Παρακολουθήστε την ομιλία της Δώρας Μποτζάκη, Βιολόγου-Εμβρυολόγου της Μονάδας Υποβοηθούμενης Αναπαραγωγής του ΜΗΤΕΡΑ.

1. 5/12/2011
ICSI και Ανδρική Υπογονιμότητα
20 χρόνια μετά….
Δώρα Μποτζάκη
Κλινικός Εμβρυολόγος
ΜΗΤΕΡΑ IVF
ΥΠΟΓΟΝΙΜΟΤΗΤΑ
ΥΠΟΓΟΝΙΜΟΤΗΤΑ
Ορισμός: Η αδυναμία ενός ζεύγους να τεκνοποιήσει μετά,
τουλάχιστον, ενός έτους τακτικών σεξουαλικών επαφών
χωρίς προφυλάξεις.
• 15-20% των ζευγαριών είναι υπογόνιμα
• 40% των περιπτώσεων οφείλεται στον ανδρικό παράγοντα
• 20%των περιπτώσεων οφείλεται σε συνδυασμό ανδρικού &
γυναικείου παράγοντα.
Συνολικά, στο 60% των υπογόνιμων ζευγαριών συμμετέχει
ο ανδρικός παράγοντας.
ΑΙΤΙΑ ΑΝΔΡΙΚΗΣ ΥΠΟΓΟΝΙΜΟΤΗΤΑΣ
ΔΙΑΓΝΩΣΗ %
Κιρσοκήλη 42.2
Ιδιοπαθής 22.7
Απόφραξη 14.3
Κρυψορχία 3.4
Ανοσολογικά 2.6
Δυσλειτουργία εκσπερμάτισης 1.3
Γενετικοί παράγοντες 1.3
Φάρμακα / ακτινοβολία 1.1
Ενδοκρινολογικά 1.1
Φλεγμονή 0.9
Σεξουαλική δυσλειτουργία 0.3
Συστηματική νόσος 0.3
Sertoli-cell-only 0.2
Καρκίνος 0.1
Σύνολο 100.0
(Stigman et al. 2002)
2002)
1

2. 5/12/2011
ΑΥΞΗΣΗ ΑΝΔΡΙΚΗΣ ΥΠΟΓΟΝΙΜΟΤΗΤΑΣ
 Κοινωνικά αίτα
(stress, υπερκόπωση, ψυχολογική πίεση)
 Αύξηση των περιβαλλοντικών παραγόντων
(μόλυνση, η κακή διατροφή, οι διάφορες ακτινοβολίες και η ακούσια ή
εκούσια επίδραση τοξικών χημικών ουσιών, ROS)
 Επιθυμία τεκνοποίησης σε μεγαλύτερη ηλικία και οι άνδρες
( βλάβες στο DNA σπέρματος, ανώμαλες μορφές, επίπεδα
επανόρθωσης DNA)
Πτώση ποιότητας σπέρματος
ΑΥΞΗΣΗ ΑΝΔΡΙΚΗΣ ΥΠΟΓΟΝΙΜΟΤΗΤΑΣ
ΠΡΙΝ ΤΟ 2010 ΜΕΤΑ ΤΟ 2010
Όγκος Σπέρματος Φ.Τ ≥2,0 ml Φ.Τ ≥1,5 ml
pH Φ.Τ 7,2-8 Φ.Τ 7,2-8
Αριθμός Φ.Τ 20*106 /ml Φ.Τ 15*106 /ml
Ολικός αριθμός Φ.Τ 40*106 Φ.Τ 23*106
Κινητικότητα Φ.Τ α κίνηση≥10-20% Φ.Τ α+β κίνηση≥32%
α+β κίνηση≥50% α+β+γ κίνηση≥40%
Μορφολογία
Φ.Τ ≥14% Φ.Τ ≥4%
(κριτήρια κατά Kruger) (κριτήρια κατά Tygerbergr)
Σύμφωνα με τις οδηγίες της WHO
ΓΕΝΕΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ
Αριθμητικές χρωμοσωματικές ανωμαλίες Δομικές χρωμοσωματικές ανωμαλίες
π.χ .Σύνδρομο Klinefelter Αλληλομεταθέσεις(Robertsonian,Reciprocal,Cryptic)
Διπλασιασμοί, αναστροφές, εισαγωγές
Μικροελλείψεις στο Y χρωμόσωμα Γονιδιακές μεταλλάξεις
2

