Infecção do Trato Urinário na Infância (ITU)

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Infecção do Trato Urinário na Infância (ITU) - Aula ministrada pela Profª Ana Karina da Costa Dantas para os membros da Liga Acadêmica de Pediatria da UFRN - LAPED UFRN - Natal Brasil.

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Infecção do Trato Urinário na Infância (ITU)

  1. 1. Liga Acadêmica de Pediatria da UFRN LAPED UFRN Infecção do Trato Urinário na infância Departamento de Pediatria - UFRN Ana Karina da Costa Dantas
  2. 2. Infecção do Trato urinário: Conceito  Invasão e multiplicação de micro-organismos (usualmente bactérias) potencialmente patogênicos em qualquer segmento do trato urinário, que normalmente é estéril.
  3. 3. Infecção do Trato Urinário (ITU) na infância Qual a importância de conhecer sobre o assunto???
  4. 4. ITU em crianças  É a infecção bacteriana mais comum em lactentes (principal causa de febre sem sinais de localização – bacteriana)  Incidência variável: sexo e idade 5 a14% das visitas/ano ao pediatra Alta taxa de recorrência (30-50% / 15-20%   ) ◦ Idade da 1ª ITU < 6 meses, presença de RVU que dilata vias urinárias e cicatriz renal detectada na 1ª ITU   Estimativa real: difícil (sintomas inespecíficos) Complicações a longo prazo: DRC, HAS, complicações na gravidez Cicatriz renal → Imaturidade do Parênquima renal
  5. 5. Epidemiologia  Sexo: F > M, exceto período neonatal ◦ Lactentes (até 6-12m) 5 a 10x > M ◦ Maiores de 1 ano: 3-4:1 a 20:1 F/ M Idade: ≈ 3-4 anos (> gravidade lactentes jovens)  Fatores de risco individuais  Meninas Raça branca Idade < 12meses Temperatura > 39ºC Febre > 2dias Ausência de outro foco infeccioso Meninos Raça não negra Temperatura > 39ºC Febre > 24horas Ausência de outro foco infeccioso Academia Americana de Pediatria, Pediatrics 2011
  6. 6. Epidemiologia Sexo: F > M, exceto período neonatal n crianças meninos meninas Idade (meses) Hansson e col. Acta paediatr. 88: 270-4, 1999
  7. 7. Fatores de risco do Hospedeiro      Idade Fimose (4 a 20x) Sexo feminino Raça branca Fatores genéticos: parentes 1º grau → aderência bacteriana   Mal formações do trato urinário Disfunção das eliminações: 40% das crianças com controle esfincteriano e 80% ITU recorrente Atividade sexual Cateterização vesical ITU materna (Risco 4x> RN)    (geneticamente determinada)
  8. 8. Vias de contaminação e Patogênese Neonatal: Hematogência  ITU Ascendente  Uropatógenos entéricos → periuretral → Trato urinário  Aderência bacteriana ∞ Células Uroepiteliais  RVU e fatores intrínsecos das bactérias  Resposta inflamatória: Cicatriz renal  Fonte: Toporovski J e col. Infecção do trato urinário na infância, 2006
  9. 9. Etiologia da ITU      Enterobactérias: E. coli (80 a 90%) Meninos: Proteus sp (30%) RN: Klebsiela sp, Enterobacter e Streptococcus grupo B Adolescentes: Staphylococcus saprophyticus (20-30%) Imunodeprimidos, mal formação do TU, manipulação cirúrgica do TU, catéteres, cálculos: Providencia, Citrobacter, Streptococcus grupo D, Enterobacter, Pseudomonas, S. aures ou epidermidis, Candida
  10. 10. Diagnóstico  Clínico e Laboratorial COM controle esfincteriano SEM controle esfincteriano
  11. 11. Manifestações clínicas Idade (controle esfincteriano)  Segmento acometido  Intensidade da resposta inflamatória  Pielonefrite Cistite Bacteriúria assintomática
  12. 12. Manifestações clínicas 10 a 20% das ITU podem não ser diferenciadas, principalmente em pediatria! Durante o primeiro ano de vida, a incidência de Pielonefrite aguda poderá atingir até 90% dos casos de ITU febril (>38,5º) Marild et al.; 1988 - Hansson & Jodal; 2004
