Sumatera
Utara “Open Tournament se-SUMUT PLUS 2014” tingkat Pra Junior, Junior dan
Senior, mengundang PengProv/PengKot TI Kota/PengKab T.I Kabupaten/ unit/club
Taekwondo untuk berpartisipasi turut serta sebagai kontingen/peserta dalam
Kejuaraan dimaksud yang diselenggarakan pada :
Hari : Jumat - Minggu
Tanggal : 23 s/d 25 Mei 2014
Pukul : 08.30 Wib s/d Selesai
Tempat : Aula Wisma Tama Jl. Sisingamangaraja,
Pematangsiantar
Demikian Surat Undangan ini disampaikan, dan ata partisipasinya kami
ucapkan terima kasih.
Hormat Kami,
PANITIA PELAKSANA KEJUARAAN TAEKWONDO
UTI PRO SUMATERA UTARA
OPEN TOURNAMENT SE-SUMUT PLUS 2014
Ketua Sekretaris
DTO DTO
LAURENCIUS GULTOM RAHMAT CH. SIMANJUNTAK
Diketahui,
PENGPROV UTI PRO SUMATERA UTARA
DTO
NELSON SIMATUPANG

20. UTI PRO PROVINSI SUMATERA UTARA
OPEN TOURNAMENT se SUMUT PLUS 2014
PRA JUNIOR – JUNIOR - SENIOR
Sekretariat - Jalan Bahkora II No 116 -117 Kelurahan PematangMarihat Kecamatan Siantar Marihat.
PematangSiantar
Entry by Name and Class
TEAM : __________________________________________
COACH : __________________________________________
MANAGER : __________________________________________
PRAJUNIOR A
NO PUTRA PUTRI
1 Under 18 Kg Under 16 Kg
2 Under 20 Kg Under 18 Kg
3 Under 22 Kg Under 20 Kg
4 Under 25 Kg Under 23 Kg
5 Under 28 Kg Under 26 Kg
6 Over 28 Kg Over 26 Kg
PRAJUNIOR B
NO PUTRA PUTRI
1 Max 26 Kg Under 24 Kg
2 Under 28 Kg Under 26 Kg
3 Under 31 Kg Under 29 Kg
4 Under 34 Kg Under 32 Kg
5 Under 37 Kg Under 35 Kg
6 Over 37 Kg Over 35 Kg

21. UTI PRO PROVINSI SUMATERA UTARA
OPEN TOURNAMENT se SUMUT PLUS 2014
PRA JUNIOR – JUNIOR - SENIOR
Sekretariat - Jalan Bahkora II No 116 -117 Kelurahan PematangMarihat Kecamatan Siantar Marihat.
PematangSiantar
PRAJUNIOR C
NO PUTRA PUTRI
1 Max 31 Kg Under 28 Kg
2 Under 34 Kg Under 30 Kg
3 Under 37 Kg Under 33 Kg
4 Under 41 Kg Under 36 Kg
5 Under 45 Kg Under 40 Kg
6 Under 49 Kg Under 44 Kg
7 Under 53 Kg Under 48 Kg
8 Under 57 Kg Under 52 Kg
9 Under 61 Kg Under 56 Kg
10 Over 61 Kg Over 56 Kg
JUNIOR
NO PUTRA PUTRI
1 Under 45 Kg Under 42 Kg
2 Under 48 Kg Under 44 Kg
3 Under 51 Kg Under 46 Kg
4 Under 55 Kg Under 49 Kg
5 Under 59 Kg Under 52 Kg
6 Under 63 Kg Under 55 Kg
7 Under 68 Kg Under 59 Kg
8 Under 73 Kg Under 63 Kg
9 Under 78 Kg Under 68 Kg
10 Over 78 Kg Over 68 Kg

22. UTI PRO PROVINSI SUMATERA UTARA
OPEN TOURNAMENT se SUMUT PLUS 2014
PRA JUNIOR – JUNIOR - SENIOR
Sekretariat - Jalan Bahkora II No 116 -117 Kelurahan PematangMarihat Kecamatan Siantar Marihat.
PematangSiantar
SENIOR
NO PUTRA PUTRI
1 Under 54 kg Under 54 kg
2 Under 58 kg Under 58 kg
3 Under 63 kg Under 63 kg
4 Under 68 kg Under 68 kg
5 Under 74 kg Under 74 kg
6 Under 80 kg Under 80 kg
7 Under 87 kg Under 87 kg
8 Over 87 kg Over 87 kg

23. UTI PRO PROVINSI SUMATERA UTARA
OPEN TOURNAMENT se SUMUT PLUS 2014
PRA JUNIOR – JUNIOR - SENIOR
Sekretariat - Jalan Bahkora II No 116 -117 Kelurahan PematangMarihat Kecamatan Siantar Marihat.
PematangSiantar
FORMULIR FOTO ATLET KYORUGI
KATEGORI TEAM : PRA JUNIOR : PUTRA / PUTRI
NAMA / KONTINGEN : …………………………………………………………
ALAMAT : …………………………………………………………
KOTA ASAL KONTINGEN/TEAM: …………………………………………………………
Pelatih Manager
Under……..Kg Under……..Kg Under……..Kg Under……..Kg
Under……..Kg Under……..Kg Under……..Kg Under……..Kg
A B C

