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sindrome coledociano
- 1. “LITIASIS COLEDOCIANA Y SINDROME COLEDOCIANO” Autores: - LLARENS, Agostina - PIZARRO, Ximena - ZARRAGOICOECHEA, Lucía
- 3. Reseña anatómica Datos interesantes: •La bilis se segrega Hígado continuamente por el hígado. •Lo hace a una presión de 15 a 25 cm de agua •Volumen secretado: 1 a 2 Hepático litros diarios. Hepático izquierdo •La secreción se inhibe derecho Hepático ante presiones iguales o Común superiores a 30 cm de Vesícula (4mm) agua. biliar Cístico Colédoco Duodeno (5mm)
- 4. Anatomía
- 5. Anatomía COMPLEJO DUDODENO PÁNCREAS (Vista posterior) Colédoco atravesando la cabeza del páncreas
- 6. Anatomía Terminación del colédoco junto con el Wirsung en la ampolla de Vater
- 7. Sindrome Coledociano Es el conjunto de síntomas y signos que aparecen como consecuencia de la obstrucción de la vía biliar extrahepática, ya sea benigna o maligna. Por lo tanto es una COLESTASIS EXTRAHEPÁTICA Es un síndrome clínico y humoral, que pueden tener distintas causas pero TODAS producen un impedimento de la secreción biliar.
- 8. CAUSAS BENIGNAS CAUSAS MALIGNAS • Litiasis coledociana • Ca cabeza de páncreas • Estenosis de la vía biliar • Ca ampolla de Vater • Colangitis esclerosante primaria • Ca de la vía biliar principal • Tumores benignos • Ca de los hepáticos • Quistes de colédoco • Ca de vesícula • Disfunción del esfínter de Oddi • Compresión externa por Ca en • Quistes de la vía intrahepática ganglios o linfomas • Quiste hidatídico abierto a la vía biliar • Ascaris lumbricoides • Fasciola hepática • Úlcera duodenal penetrante • Pancreatitis crónica • Síndrome de Mirizzi • Iatrogenia sobre la vía biliar
- 9. CAUSAS MÁS FRECUENTES: QUISTE HIDATÍDICO ABIERTO A LA VÍA FILARIASIS - ASCARIDIASIS CÁNCER DE VÍA BILIAR SME MIRIZZI I ADENOPATÍAS CÁNCER DE PÁNCREAS DISFRUNCIÓN ODDI LITIASIS COLEDOCIANA
- 16. Causas de Sindrome coledociano Frecuencia etiológica • 1. Litiasis • 2. Cáncer de cabeza de páncreas • 3. Cáncer de vías biliares • 4. Pancreatitis crónica.
- 17. Sindrome Coledociano Triada diagnóstica Ictericia Acolia o Hipocolia Coluria Se pueden agregar Prurito y Fiebre
- 18. Ictericia Coloración amarilla de piel y mucosas debido al depósito de bilirrubina. Puede producirse por hemólisis o trastornos hepatobiliares. Clínicamente lo primero que se colorea son las escleróticas, signo que aparece por encima de los 3 mg/dl. Bilirrubinemia. BilirrubinaTotal: 1,2 mg% Bilirrubina Indirecta: 1 mg% Bilirrubina Directa: 0,2 mg% Entre 1,5 y 2 mg% = “Subictericia” 2 mg% = Umbral ictérico
- 19. HIPOCOLIA O ACOLIA: Falta de coloración de las heces, tanto parcial como totalmente. Al interrogatorio el paciente reconoce su materia fecal como de color amarillenta o extremadamente clara. El fenómeno es producto de la falta de pigmentos biliares que logren llegar al intestino. COLURIA: Coloración amarronada de la orina que simula el color del te o de la cocacola, se debe al filtrado de una mayor cantidad de pigmentos biliares.
- 20. Sindrome coledociano: diferencias clínicas Origen Litiásico Origen Neoplásico • Dolor cólico en hipocondrio • Inapetencia y/o der y epigastrio adelgazamiento • Ictericia • Dispepsia biliar • Coluria • Prurito como primer síntoma, • Hipocolia luego • Fiebre • Ictericia, progresiva y tardía. • Dolor y/o fiebre
- 21. • Cáncer de Cabeza de Páncreas – Al inicio tiene síntomas inespecíficos: trastornos dispépticos, astenia, anorexia y pérdida de peso (Síndrome general). – La ictericia está presente prácticamente en el 100% de los casos. Síndrome Coledociano – El dolor es de carácter moderado e inconstante, ubicado en epigastrio, en algunas oportunidades irradiado a los hipocondrios y de aparición postprandial. – Otros síntomas inconstantes: náuseas, vómitos y diarrea. Los primeros cuando ha sido invadido el duodeno y la diarrea como expresión de síndrome de mala absorción.
