Traitement de l'artrite Juvénile

1. Traitements
dans l'Arthrite Juvénile Idiopathique
Dr Christine Pietrement
Centre de compétence AJI
CHU de Reims
KOURIR, 19 mai 2013

2. AJI : classification
Formes systémiques (maladie de Still)
Formes poly articulaires avec facteur rhumatoïde
Formes poly articulaires sans facteur rhumatoïde
Formes oligo articulaires
moins de 5 articulations touchées au cours des six 1ers mois
Arthrites avec enthésopathies
Rhumatisme psoriasique
Autres arthrites

3. Principes généraux du traitement

Prise en charge multi-disciplinaire
−
Médecin de proximité (pédiatre, ou généraliste)
−
Pédiatre rhumatologue
−
Ophtalmologiste de proximité/ spécialisé
−
Médecin de rééducation fonctionnelle
−
Orthopédiste
−
Kinésithérapeute
−
Psychologue/pédopsychiatre
−
Acteurs de santé à l'école
−
Parents / association

4. Objectifs

Rémission complète de la maladie
−
−
grâce aux progrès des 15 dernières années
−

chez la quasi totalité des patients
efficacités +++ des biothérapies
Qualité de vie satisfaisante
−
Sans retentissement sur la vie familiale, scolaire,
sociale
−
Utilisation plus restreinte de la corticothérapie
−
Prévention des complications à long terme

5. Traitements
• Traitements de première intention
– Par voie générale : AINS
– Par voie locale
• Corticoïdes
• Méthotrexate
• Biothérapie

6. AINS

AINS : anti inflammatoires non stéroïdiens

Contre la fièvre (antipyrétique)

Contre la douleur (antalgique)

Contre l'inflammation (anti inflammatoire)
–
comme les corticoïdes
–
mais moins puissants
–
Mais moins d’effets secondaires

7. Anti inflammatoires non stéroïdiens
• Mode d’action : en bloquage d’une enzyme (la cyclo
oxygénase)
– Rôle dans la formation des substances provoquant une
inflammation
• Blocage des prostaglandines
– estomac, rein
– effets secondaires

8. Anti inflammatoire non stéroïdiens






par la bouche (per os)
tous les jours
à dose relativement élevées
en 2 à 3 prises par jour
seuls ou en association à un traitement de fond
efficacité à tester, pour éventuellement en
changer

9. dci / NOM COMMERCIAL
Nombre de prises par jour
Limitations
Effet anti-COX non sélectif
acide acétylsalicylique
ASPEGIC®
3à6
Moins utilisée
diclofenac
VOLTARENE®
2 ou 3 (1 pour LP)
AMM : Poids > 16 kg
naproxène
APRANAX® NAPROZYNE®
2 ou 3
AMM : Poids > 25 kg
FDA : > 2 ans
ibuprofène
ADVIL ® NUREFLEX®
3 ou 4 ( 1 si LP)
AMM : > 3 mois
FDA : > 6 mois
indométhacine
INDOCID®
2 ou 3 (1 si Chrono)
AMM : > 15 ans
FDA : dès naissance
piroxicam
FELDEN®
1
AMM > 15 ans
Effet anti COX- 2 (moins d'effets gastriques ?)
Celecoxib
CELEBREX®
1à2
AMM > 15 ans
FDA : > 2 ans

10. Anti inflammatoires non stéroïdiens

En général bonne tolérance

Mais effets secondaires possibles :
−
douleur à l'estomac : gastrite
• Douleurs + importantes...saignements
• Moins importants / adultes
• >> Prise avec des aliments

11. Anti inflammatoires non stéroïdiens

Problèmes au niveau des reins
– rares
– favorisés par la déshydratation
−
Maux de têtes, irritabilité (Indocid)
−
Foie :
−
−
augmentation des enzymes hépatiques, en général
peu important
Problème de coagulation
−
peu importants (bleus)

12. Traitements
• Traitements de première intention
– Par voie générale : AINS
– Par voie locale
• Corticoïdes
• Méthotrexate
• Biothérapie

13. Traitement 1ère intention : LOCAL

En cas d'atteinte isolée d'une articulation
−

Corticoïdes particuliers
En cas d'uvéite
−
Collyres à base de corticoïdes
−
Collyres mydriatiques

14. Traitement 1ère intention

Kinésithérapie si début de mauvaise position

Encourager l'activité physique

15. Corticoïdes/corticostéroïdes
Traitement devenu rarement utilisé par voie générale
(orale)
Sauf :
– Forme systémique (Still)
– Atteintes oculaires sévères

