13. Mediastino Espacio torácico limitado por: Anterior: Esternum y cartílagos costales Posterior: Cuerpos vértebras dorsales Lateral: Cara mediastínica pulmones Inferior: Músculo Diafragma Superior: Base del cuello
14. División del mediastino Superior Timo Vena cava superior Cayado de la aorta Tráquea Esófago Músculos prevertebrales Anterior Timo Ramas de los vasos torácicos internos Grasa Vasos y nódulos linfáticos
15. División del mediastino Medio Pericardio fibroso Corazón Parte inicial de los grandes vasos Posterior Aorta torácica Conducto torácico Venas ácigos y hemiácigos Esofago Nervios vagos Plexo esofágico
16. Datos localizadores en el tórax A lo largo del eje vertical: Ángulo de Louis 12ª costilla Borde inferior de la escápula Apòfisis espinosas
17. Datos localizadores en el tórax A lo largo del perímetro torácico Línea esternal media y vertebral Línea medioclavicular Líneas axilares Línea escapular
20. Fisiología respiratoria La ventilación es el proceso mecánico que permite la entrada y salida de aire a los pulmones. La respiración es un proceso involuntario y automático en que se lleva a cabo el intercambio de O2 por CO2.
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24. Control de la respiración Control químico. SaCO2 en sangre pH sanguíneo pH liquido cefalorraquideo Control neurológico Centro bulbar (frecuencia y profundidad) Protuberancia (Ritmo) Corteza motora y pre motora (control voluntario)
26. Historia clínica de torax Iniciar de la forma más vaga posible: ¿A sentido alguna molestia en el pecho? Tratar de obtener la información adecuada del sintoma: Localización Calidad Intensidad Tiempo Entorno Factores remitentes o agravantes Manifestaciones asociadas
27. Síntomas comunes o preocupantes Dolor torácico Disnea Sibilancias Tos Hemoptisis
28. Dolor torácico Generalmente nos hace pensar en una cardiopatía, pero existen otras posibles causas Pericardio Aorta Tráquea y grandes bronquios Pleura Continente torácico Esófago
29. Dolor torácico El pulmón no posee fibras dolorosas, lesiones pulmonares causan dolor por inflamación de la pleura pulmonar adyacente. A veces puede existir dolor por esfuerzo muscular (después de tos repetida) Existe dolor torácico por ansiedad, pero los mecanismos no están claros aún
30. Tipos de dolor de acuerdo a la ubicación Mediastinal: Molestias retroesternales irradiadas a cuello, no agravadas por respiración o tos. Diafragmático: En limite toraco-abdominal, irradiado a cuello y hombros, muy intenso y agravado por inspiración Por neumotórax: En el lado lesionado de la pleura, irradiado casi siempre a cuello y hombro homolaterales, pero puede ser también a CI abdominal o epigastrio.
31. Tipos de dolor de acuerdo a la ubicación Neuralgia Intercostal: Hiperestesia cutánea y dolor exquisito a la presión en el punto del nervio lesionado. Fracturas costales: Dolor a la presión en punto lesionado. Neumonía: Dolor punzante en la región afectada.
32. Disnea No basarse únicamente en frecuencia respiratoria, tener en cuenta la variabilidad del paciente (talla, peso, constitución física, sexo, nivel de actividad física) Averiguar que tanto afecta la disnea sus actividades diarias. Pacientes angustiados describen dificultad para dar una inspiración profunda o una sensación de sofoco, junto con paretesias
33. Semiología de la disnea Tiempo de evolucion. ¿Presenta la sensacion de no terminar de respirar hasta el fondo? ¿Presenta falta de aire a pesar de respirar muy rapido? ¿La disnea la presenta con la actividad diaria? ¿Cuántas cuadras son las que aproximadamente camina para presentar dificultad para respirar? ¿Con cuantas almohadas duerme?
34. Disnea Tomar en cuenta que no es forzosamente de origen respiratorio. Respiración de kussmaul Hiperventilación neurogenica central Respiración de Cheyne-Stroke Respiración de Biot
38. Tos Espiración forzada con glotis cerrada al inicio Reflejo regulado por el centro tusígeno La excitación del parénquima pulmonar no produce tos Pasos de la tos
39. tos Tipos de tos: Tos seca Tos crasa o húmeda Tos apagada Tos emetizante Tos acoplada Tos contenida
40. Hemoptisis Expulsión de sangre que procede de vías respiratorias La hemorragia vía bucal puede tener varios orígenes Se valoran 2 signos: Hemorragia con tos Sangre clara y espumosa Importante diferenciar de otras hemorragias Lugar de origen
45. Patrón respiratorio Evalúa profundidad, frecuencia y ritmo Bradipnea Taquipnea Respiración de Kussmaul Respiración de Cheyne-Stokes Respiración ataxica (de Biot)
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48. Retracciones o tirajes Movimiento de músculos hacia adentro entre las costillas Más pronunciada en EI inferiores Suele haber retracción supraclavicular Signo de dificultad respiratoria
63. Consideraciones generales Centrarse en aéreas dolorosas y anomalías cutáneas. Identifique cualquier probable fuente de dolor Evalúe cualquier anomalía (por ejemplo, masas)
64. Expansión torácica Coloque sus manos a nivel de las decimas costillas y paralelos a ellas, mientras las manos toman las caras laterales del tórax. Con los pulgares empuje la piel hacia la línea media a fin de plegar la piel Pida al paciente que espire profundamente y luego exhale con lentitud Observe el movimiento de los pulgares en cuanto a distancia y simetría.