3. 5/12/2011
ΓΕΝΕΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ
Αριθμητικές χρωμοσωματικές ανωμαλίες Δομικές χρωμοσωματικές ανωμαλίες
π.χ .Σύνδρομο Klinefelter Αλληλομεταθέσεις(Robertsonian,Reciprocal,Cryptic)
Διπλασιασμοί, αναστροφές, εισαγωγές
Μικροελλείψεις στο Y χρωμόσωμα Γονιδιακές μεταλλάξεις
ΓΕΝΕΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ
Image of Y chromosome displaying AZF regions and associated genes.
(A) Normal AZFc region; (B) gr/gr deletion; (C) b1/b3 deletion; (D) g1/g3 deletion; (E) gr/gr duplication.
 Αυξημένη συχνότητα
μικροελλείψεων σε αζωσπερμικούς
και σοβαρά ολιγοσπερμικούς
(Foresta et al, 2001)
 Οι μικροελλείψεις πάντα
κληρονομούνται στους αρσενικούς Enlarged portion of AZFc region highlights discussed microdeletions.
απογόνους
Απαραίτητη η μοριακή γενετική εξέταση σε
ολιγοσπερμικούς και αζωοσπερμικούς άνδρες
ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΑΝΔΡΙΚΗΣ ΥΠΟΓΟΝΙΜΟΤΗΤΑΣ
• Ορμονική θεραπεία
• Φαρμακευτική θεραπεία (λοιμώξεις)
• Χειρουργική θεραπεία (κιρσοκήλη, κρυψορχία)
• Γενικά μέτρα (αποφυγή καπνίσματος,αλκοόλ, ναρκωτικών,
στενών εσωρούχων)
• Προσδιορισμός χρόνου και συνουσίας
• Υποβοηθούμενη Αναπαραγωγή
3

4. 5/12/2011
ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΑΝΔΡΙΚΗΣ ΥΠΟΓΟΝΙΜΟΤΗΤΑΣ
Οι πρώτες προσπάθειες……
PZD (Partial Zona Dissection)
(μερική εκτομή ζώνης με χημικό ή μηχανικό τρόπο)
•Αποτυχής εναλλακτική της
IVF
•Απαιτεί υψηλό αριθμό
κινούμενων
σπερματοζωαρίων
•Αυξημένα ποσοστά
πολυσπερμίας
•Χαμηλά ποσοστά
γονιμοποίησης & κυήσεων
ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΑΝΔΡΙΚΗΣ ΥΠΟΓΟΝΙΜΟΤΗΤΑΣ
Οι πρώτες προσπάθειες……
SUZI (subzonal insemination)
(τοποθέτηση σπερματοζωαρίων κάτω από τη διαφανή ζώνη)
•5-8 σπερματοζωάρια
•Τραυματισμός ωαρίων
•Αυξημένα ποσοστά
πολυσπερμίας (>30%)
•Χαμηλά ποσοστά
γονιμοποίησης (<20%)
ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΑΝΔΡΙΚΗΣ ΥΠΟΓΟΝΙΜΟΤΗΤΑΣ
ICSI
(IntraCytoplasmic Sperm Injection)
(ενδοκυτταροπλασματική έγχυση σπερματοζωαρίου)
Pregnancies after intracytoplasmic injection of
single spermatozoon into an oocyte.
Lancet. 1992;4;340:17-8.
Report of the first pregnancy after intracytoplasmic
sperm injection (ICSI) by the group in Brussels
(Palermo G, Joris H, Devroey P, Van Steirteghem AC)
Ο ΠΙΟ ΕΠΙΤΥΧΗΣ ΤΡΟΠΟΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΑΝΔΡΙΚΗΣ ΥΠΟΓΟΝΙΜΟΤΗΤΑΣ
4

5. 5/12/2011
ICSI
ICSI
ΣΗΜΑΝΤΙΚΟΤΕΡΑ ΣΤΑΔΙΑ
1)Η μηχανική ακινητοποίηση του σπερματοζωαρίου πριν από την έγχυση του
στο ωάριο
μείωση κινητικότητας σπέρματος
ενεργοποίηση σπέρματος
2)Η εισρόφηση ωοπλάσματος στην πιππέτα έγχυσης
εμποδίζεται η εξοδος του σπερματοζωαρίου
ενεργοποίηση μηχανισμών για την σύντηξη των προπυρήνων
<10% το ποσοστό των τραυματισμένων ωαρίων
Περίπου 65% το ποσοστό γονιμοποίησης
(εξαρτάται από την προέλευση των σπεματοζωαρίων)
Περίπου 80% η διαίρεση γονιμοποιημένων ωαρίων
Περίπου 25% το ποσοστό των κλινικών εγκυμοσυνών
ICSI
5