16. Corticothérapie : corticoïdes
• Forme naturelle = hormones sécrétées par les glandes
surrénales
• Fabrication synthétique
–
Effet anti inflammatoire puissant
–
Effet >>>> anti inflammatoires Non Stéroïdiens
–
Effets secondaires >>> AINS
–
Interfère avec réactions immunitaires et inflammatoires
•
–
Complexe et non spécifique
Avec d'autres réactions du corps
•
Métabolisme lipides, glucides
•
Système cardiovasculaire (Pression artérielle)

17. Corticothérapie : corticoïdes
• Forme naturelle = hormones sécrétées par les glandes
surrénales
• Fabrication synthétique
–
Effet anti inflammatoire puissant
–
Effet >>>> anti inflammatoires Non Stéroïdiens
–
Interfère avec réactions immunitaires et inflammatoires
•
–
Complexe et non spécifique
Interfère avec d'autres réactions du corps
•
Métabolisme lipides, glucides
•
Système cardiovasculaire (Pression artérielle)

18. Corticoïdes/Stéroïdes
• Voie d'administration dépend de la pathologie à traiter
et de la gravité
• Par voie générale
Par la bouche : cp à avaler Cortancyl ®) /cp soluble Solupred ®

19. Corticoïdes/Stéroïdes
• Par voie générale : par la bouche : cp
• Le plus souvent : une dose unique le matin
• Parfois : matin et soir
Au début des formes systémiques d'AJ (Still)
• Parfois : une prise le matin un jour sur deux
» quand la maladie le permet
» diminue les effets secondaires (croissance)

20. Corticoïdes/Stéroïdes
• Par voie générale : par la bouche : cp à avaler
•
Arrêt doit se faire progressivement après un
traitement de plusieurs semaines / mois
– Risque de rechute de la maladie
– Risque de mauvaise tolérance
(suppriment la production d'hormones internes
naturelles)

21. Corticoïdes/Stéroïdes
Effets secondaires: par voie générale
–
Effets secondaires d'autant plus importants que leur utilisation est
prolongée
–
Augmentation de l'appétit
>> Prise de poids rapide / vergetures
>> Régime alimentaire
•
limité en sucre lents (pâtes, riz, pommes de terre...)
•
sans sucre rapide (bonbons, sucre...)
•
pauvre en graisse
•
limité en sel (sodium)
•
Perte de poids à la diminution/arrêt, mais lente
•
Régime difficile : AIDER votre enfant

22. Corticoïdes/Stéroïdes
Effets secondaires: par voie générale
–
Trouble de la croissance
•
•
doses > 0,2 à 0,3 mg/kg/j
•
Moins de risque si possible de le donner un jour sur deux
•
–
Si donné chaque jour
Rattrapage du retard possible après l'arrêt, surtout si enfant
est jeune
Altération des défenses contre les infections
•
Plus fréquentes
•
Plus graves
•
Varicelle : prévenir dès contact /premiers boutons

23. Corticoïdes/Stéroïdes
Effets secondaires: par voie générale
–
Fragilisation osseuse
•
Douleurs osseuses
•
Fractures
•
Quantification de la décalcification osseuse par examen :
ostéo densitométrie
•
Risque diminué par des apports de calcium (1000 mg/j) et
de vitamine D (Stérogyl® / Uvedose®)
–
Cataracte
–
Acné
–
Problème de sommeil, troubles de l'humeur

24. Corticoïdes/Stéroïdes
• Par voie générale : Voie intra veineuse
• effet très rapide, très puissant, de courte durée
• « bolus » ou « shot »
• perfusion sur quelques heures (4-6H)
• à l'hôpital
• Methylprednisolone = Solumédrol®

25. Corticoïdes/Stéroïdes
• Voie locale :
• oculaire (collyre)
• Peau (gel) /articulation (injection)

26. Corticoïdes/Stéroïdes
• Par voie locale: injection articulaire
•
Corticoïdes d'action retard
Hexacétonide de triamcinolone (Hexatrione®)
•
Injection à l'hôpital
•
Selon âge de l'enfant
Sous anesthésie locale (Emla® / Entonnox®)
Sous anesthésie générale
•
Articulation gardée au repos les 3 jours suivants
(attèle)

27. Corticoïdes/Stéroïdes
• Par voie locale: injection articulaire
•
Efficacité pendant plusieurs mois
•
Plusieurs injections possibles mais espacées
•
Difficultés :
• facile pour les grosses articulation (genoux)
• difficile pour les petites articulations
• praticien entraîné à ce geste chez l'enfant
•
Plusieurs articulations peuvent injectées au même moment
•
Possible atrophie cutanée post injection
• Problème uniquement esthétique
• Régression avec le temps

28. Traitements
• Traitements de première intention
– Par voie générale : AINS
– Par voie locale
• Corticoïdes
• Méthotrexate
• Biothérapie

