Este documento describe las crisis y complicaciones de la anemia falciforme. Explica que la polimerización de la hemoglobina S causa daño celular y vaso-oclusión, lo que lleva a crisis dolorosas, síndrome torácico agudo y otros problemas. El síndrome torácico agudo es una complicación pulmonar grave asociada con infección, embolia grasa u otros factores que requieren hospitalización y tratamiento agresivo.
2. Anemia falciforme
✤ 2 copias de gen alterado de b-globina
✤ 1 de cada progenitor
✤ 8% de afroamericanos son heterocigotos
✤ Sustitución 6o aminoácido valina x ácido gluátmico
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3. ✤ El término enfermedad falciforme incluye
✤ HbSS- anemia de células falciformes
✤ HbSC- enfermedad de hemoglobina C
✤ S/thal- enfermedad talasémica falciforme
✤ Al desoxigenarse, la hemoglobina S se polimeriza
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4. ✤ Los polímeros hacen al eritrocito distorsionar su forma
✤ Daño estructural en la membrana celular
✤ Alteración en las propiedades reológicas
✤ Disminución de flujo vascular
✤ Hemólisis
✤ Episodios vaso-oclusivos
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5. ✤ El principal determinante de la severidad de la
enfermedad es el grado de la polimerización de la
hemoglobina S
✤ La presencia de hemoglobina fetal reduce la
concentración de hemoglobina S
✤ Inhibiendo su polimerización
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6. ✤ Los sistemas de hemoglobina y procesamiento de
grupo hem estan saturados
✤ Hemoglobina plasmática libre genera especies
reactivas de oxígeno e inhibe al ON
✤ Estado de disfunción endotelial y resistencia al ON
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7. ✤ La hemólisis libera arginasa eritrocitaria 1 al plasma
✤ Metaboliza arginina a ornitina
✤ Se reduce el sustrato para la síntesis de ON
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8. ✤ El ON tiene propiedades antiagregantes plaquetarias
✤ Aumenta la producción de arginasa plaquetaria
✤ La hemólisis libera microvesículas que contienen
fosfatidilserina, activadora del factor tisular
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9. Gladwin M, et al. Pulmonary Complications of Sickle Cell Disease. N Engl J Med 2008;359:2254-65
10. ✤ Múltiples complicaciones
✤ Más comunmente
✤ Crisis vaso-oclusivas dolorosas
✤ Atrapamiento físico y adhesivo de eritrocitos con
hemoglobina S en la microcirculación
✤ Síndrome torácico agudo (STA)
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11. ✤ Complicaciones crónicas
✤ Vasculopatía progresiva
✤ Disfunción endotelial
✤ Cambios proliferativos en íntima y músculo liso
✤ IRC
✤ EVC
✤ Necrosis avascular de hueso
✤ HTP
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12. ✤ Síndrome torácico agudo e HTP son las causas más
comunes de muerte en estos pacientes
✤ Factores de riesgo laboratoriales para crisis dolorosas y
STA
✤ Leucocitosis estable
✤ Niveles altos de hemoglobina
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14. Historia
✤ Horton- dolor óseo asociado con fiebre y clima frío
1874
✤ Herrick- base celular de las crisis dolorosas
1910
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15. ✤ Exacerbación aguda de síntomas y signos de
enfermedad falciforme
✤ Dolor debido a infarto tisular y/o caída en Hb
✤ Precipitantes
✤ Deshidratación
✤ Infección
✤ Clíma frío
✤ Estrés físico y/o psicológico
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16. ✤ Fisiopatología
✤ Hipoxia
✤ Factores inflamatorios
✤ TNF-a
✤ Lipopolisacáridos
✤ Interacciones adhesivas entre endotelio, leucos y
eritrocitos
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17. ✤ Ciclos de isquemia-reperfusión + hemólisis
✤ Estrés oxidativo
✤ Estrés inflamatorio
✤ Expresión de moléculas de adhesión endotelial
✤ Expresión de citocinas y leucocitosis
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18. Crisis vaso-oclusivas
✤ Crisis más común
✤ Principal causa de visitas a hospital
✤ Factores humorales y leucocitarios
✤ La severidad y mortalidad aumentan junto a la neutrofilia y
leucocitosis
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19. ✤ La incidencia global de IRA es baja, pero se relaciona
con la severidad de la crisis vaso-oclusiva
20. ✤ Tratamiento
✤ Analgesia efectiva
✤ Hidratación adecuada