  13. 13. Manifestações clínicas Crianças sem Controle esfincteriano Crianças com Controle esfincteriano Febre Sintomas Inespecíficos Sintomas específicos
  14. 14. Manifestação clínica da ITU em crianças Crianças SEM controle esfincterino (< 2 anos) Crianças COM controle esfincterino (> 2 anos) FEBRE (sem foco) Febre, Disúria, polaciúria Recém nascidos: Urosepses, hiperbilirrubinemia, apatia Retenção urinária Irritabilidade Incontinência urinária Baixo ganho ponderal Enurese secundária, hematúria Recusa alimentar Pielonefrite: Febre, calafrios e dor lombar Dor supra púbica Vômitos, desconforto respiratório Eventualmente: choro ao urinar, alteração no aspecto ou odor da urina Urgência ou urge-incontinência Anorexia, irritabilidade, dor abdominal, prostração, toxemia Baixa estatura, baixo ganho de peso, hipertensão: Cicatrizes renais
  15. 15. Apresentação Clínica e Exame Físico
  16. 16. Avaliação clínica: Doença aguda  Anamnese ◦ Duração e intensidade da febre ◦ Sintomas apresentados (urinários ou outros) ◦ Doenças anteriores recentes, administração prévia de antibióticos, atividade sexual  Exame físico ◦ Estado geral, temperatura, sinal de Giordano ◦ Sensibilidade abdominal ou supra púbica ◦ Exame genital (irritação, secreção, perda urinária, fimose, coalescência de pequenos lábios)
  17. 17. Seguimento ambulatorial  História pregressa ◦ História de ITUs prévias ◦ Constipação intestinal, sintomas urinários crônicos ◦ Mal formação do TU (diagnosticadas intra útero ou após), doença febril sem foco aparente, HF de ITU ou mal formações do TU, HAS, déficit de crescimento  Avaliação ambulatorial (seguimento) ◦ Pressão arterial ◦ Exame da região genital ◦ Exame da região sacral (limpoma, sinus, pigmentação, tufo de pelos)
  18. 18. Diagnóstico laboratorial Amostra de urina para exames:  EAS e Urocultura (Padrão ouro)  Métodos para a coleta: faixa etária  Idade SEM Controle esfincteriano COM Controle esfincteriano Forma de coleta Punção supra-púbica Sonda vesical Saco coletor* Jato Médio Sonda vesical** * 85% falso positivo ** Vulvovaginites, Balanopostites
  19. 19. Diagnóstico laboratorial: EAS  EAS (fita reatora e sedimentoscopia) ◦ Proteinúria, hematúria ◦ Leucócito esterase, nitritos ◦ Leucocitúria, bacteriúria TESTE Sensibilidade (variação %) Especificidade (variação %) Leucócito esterase 83 (67-94) 78 (64-92) Nitrito 53 (15-82) 98 (90-100) Leucócito esterase ou nitrito 93 (90-100) 72 (58-91) Leucocitúria (microscopia) 73 (32-100) 81 (45-98) Bacteriúria (microscopia) 81 (16-99) 83 (11-100) Leucócito esterase, nitrito ou microscopia positiva 99,8 (99-100) 70 (60-92) Academia Americana de Pediatria, Pediatrics 2011
  20. 20. Diagnóstico laboratorial: Urocultura Método Resultado da UROCULTURA Aspiração supra-púbica Qualquer crescimento bacteriano de um único patógeno: ITU confirmada Sonda vesical ≥ 104 UFC/ml (*50.000 UFC/mL) de um único patógeno: ITU confirmada Jato médio Saco coletor ≥ 105 UFC/ml de um único patógeno: ITU confirmada ≥ 104 UFC/ml de um único patógeno em crianças sintomáticas: ITU provável Cultura negativa  ausência de ITU ≥ 105 UFC/ml de um único patógeno: ITU provável
  21. 21. Diagnóstico diferencial      Vulvovaginites Balanopostites Uretrites Litíase renal Doenças inflamatórias: apendicite, DIP, Doença de Kawasaki, Glomerulonefrites Nem toda leucocitúria é igual a ITU: Cuidado com o EAS (Diagnóstico = Urocultura)
  22. 22. Tratamento da ITU: Objetivos Eliminar a infecção e prevenir complicações  Prevenir recorrência e complicações a longo prazo (Cicatriz renal)  Alívio dos sintomas 