29. Traitement de fond classique :
Méthotrexate
Utilisé depuis très longtemps chez l'enfant dans différentes
maladies, comme le cancer
Cancer : utilisé à haute dose, il ralentit la vitesse de division des
cellules
Arthrite juvénile :
–
à faibles doses
–
administration intermittente
–
autres mécanismes pour l'action anti inflammatoire
–
très peu d'effets secondaires

30. Méthotrexate
• Plusieurs marques : Methotrexate / Novatrex
• Cp à avaler ou injection
• Injection :
– Intra veineuse, sous cutanée, intra musculaire
– Mieux toléré sur le plan digestif
• Comprimé :
– avant le repas avec un peu d'eau
• Une fois par semaine, toujours le même jour de la
semaine
• Traitement à long terme

31. Méthotrexate

Effets secondaires

Le plus fréquent : embarras gastrique, nausées
Diminué si prise le soir

Médicaments anti nauséeux possibles

Passage aux injections


Infections plus sévères :
• Varicelle, zona
• Traitement plus énergique (Zovirax®)

32. Méthotrexate

Effets secondaires



aphtes dans la bouche
plus de cheveux sur brosse/peigne
complications pulmonaires signalées
• plus fréquentes chez adulte
• Si apparition d'une toux : en parler à son médecin



Pas d'alcool
Pas de grossesse
Hypospermie

33. Méthotrexate

Effets secondaires

cytopénie


Nécessite une surveillance des globules du sang et des
plaquettes (NFS)
Augmentation des transaminases du foie

Dosage des ASAT ALAT
• Initialement tous les mois
• Puis tous les 3 mois
• Se corrige si baisse des doses ou arrêt

34. Méthotrexate
•
Bilan avant prescription :
Absence d'infection en cours

Vérification des vaccinations obligatoires +
complément
–
Anti méningococcique
–
Anti pneumococcique
–
Anti cancer col utérus

35. Méthotrexate

Résultats variables d'un patient à l'autre

Efficacité après 4 à 6 semaines

Contrôle parfait de la maladie avec ce seul
traitement chez une minorité de patients qui ont
une atteinte polyarticulaire et/ou systémique

36. Nouveaux traitements :
biothérapies
•
Bouleversement du pronostic des AJI
•
Meilleure compréhension des mécanismes
pathologiques
•
Depuis une douzaine d'années
Juste après leur utilisation dans la polyarthrite
rhumatoïde chez l'adulte

37. Biothérapies
•
Amélioration chez plus de 70 90% des patients en
échec de méthotrexate après quelques semaines de
traitement
•
Rémissions complètes de la maladie sur le long terme
•
Amélioration de la qualité de vie
diminution absentéisme scolaire
•
Prévention des lésions osteo articulaires

38. Biothérapies
Anti TNF
CTLA-4Ig
Anti récepteur de l'IL6
Anti IL1

39. cytokines

40. immunité - inflammation

41. immunité - inflammation

42. immunité - inflammation

43. immunité - inflammation

44. immunité - inflammation

45. immunité - inflammation

46. TGFβ, IL-10, TNFR soluble, IL-1ra
TNF, IL-1, -6, -12, 15, 18
Anti-inflammatoires
Pro-inflammatoires

47. Biothérapies
Anti TNF

48. cellule T
Synoviocyte
Macrophage
TNF
production de
cytokines proinflammatoires
expression des molécules
d’adhésion => migration des
cellules dans les articulations
production de
métalloprotéinases
=> lésions du cartilage

49. Biothérapies
Anti TNF
• empêchent l'action du TNFα = molécule
centrale dans la réaction inflammatoire
•
Récepteurs solubles du TNF
•
Anticorps monoclonaux inhibiteur du TNFα

50. Biothérapies
Anti TNF
Puissant effet anti inflammatoire
• Pendant le temps qu'ils sont donnés
Plus grande fragilité vis à vis des infections
• Plus spécialement la tuberculose
• Arrêt du traitement si infection grave
Autre problème : immunitaire
• Inflammation tube digestif

51. Biothérapies
Les anti TNF
Etanercept / Enbrel®
• Récepteurs solubles du TNF

52. ENBREL

53. Biothérapies
Les anti TNF
Etanercept / Enbrel®
• Récepteur soluble du TNF
– À partir de 2 ans
– Sous cutané, 2 fois / semaines
– pas de réaction allergique
– à la maison
– AJI polyarticulaire avec échec Méthotrexate

54. Biothérapies
Les anti TNF
Adalimumab / Humira®
Anticorps monoclonal inhibiteur du TNFα

55. HUMIRA

56. Biothérapies
Les anti TNF
Adalimumab / Humira®
Anticorps monoclonal inhibiteur du TNFα
•
•
•
•
•
•
après 4 ans
Sous cutané, toutes les 2 semaines
pas de réaction allergique
à la maison
AJI polyarticulaire avec échec Méthotrexate
uvéite non contrôlée