✤ Hiposmolar
✤ Hemotransfusión
✤ Oxígeno si hipoxia
✤ Curva de disociación alterada- GA
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21. Crisis por secuestro
✤ Secuestro agudo esplénico o hepático
✤ Presentación clínica
✤ Palidez
✤ Hepatoesplenomegalia
✤ Choque hipovolémico
✤ Caída de Hb hasta de 1.5g/dl en 6hrs
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22. ✤ Menores de 6 años mayormente afectados
✤ Diferenciada de crisis aplásica por reticuloictosis y
células nucleadas en frotis
✤ Aumento de Hb alrededor de 3g/dl más de lo
esperado por transfusión
✤ Se recomienda esplenectomía posterior al primer
episodio
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23. Crisis aplásica
✤ Sólo cuenta roja disminuye
✤ Detención en maduración de precursores eritropoyéticos
✤ Asociada a parvovirus B19
✤ Se replica en precursores eritroides
✤ Antígeno P sirve como receptor de parvovirus
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24. ✤ Diagnóstico
✤ Reticulocitopenia
✤ IgM anti parvovirus B19
✤ PCR de B19
✤ Más comun en niños
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25. ✤ Tratamiento
✤ Hemotransfusión
✤ Meta es Hb previa del paciente
✤ Cuentas más altas inhiben la proliferación
✤ Baja tasa de recurrencia
✤ Inmunocomprometidos
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27. ✤ Análogo a ARDS cuando es severo
✤ Infiltrado pulmonar nuevo
✤ Consolidación alveolar, no atelectasias
✤ Por lo menos 1 segmento pulmonar completo
✤ Dolor torácico, fiebre, taquipnea, sibilancias o tos
✤ 2a causa de hospitalización general
✤ 1a causa de ingreso a UTIA y muerte
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28. ✤ Incidencia pico es entre los 2 y 4 años
✤ Prevalencia más alta en meses invernales
✤ Incidencia inversamente proporcional a la
concentración de HbF y al grado de anemia
✤ Incidencia proporcional a la cantidad habitual de
leucos
Rabindra P. Acute chest syndrome: sickle cell disease. Eur J Haematol 2011;87:191-207
29. ✤ Causas
✤ Infección pulmonar
✤ Causa más comun
✤ Respuesta inflamatoria excesiva
✤ Bacterias atípicas y virus
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30. ✤ Embolización grasa
✤ 2a causa
✤ Crisis dolorosa con involucro de varios huesos
✤ Pelvis y femur
✤ Infarto y edema de médula ósea
✤ Contenidos salen a torrente sanguíneo
✤ Fosfolipasa A2
✤ Tinción Oil Red O de acúmulos lipídicos en macrófagos
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31. ✤ Infarto pulmonar
✤ Por secuestro vascular de esquistocitos en pulmón
y subsecuente infarto
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32. Gladwin M, et al. Pulmonary Complications of Sickle Cell Disease. N Engl J Med 2008;359:2254-65
33. ✤ Presentación clínca:
✤ 24 a 72hrs posteriores al inicio de crisis dolorosa
✤ Inflamación sistémica marcada
✤ Leucocitosis mayor a 23,000
✤ Fiebre
✤ Caída súbita de Hb
✤ Marcadores de hemólisis
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34. ✤ Plaquetas menores a 200,000
✤ Síndrome severo
✤ Involucro neurológico
✤ Necesidad de ventilación mecánica
✤ 13% de los pacientes
✤ 3% mortalidad
Gladwin M, et al. Pulmonary Complications of Sickle Cell Disease. N Engl J Med 2008;359:2254-65
35. ✤ Tele de tórax
✤ Infiltrados pueden aparecer hasta el 2o ó 3er día
✤ Lóbulos inferiores y medio más afectados
✤ Infiltrados bilaterales o múltiples tienen peor
pronóstico
Rabindra P. Acute chest syndrome: sickle cell disease. Eur J Haematol 2011;87:191-207
36. ✤ Styles et al encontró que la elevación de la fosfolipasa
secretora A2 (sPLA2) precede 24-48hrs al STA
✤ Por lo tanto, puede ser vigilada en pacientes con crisis
dolorosas
✤ PCR correlaciona bien con la sPLA2
Rabindra P. Acute chest syndrome: sickle cell disease. Eur J Haematol 2011;87:191-207
37. ✤ Tratamiento
✤ Soporte general
✤ Manejo del dolor
✤ Intercambio transfusional
✤ Transfusiones rápidas
✤ Antibioticoterapia
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Rabindra P. Acute chest syndrome: sickle cell disease. Eur J Haematol 2011;87:191-207
38. ✤ ON inhalado
✤ Aumenta la afinidad de HbS
✤ Esteroides
✤ Pudieran atenuar el curso de la crisis
✤ Aumentan el riesgo de reingreso temprano
✤ Broncodilatadores en caso de espasmo
✤ Arginina
Rabindra P. Acute chest syndrome: sickle cell disease. Eur J Haematol 2011;87:191-207