- 22. Cáncer de Cabeza de Páncreas Al examen físico: Ictericia de piel y mucosas Hepatomegalia Vesícula palpable (Signo de Courvoisier‐Terrier). Es patognomónica del Ca de páncreas y de los procesos malignos de la región ampular y periampular. Ascitis. La aparición de ascitis sobre todo en casos avanzados indica siembra neoplásica peritoneal e irresecabilidad.
- 23. Litiasis Coledociana Definición Es la presencia de cálculos en el colédoco como consecuencia de su migración desde la vesicula (Litiasis coledociana secundaria), o de su formación en la via biliar extrahepatica o intrahepática (Litiasis coledociana primaria).
- 24. Litogénesis • La litiasis es más frecuente en países occidentales, y su frecuencia aumenta con la edad. • La secreción de bilis litogénica es una respuesta del hígado a un factor ambiental común: CARBOHIDRATOS REFINADOS! • La litiasis de colédoco generalmente proviene de la vesícula, siendo por lo tanto una litiasis coledociana secundaria.
- 25. Muchos pacientes permanecen sin manifestaciones durante meses o años. Las evidencias sugieren que la historia natural de los cálculos coledocianos asintomáticos es menos benigna que la de los cálculos vesiculares asintomáticos.
- 26. Algunos cálculos pequeños que han migrado desde la vesícula pueden pasar al duodeno sin producir síntomas (especialmente los menores de 3 mm). En otras oportunidades su migración está relacionada con el inicio de una pancreatitis, siendo esta la primera manifestación.
- 27. Clínica Asintomática Sintomática: » Cólico biliar » Síndrome Coledociano COMPLICACIONES » Colangitis » Pancreatitis.
- 28. Cólico Biliar Dolor de inicio abrupto con mesetas y valles que nunca llega a la acalmia, localizado en el hipocondrio derecho, producido por la contracción del músculo liso de la vía. Se irradia hacia atrás, y hacia la punta de la escápula del lado derecho. Puede acompañarse de epigastralgia.
- 29. Colangitis Infección bacteriana de los conductos biliares que tiene como principal mecanismo desencadenante un aumento de la presión coledociana. Es más frecuente en las obstrucciones parciales pues permite la regurgitación bacteriana desde el intestino.
- 30. Colangitis Tríada de Charcot Ictericia Dolor abdominal Fiebre con escalofríos
- 32. Diagnóstico: Laboratorio – Aumento de la Fosfatasa Alcalina o FAL: recordar que no es específica, ya que también la secreta el hueso, riñón, intestino y placenta. – Aumento de la bilirrubina 2 a 10 mg/dl. A expensas de la bilirrubina conjugada o directa. Si el valor es mayor se debe pensar en una obstrucción neoplásica. – 5‐ nucleotidasa. – gamma‐GT: su actividad está aumentada en enfermedades hepáticas, pancreáticas y biliares, es más sensible que la FAL. – Transaminasas ligeramente aumentadas – Ácidos biliares totales pueden aumentar hasta 100 veces, es más sensible que la bilirrubina COLESTASIS
- 33. Diagnóstico por Imágenes • Radiografía simple de abdomen: De poco valor para encontrar el cálculo pues la mayoría son de colesterol.
- 34. Diagnóstico por Imágenes • Ecografía hepatobiliopancreática: sensibilidad del 50% y aumenta cuando existe dilatación de la vía. No permite la visualización del sector retropancreático, aún así es de primera elección para el inicio del estudio del paciente.
- 35. Diagnóstico por Imágenes • Ecografía endoscópica: permite diferenciar si la vía esta dilatada en forma uniforme o sectorial, y las características de la vesícula. Inclusive permite detectar la presencia de litiasis
- 36. Diagnóstico por Imágenes • TAC abdominal mayor sensibilidad que la Ecografía pero no se usa por razones de costo beneficio. Se indica ante sospecha de obstrucción de tipo La T.A.C.de la vesícula biliar unanivel del de bacinete abdominal confirma a imagen neoplásica. tinte cálcico de 25 mm de diámetro y un engrosamiento parietal de la vesícula asociado a otra imagen hipodensa en el segmento IV del hígado.
- 37. Diagnóstico por Imágenes CPRE: COLANGIOPANCREATOGRAFÍA RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA • Es una técnica invasiva que permite realizar diagnóstico y tratamiento de litiasis coledociana. • A través del endoscopio se llega hasta el duodeno, una vez allí se penetra la ampolla de Vater y se ingresa a la vía biliar. • Se visualizan los cálculos, se puede extraerlos, aunque no en todos los casos. • Tiene mayor seguridad cuando la vía biliar está dilatada, ya que hay menos riesgo de perforación.