57. Biothérapies
Les anti TNF
Infliximab / Remicade®
Anticorps monoclonal inhibiteur du TNFα

58. REMICADE

59. Biothérapies
Les anti TNF
Infliximab / Remicade®
Anticorps monoclonal inhibiteur du TNFα
•
•
•
•
•
J1, J15, puis espacement
à l'hôpital
Intra veineux sur 2 heures
Réactions allergiques possibles + fortes
Peu utilisé

60. ENBREL
REMICADE
HUMIRA

61. Biothérapies
CTLA-4Ig
Abatacept : Orencia®
Molécule qui interfère avec le second signal entre la
cellule présentatrice de l'antigène et le lymphocyte T

64. Biothérapies
CTLA-4Ig
Abatacept : Orencia®
Molécule qui interfère avec le second signal entre la
cellule présentatrice de l'antigène et le lymphocyte T
•
•
•
•
•
Iv, 30 minutes
À l’hôpital
Toutes les 4 semaines
Après 6 ans
AJI polyarticulaire après échec anti TNF

65. Biothérapies
Anti récepteur de l'IL6
Tocilizumab / Roactemra®
•
Anticorps anti récepteur de l'interleukine 6

66. cytokines
Anti recepteur IL6

68. Biothérapies
Anti récepteur de l'IL6
Tocilizumab / Roactemra®
Anticorps anti récepteur de l'interleukine 6
•
•
•
IV perfusion toutes 2 semaines
AJI systémique (maladie de Still)
Essai AJI polyarticulaire

69. Biothérapies
Anti IL1
Anakinra : Kineret®
Anti-récepteur à IL1

70. cytokines
Anti récepteur IL1

72. Biothérapies
Anti IL1
Anakinra : Kineret®
Anti-récepteur à IL1
• Sous cutané
• Tous les jours
• Pas d'AMM pédiatrique mais utilisé dans AJI
systémique

73. Biothérapies
Précaution à prendre
• Bilan avant prescription :
–
Absence d'infection en cours
–
Éliminer un risque de tuberculose
Vérification des vaccinations + complément
–
Anti méningococcique
–
Anti pneumococcique
–
Anti cancer col utérus

74. Biothérapies
Précautions à prendre
Risque :
–
–
–
–
–
–
Infectieux
Baisse des globules blancs
Augmentation des enzymes hépatiques
Manifestation dysimmunitaire (MICI, psoriasis...)
Absence de données sur risque de cancer au delà
de12-13 ans de recul,
Actuellement : rassurant

75. Biothérapies
Quand les arrêter ?
– Action le plus souvent suspensive
– Rechute de la maladie après 4 à 6 mois d'arrêt de
traitement
– Mais tendance spontanée de la maladie à s'éteindre
• Études en cours, pas encore de réponse
définitive
– Recherche de marqueurs d'activité de la maladie

76. Biothérapies :
en pratique pour les patients
• Diminuer le risque d'infection
–
–
–
–
Désinfection immédiate d'une plaie
Lavage les mains plusieurs fois par jour
Bonne hygiène bucco dentaire, contrôle régulier
chez le dentiste
Désinfection du site d'injection du médicament

77. Biothérapies :
en pratique pour les patients
• Contacter un médecin
– en cas de doute
– de suspicion
– d'infection avérée
– de fièvre, frissons, infection urinaire, toux...

78. Biothérapies :
en pratique pour les patients
• En cas de soins dentaires ou chirurgicaux
prévus :
–
–
–
Le signaler au dentiste ou chirurgien/anesthésiste
En parler au pédiatre rhumatologue
Pour décaler, suspendre ou ne pas modifier le
traitement
• En cas de prise en charge en urgence
–
Prévenir l'équipe médicale /carnet de santé /
carnet de suivi

79. Biothérapies :
en pratique pour les patients
• Prévention de la douleur des injections
– Sortir le médicaments 15 à 30 minutes avant
l'injection
– Choisir une zone de peau saine, en changer
– Refroidir la zone d'injection
– Injecter lentement le produit
– Ne pas frotter ni masser après l'injection
– Éventuellement, après refroidir à nouveau

80. Biothérapies :
développements à venir…
• Voies d 'administration (sous cutanée)
• Augmentation de la demi vie du médicament =
injections moins fréquentes
• Nouvelles indications
• Extension aux très jeunes enfants

81. Biothérapies :
développements à venir…
• Critères d'arrêt : recherche de biomarqueurs de
la qualité de la rémission
–
Ex : calprotectine sanguine
• Autres molécules :
–
–
–
Anti IL 17
Anti janus kinase 3
Anti Syk

82. Merci !