6. 5/12/2011
ICSI
Ενδείξεις
• Ολιγοσπερμία ή/και ασθενοσπερμία ή/και τερατοσπερμία
• Γλομποζωοσπερμία
• Παρουσία εκτεταμένων συγκολλήσεων
• Προηγούμενη αποτυχία γονιμοποίησης με κλασσική IVF
• Παρουσία αντισπερματικών αντισωμάτων
• Χρόνιες φλεγμονές σπέρματος που δεν ανταποκρίνονται σε
αντιβιοτικά
• Καρκινοπαθείς
• Δυσλειτουργίες εκσπερμάτωσης (MESA)
• Σπερματοζωάρια από τον όρχι (TESE)
ICSI
 Όταν ΔΕΝ υπάρχει αίτιο ανδρικής υπογονιμότητας η ICSI
δεν προσφέρει κάποιο πλεονέκτημα σε σχέση με την
κλασσική IVF (Van Steirtgham and Collins, 2003)
 Ίδια ποσοστά κλινικών εγκυμοσυνών σε IVF&ICSI έμβρυα
IVF έμβρυο ICSI έμβρυο
ICSI
ΔΥΝΑΜΙΚΗ ΑΥΞΗΣΗ ΠΡΑΓΜΑΤΟΠΟΙΗΣΗΣ ICSI
Τα δεδομένα του ESHRE προέρχονται είτε από τα επίσημα εθνικά στατιστικά στοιχεία είτε από ανεξάρτητη εθελοντική
προσπάθεια από χώρες που δεν έχουν αντίστοιχα τέτοιο κεντρικό αρχείο
6

7. 5/12/2011
ICSI+TESE
TESE
(TESTICULAR SPERM EXTRACTION)
 Ενδείκνυται σε αζωοσπερμία με
φυσιολογικό ορχικό όγκο και
φυσιολογικές τιμές FSH.
 Αντιμετώπιση της μη-
αποφρακτικής αζωοσπερμίας
λόγω ορχικής ανωμαλίας.
 Στο 80% των ασθενών με ορχική
ανωμαλία εφαρμόζεται αυτή η
τεχνική.
 Το ποσοστό γονιμοποίησης
κυμαίνεται στο 48%
ICSI+TESE
ICSI+PGD
ICSI Βιοψία
Έμβρυο 3ης
ημερας
Γενετική Αποτελέσματα Επιλογή υγιών ΕT Προγεννητικός
Ανάλυση PCR / FISH ή CGH εμβρύων έλεγχος*
Εντοπισμός Διάγνωση
μονογονιδιακών γενετικών ανευπλοειδιών
ασθενειών
Το ICSI είναι η προτεινόμενη μέθοδος όταν υπάρχει PGD σε σxέση με την κλασσική IVF
(Σύμφωνα με οδηγίες του PGDIS)
 Αποφεύγονται οι επιμολύνσεις από το πατρικό DNA, λόγω σπερματοζωαρίων που
μπορεί να παραμένουν προσκολλημένα στην διαφανή ζώνη
 Απομάκρυνση των κοκκώδων κυττάρων από το ωάριο για αποφυγή μολύνσεων από
το μητρικό DNA
7