24. UTI PRO PROVINSI SUMATERA UTARA
OPEN TOURNAMENT se SUMUT PLUS 2014
PRA JUNIOR – JUNIOR - SENIOR
Sekretariat - Jalan Bahkora II No 116 -117 Kelurahan PematangMarihat Kecamatan Siantar Marihat.
PematangSiantar
Under……..Kg Under……..Kg

25. UTI PRO PROVINSI SUMATERA UTARA
OPEN TOURNAMENT se SUMUT PLUS 2014
PRA JUNIOR – JUNIOR - SENIOR
Sekretariat - Jalan Bahkora II No 116 -117 Kelurahan PematangMarihat Kecamatan Siantar Marihat.
PematangSiantar
FORMULIR FOTO ATLET KYORUGI
KATEGORI TEAM : JUNIOR PUTRA / PUTRI
NAMA / KONTINGEN : …………………………………………………………
ALAMAT : …………………………………………………………
KOTA ASAL KONTINGEN/TEAM: …………………………………………………………
Pelatih Manager
Under……..Kg Under……..Kg Under……..Kg Under……..Kg
Under……..Kg Under……..Kg Under……..Kg Under……..Kg

26. UTI PRO PROVINSI SUMATERA UTARA
OPEN TOURNAMENT se SUMUT PLUS 2014
PRA JUNIOR – JUNIOR - SENIOR
Sekretariat - Jalan Bahkora II No 116 -117 Kelurahan PematangMarihat Kecamatan Siantar Marihat.
PematangSiantar
Under……..Kg Under……..Kg

27. UTI PRO PROVINSI SUMATERA UTARA
OPEN TOURNAMENT se SUMUT PLUS 2014
PRA JUNIOR – JUNIOR - SENIOR
Sekretariat - Jalan Bahkora II No 116 -117 Kelurahan PematangMarihat Kecamatan Siantar Marihat.
PematangSiantar
FORMULIR FOTO ATLET KYORUGI
KATEGORI TEAM : SENIOR PUTRA / PUTRI
NAMA / KONTINGEN : …………………………………………………………
ALAMAT : …………………………………………………………
KOTA ASAL KONTINGEN/TEAM: …………………………………………………………
Pelatih Manager
Under……..Kg Under……..Kg Under……..Kg Under……..Kg
Under……..Kg Under……..Kg Under……..Kg Under……..Kg

28. UTI PRO PROVINSI SUMATERA UTARA
OPEN TOURNAMENT se SUMUT PLUS 2014
PRA JUNIOR – JUNIOR - SENIOR
Sekretariat - Jalan Bahkora II No 116 -117 Kelurahan PematangMarihat Kecamatan Siantar Marihat.
PematangSiantar
FORMULIR FOTO ATLET POOMSAE
KATEGORI TEAM : PRAJUNIOR
NAMA / KONTINGEN : …………………………………………………………
ALAMAT : …………………………………………………………
KOTA ASAL KONTINGEN/TEAM: …………………………………………………………
KELAS INDIVIDU
PUTRA PUTRI
Nama : Nama :
B C

29. UTI PRO PROVINSI SUMATERA UTARA
OPEN TOURNAMENT se SUMUT PLUS 2014
PRA JUNIOR – JUNIOR - SENIOR
Sekretariat - Jalan Bahkora II No 116 -117 Kelurahan PematangMarihat Kecamatan Siantar Marihat.
PematangSiantar
FORMULIR FOTO ATLET POOMSAE
KATEGORI TEAM : JUNIOR
NAMA / KONTINGEN : …………………………………………………………
ALAMAT : …………………………………………………………
KOTA ASAL KONTINGEN/TEAM: …………………………………………………………
KELAS
INDIVIDU CAMPURAN BEREGU PUTRA BEREGU PUTRA
Foto Putra Foto Putra Foto Foto
Nama Nama Nama Nama
Foto Putri Foto Putri Foto Foto
Nama Nama Nama Nama
Foto Foto
Nama Nama
Foto Foto
Nama Nama

30. UTI PRO PROVINSI SUMATERA UTARA
OPEN TOURNAMENT se SUMUT PLUS 2014
PRA JUNIOR – JUNIOR - SENIOR
Sekretariat - Jalan Bahkora II No 116 -117 Kelurahan PematangMarihat Kecamatan Siantar Marihat.
PematangSiantar
FORMULIR FOTO ATLET POOMSAE
KATEGORI TEAM : SENIOR
NAMA / KONTINGEN : …………………………………………………………
ALAMAT : …………………………………………………………
KOTA ASAL KONTINGEN/TEAM: …………………………………………………………
KELAS INDIVIDU
PUTRA PUTRI
Nama : Nama :
KELAS CAMPURAN
PUTRA PUTRI
Nama : Nama :