  23. 23. Tratamento medicamentoso  Após a coleta adequada da urocultura (suspeita clínica de ITU)→ Introdução do antimicrobiano (empírica) (Campbell-Walsh 2007,Pediatrics 2002, An Pediatr 2007)  Retardo no início do tto → cicatriz renal (Pielonefrite) Etiologia e padrão de susceptibilidade local  Avaliação subjetiva da gravidade da doença: abordagens individualizadas  (Academia Americana de Pediatria, Pediatrics 2011)
  24. 24. “A cura da ITU depende principalmente da concentração urinária do antibiótico, mais do que da concentração sérica.” Stamey et al., 1974 MELHOR ANTIBIÓTICO ITU ALTA CONCENTRAÇÃO URINÁRIA
  25. 25. Antibióticos de uso parenteral  Ampicilina (RN)  Amicacina  Gentamicina  Cefazolina  Cefotaxima  Ceftriaxone  Cefepime  Ceftazdima  Ciprofloxacina (> 12anos) Antibióticos de uso oral Ácido nalidíxico*  Amoxicilina-clavulanato  Cefalexina  Cefadroxila  Cefuroxima  Sulfametoxazol-trimetoprin  Nitrofurantoína*  Ciprofloxacina (>12anos)  Antibióticos usados para tratamento de ITU em crianças
  26. 26. Tratamento medicamentoso: Quadro Agudo   Duração do tratamento (Revisões sistemáticas Cochrane) ◦ Pielonefrite aguda: 7 a 14 dias Terapia parenteral (3dias) Terapia oral (7dias) ◦ Cistite: 3 a 4 dias (7 a 10 dias) ◦ Bacteriúria assintomática: contra-indicado Via de administração do antibiótico ◦ IM ou IV # oral →não houve diferença significativa quanto a: tempo de resolução da febre, recorrência da ITU ou dano do parênquima renal Escolha via administração: faixa etária (< 2m), estado geral, vômitos, dificuldade de aceitação oral
  27. 27. Seguimento da ITU na infância Orientar medidas gerais (Tratamento)  Investigação do Trato urinário  Quimioprofilaxia 
  28. 28. Seguimento: Medidas gerais  Orientação familiar ◦ Explicar recorrência ◦ Abordar fatores de risco  Hábitos urinário e intestinal ◦ Disfunções vesicais: altera fluxo urinário – estase – resíduo pós miccional ◦ Importância da constipação ◦ Correção e orientação  Leucorréia ◦ 50% dos casos: sintomas urinários (<8% ITU) ◦ 30-40%: oxiuríase
  29. 29. Seguimento: Laboratorial e Imagem      Todos os pacientes com ITU confirmada Diagnosticar mal formações ou disfunções do trato urinário: prevenir novos surtos Indicar a melhor abordagem terapêutica Laboratorial: Uréia, Creatinina, UC de controle Imagem: USG vias urinárias Uretrocistografia miccional (UCM) Cintilografia renal com DMSA Individualizada
  30. 30. Diagnóstico por imagem: Investigação TODAS AS IDADES (Após 1º episódio confirmado) Episódio febril Em < 5 anos USG Vias Urinárias Cintilolgrafia Renal com DMSA Se alteração nos exames anteriores e/ou 2ª ITU febril confirmada Uretrocistografia Miccional Retrógrada (UCM) e/ou outros Adaptado de Carvalhaes, JTA; Andrade MCA in Nefrologia para Pediatras, 2010
  31. 31. Ultrassonografia das VUs Triagem Uretrocistografia miccional (UCM): Trato urinário inferior (RVU e VUP) Cintilografia renal com DMSA Detecção de cicatriz renal e pielonefrite aguda (função tubular)
  32. 32. Tratamento Profilático Finalidade: ↓ multiplicação de bactérias uropatogênicas ↓ predisposição a novos surtos  Dose: 1/3 a ¼ da dose terapêutica  Indicações  ◦ Após tratamento de ITU febril até realização da UCM ◦ RVU (a partir do grau III) ◦ ITUs recorrentes (> 3 episódios/ano)  Duração: 1 a 2 anos
  33. 33. Prognóstico e Conclusões       Na ausência de anormalidades estruturais (imagem) após a 1ª ITU → DRC é pequena Identificar fatores de risco Orientar aos pais quanto à identificação de sinais/sintomas sugestivos de ITU As recomendações atuais não indicam um curso único de conduta ou tratamento Recomendações devem ser revisadas rotineiramente Importante: julgamento clínico
  34. 34. Obrigada!!! akcdantas@hotmail.com

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