8. 5/12/2011
Προβληματισμοί
• Rosni
• Genomic Imprinting
• Προγεννητικά χαρακτηριστικά
• Συγγενείς Δυσπλασίες
• Χρωμοσωμικές ανωμαλίες
• Follow-up δεδομένα
Round Spermatid Nuclei Injection
 Δυσκολίες στο διαχωρισμό των στρογγυλών σπερματίδων από τα
υπόλοιπα κύτταρα λόγω μικρού μεγέθους και διάμετρο (6.5-8 μm)
 Μειωμένη ικανότητα ενεργοποίησης του ωαρίου οι στρογγυλές
σπερματίδες, προβλήματα στην ωρίμανση των πυρηνικών πρωτεϊνών
 Μη φυσιολογικό κεντρόσωμα οδηγεί σε ανώμαλη μιτωτική άτρακτο και
ανώμαλη εμβρυική ανάπτυξη
 Καλύτερα αποτελέσματα σε άνδρες με μερική παθογένεια του όρχι σε
σχέση με αυτούς που παρουσιάζουν ολική
•Σε ανθρώπους  Το ακριβές στάδιο genomic imprinting στους ανθρώπους δεν έχει
χαμηλά ποσοστά καθοριστεί ακόμη
γονιμοποίησης και
κυήσεων
 Μεταβίβαση των ελλείψεων στο χρωμόσωμα Y από πατέρα σε υιό
•Μικρός αριθμός
γεννήσεων παιδιών
Επηρεάζουν Απαραίτητη περισσότερη έρευνα
Ο τύπος και η πόιοτητα
των κυττάρων που Δεν έχουν ερευνηθεί οι επιπτώσεις στην υγεία των ατόμων που
επιλέγονται έχουν προκύψει από τη μέθοδο αυτή
Ο βαθμός παθόγενειας
του όρχι
Genomic Imprinting
Γονιδιακή Αποτύπωση
Είδος επιγενετικής τροποποίησης, κατά το οποίο η έκφραση
ενός γονιδίου που προέρχεται από τον ένα γονέα (είτε απο τη
μητέρα είτε απο τον πατέρα) παραμένει σιωπηλή.
•Έχουν βρεθεί περίπου 80 τέτοια γονίδια στα θηλαστικά
•Τα αποτυπωμένα γονίδια αντιπροσωπεύουν περίπου το 1% των γονιδίων
του ανθρώπινου γονιδιώματος
•Έχουν σημαντικό ρόλο στην ανάπτυξη του εμβρύου, του πλακούντα και την
βιωσιμότητα του οργανισμού
•Εμποδίζεται η μεταγραφή του γονιδίου με τροποποίηση των ιστονών ή της
μεθυλίωσης του ή και των δύο
•Αρκετά σύνδρομα σχετίζονται λανθασμένη γονιδιακή αποτύπωση όπως
Beckwith-Wiedemann syndrome, Angelman syndrome και ρετινοβλάστωμα
έχουν σχετιστεί με τις τεχικές υποβοηθούμενης αναπαραγωγής
8

9. 5/12/2011
Genomic Imprinting
Beckwith-Wiedemann syndrome
• 1 περίπτωση κάθε 13.700 γεννήσεις.
• προκαλείται από γενετικές και επιγενετικές διαταραχές στο χρωμόσωμα 11
• >50% οφείλεται σε λανθασμένη γονιδιακή αποτύπωση
• 1/4.000 γεννήσεις σε παιδιά από Τ.Υ.Α
• Αυξημένα ποσοστά από τύχη/προκατάληψη(αγνωστη η μοριακή αιτία σε πολλές περιπτώσεις)
1 1
Genomic Imprinting
Angelman Syndrome
• 1 περίπτωση κάθε 12.000 γεννήσεις
• Προκαλείται από γενετικές και επιγενετικές διαταραχές στο χρωμόσωμα 15 στην περιοχή15q11-
q13 (περιοχή PWS/AS)
• απουσία αλληλομόρφων μητρικής προέλευσης στη περιοχή q11-13 του χρωμοσώματος 15
καθώς επίσης και μεταλλάξεις στο γονίδιο UBE3A.
• <5% οφείλεται σε λανθασμένη γονιδιακή αποτύπωση (1:300.000 γεννήσεις)
Γονιδιακή Αποτύπωση
Πιθανή σχέση ART
με λανθασμένη γονιδιακής αποτύπωση
Μπλοκάρουν την γονιδιακή αποτύπωση προκαλώντας έντονο κυτταρικό στρες (Thompson
et al, 2002)
Επηρεάζουν το status μεθυλίωσης των υπο αποτύπωση γονιδίων (Maher et al, 2005)
Τροποποιημένα πρότυπα μεθυλίωσης σε υπό αποτύπωση περιοχές έχουν αναφερθεί σε
υπογόνιμους άνδρες (Hammoud et al, 2010;Nanassy et al, 2011)
Πιθανή σχέση ICSI και αυξημένων ποσοστών λανθασμένης γονιδιακής αποτύπωσης???
Ερευνες έχουν δείξει ότι ίσως η υπερδιέγερση των ωοθηκών μαζί με τα βαθύτερα αίτια
της υπογονιμότητας μπορεί να συμβάλουν σημαντικά στις διαταραχές των μητρικών
αλληλόμορφων (Fortier et al., 2008)
Μητρικά και πατρικά αλληλόμορφα φαίνονται να επηρεάζονται αρνητικά από την
υπερδιέγερση(σε σχέση με την δοσολογία (Market-Velker et al., 2009)
ΑΠΑΤΕΙΤΑΙ ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΗ ΕΡΕΥΝΑ
9

10. 5/12/2011
Περιγεννητικά δεδομένα και ICSI
Ceelen et al, 2008
Συγγενείς Δυσπλασίες και ICSI
Συγγενείς Δυσπλασίες και ICSI
10