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66. Frémito El frémito se refiere a las vibraciones palpables que se transmiten a través del árbol bronco pulmonar hacia la pared torácica cuando el paciente habla. Para palparlo utilizar superficies óseas de la mano, “bola de la mano” o superficie cubital.
67. Técnica de palpación de frémito Pedir al paciente que repita las palabras “treinta y tres” o “noventa y nueve” si no es escucha, pedir que las repita de forma más grave o con un volumen más alto. Use solo una mano hasta que domine la técnica, el uso de ambas manos es más difícil pero permite la comparación entre ambos hemitórax.
71. Sonido percutorio En mujeres desplazar suavemente la mama con mano izquierda Identificar el borde de matidez hepática y el borde de sonoridad timpánica La matidez reemplaza la resonancia en patologias
72. Dinámica de la percusión pulmonar Campos apicales de Kronig: Plano posterior:
75. Auscultación Se trata de la técnica más importante para determinar el flujo de aire en el árbol traqueobronquial. Implica escuchar los ruidos que se producen por la respiración, así como cualquier ruido adventicio, la voz del paciente o alteraciones en la transmisión de estos.
76. Ruidos respiratorios fisiologicos Vesiculares: Suaves y de tonalidad baja, se auscultan durante la inspiración y hasta el final del primer tercio de la inspiración Broncovesiculares: Sonidos inspiratorios y espiratorios de duración equivalente, aunque es más facil encontrar anormalidades durante la espiración Bronquiales: Más altos de tonalidad elevada, los ruidos espiratorios duran más que los inspiratorios.
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79. Características Ausculte los sonidos con el diafragma del estetoscopio con el patrón sugerido para la percusión. Anote la intensidad de los ruidos. ¿Existe alguna laguna silente entre los sonidos inspiratorio y espiratorio? Escuche tonalidad, intensidad y duración de los sonidos, ¿Aparecen sonidos irregulares o agregados?
81. Ruidos adventicios Sonidos discontinuos Crepitantes finos: Discontinuos, 5-10 ms Crepitantes gruesos: Discontinuos, 20 – 30 ms Continuos Sibilancias: Musicales, con cualidad estridente o como silbato. Roncus: Tonalidad baja
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83. Características Intensidad, tonalidad y duración Momento de aparición en el ciclo respiratorio Localización en la pared torácica Persistencia del patrón de una respiración a otra Posibles cambios después de toser o modificaciones posturales.
84. Transmisión de la voz Si los ruidos respiratorios son normales evalúe la transmisión vocal: Colocando el estetoscopio en lugares simetricos en el torax del paciente pida a este que diga: “treinta y tres” en volumen normal “ii” durante 2 a 3 segundos “treinta y tres” con voz susurrada
85. Evaluación de hallazgos Normalmente los ruidos de transmisión vocal se escuchan debiles y apagados. Sonidos escuchados más fuertes y claros se denominan broncofonía. En neumonía el “ii” se escucha como “ee”Los sonidos susurrados más altos y claros de lo normal se denominan pectoriloquia afónica
88. Identificar la forma del tórax y modo en que se mueve Lesión cutánea Traumatismo Deformidades congénitas Retracción anómala (tiraje) Movimientos respiratorios anómalos o retraso unilateral
94. Técnica Paciente con miembros superiores abrazados delante del tórax Percutir adoptando patrón escalonado Omitir escápulas
95. Excursión diafragmática Descenso del diafragma Reconocer el límite de tejido pulmonar y estructuras mate Estudiar la simetría Nota: recordar la dinámica de percusión pulmonar
97. Auscultación Ruidos vesiculares Ruidos adventicios Realizar anotaciones de calidad, tonalidad, duración, simetría Si está indicado, checar transmisión de voz
100. Evaluación clínica de la función pulmonar Manera sencilla, pero informativa de evaluar la disnea en pacientes ambulatorios. Consiste en recorrer un pasillo o subir escaleras con el paciente. Se debe observar la frecuencia, esfuerzo y sonido de la respiración del paciente.
101. Tiempo espiratorio forzado Pida al paciente que inhale profundamente con la boca abierta y que luego trate de espirar de la forma más rápida y completa posible. Ausculte con el estetoscopio en la tráquea y cronometre la duración de la espiración. Tiempos mayores de 6 segundos suelen indicar EPO.
102. Identificación de una costilla fracturada Coloque una mano sobre el esternón y otra sobre la columna torácica. Aplique presión en sentido antero-posterior. El incremento local del dolor (alejado del sitio de presión) indica fractura costal en vez de lesión de tejidos blandos.
103. Prueba del diapasón Se coloca un diapasón vibrante en el manubrio esternal mientras se auscultan los campos pulmonares. Permite identificar procesos condensantes (neumonía, pleuritis, hemotórax) que presentan ruido disminuido, del neumotórax, que presenta ruido anfórico.