- 39. Diagnóstico por Imágenes CPRE
- 40. Diagnóstico por Imágenes • Colangio‐Resonancia Magnética permite diagnosticar la causa de la obstrucción de la vía biliar distal, en combinación con las clásicas en sus planos axial y coronal, en T1, T2 y con contraste.
- 41. Diagnóstico Debido a la cantidad de exámenes complementarios… el diagnóstico se realiza siguiendo los siguientes pasos… 1.Ecografía hepatobiliopancreática, si se arriba al diagnóstico entonces se procede al tratamiento, si no es concluyente… 2.Colangio RNM, que permite de manera no cruenta la observación de la región retropancreática, y establecer el diagnóstico definitivo. 3.CPRE o cirugía.
- 42. Tratamiento El tratamiento se debe realizar tanto en sintomáticos como en asintomáticos para evitar las complicaciones (pancreatitis, colangitis y obstrucción). • CPRE • Cirugía • Drenaje percutáneo de la vía biliar.
- 43. Cirugía Se realiza cuando: • Por la cantidad o el tamaño no se pueden extraer los cálculos mediante CPRE • La CPRE no está disponible • Cuando existen contraindicaciones para realizar la CPRE, ej. vía biliar poco dilatada.
- 44. Opciones quirúrjicas Si el paciente presenta: Litiasis vesicular y Litiasis Coledociana TRATAMIENTO EN SIMULTÁNEO Colesistectomía + Colangiografía intraoperatoria transcística + Coledocotomía con extracción de cálculos + Tubo de Kehr
- 47. Manejo del Tubo de Kehr 1. Realizar una incisión del colédoco de forma longitudinal (coledocotomía), de unos 10mm 2. Realizar una inspección instrumental, verificar la anatomía, y la permeabilidad de la vía biliar. 3. Realizar la extracción de cálculos. 4. Introducir el tubo en el colédoco y verificar su movilidad en la vía, ajustar el calibre que se desea. 5. Suturar del colédoco y la rama larga del tubo se exterioriza a la pared abdominal, a la cual se fija mediante una canastilla, que es de un material irreabsorbible 6. Aproximadamente a los 10 días de realizada la cirugía convencional se puede visulizar la formación de un trayecto fistuloso no epitelizado alrededor del tubo (esta favorecido por el material del tubo; el latex azufrado).
- 48. Extracción del Tubo de Kehr Luego de la formación del trayecto fistuloso, se debe realizar una COLANGIOGRAFIA TRANSKEHR, para corroborar el estado de la via biliar, y verificar que no queden cálculos residuales, esto se comprueba porque no hay hiperpresión residual. De esta manera se extrae el tubo, descartando que el paciente no presente: Fiebre, aumento de la Bilirrubina y dolor. Una vez extraído el tubo la fístula que se generó cierra en 48 horas. Desventajas: ‐se pierde bilis al exterior, potasio, bases y electrolitos. ‐no llega al duodeno, solo drena el conducto biliar ‐disminuye los niveles de Colestirina.
- 49. Tubo de Kehr
- 50. Opciones Quirúrjicas Según tamaño, cantidad y ubicación se pueden intentar otras formas de extracción de los litos: • Transcística por medio de una canastilla. • Papilotomía a través de una duodenotomía. Si esta enclavado en la ampolla de Vater
- 51. Algoritmo de tratamiento Litiasis de la vía biliar principal Clínica/Laboratorio/Ecografía Con Vesícula Sin Vesícula 1°CPRE Vía biliar dilatada Vía biliar no dilatada 2° Extracción instrumental y colocación de tubo 1° CPRE 1° CPRE de Kehr. 2° Colecistectomía 2° Colecistectomía o Extracción instrumental de cálculos con coledocotomía. o Extracción transcística
- 52. Caso clínico • María Marta S. de 44 años de edad, con obesidad marcada, multípara y con antecedentes familiares de litiasis vesicular. Consulta por dolor de tipo cólico en hipocondrio derecho de 2 días de evolución que comienza tras una ingesta copiosa en un casamiento. Refiere disminución de la coloración de las heces, de consistencia pastosa y con disminución de la densidad (flotan), además comenta que orina de color coca cola. Refiere episodios de dolor similares desde hace 2 años. Al examen físico presenta las conjuntivas amarillas y dolor a la palpación superficial y profunda en el Hipocondrio Derecho, sin signos de irritación peritoneal.
- 53. Resolución caso clínico • Diagnóstico: SINDROME COLEDOCIANO • Laboratorio: Colestasis • Diagnóstico etiológico probable: migración de litiasis desde la vesícula a vía biliar principal. LITIASIS COLEDOCIANA • Ecografía: dilatación de la vía biliar, sin observación de litos • ColangioRM: Litos en el sector retropancreático de la vía biliar • CPRE: tratamiento de la litiasis coledociana. • Colescistectomía.