11. 5/12/2011
Συγγενείς Δυσπλασίεςκαι ICSI
Συγγενείς Δυσπλασίες και ICSI
Αυξημένα ποσοστά σε παιδιά που προέκυψαν από ICSI
- μετά την νεογνική περίοδο
-αυξημένα ποσοστά ουρογεννητικών ανωμαλιών
Αυξημένα ποσοστά ανωμαλιών στα αγόρια σε σχέση με τα κορίτσια πιθανώς
να αντανακλούν πατρικούς γενετικούς παραγόντες παρά την ίδια διαδικασία
του ICSI
Ακόμη υπο έρευνα αν το αυξημένο ποσοστό που παρατηρείται οφείλεται
στα αίτια της υπογονιμότητας, την ηλικία της μητέρας,τις πολύδημες
εγκυμοσύνες ή στις διαδικασίες που συντελούναι in vitro
(Ceelen et al,2008)
Καθησυχαστικά δεδομένα
Απαιτείται εντατικότερη ιατρική παρακολούθηση για τα παιδιά που προκύπτουν
από ART
Ανάγκη για συνεχή παρακολούθηση των παιδιών που προκύπτουν από ART όσον
αφορά μακροπρόθεσμα θέματα όπως ο πιθανός αυξημένος κίνδυνος imprinting
disordres, καρκίνου και πιθανά θέματα υπογονιμότητας (Kurinczuk, 2003a)
Χρωμοσωμικές ανωμαλίες και ICSI
Δεν υπάρχουν συστηματικά δεδομένα για την κλασσική IVF
Περιορισμένα δεδομένα για ICSI νεογνά
Δεδομένα από VUB (Vrije Universiteit Brussel)
1586 Καρυότυποι εμβρύων (CVS ή αμνιοκέντηση)
Bonduelle et al., 2002
11

12. 5/12/2011
Χρωμοσωμικές ανωμαλίες και ICSI
Δεν υπάρχουν συστηματικά δεδομένα για την κλασσική IVF
Περιορισμένα δεδομένα για ICSI νεογνά
Δεδομένα από VUB (Vrije Universiteit Brussel)
1586 Καρυότυποι εμβρύων (CVS ή αμνιοκέντηση)
Bonduelle et al., 2002
Χρωμοσωμικές ανωμαλίες και ICSI
ΚΛΗΡΟΝΟΜΙΚΕΣ ΧΡΩΜΟΣΩΜΙΚΕΣ ΑΝΩΜΑΛΙΕΣ
Sperm count
< 20.106 / ml 2.1 %* chromosomal abnormalities
Fisher’s Exact 2 tailed test p < 0.05
Sperm motility
< 50 % normal motility more chromosomal abnormalities
Fisher’s Exact 2 tailed test p < 0.05
Sperm morphology no association
Aνάπτυξη παιδιών απο ICSI
Δεν υπάρχουν διαφορές στα ICSI, IVF & NC παιδιά στο FSIQ,VIQ,PIQ.Τα κορίτσια
υψηλότερο ποσοστό σε σχέση με τα αγόρια
(Ponjaert-Christoferson et al, 2005)
Δεν υπάρχουν σημαντικές διαφορές στο δείκτη νοημοσύνης (IQ) μεταξύ
ICSI & IVF παιδιών σε σχέση με την προέλευση του σπέρματος (από τους
όρχεις, επιδιδυμίδα ή ejaculated) ή την συγκέντρωση του σπέρματος(<1, 1-
5, 5-20 or>20x106 / ml).
(Wennerholm et al, H.Reprod,2006)
Παρόμοια αποτελεσματα σε νευροκινητικές , γνωστικές, γλωσσικές συμπεριφορές
μετά από ICSI και φυσική σύλληψη
(K.J. Middelburg et al,2008)
Δεν παρατηρήθηκαν σημαντικές διαφορές στις μετρήσεις της κεφαλής, το
ύψος και το βάρος μεταξύ ICSI, IVF KAI NC παιδιών σε τεσσερις μετρήσεις
(γέννηση, 5 χρονών, 7–9 χρονών and 10–12 χρονών) μέχρι την ηλικία των 12
ετών.
(Basatemur et al,2010)
12

13. 5/12/2011
Συμπεράσματα
Καινοτομία στον τομέα
Υποβοηθούμενης Αναπαραγωγής
Ασφαλή δεδομένα εως σήμερα
Παροχή συμβουλευτικής υπηρεσίας
για τους πιθανούς κινδύνους
Συνεχής έρευνα για την βελτίωση των
ήδη υπαρχόντων τεχνικών-νέες
αποκαλύψεις για την ανδρική
υπογονιμότητα
ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΠΟΛΥ
13